Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

5. 임플란트 치료와 proximal contact status-3.

Categories: occlusion, Date: 2016.08.17 16:41:37

임플란트 보철 수복의 초기에 환자의 불만은 음식물이 교합면을 통해 끼는 것이 아니라 보철물 측면으로 잔류하는 것이다. 이것은 contact opening으로 인한 food packing과 구별되어야 한다. 이런 보철물 측면의 음식물 잔류 혹은 food packing은 공간적인 문제의 임상적 발현이다. 치아 및 치주 조직의 상실로 인한 음식물의 공간 저작에 장애가 생긴 것이다. 즉 적절한 치아 및 치주 조직이 있는 공간 저작은 치아 사이에서 분쇄 및 갈려진 음식이 혀나 뺨 쪽으로 흘러 내린다. 그리고 다시 저작하기 위해 벌려진 치아 사이로 음식물을 올려 놓기 위해 혀가 움직이고 뺨의 buccinator mechanism이 작용한다. 물론 전방에서는 입술 주위의 구륜근 등의 근육들이 턱 및 치아의 움직임과 조화를 이루어 음식물을 다루게 된다. 만약 치주 조직의 상실로 인한 공간이 존재 한다면 음식물은 치아 사이로 충분히 올려지지 못하고 잔류殘留 할 것이다. 즉 근육들이 기능하기 위한 저하 공간을 제공하지 못하면 근육 활동의 효율이 감소한다. 때문에 치아 및 치주 조직의 오형을 복원하는 것은 저작 작용에 절대적으로 중요하다. 결론적으로 치주 조직의 결손으로 치아 및 보철적 수복물의 사이로 음식물이 끼는 것은 보철적 수복이나 치주 조직의 재생으로 치주 조직의 3차원적 형태를 복원하여야 해결할 수 있다. 

또 다른 문제는 임플란트 보철수복의 외형에서 발생한다. 즉 임플란트 보철물의 3차원적 형태가 자연치와 차이가 난다. 넓은 interproximal area, 좁은 교합면 및 보철물 외형, 길어진 치아 형태로 인해 공간 저작이 완벽하게 이루어지지 않고 음식물이 잔류하는 것이다. 축소된 치아 형태는 또 다른 문제의 원인이 된다. 적절한 치아의 외형의 height of contour는 치주 조직을 보호하고 적절한 치조골 및 치주 조직의 풍융부는 구강 점막을 보호한다. 이러한 보호 형태의 파괴는 음식물 잔류와 함께 외상성  문제를 야기 한다. 임플란트 보철 수복 후 저작 시 외상성 불편감을 호소하거나 심하면 외상성 peri-implantitis가 발생한다. 즉 구강 위생 및 교합에 아무런 문제가 없는데도 임플란트 주위에 염증이 발생하는 것이다. 이런 경우 임플란트 보철물을 제거하고 temporary healing abutment를 끼우고 관찰하면 확인 할 수 있다. 그리고 필요하다면 새로운 외형의 임플란트 보철물을 제작해야 한다. 주위 근육 활동에 적절한 저항을 제공하고 저작으로부터 치주 조직을 보호할 수 있는 치아의 3차원적 형태를 복원하여 저작 효율을 높여야 한다. 



