Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

5. 임플란트 치료와 proximal contact status-1.

Categories: occlusion, Date: 2016.07.27 17:01:10

임플란트 보철 치료 후 proximal contact opening은 임플란트 보철물 사이보다 자연치와 임플란트 사이에서 흔히 일어난다. 이런 현상은 생리적 동요 및 지속적인 mesial migration이 발생하는 자연치와  골에 유착된 임플란트 차이에서 기인한다. 즉 임플란트 보철적 수복은 골 유착으로 인하여 생리적 이동이 골 탄성의 한계 내에서 일어나는데 반하여 치아의 생리적 동요는 치주 조직의 탄성과 적응에 의존하기 때문이다. 결국 모든 임플란트 치료에 있어서 자연치와 임플란트 사이를 splinting하지 않는 한 contact opening은 언제든지 발생할 수 있다. 때문에 치간 접촉을 분석하고 food packing의 가능성을 진단하기 위해서는 교합을 기준으로 치주 조직과 골 조직의 생리적 적응을 이해하여야 한다. 그리고 임플란트 수복 후 자연치와 치아 혹은 임플란트 사이에 발생하는 proximal contact opening은 일생을 거쳐서 발생할 수 있다. 그리고 이런 현상은 치열궁의 붕괴 혹은 파괴의 원인과 결과로 의미가 있다. 즉 치간 접촉이 파괴되면 치열궁의 기하학적 구조의 붕괴 혹은 파괴가 가속화 되고 치열궁의 붕괴되는 과정에서 치간 접촉이 파괴되기 때문이다.

임플란트 수복 후 발생하는 proximal contact opening은 치조골 혹은 악골의 modeling과 remodeling의 차이에서 기인된 것이라 추측된다. 실제 contact opening은 후방 치아의 임플란트 보철 수복 후 전방의 자연치 사이에서 가장 빈발하고 자연 치열과는 반대로 상악보다 하악에서 발생 빈도가 높다. 특히 자연 치열과 임플란트 보철물 사이의 교합 평면 혹은 곡면이 균일하지 않으면 contact opening이 발생 가능성이 증가한다. 이런 이유로 임플란트 보철 수복에 있어서 contact의 type보다는 교합학적 관점에서 교합 평면 혹은 곡면의 기하학적 완성도를 높이는 것이 현명하다 할 수 있다. 그리고 환자의 자연 치열의 contact의 형태를 분석하여 유사한 임플란트 보철의 contact point 혹은 area를 수복해야 한다. 즉 치아의 기능성 마모를 반영하여 치간 접촉의 면적을 증가시켜야 한다. 그리고 T contact의 개념을 적절히 사용하여 구강내에서 조정 혹은 조절 가능성 있는 치간 접촉을 형성하여 food packing 발생 가능성이 적은 치간 접촉의 위치와 형태를 결정하여야 한다. 

임플란트 보철 수복을 정상적으로 시행하여도 임플란트와 자연치 사이에서 발생하는 food packing의 근본적인 원인은 자연치의 치주 상태에 있다. 즉 인접 자연치가 치주 질환에 이환되어 교합학적 안정성이 감소한 경우에는 임플란트 수복의 치간 접촉을 정상적으로 형성하였더라도 food packing이 발생할 가능성이 매우 높다. 즉 인접치가 움직여 치간 접촉이 파괴된 것이다. 실제 임상에 있어서 무치악 공간이 임플란트로 수복되면 인접치와 치간 접촉을 형성하여 교합 하중을 치간 접촉을 통하여 전달 분산한다. 때문에 인접 자연치의 치주 지지가 감소하여 과도하게 움직이는 경우에는 치간 접촉이 견고하지 못하여 food packing이 발생하고 치간 접촉이 파괴된다. 즉 저작 과정 중에 치간 접촉에 가해지는 음식물의 압력을 치간 접촉력이 견디지 못하고 자연치가 이동하여 음식물이 치간 접촉을 통과하는 것이다. 그리고 환자는 임플란트 수복 후 발생한 food packing이기 때문에 임플란트에 문제가 있다고 오해하게 된다. 

