Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

4. Contact point vs. area 그리고 ‘T’ contact. - 2

Categories: occlusion, Date: 2016.06.22 15:27:44

임상적으로 보철 수복 후 발생하는 food packing은 매우 성가신 문제이다. 치간 접촉의 형태나 강도에 상관 없이 보철적 수복 직후 치간 접촉의 형성을 확인하였다 하더라도 시간이 지남에 따라 치아 이동으로 치간 접촉이 될 수 있다. 즉 보철 수복 당시에 발생하는 food packing은 임시 가착을 통하여 확인 하여 치간 접촉을 수정할 수 있으나 완전히 최종적으로 부착한 보철적 수복물의 치간 접촉이 파괴되어 food packing이 발생하면 곤란한 상황에 빠지게 된다. 결국 보철물을 제거하고 새로운 보철적 수복으로 치간 접촉을 다시 형성해야 한다. 이런 문제의 근본적인 원인은 교합 접촉과 교합 지지의 문제이다. 보철적 수복의 지대치가 움직일 수 도 있지만 인접치의 이동이 치간 접촉을 파괴할 수 있다. 교합 접촉에 의해 발생하는 교합 하중은 잔존하는 모든 치아에 영향을 미치기 때문에 치주 지지 혹은 교합 지지가 약한 치아는 이동하고 이런 변화는 치열궁 전체에 영향을 준다. 즉 하나의 치아 이동이라도 치열궁 전체에 파급 효과를 준다.

실제 교합력 혹은 교합 하중에 의한 치아 이동은 일생을 통하여 발생한다. 결론적으로 치간 접촉의 파괴는 일생을 통해 계속해서 일어날 수 있다. 특히 발치 후 인접치가 발치된 공간으로 이동하여 인접 인접치 사이 공간이 느슨해진 상태에서 임플란트 수복을 한 경우에는 또 다시 인접치 이동이 임플란트 치간 접촉 강도를 감소시켜 food packing 가능성이 높아진다. 그리고 발치 공간 전후 지대치를 연결한 고정성 보철 치료 후에도 치열궁 전체의 치간 접촉이 느슨해져 있기 때문에 food packing 가능성이 존재한다. 지금 현재 치간 접촉이 잘 맞았다 하더라도 계속해서 교합 하중에 의해 치아 이동이 발생하기 때문에 치간 접촉의 파괴 가능성은 언제나 존재한다. 특히 치주 조직의 파괴로 교합 지지가 감소한 인접치인 경우에는 가까운 시일 내에 치간 접촉의 파괴로 food packing이 발생한다. 이런 경우 치간 접촉의 강도를 증가시키고 보철물을 일정 기간 임시 접착으로 사용한 후 치간 접촉의 변화를 확인 한 후 필요하다면 치간 접촉을 재형성해 주어야 한다. 그리고 이런 상황을 환자에게 자세히 설명하여 오해가 없도록 하여야 한다. 그리고 치열궁의 기하학적 구조 변화를 예측하여 이미 발생한 그리고 발생할 수 있는 치간 접촉 파괴를 설명하여 지속적으로 치간 접촉 재형성을 계획하여야 한다. 치간 접촉의 파괴는 치과 의사 만의 문제가 아니고 자연적으로 발생할 수 있기 때문이다.

모든 사람의 교합은 시간이 지남에 따라 자연 발생적으로 퇴행성 변화와 붕괴 혹은 파괴의 과정을 갖는다. 부정 교합, 퇴행성 마모 및 치아 상실 등으로 치열궁의 변화 혹은 파괴가 발생하고 치열궁을 이루고 있는 치간 접촉도 파괴 된다. 그리고 이런 치열궁의 붕괴 혹은 파괴는 교합 하중에 대한 치주 지지가 감소하면 급속하게 진행된다. 때문에 치열궁의 붕괴나 파괴를 예측할 수 있으면 치간 접촉의 변화를 분석하고 진단할 수 있다. 때문에 치열궁의 변화의 근본적이 원인과 하악골 변위 혹은 변형의 원리로 치간 접촉의 파괴와 변형을 진단할 수 있다. 그리고 치아 싱실에 의해 상하 소구치와 구치의 holding cusp의 locking 구조의 파괴에 따른 하악골 변위를 분석하여 교합의 변화를 진단할 수 있어야 한다. 실제 치열궁의 기하학적 구조의 파괴는 치간 접촉의 파괴의 직접적인 원인과 결과로 작용하기 때문이다. 특히 상하 치열궁의 불일치의 원인은 치아의 형태와 크기 그리고 치아 상실에 기인 한다. 결국 상하 치열궁의 불일치는 부정 교합을 의미하고 외상성 교합 혹은 조기 접촉의 발생으로 치아 이동으로 치간 접촉의 파괴를 유도한다.
 