그림 41. 치아 혹은 보철물 하방의 food trapping의 발생과 예방.
보철 치료 후 발생하는 치근 근처의 food trapping은 치주 조직의 상실로 인한 과도한 공간 발생에 기인한다. 즉 치주 질환에 의하거나 치아 상실 후 치조골의 파괴로 인하여 치근 부위의 치주 조직의 사라져 저작 공간의 증가가 food trapping을 유발한다. 그리고 임플란트 보철적 수복물의 크기와 형태에 따라 lip competence, buccinator mechanism 그리고 혀 기능의 공간적 상대성이 바뀌게 된다. 예를 들어 보철적 수복 후 발음의 변화 및 저작 곤란과 같은 문제들은 치주 질환과 치아 상실 등과 동반되는 공간적 변화에 기인한다. 때문에 보철적 수복은 치열궁의 기하학적 구조를 기준으로 크기와 위치를 평가하고 치아의 형태학적 기준으로 교합 상태를 분석하여 주위 근 기능 단위와 조화를 이룰 수 있어야 한다. 예를 들면 치열궁이 넓어져 순측과 협측으로 치우치면 입술과 뺨의 긴장은 높아지고 혀의 기능 공간이 넓어져 심미 기능적인 문제가 발생한다. 반대로 치열궁이 좁아져 설측과 구개측으로 치우치면 입술과 뺨은 느슨해지고 혀 공간이 좁아져 저작과 호흡과 같은 기능적 문제와 심미적 문제가 동반된돠. 그리고 치아 상실과 동반된 치조골 소실로 인하여 food trapping이 발생한다. 결과적으로 심미 기능적인 문제를 보완할 수 있는 보철적 수복의 구조와 형태 그리고 위치를 분석하여 교합 진단을 기준으로 치료 계획을 세워야 한다.

임플란트 보철 수복 후 음식물 잔류 및 외상성 교합은 교합 붕괴로 인한 교합 평면 혹은 곡면의 파괴 및 대합치의 변형과 변위가 또 다른 원인이다. 이미 붕괴된 치열궁의 구조에 맞추어 임플란트 보철 수복을 하는 경우 혀와 뺨의 공간을 침범하기도 하고 수직적으로 너무 높거나 낮은 교합 평면으로 정출된 대합치에 맞추어 치료하게 된다. 이런 상황은 저작 장애 및 외상성 교합의 원인이 된다. 특히 상하 치아 사이에서 형성되는 피개도인 overbite과 overjet이 기존의 자연치와 조화를 이루지 못하면 cheek bite, lip bite, tongue bite 등의 외상성 교합으로 인해 환자는 고통 받는다. 이런 문제를 예방하기 위해서는 필요하다면 대합치의 수복을 동시에 시행하여 교합 평면 및 치열궁의 기하학적 구조를 수정을 해야 한다. 더욱더 나아가 필요하다면 full mouth rehabilitation을 계획하여야 한다. 그리고 가능하다면 치주 및 골조직의 상실은 골 이식을 통해 해결하여야 한다

임플란트 보철 후 보철물 하방으로 음식물이 trap-in되는 것은 치아 사이의 contact의 문제와는 별개의 것이다. 이런 food trapping은 골 조직의 과도한 흡수로 인한 치조골 혹은 악골의 형태적 변화에 기인한다. 치조골의 흡수로 인해 악골의 협측과 설측의 형태가 변형되어 저작의 과정 중에 음식물이 보철물 하방으로 trapping되는 것이다. 이런 현상은 치조골의 과도한 흡수를 동반한 치주 질환의 경우에서도 동일하게 일어난다. 즉 치조골의 convex한 형태가 소실되면 협측의 buccinator mechanism에 의해 음식물이 보철물 하방에서 저류 되거나 trapping되는 것이다. 설측으로도 같은 현상이 일어난다. 혀에 의해 씹혀진 음식물이 다시 상하 교합면 사이 공간으로 이동하는데 치조골의 convex한 형태가 없어지면 문제가 되는 것이다. 즉 음식물이 저류 되어 혀가 밀어 올리지 못할 뿐만 아니라 혀의 힘에 의해서 보철물 혹은 자연치 사이와 하방으로 trapping되는 것이다. 이런 문제는 광범위한 골 이식을 통하여 해결 할 수 밖에 없기 때문에 치료 전에 검사하여 확인하여 환자와 상담을 통하여 설명하고 진료부에 기록하여야 한다. 그리고 가능하면 보철적 변형을 통하여 임상적 문제를 최소화 하여야 한다. 즉 보철물 하방을 over-contouring하거나 치간 혹은 임플란트 사이의 contact을 하방으로 연장하거나 인접 치아 혹은 임플란트와 연결 하방의 공간을 최소화하여 food trapping의 문제를 해결하여야 한다. 그리고 이를 치간 접촉과 emergency profile 형성에 반영하여야 한다.