실제 임상에 있어서 임플란트 보철 수복 후 자연치 동요에 의한 food packing은 매우 흔히 발생한다. 때문에 food packing이 발생 가능성이 있는 치아의 치주 상태를 환자에게 미리 알려야 한다. 결국 치주 지지가 감소한 치아의 발치를 고려하여 환자와 상담하여야 하고 보철적 splinting의 가능성을 열어두어야 한다. 그리고 임플란트 수복과 자연치 사이에 food packing이 발생하더라도 자연치을 수복하여 치간 접촉을 맞추거나 발치 후 임플란트 수복으로 대치하면서 기존 임플란트 수복과 splinting을 하는 것도 생각하여야 한다. 단순히 자연치를 살리기 위하여 계속해서 food packing을 방치하거나 임플란트 수복을 조정하여 치간 접촉을 재형성하는 과정을 반복하는 것은 어리석은 일이다. 치과의사가 할 수 있는 치료와 환자의 상태에 의해 발생하는 합병증 혹은 문제를 구별하여 환자하고 상담하고 치료 계획을 설립하여 치료 하여야 한다. 즉 치과 의사는 적절한 치간 접촉을 형성하여 food packing을 예방할 수 있는 치료를 제공하였으나 치주 지지의 감소로 치아가 움직여 치간 접촉이 파괴되어 food packing이 발생하였다면 반복해서 치간 접촉을 재형성하더라도 계속해서 food packing이 발생할 가능성이 높다.


그림 32. 임플란트 수복 후 인접치 동요에 의한 food packing 발생 증례.
잔존 자연치와 인접한 임플란트 보철적 수복은 잔존치의 치주 조직 지지의 저하로 인하여 다양한 증상이 발생한다. 예를 들면 증가된 임플란트 교합 지지와 감소한 자연치 치주 지지로 인하여 저작에 의해 자연치에 통증이 발생하거나 불편한 느낌을 호소한다. 그리고 잔존치의 증가된 동요는 인접 임플란트 및 자연치 사이 proximal contact opening을 초래하여 food packing과 같은 성가신 증상을 발생시킨다. 특히 임플란트 식립 방향에 문제가 발생한 경우 쉽고 흔하게 food packing이 발생한다. 때문에 임플란트 식립을 인접 잔존치의 상태를 반영하여 역학적으로 유리한 위치와 방향을 설정하여야 한다. 예를 들면 인접치에서 더 간격을 주고 정상적인 보철적 수복을 계획하여 픽스쳐를 식립하면 근심 경사가 발생하고 인접치에 가까이 픽스쳐 식립 위치를 선택하고 정상적인 보철적 수복을 계획하여 픽스쳐를 식립하면 원심 경사로 픽스쳐 방향이 형성된다. 

모든 치간 접촉 강도는 균일하게 균형을 유지하여야 한다. 때문에 많이 움직이는 자연치와 동요가 적은 임플란트 사이에 존재하는 치간 접촉 강도를 균일하게 유지하는 것은 매우 어려운 임상적 난제이다. 이와 같은 이유로 임플란트 보철 수복 후 치간 접촉이 파괴되어 food packing이 발생할 가능성이 높다. 특히 치주 질환에 이환된 환자의 경우에는 자연치의 과도한 동요로 인하여 안정적인 치간 접촉을 형성할 수 없고 food packing의 가능성도 최대로 증가한다. 실제 임상에 있어서 임플란트 치료가 필요한 대부분의 환자는 치주 파괴로 치아 상실이 발생한 경우이기 때문에 임플란트 수복 후 치간 접촉의 문제는 매우 심각하다. 결국 동요가 증가한 자연 치열의 보철적 splinting을 계획하거나 예후가 불양한 치아의 선행적 발치를 고려하여야 한다. 그리고 치간 접촉의 점진적인 수정이나 형태와 강도를 결정하여야 한다. 일단 임플란트 수복에 적절한 치간 접촉을 형성한 후 예후를 관찰하여 치간 접촉의 수정을 시행하여야 한다.

