Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

5. 임플란트 치료와 proximal contact status-2.

Categories: occlusion, Date: 2016.08.10 17:18:10

치간 접촉의 유지와 적응을 위한 픽스쳐 식립 위치와 방향은 3차원적인 외과적 기술이다. 단순히 근원심적으로 osteotomy 위치와 방향을 선행적으로 조절하여 implant site preparation을 시행하고 픽스쳐를 식립하는 것으로 안정적인 치간 접촉을 형성할 수 없다. 결국 교합 곡면에 직각을 기준으로 하악 구치부는 근심 설측 경사로 상악 구치는 근심 구개측으로 경사 보정을 하면서 픽스쳐를 식립하여야 치간 접촉의 유지와 적응 기대할 수 있다. 실제 임상에 있어서 경사 혹은 각도의 조정은 위치에 기준한다. 즉 픽스쳐 식립 방향을 치관 중심에 일치시키기 위해서는 implant site preparation 위치 기준에서 경사를 결정하게 된다. 예를 들어 근심쪽으로 치우쳐 osteotomy 위치를 결정하였다면 원심 경사로 치관의 중심에 픽스쳐 장축을 맞추어 식립할 수 있다. 반대로 원심에 치우쳐 osteotomy를 선택하였다면 근심 경사가 증가한다. 이와 비슷한 원리로 설측에 치우쳐 ostoetomy를 하면 협측으로 경사가 증가하고 협측으로 치우쳐 ostoetomy를 하면 설측으로 경사가 더 발생한다. 결국 안정적인 치간 접촉을 형성하고 심미 기능적인 emergency profile을 형성하기 위한 픽스쳐 식립을 위해서는 경사 혹은 방향을 결정하기 앞서 implant preparation site를 조정하여야 한다. 즉 하악 구치의 근심 설측 경사를 위해서는 자연치 위치와 경사를 기준으로 약간 협측 원심으로 osteotomy를 시작하여야 한다. 그리고 필요하다면 countersink drilling을 먼저하고 osteotomy를 진행하는 step-down osteotomy를 선택한다. 실제 ostoetomy site를 정확하게 선택하기 위해서는 치아 상실 후 가용골의 변화를 분석하여야 한다. 예를 들면 자연치가 상실되면 모든 치조골은 순협측이 먼저 흡수되고 결국 설측과 구개측까지 사라진다. 때문에 knife edge와 같이 치조골 흡수가 진행된 경우에는 치조정 정상이 설측으로 치우쳐 존재한다. 때문에 치조정 정상에서 osteotomy를 시작하면 픽스쳐 식립 전체가 설측으로 치우치거나 협측 경사가 발생한다. 그리고 가용골의 경사때문에 osteotomy가 협측으로 밀린다. 결과적으로 이상적인 자연치 위치 중앙에 osteotomy를 시작하고 치관 중심에 픽스쳐 장축을 맞추면 자연스럽게 약간의 설측 경사의 픽스쳐 식립이 가능해 진다. 픽스쳐 식립의 근원심 위치와 경사도 비슷한 원리에 의해 이루어 진다. 때문에 다양한 가용골의 상태와 골질에 기초한 osteotomy site 위치 선택이 적절한 픽스쳐 경사를 결정한다. 그리고 안정적인 치간 접촉은 픽스쳐 위치와 방향에 의해 결정된다.




그림 35. 자연치의 위치와 방향과 교합학적인 임플란트 식립 방향.
치열궁의 기하학적 구조를 이루고 있는 자연치의 위치와 방향을 기준으로 교합학적으로 임플란트 픽스쳐 식립 위치와 방향을 조절하여야 한다. 즉 임플란트와 자연치 사이 치간 접촉의 유지와 적응을 위해서는 픽스쳐 식립 위치와 방향을 조절하여야 한다. 예를 들면 구치의 경우 픽스쳐의 장축이 예상되는 보철적 수복의 교합면 중앙을 통과하면서 근심 경사를 갖기 위해서는 약간 원심에 osteotomy 시작 위치를 선택하고 근심 경사로 implant site preparation을 완성하면 된다. 그리고 상악 구치는 협측으로 하악은 설측으로 경사를 주어 교합 곡면에 수직이 되게 한다. 소구치의 경우 협측 교두정을 기준으로 하악은 설측 근심 경사로 상악은 협측 근심 경사로 픽스쳐를 식립한다. 견치의 교두정과 전치의 incisal edge의 중앙에서 가용골이 허락하는 위치와 경사로 임플란트 픽스쳐 식립이 가능하다. 결국 가용골의 상태에 따라 픽스쳐 식립 위치와 경사를 조절할 수 있지만 가능하면 구치의 교합면 중앙과 소구치의 교두정과 전치의 incisal edge의 중앙을 픽스쳐의 장축이 통화하여야 심미 기능적인 emergency profile을 형성할 수 있다. 그리고 근심 전방 경사와 교합 곡면에 수직인 픽스쳐 방향은 치간 접촉의 유지와 적응에 유리한 역할을 한다. 실제 임상에 있어서 가용골의 흡수가 심한 경우에도 다양한 방향의 임플란트 픽스쳐 식립이 가능하지만 픽스쳐 장축을 보철적 수복의 중심에 맞추어야 한다. 그리고 잔존치의 생리적 이동을 고려하여 픽스쳐 식립 방향을 조정하여야 한다. 결과적으로 장기적인 임플란트 치료의 심미 기능적인 예후를 위해서는  가능한 큰 픽스쳐를 좋은 위치와 방향으로 식립하여야 하기 때문이다. 