치간 공간의 의미는 자연치 혹은 보철적 수복의 emergency profile를 뜻한다. 그리고 치간 접촉을 이루고 있는 근원심 emergency profile과 치관의 협설측 외형은 3차원적인 emergency profile을 완성한다. 때문에 심미 기능적인 보철적 수복을 위해서 잔존 치조골 혹은 치주 조직의 상태와 치근 혹은 임플란트 픽스쳐 위치와 방향을 기준으로 3차원적인 emergency profile들 형성하여야 한다. 즉 치근의 위치에 문제가 발생하였다면 교정 치료를 통하여 치열궁의 기하학적 구조를 재구성한 후 심미 기능적인 emergency profile을 형성할 수 있다. 그리고 임플란트 픽스쳐의 식립 위치와 방향에 문제가 있다면 제거 후 다시 좋은 위치와 방향으로 식립하여야 한다. 특히 심미적으로 예민한 전치부 임플란트의 경우에는 제거하고 다시 픽스쳐를 식립하기가 어렵기 때문에 교정과 보철적 치료 옵션을 잘 고려하여 정확한 위치와 방향으로 픽스쳐를 식립하여야 한다. 그리고 적절한 emergency profile을 형성하기 위하여 픽스쳐 식립 깊이를 조절하여야 한다. 

임플란트 픽스쳐 식립 깊이는 전치부 심미적 수복에 매우 중요한 요소로 작용한다. 아주 간단한 예를 들면 인접 치조골의 높이에 맞추어 식립하면 적절한 emergency profile을 형성할 수 없다. 즉 인접 치조골 높이보다 더 낮게 픽스쳐를 식립하여야 어버트먼트의 직경을 조절 혹은 선택하여 원하는 emergency profile을 형성할 수 있는 가능성이 증가한다. 만약 인접 치조골의 높이에 맞추어 픽스쳐를 식립한 경우에는 픽스쳐의 crestal module의 형태가 emergency profile을 결정하기 때문에 어버트먼트 선택에 한계가 발생한다. 그리고 인접치 치주 조직의 파괴가 진행되어 치조골 소실이 발생하면 임플란트가 노출되는 심각한 상황에 처하게 된다. 결과적으로 환자의 퇴행성 변화에 근거한 치조골 소실을 예상하여 최소한 2mm 이상 깊게 픽스쳐를 식립하여야 한다. 그리고 더 깊게 식립 하더라도 적절한 어버트먼트를 사용할 수 있다면 energency profile을 형성하기가 더 수월해 진다. 때문에 심미 기능적인 emergency profile을 형성하기 위해서는 픽스쳐 식립 위치와 방향 그리고 식립 깊이를 정확하게 조절하여야 한다. 즉 인접치 치근과 cememtoenamel junction(CEJ) 형태와 유사한 어버트먼트 형태를 선택하고 보철적 수복을 시행하여야 한다. 때문에 픽스쳐 식립 깊이는 최소한 인접 잔존치의 CEJ 하방으로 깊게 식립하여야 하고 가능하다면 더 깊게 식립하여야 한다.

임플란트 보철적 수복의 emergency profile은 치간 접촉의 위치와 형태를 조절하여 치간 공간의 interdental papilla의 존재 여부와 형태를 결정하여야 한다. 즉 치간 접촉의 치은쪽 경계와 interdental alveolar bone의 최상부 사이의 거리가 5mm를 기준으로 증가하면 치간 치은이 치아 사이 공간을 채우지 못할 가능성이 증가하고 거리가 감소하면 치은이 완전이 공간을 채워 black triangle이 발생할 가능성이 감소한다. 때문에 인접 잔존 자연치의 interdental space를 분석하고 진단하여 치간 접촉의 위치와 형태를 결정하여야 한다. 즉 인접 자연 치열에 black triangle이 발생한 경우에는 치간 접촉의 위치와 형태를 무리하게 조절하면 부자연스러운 emergency profile이 형성된다. 때문에 전체적인 치열궁의 구조와 치주 상태를 고려하여 보철적 수복의 emergency profile을 결정하여 심미 기능적으로 주위 치주 조직과 조화를 이루어야 한다. 즉 인접치에 black triangle이 발생하였으면 보철적 수복의 치간 접촉 위치와 형태를 해부학적으로 형성하여 자연 치열과 비슷한 black triangle을 형성하여야 한다.