실제 임플란트 치료에 있어서 치간 접촉 형성에 가장 중요한 요소는 픽스쳐 식립 위치와 방향이다. 특히 심미적으로 중요한 치간 접촉 하방의 emergency profile을 결정하는 것도 픽스쳐의 식립 위치와 방향이다. 특히 자연 치열의 생리적인 mesial migration을 보정하기 위하여 소구치와 구치의 식립 방향을 근심으로 경사를 준다. 즉 자연치의 마모로 인하여 전방으로 경사되는 치열의 변화에 임플란트가 이동하여 적응하는 것이다. 결국 교합력에 의한 치아 이동과 픽스쳐 이동이 조화를 이루어 치간 접촉의 상태가 유지되거나 새로운 적응 상태로 전이된다. 때문에 구치로 갈수록 근심 경사를 증가시켜 픽스쳐를 식립하기 위하여 픽스쳐 식립 위치를 약간씩 원심으로 이동하여야 한다. 반대로 구치에서 전치로 갈수록 원래 원심 경사된 치연치보다 약간 더 근심으로 경사를 준다. 그리고 하악 구치의 경우에는 근심 경사를 증가시키는 것이지만 상악 구치의 경우에는 원심 경사된 자연치와 반대로 근심 경사로 픽스쳐를 식립하여야 한다.


그림 33. 구치부 임플란트 수복 후 교합력에 의해 전방 치아에 치간 간극이 증가한 증례.
픽스쳐 식립 위치와 방향은 자연치 사이의 치간 접촉 혹은 간극의 적응 혹은 변화를 결정한다. 예를 들어 전방 경사된 픽스쳐 식립은 자연 치열의 생리적인 mesial migration에 의한 치간 접촉의 파괴를 최소화 한다. 때문에 픽스쳐 식립 위치와 경사는 안정적인 치간 접촉과 심미 기능적인 emergency profile의 형성에 결정적인 역할을 한다. 즉 임플란트 픽스쳐 식립과 동시에 임플란트 보철적 수복의 심미 기능적인 결과가 결정된다. 그리고 교합학적으로 임플란트 치료의 장기적인 결과도 픽스쳐 식립에 의해 결정된다. 예를 들어 하악 구치부 임플란트의 원심 경사가 발생하면 전방 자연치 사이에 치간 접촉 파괴 가능성이 증가한다. 즉 전방 자연치는 생리적인 전방 이동이 발생하고 후방 구치부 임플란트는 교합력에 의해 원심으로 이동한다. 결과적으로 자연치와 임프란트 사이에 공간이 발생하고 시간이 지남에 따라 공간은 더 커진다. 그리고 holding cusp의 기능성 마모가 발생하여 교합 수직 고경이 감소한 경우에는 하악 전치가 정출되고 전치에 외상성 교합이 증가하면 상악 전치도 flare되어 치간 공간이 발생하거나 증가한다. 결과적으로 중심위 최대교두감합위로 교합 수직 고경을 형성하고 있는 구치부의 holding cusp에 교합력이 가해지고 교합 하중으로 전환되어 치근 혹은 임플란트 픽스쳐를 따라 치조골 혹은 악골로 전달되어 분산되는 과정 중에 치아 혹은 픽스쳐가 이동한다. 그리고 치아와 임플란트 이동 방향과 양이 일치하면 치간 접촉은 유지 혹은 적응된다.

임플란트 수복에 있어서 치간 접촉과 emergency profile을 결정하는 픽스쳐 식립 위치와 경사는 상호 연관 관계에 있다. 즉 픽스쳐 식립 방향은 자연치 치관 중심으로 맞추어야 한다. 즉 식립된 픽스쳐의 장축 방향은 치관의 중심 와를 관통하여야 자연스러운 emergency profile을 갖는 심미 기능적인 보철적 수복이 가능해 진다. 때문에 임플란트 픽스쳐 식립을 자연치 치축과 같은 위치와 방향으로 시행하는 것과 치열의 생리적 이동을 고려하여 픽스쳐 식립 위치와 방향을 보정하는 것 모두 치관의 중심에 맞추어야 한다. 결국 치간 접촉의 유지 혹은 적응을 위해서 픽스쳐 식립 위치와 방향을 보정하는 것은 임플란트 치료에 있어서 매우 중요하다. 만약 치간 접촉이 파괴되어 food packing이 발생한다면 임플란트 주위 골 파괴를 유발하는 peri-implantitis가 발생하기 때문이다. 결국 임플란트 치료의 장기적인 성공과 실패는 교합학적 사실에 기초한다.