실제 임상에 있어서 구치부 임플란트 픽스쳐의 식립 위치와 각도는 contact opening에 직접적으로 작용한다. 하악 구치부에 있어서 픽스쳐의 각도는 제2소구치 부위부터 제2대구치로 진행할수록 전방 설측 경사가 증가해야 한다. 실제 치아의 상대적인 위치와 각도에 비슷하게 픽스쳐를 식립한다. 그리고 치아와 임플란트 사이의 생리적 이동의 차이를 보상하기 위하여 픽스쳐의 근심 경사를 증가시킨다. 그리고 실제 치아의 위치보다 약간 원심으로 식립한다. 즉 근심으로 약간의 cantilever를 유발하여 contact opening을 예방하고 최전방 픽스쳐에 의해 인접치의 치근을 손상되는 것도 방지한다. 상악 구치부의 경우는 자연치와 반대의 방향으로 픽스쳐를 식립한다. 즉 제2소구치를 교합 곡면에 수직으로 식립하고 제1대구치 및 제2대구치로 진행될수록 근심경사를 증가시킨다. 즉 하악 구치부의 임플란트도 비슷한 원리로 픽스쳐를 식립한다. 특히 제2대구치의 경우 오히려 근심 경사를 증가시키는 것이 유리하다. 특히 상악 제2대구치 single tooth replacement의 경우 극단적으로 근심 협측 경사를 증가시켜 후방의 tuberosity의 골 조직을 이용하기도 한다. 그리고 근심 경사로 인하여 contact opening을 감소시키거나 예방할 수 있다.

임플란트 치료에 있어서 가용골의 골 흡수가 심한게 진행된 환자의 경우 픽스쳐 식립 위치를 조정하여야 한다. 결국 픽스쳐 식립이 가능한 위치에 implant site preparation을 시행하여 적절한 골 유착을 얻을 수 있어야 한다. 그리고 픽스쳐 식립 방향은 예상되는 수복 치관의 중앙에 맞추면 심미 기능적인 emergency profile을 얻을 수 있다. 때문에 픽스쳐 식립 위치에 의해 경사가 결정된다. 그리고 픽스쳐 식립 경사는 잔존치의 생리적 이동과 같이 픽스쳐 이동에 결정적인 역할을 한다. 즉 자연치의 이동에 조화를 이루는 임플란트 픽스쳐 이동이 발생하면 교합 곡면의 균일성이 유지된다. 특히 치간 접촉의 유지와 적응은 픽스쳐의 경사에 의해 결정되기 때문에 가용골의 상태에 따른 픽스쳐 식립 위치 조정은 매우 중요한 의미를 갖는다. 결론적으로 자연치보다 더 근심 경사를 갖는 픽스쳐 경사를 얻을 수 있어야 한다. 약간의 근심 경사된 픽스쳐의 장축이 예상되는 보철적 수복의 중앙을 통과할 수 있도록 하여야 한다. 장기적인 임플란트 치료의 심미 기능적인 예후는 가용골이 허용하는 가능한 큰 임플란트를 치열궁의 기하학적 구조를 유지 혹은 적응할 수 있는 좋은 위치와 방향으로 식립하여야 가능하기 때문이다. 

임플란트 치료에 있어서 contact opening을 예방하기 위해서는 임플란트 fixture 식립도 교합학적 원칙에 맞추어 시행해야 한다. 즉 교합평면에 수직으로, Wilson’s curve와 Spee’s curve에 맞추어 임플란트 fixture를 식립해야 한다. 예를 들어 여러 개의 하악구치부 임플란트를 3차원적 교합평면보다 2차원적 평면에 맞추어 단순히 수직으로 식립하면 보철적 수복의 교합 곡면과 임플란트의 방향에 보조화가 발생한다. 즉 하악 후방 쪽 임플란트 fixture가 기준 평면에 수직인 경우에 임플란트 교합이 완성되면 mesial migration이 전혀 일어나지 않게 된다. 결국 자연치열은 전방으로 움직이고 임플란트 보철물은 그 자리를 유지하거나 후방으로 이동하기 때문에 contact opening이 일어난다. 이런 현상은 임플란트 fixture 식립 후 파노라마 상을 보고 자연치열의 치아 기울기와 임플란트 fixture의 기울기를 비교해보면 쉽게 예측할 수 있다. 픽스쳐와 인접치의 위치와 경사로 비교 분석하면 Spee 만곡을 확인할 수 있다.