그림 42. 심미 기능적인 emergency profile을 위한 픽스쳐 식립 위치와 방향 그리고 깊이.
임플란트 픽스쳐 식립 깊이는 emergency profile을 3차원적 형태를 결정한다. 때문에 심미 기능적인 emergency profile을 형성하기 위하여 적절한 깊이로 픽스쳐를 식립하고 emergency profile을 결정하는 어버트먼트 선택하여야 한다. 그리고 어버트먼트 외형이 수복물의 외형과 연결되고 emergency profile을 형성한 후 치관의 외형을 형성한다. 그리고 근원심으로 치간 접촉의 위치와 형태를 결정하고 협설 혹은 순설측 외형을 형성하고 교합면 혹은 절단면으로 연결된다.

임플란트 픽스쳐 식립을 인접 CEJ를 기준으로 약 2mm 이상 깊게 하는 것은 심미 기능적인 치아 형태를 만들기 위해 매우 중요하다. 그러나 인접 자연치의 치주 조직이 파괴된 경우에는 남아 있는 치조골 혹은 악골을 기준으로 약2mm 이상 깊게 픽스쳐를 식립하여야 한다. 결국 최소한 인접 골의 높이를 기준으로 2mm  이상 하방으로 식립하고 전체적인 골 높낮이를 평가하여 계속되는 골흡수를 예측할 수 있어야 한다. 즉 인접 치조골 혹은 악골의 흡수가 진행되고 있거나 진행될 가능성이 높다면 더 깊게 픽스쳐를 식립하여 인접 골흡수에 의한 영향을 최소화 하여야 한다. 임플란트 보철적 수복의 emergency profile은 임플란트 픽스쳐가 골조직 내에 존재하고 치주 조직을 통하여 구강 내로 노출되는 형태를 의미하기 때문이다. 때문에 임플란트 픽스쳐가 구강 내로 노출되는 것은 단순히 emergency profile의 문제가 아니라 임플란트 치료 자체가 심미 기능적으로 실패 했다는 의미가 된다. 결국 정상적인 치주 환경에서도 퇴행성 치주 조직의 파괴를 예상하여 약2mm 이상 깊게 식립하여야 향후 20년 정도 임플란트 픽스쳐가 노출되지 않는다고 추측할 수 있다. 그리고 정상적인 emergency profile을 형성하기 위해서는 최소한 2mm 이상 깊게 픽스쳐를 식립하여야 구강 내로 노출되는 보철적 수복의 해부학적 형태를 형성할 수 있다.