결국 자연치나 임플란트나 교합력을 받으면 교합 하중으로 전환된 교정력이 이동을 야기한다. 때문에 치열궁의 기하학적 구조와 교합 곡면의 곡율과 orientation을 기준으로 치아 및 임플란트의 위치와 경사가 교합 하중의 전달과 분산에 결정적인 역할을 한다. 그리고 치간 접촉을 통하여 교합력의 접촉 전달 강도를 균일하게 유지하여야 한다. 실제 임상에 있어서 자연치의 기능성 마모는 교합 수직 고경의 감소를 의미하고 교합 붕괴의 과정과 결과로서 하악 구치의 근심 설측 경사가 증가한다. 반대로 상악 구치는 근심 협측 경사가 증가하기 때문에 교합력에 의한 임플란트 보철적 수복의 기능성 마모와 골조직의 적응에 의한 픽스쳐의 이동과 경사가 치간 접촉의 유지에 중요한 결정 요소로 작용한다. 안정적이고 균일한 접촉 강도를 유지하기 위하여 임플란트 픽스쳐 식립 위치와 방향을 조정하여 교합 하중의 방향을 조절하여야 한다.


그림 34. 임플란트 픽스쳐 식립 위치와 방향에 따른 교합력의 분산.
픽스쳐 식립 위치와 방향은 자연치 치근의 위치와 방향을 기준으로 결정한다. 그리고 교합 하중에 대한 생리적 이동을 예상하여 픽스쳐 식립 위치와 방향을 보정하여야 한다. 그리고 교합학적으로 교합하중을 악골과 안면골 그리고 두개에 전달되어 흡수될 수 있도록 하여야 한다. 결국 픽스쳐 식립 위치와 방향은 자연치의 위치와 방향에서 임플란트가 유착되어 있는 골조직의 특징을 반영하여야 한다. 특히 치주 조직에 의해 교합 지지를 형성하는 자연치와 골조직에 직접적으로 유착하여 교합 하중을 전단 분산하는 임플란트와 차이를 인식하고 픽스쳐 위치와 방향을 결정하여야 한다. 예를 들면 자연 치열의 생리적인 mesial migration에 의한 치간 접촉의 파괴를 최소로 하기 위해 픽스쳐를 근심 경사로 식립하는 것이다. 그리고 치열궁의 기하학적 구조의 완전성과 교합 곡면의 곡율과 orientation을 반영하여 픽스쳐 식립 위치와 경사를 결정하면 안정적인 치간 접촉과 심미 기능적인 emergency profile을 형성 할 수 있다. 다시 말하자면 임플란트 픽스쳐 식립을 하기 전에 임플란트 보철적 수복의 심미 기능적인 결과를 예측하여야 한다. 그리고 임플란트 치료의 장기적인 결과도 교합학적으로 픽스쳐 식립 위치와 방향에 의해 결정된다. 때문에 픽스쳐 식립 위치와 방향에 문제가 발생하면 자연치와 치간 접촉이 불안정 하게된다. 즉 자연치는 생리적인 이동과 임플란트의 교합력에 의한 이동이 차이가 난다. 결과적으로 자연치와 임프란트 사이에 공간이 발생할 가능성이 증가하고 시간이 지남에 따라 공간은 더 커진다. 그리고 교합 곡면의 균일성이 파괴되면 외상성 교합이 증가하여 치아 이동이 증가하여 치간 공간이 발생하거나 증가한다. 결과적으로 치열궁을 형성하고 있는 치아와 임플란트에 교합력이 가해지고 교합 하중으로 전환되어 치근 혹은 임플란트 픽스쳐를 따라 치조골 혹은 악골로 전달되어 분산되는 과정을 이해하고 교합학적으로 분석하고 진단할 수 있어야 한다. 그리고 치아와 임플란트에 가해지는 교합력을 균일하게 유지하면 치간 접촉은 유지 혹은 적응된다.