교합 만곡의 sagital 요소인 Spee 만곡에 대한 픽스쳐 식립 각도는 panoramic view에서 확인할 수 있지만 transverse 요소인 Wilson 만곡에 대한 픽스쳐 식립 각도는 CT에서만 분석할 수 있다. 그리고 식립 위치는 픽스쳐 식립 당시에 정확하게 확인할 수 있고 픽스쳐 식립 후 panorama와 CT를 분석하여 잔존치 혹은 인접 임플란트와 비교할 수 있다. 실제 임상에 있어서 osteotomy을 위한 drilling의 과정 중에 원하지 않는 경사가 발생할 가능성이 높다. 즉 osteotomy 위치 선정에 발생한 문제를  drilling 과정 중에 바꾸기도 어렵지만 정상적인 위치를 선정하였더라도 drilling 방향을 정확하게 유지하지 못하여도 픽스쳐 식립 방향에 문제가 발생한다. 가장 흔하게 발생하는 문제는 손목의 회전으로 인한 과도한 원심 경사와 개구 장애로 인한 과도한 근심 경사이다. 그리고 가용골의 형태와 골질의 차이에 의해서도 drilling 위치와 각도가 바뀐다. 예를 들면 하악 제2 대구치 부위의 임플란트 픽스쳐 식립은 설측 골판의 mylohyoid ridge 때문에 drilling을 더 이상 깊게 진행할 수 없거나 drilling이 미끌려 과도한 설측 경사가 발생할 수 있다. 전치의 경우에도 단단한 설측과 구개측 골판으로 인하여 drilling이 순측으로 밀릴 것을 예상하여 더 설측과 구개측으로 위치를 설정하지 않으면 얇은 순측 골판이 파괴된다. 그러나 설측과 구개측으로 drilling이 기울어지면 치관 쪽은 더 순측으로 기울어지기 때문에 주의 하여야 한다.


그림 36. 전치부 임플란트 픽스쳐 식립 위치와 방향 - panoramic view.

임플란트 픽스쳐 식립 방향이 계획대로 되지 않는 또 다른 이유는 인접치의 간섭이다. 특히 소구치 부위의 임플란트 식립 과정에서 handpiece head가 인접치의 치관과 접촉하여 밀리면 drilling 방향이 바뀌게 된다. 때문에 drill extension을 사용하여 인접치와 간섭을 게거하고 정확한 위치와 방향으로 implant site preparation을 완성하여야 한다. 그리고 개구 정도가 drill extesion을 끼운 drilling이 가능하다면 구치의 경우에도 사용하여야 한다. 특히 제2 대구치의 경우 전방 제1대구치가 시야를 가리고 accessibility를 방해하기 때문에 drill extesion을 사용하여 osteotomy를 시행할 수 있다. 특히 대합치가 상실된 경우에는 춘분한 악간 공간을 확보할 수 있어 drill extension을 사용하기가 쉽다. 그러나 정확한 픽스쳐 위치와 방향에도 불구하고 임플란트와 자연치와의 생리적 차이 때문에 오랜 시간이 지나면 contact opening이 일어날 수 있다.

일단 contact opening이 발생하면 어쩔 수 없이 보철물을 제거 해야 한다. 만약 screw retained implant prosthesis라면 soldering 혹은 laser welding으로 간단히 해결 할 수 있지만, cement type의 implant prosthesis라면 제거하고 새로운 보철물을 제작해야만 한다. 만약 contact opening를 계속해서 방치하면 contact 사이에 낀 음식물이 부패하여 임플란트 fixture 주위 골 흡수를 유발하기 때문에 발견 즉시 처리를 해야 한다. Locking taper의 연결 방식의 보철적 수복은 어버트먼트 분리에 장점이 있다. 예를 들면 screw 고정의 cement 고정의 보철적 수복은 잘라서 제거해야 하지만 locking taper는 간단히 소구치 발치 forcep으로 연결을 해제할 수 있다. 임플란트 치료가 single implant replacement라면 침윤 마취를 시행하고 forcep으로 보철물 하방 어버트먼트를 잡고 약간 비틀듯이 쥐면 쉽게 어버트먼트 연결이 분리된다. 새로운 어버트먼트를 연결하고 provisional restoration을 시행하여 proximal contact을 안정시킨다. 그리고 final restoration을 provisional restoration을 기준으로 시행하면 된다. 그리고 여러 개의 임플란트 보철적 수복의 경우라면 전략적으로 splinting하거나 unsplinting을 혼합하여 발생 가능한 contact opening에 대처할 수 있다. 즉 최전방 모두 unsplinting하거나 최전방 치아만 단독으로 수복하는 것이다. 또 다른 방법은 전방 치아를 단독으로 cement 고정의 형태로 보철적 수복을 시행하고 후방 구치부는 screw 고정 형태로 하는 것이다.


그림 37. 전치부 임플란트 픽스쳐 식립 위치와 방향 - cross-sectional view.


그림 38. Directional osteotomy.


그림 39. 소구치부 임플란트 픽스쳐 식립 위치와 방향 - panoramic view.


그림 40. 대구치부 임플란트 픽스쳐 식립 위치와 방향 - panoramic view.

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