그림 43.  심미 기능적인 픽스쳐 식립 위치와 방향 그리고 깊이 - sagittal view.
적절한 emergency profile을 형성하기 위한 픽스쳐 식립 위치와 경사는 깊이와 함게 심미 기능적으로 중요한 결정 요소이다. 실제 임상에 있어서 emergency profile을 형성하기 위해서 단순히 깊게 식립하는 것은 매우 위험한 발상이다. 즉 픽스쳐 식립은 인접 주위 해부학적 구조를 분석하여 순측 골판을 보호하고 설측 골판에 천공이 발생하지 않도록 하여야 한다. 그리고 보철적 수복이 가능한 위치와 방향으로 픽스쳐를 식립하여야 한다. 예를 들먼 전치부의 가용골 해부학적 형태가 순측으로 경사되어 있다면 보철적 수복의 screw 고정을 위하여 교합면 방향의 설측으로 경사를 주어 픽스쳐를 식립한다는 것은 순측 골판 하방의 천공 가능성이 증가한다. 그리고 픽스쳐 식립 위치를 설측으로 설정할 수 밖에 없다. 반대로 순측으로 픽스쳐 식립 방향을 설정하고 교합면 방향의 설측 경사로 픽스쳐 식립하면 분측 골판이 완전히 찟어지거나 파괴되는 불상사가 발생할 가능성이 증가한다. 가용골의 해부학적 형태의 대부분은 순측 경사를 하고 있고 가용골의 형태에 맞추어 픽스쳐를 식립하면 교합면 방향의 순측 경사가 발생한다. 이런 경우 세멘트 고정 보철물을 계획한다면 분제가 없게 지만 너무 순측으로 경사가 발생하면 부자연스러운 emergency profile이 형성되어 심미 기능적으로 문제가 발생한다. 때문에 픽스쳐 식립 위치는 약간 설측으로 설정하여 순측 골판의 파괴를 예방하고 식립 방향은 incisal edge의 연결 선에 맞추어 가능한 인접 치근 1/2까지 깊게 픽스쳐를 식립하여야 한다. 그리고 인접치 치조골 파괴가 발생한 경우에는 골 높이에서 최소 2mm 깊게 픽스쳐를 식립하여야 심미 기능적인 emergency profile을 형성할 수 있다. 결론적으로 수복할 치관의 중심에 맞추어 좋은 위치와 방향으로 인접 골 높이보다 2mm 이상 깊게 픽스쳐를 식립하여야 한다.


그림 44. 심미 기능적인 픽스쳐 식립 위치와 방향 그리고 깊이 - coronal view.
픽스쳐 식립 깊이 보다 위치와 경사는 emergency profile을 결정하는 prime factor이다. 즉 심미 기능적인 픽스쳐 식립 위치와 경사를 결정하고 픽스쳐 식립 깊이를 선택할 수 있다. 만약 픽스쳐 식립 위치와 방향에 문제가 발생한 것을 깊게 식립하는 것은 문제의 심각성을 가중시키뿐이다. 때문에 픽스쳐 식립 깊이를 결정하기 전에 정확하게 픽스쳐 식립 위치와 방향을 맞추어야 한다. 예를 들어 설측으로 위치한 osteotomy는 설측으로 shifting되거나 순측으로 tilting된 implant site preparation의 결과를 낳는다. 발치 와나 순측 골 흡수가 증가된 가용골에서 약간 설측으로 위치하여 osteotomy를 시작하고 인접 incisal edge를 연결한 선에 맞추어 약간 순측 경사로 픽스쳐를 식립하여야 한다. 때문에 정상적으로 픽스쳐를 식립하여도 보철적 수복물의 순측 emergency profile이 왜곡이 발생한다. 즉 순설측으로 면적이 넓은 치근과 달리 원형의 임플란트 픽스쳐와 어버트먼트에서 연장된 emergency profile은 순측으로 cantilever를 형성하면서 치관 순면으로 연결된다. 특히 screw 고정을 위해서 설측으로 치우쳐 식립한 픽스쳐의 보철적 수복은 순측 cantilever가 더욱 더 증가하여 심미 기능적으로 더 많은 문제를 갖게 된다. 실제 임상에 있어서 순설측뿐만 아니라 근원심으로 위치와 경사 문제가 발생하면 치간 접촉에 직접적으로 영향을 준다. 예를 들어 원심으로 위치하거나 경사된 픽스쳐 식립은 근심쪽 치간 접촉의 opening과 원심쪽 치간 접촉의 squeezing의 가능성이 증가한다. 그리고 변형된 emegency profile로 인하여 심미 기능적으로 많은 문제가 발생한다. 때문에 임플란트 픽스쳐 식립 위치와 방향을 정확하게 설정한 후 픽스쳐 식립 깊이를 인접 치근 1/2 까지 조절하여야  심미 기능적인 emergency profile 형성이 가능해 진다.  