치간 접촉의 유지와 적응을 위한 픽스쳐 식립 위치와 방향은 3차원적인 외과적 기술이다. 단순히 근원심적으로 osteotomy 위치와 방향을 선행적으로 조절하여 implant site preparation을 시행하고 픽스쳐를 식립하는 것으로 안정적인 치간 접촉을 형성할 수 없다. 결국 교합 곡면에 직각을 기준으로 하악 구치부는 근심 설측 경사로 상악 구치는 근심 구개측으로 경사 보정을 하면서 픽스쳐를 식립하여야 치간 접촉의 유지와 적응 기대할 수 있다. 실제 임상에 있어서 경사 혹은 각도의 조정은 위치에 기준한다. 즉 픽스쳐 식립 방향을 치관 중심에 일치시키기 위해서는 implant site preparation 위치 기준에서 경사를 결정하게 된다. 예를 들어 근심쪽으로 치우쳐 osteotomy 위치를 결정하였다면 원심 경사로 치관의 중심에 픽스쳐 장축을 맞추어 식립할 수 있다. 반대로 원심에 치우쳐 osteotomy를 선택하였다면 근심 경사가 증가한다. 이와 비슷한 원리로 설측에 치우쳐 ostoetomy를 하면 협측으로 경사가 증가하고 협측으로 치우쳐 ostoetomy를 하면 설측으로 경사가 더 발생한다. 결국 안정적인 치간 접촉을 형성하고 심미 기능적인 emergency profile을 형성하기 위한 픽스쳐 식립을 위해서는 경사 혹은 방향을 결정하기 앞서 implant preparation site를 조정하여야 한다. 즉 하악 구치의 근심 설측 경사를 위해서는 자연치 위치와 경사를 기준으로 약간 협측 원심으로 osteotomy를 시작하여야 한다. 그리고 필요하다면 countersink drilling을 먼저하고 osteotomy를 진행하는 step-down osteotomy를 선택한다. 실제 ostoetomy site를 정확하게 선택하기 위해서는 치아 상실 후 가용골의 변화를 분석하여야 한다. 예를 들면 자연치가 상실되면 모든 치조골은 순협측이 먼저 흡수되고 결국 설측과 구개측까지 사라진다. 때문에 knife edge와 같이 치조골 흡수가 진행된 경우에는 치조정 정상이 설측으로 치우쳐 존재한다. 때문에 치조정 정상에서 osteotomy를 시작하면 픽스쳐 식립 전체가 설측으로 치우치거나 협측 경사가 발생한다. 그리고 가용골의 경사때문에 osteotomy가 협측으로 밀린다. 결과적으로 이상적인 자연치 위치 중앙에 osteotomy를 시작하고 치관 중심에 픽스쳐 장축을 맞추면 자연스럽게 약간의 설측 경사의 픽스쳐 식립이 가능해 진다. 픽스쳐 식립의 근원심 위치와 경사도 비슷한 원리에 의해 이루어 진다. 때문에 다양한 가용골의 상태와 골질에 기초한 osteotomy site 위치 선택이 적절한 픽스쳐 경사를 결정한다. 그리고 안정적인 치간 접촉은 픽스쳐 위치와 방향에 의해 결정된다.

실제 임상에 있어서 구치부 임플란트 픽스쳐의 식립 위치와 각도는 contact opening에 직접적으로 작용한다. 하악 구치부에 있어서 픽스쳐의 각도는 제2소구치 부위부터 제2대구치로 진행할수록 전방 설측 경사가 증가해야 한다. 실제 치아의 상대적인 위치와 각도에 비슷하게 픽스쳐를 식립한다. 그리고 치아와 임플란트 사이의 생리적 이동의 차이를 보상하기 위하여 픽스쳐의 근심 경사를 증가시킨다. 그리고 실제 치아의 위치보다 약간 원심으로 식립한다. 즉 근심으로 약간의 cantilever를 유발하여 contact opening을 예방하고 최전방 픽스쳐에 의해 인접치의 치근을 손상되는 것도 방지한다. 상악 구치부의 경우는 자연치와 반대의 방향으로 픽스쳐를 식립한다. 즉 제2소구치를 교합 곡면에 수직으로 식립하고 제1대구치 및 제2대구치로 진행될수록 근심경사를 증가시킨다. 즉 하악 구치부의 임플란트와 같은 위치와 방향으로 픽스쳐를 식립한다. 특히 제2대구치의 경우 오히려 근심 경사를 증가시키는 것이 유리하다. 특히 상악 제2대구치 single tooth replacement의 경우 극단적으로 근심 협측 경사를 증가시켜 후방의 tuberosity의 골 조직을 이용하기도 한다. 그리고 근심 경사로 인하여 contact opening을 감소시키거나 예방할 수 있다.

Buy Now