기능 심미적인 emergency profile을 형성하기 위한 픽스쳐 식립은 3차원 공간적 결정이다. 단순한 픽스쳐 식립 깊이를 넘어서 위치와 각도를 3차원적으로 분석하고 평가하여 보철적 수복의 emergency profile과 치간 접촉의 형성 그리고 치간 치은의 동적인 상태를 진단하여야 한다. 결국 해부학적 지식과 교합학적인 개념으로 픽스쳐 식립 위치와 방향 그리고 깊이를 결정하여야 한다. 예를 들면 심미적으로 중요한 전치부 임플란트는 가용골의 해부학적 형태와 치열궁의 기하학적 구조에 맞추어 픽스쳐 식립을 시행하여야 한다. 실제 임상에 있어서 전치부의 순면 골판은 harversian system이 존재하지 않는 bundle bone 구조를 가지고 있다. 즉 골판 유지에 필요한 혈액 공급을 치주 조직에서 받기 때문에 치아가 상실되고 치주 조직이 소실되면 치주 조직에서 받는 형액 공급이 감소한다. 때문에 순측 골판의 흡수는 순측 풍융부가 interdental bone과 평행을 이루는 상태까지 흡수 된다. 그리고 임플란트를 식립하면 픽스쳐가 혈액 공급을 막고 있기 때문에 순측 골판의 흡수는 막을 수 없게 된다.

전치가 상실된 후 예상되는 순측 골판의 흡수 때문에 픽스쳐 식립을 설측으로 치우쳐 하는 것은 픽스쳥의 형태와도 관련되어 있다. 즉 전치의 치관은 근원심으로 넓고 치근은 순설측으로 넓기 때문에 단면이 원형인 픽스쳐가 치근을 대치할 수 없다. 발치 와를 해부학적으로 픽스쳐가 와전히 매꿀 수 없다면 순측과 설측 어느 한쪽으로 치우쳐 임플란트를 식립하여야 한다. 실제 임상에 있어서 지지할 수 있는 골 조직에 픽스쳐를 식립하는 것은 너무도 당연한 개념이기 때문에 설측에 치우쳐 픽스쳐를 식립하게 되면 순측 골판을 지지하는 치근 형태를 모방할 수 없어 골 흡수가 발생한다. 결국 임플란트 보철적 수복의 emergency profile은 순측으로 cantilever가 발생하고 순측 골판의 임플란트 형태 지지가 감소하여 심미 기능적인 문제가 발생한다. 특히 작은 직경의 임플란트 픽스쳐를 사용한 경우에는 순측 골판과 임플란트 사이 거리가 증가하고 지지가 감소하여 순측 골판의 흡수가 증가한다. 때문에 적절한 직경과 길이의 픽스쳐를 식립하여야 순측 골판의 흡수를 감소시킬 수 있다. 즉 순설측으로 직경이 큰 상실 치아 대신에 순설측 직경보다 작으나 근원심 직경보다 큰 픽스쳐 직경을 선택하여야 한다. 즉 타원형 치근의 원주와 원형의 픽스쳐 원주가 동일하고 치근의 길이와 픽스쳐 길이가 같은 픽스쳐를 선택하여야 설측 치근 한계에 맞추어 식립한다. 



그림 45. 심미 기능적인 픽스쳐 식립 위치와 방향 그리고 깊이 분석.
심미 기능적인 전치부 임플란트 치료의 근간은 좋은 위치와 방향 그리고 깊이의 픽스쳐 식립이다. 즉 픽스쳐 식립과 동시에 치료 결과가 결정된다. 때문에 픽스쳐를 정확한 위치로 식립하여야 심미 기능적은 임플란트 치료 결과를 예측할 수 있다. 일반적으로 발치 후 발치와의 순측 골판은 흡수된다. 즉 순측 골판은 harversian system이 존재하지 않은 cortical bone plate로 치주 인대에서 형액 공급을 받는다. 다시 말하자면 치아가 상실되면 흡수를 예상할 수 있기 때문에 설측으로 치우쳐 픽스쳐를 식립하여야 한다. 그리고 근원심으로 중앙에서 인접 incisal edge를 연결한 선을 지나가게 픽스쳐 식립을 시행하여야 한다. 픽스쳐 식립 깊이는 인접 잔존치의 cementoenamel junction에서 2mm 이상 하방에 픽스쳐의 crestal module이 위치하도록 깊게 하여야 심미 기능적인 emergency profile을 형성할 수 있다. 그리고 인접치 치주 조직의 퇴행성 변화를 예측하여 치근 1/2이나 1/3 하방까지 픽스쳐를 식립하여야 심미 기능적인 장기적인 예후를 예측할 수 있다.

교합학적 관점에서 보면 발치된 치근의 면적에 픽스쳐 표면적을 일치시키거나 더 증가시키는 것이 장기적인 예후가 좋을 것으로 예상할 수 있다. 그러나 표면 처리를 통하여 표면적이 늘어나는 것 보다 픽스쳐의 직경과 길이를 계산하여 치근의 표면적과 비교하여야 한다. 단순히 표면 처리로 표면적이 증가하는 것은 교합 하중에 대한 저항 혹은 지지와 상관 없이 식립 초기 골 반응을 좋게하기 위함이다. 때문에 픽스쳐 표면 처리는 식립 초기 조직 반응을 위한 것이고 골 융합과 지속되는 골 반응은 픽스쳐의 직경과 길이에 의해 계산되는 표면적이다. 실제 임상에 있어서 전치부에 넓은 임플란트를 식립하지 못하는 이유는 픽스쳐 crestal module 주위의 피할 수 없는 골 파괴 때문이다. 즉 어버트먼트 연결 구조의 micro-movement에 의한 치주 조직의 파괴는 심미 기능적인 문제를 가중시킨다. 어버트먼트와 연결되는 crestal module 주위에 약 1~1.5mm 직경의 골 파괴가 발생하고 인접 잔존치에 영향을 주기 때문에 약 1.5~2mm 거리를 주면 근원심 거리가 약 7mm인 중절치에 3.5~4mm 직경의 임플란트 픽스쳐를 식립할 수 밖에 없다. 

결론적으로 치근과 비슷한 표면적을 갖는 픽스쳐를 식립하기 위해서는 뾰쪽한 치근 형태와 비슷한 픽스쳐 디자인을 선택하거나 치근 설측에 치우쳐 식립하여 초기 고정을 극대화하고 순측 골판의 파괴를 예방하여야 한다. 그리고 골 높이보다 2mm 이상 깊게 식립하고 micro -movement가 발생하지 않는 어버트먼트 연결 방식을 선택하여 crestal module 근처의 골 파괴를 예방하여야 한다. 그리고 어버트먼트 직경이 작아 platform switching으로 interproximal bone의 재생을 유도하고 보호하여야 한다. 그러나 순측 골판의 재생과 유지를 위하여 적절한 직경의 어버트먼트를 선택하고 인접 치주 조직과 조화를 이루는 emergency profile을 형성하고 잔존 인접치 혹은 인접 임플란트 수복물과 안정적인 치간 접촉을 형성하여 치열궁의 기하학적 구조를 형성하여야 한다. 그리고 교합학적으로 안정적인 하중 조건을 형성하여 심미 기능적인 전치부 임플란트 치료를 완성할 수 있다. 실제 전치부 임플란트에 가해지는 교합 하중은 수평력이다. 즉 중심위 최대교두감합위에서 이개되는 전치 교합은 구치의 상하 holding cusp의 interlocking으로 mandibular holding이 되어 보호된다. 그리고 retrusion능 제외한 모든 편심위 하악 운동에 3급 지레 원리로 치아 유도를 제공하여야 한다.


그림 46. 전치부 임플란트 치료의 심미 기능적 분석과 진단.
상악 좌측 중절치 임플란트 수복 후 발생한 치은 변색과 emergency profile의 문제는 치조골의 상실에 기인 한다. 실제 임상적으로 임플란트 픽스쳐와 어버트먼트 연결에 micro-movement가 발생하면 movement 크기 혹은 정도에 비례하여 crestal module과 어버트먼트 연결부에 인접한 치조골 혹은 악골의 흡수가 발생한다. 그리고 bundle bone 성격을 갖는 순측 골판은 micro-movement에 의한 골 흡수에 더욱 민감하게 반응한다. 결과적으로 순측 골판의 흡수가 발생하고 치조골에 연결되어 있는 부착 치은이 사라지고 가동 점막으로 전환 된다. 때문에 순측 골판이 흡수되면 치은 하방의 임플란트 픽스쳐가 비쳐 보이고 부착 치은이 소실되어 심미 기능적 장애가 발생한다. 특히 순측 골판 쪽으로 치우쳐 임플란트 픽스쳐를 식립한 경우에는 순측 골판의 흡수가 발생하면 더 많은 픽스쳐 부위가 비쳐 보이게 된다. 그리고 순측 골판이 소실되면 부착 치은도 따라서 없어져 심미 기능적으로 심각한 상황이 발생한다. 그리고 적절한 인접치의 치과과 치근 이행부와 비슷한 직경의 어버트먼트를 선택하고 보철적 수복물의 마진과 emergency profile을 형성하지 못하면 치간 접촉의 형성도 문제가 발생한다. 그리고 치간 공간의 형성이 어색해져 심미적 장애가 발생할 뿐만 아니라 보철적 수복물의 치경부의 3차원적 형태가 인접 자연치와 차이가 난다. 때문에 자연치 치근과 유사한 임플란트 픽스쳐를 선택하고 가능한 깊게 식립하여 emergency profile을 형성할 수 있는 공간을 확보하여야 한다. 그리고 자연치와 비슷한 어버트먼트 선택과 보철적 형태의 완성으로 심미 기능적인 emergency profile이 치간 접촉으로 연결될 수 있도록 하여야 한다. 가능하다면 micro-movement가 없거나 최소인 어버트먼트 연결 방식을 선택하여 지지 골조직의 파괴를 최소화하여야 한다.


그림 47. 심미 기능적인 전치부 임플란트 치료의 분석과 진단.
심미 기능적인 임플란트 치료를 위해서는 치근과 비슷한 크기의 임플란트 픽스쳐를 선택하여 좋은 위치와 각도로 식립하여야 한다. 즉 임플란트 수술 결과가 보철적 수복의 결과를 결정한다. 때문에 식립된 픽스쳐를 분석하면 보철적 결과를 예측할 수 있다. 일반적으로 상실된 치아를 대치하기 위해서 치근 표면적과 비슷한 크기의 픽스쳐를 선택하여 더 하방으로 식립한다. 그리고 가용골의 해부학적 형태와 교합학적 분석을 기준으로 픽스쳐 식립 위치와 방향을 결정하고 잔존 골 높이에서 약 2mm 이상 깊게 픽스쳐를 식립하면 자연스러운 emergency profile과 심미 기능적인 보철적 수복의 형태를 완성할 수 있다. 실제 임상에 있어서 심미 기능적인 임플란트 치료의 근간은 micro-movement가 없는 어버트먼트 연결과 platform switching design이다. 즉 임플란트의 실패를 의미하는 peri-implantitis는 임플란트 픽스쳐와 어버트먼트 연결 부위인 crestal module의 골 파괴에서 시작되고 픽스쳐를 따라 진행한다. 때문에 임플란트 픽스쳐와 어버트먼트 연결 부위의 골 조직의 재생을 유도하고 파괴를 억제하는 임플란트 시스템의 선택은 심미 기능적인 임플란트 치료의 성공에 매우 중요하다. 실제 임상에 있어서 platform switching design의 micro-movement가 없는 어버트먼트 연결로 심미 기능적인 emergency profile을 형성하고 보철적 형태를 완성하여 치간 접촉의 형성으로 치열궁의 기하학적 구조를 재건하여 교합합적 안정성을 유지하는 치료를 하여야 한다. 다시 말하자면 platform switching design으로 임플란트 픽스쳐와 어버트먼트 연결 부위의 골 조직의 재생을 유도하고 micro-movement가 없는 어버트먼트 연결로 골 파괴를 예방할 수 있다는 전제 하에 적절한 크기 픽스쳐를 선택하고 정확한 위치와 방향으로 식립하면 심미 기능적 치료 결과를 얻을 수 있다.

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