치열궁의 기하학적 구조의 변화는 퇴행성 마모에 의한 치열궁 전체에 걸친 치아 이동의 연쇄 반응의 결과이다. 즉 상하 소구치와 대구치의 holding cusp의 내사면과 외사면 그리고 nonholding cusp의 내사면 마모가 발생하면 치아 교합면의 편마모의 결과를 낳는다. 그리고 Wilson 만곡의 평탄화 및 역전의 결과는 교합면의 편마모와 함께 교합력을 치아의 중심 축에서 벋어나게 한다. 결과적으로 상악 구치부는 협측으로 벌어지고 하악 구치는 설측으로 경사가 된다. 실제 하악 구치는 설측 근심으로  경사되고 소구치와 견치까지 도미노 현상이 발생한다. 결과적으로 하악 견치간의 넓이가 감소하고 전치는 crowding 혹은 부채살 모양으로 extrusion이 발생한다. 하악 전치의 extrusion은 전치의 overbite를 증가시켜 전치 유도 교합 하중의 증가를 초래한다. 결과적으로 상악 전치도 전방으로 flare가 발생하면서 치간 접촉이 파괴된다. 그리고 상악 구치도 협측으로 기울어지기 때문에 상악 치열궁 전체에 걸쳐 순측 협측으로 flare가 발생하고 하악 치열궁은 치아들이 설측으로 경사되어 축소된다. 결과적으로 치간 접촉의 파괴는 상악 치열궁에 빈발하고 하악 치열궁은 치간 접촉의 압박이 증가하게 된다. 그리고 교합면 마모가 증가함에 따라 치간 접촉의 면적이 증가하고 교합면 쪽으로 이동한다.

실제 임상에 있어서, 마모가 진행된 치열에서의 food impaction의 발생 빈도가 높다. 이유는 교합 붕괴에 있다. 교합 붕괴의 과정은 치열의 mesial migration, 상하악궁의 넓이 감소, 하악 전치부의 crowding과 extrusion, 상악 전치부의 flare, 그리고 contact point 혹은 contact area의 파괴이다. 그리고 교합 붕괴는 치주 질환을 동반한다. 치주 질환에 이환 치아는 동요가 증가하기 때문에 결국 food impaction의 가능성은 더욱 증가한다. 그리고 교합 붕괴의 과정에서 상악의 contact opening과 하악의 contact squeezing이 주로 발생한다. 결과적으로 상악은 contact opening으로 치간 접촉이 파괴되고 하악은 교합 곡면의 균일성의 파괴로 food packing이 발생한다. 그리고 하악에 있어서 교합 곡면의 균일성 파괴는 치아의 tilting에 기인한다. 즉 상악 치아는 수평적으로 균일하게 flare가 되는 반면에 하악은 설측 근심으로 치아가 쓸어지기 때문이다. 결국 치아가 경사되기 때문에 교합면의 높낮이가 발생하여 교합곡면의 균일성이 파괴된다. 그리고 상악 치아의 수평 flare의 결과로 구치의 근심 협측 경사가 발생하면 상악 교합 곡면에도 요철이 발생하여 food packing 가능성이 더욱 증가한다.

교합 곡면에 요철이 발생한 경우에는 인접치 사이 치간 접촉의 높이가 서로 달라 food packing이 발생할 가능성이 증가한다. 즉 치아 배열의 문제나 교합면의 퇴행성 마모에 따른 치아의 경사 등으로 인하여 교합 곡면에 요철이 발생하면 치간 접촉의 3차원적 변화가 동반된다. 즉 한쪽의 치간 접촉은 높아지고 다른 한쪽은 낮아진다. 결국 치간 접촉에 턱이 발생하여 저작 과정 중에 food packing 가능성이 증가할 수 밖에 없다. 예를 들어 점 형태의 치간 접촉은 교합면 쪽으로 올라간 치아에서는 치근 쪽으로 이동하고 낮아진 치아에서는 marginal ridge 쪽으로 높아 진다. 면 형태의 치간 접촉에서도 마주보는 면이 서로 밀리게 되어 치간 접촉의 면적도 감소하고 면끼리 완벽하게 맞지 않게 된다. 결국 치간 접촉 부위에 요철이 발생하고 교합력 혹은 저작력이 음식을 분쇄하는 과정 중에 턱이 발생한 치간 접촉 사이로 음식물을 밀어 넣는다. 떄문에 치간 접촉의 형태와 상관 없이 교합 곡면이 균일하지 않으면 food packing이 발생할 가능성이 증가한다. 교합 곡면의 불균일성의 대표적인 원인은 치아 상실로 인한 교합 붕괴이다. 즉 인접치가 치아 상실 공간으로 경사되고 대합치의 정출로 인접 치아의 경사가 발생하여 치열궁의 파괴와 교합 곡면의 불균일성이 발생한다.

치열궁의 교합 붕괴로 인한 food impaction의 1차적인 원인은 인접치 혹은 대합치의 상실로 인한 교합 곡면의 균일성 파괴이다. 대합치의 상실은 치아 정출을 유발하여 교합 곡면에 요철 형태의 울퉁불퉁한 간섭을 제공한다. 결과적으로 치아 정출로 인한 proximal contact의 파괴에 교합 간섭이 겹쳐져 food impaction 발생이 증가하는 것이다. 이런 현상은 특히 하악 제1대구치 발치 후 상악 제1와 제2대구치 사이에서 흔히 발생한다. 즉 교합 곡면의 균일성이 파괴되어 요철이 생긴 경우 어떻게 해서든지 중심위 치아 접촉을 맞출 수 있다. 그러나 편심위 하악 운동에 조기 접촉이 발생하여 요철 주위의 치아들은 외상성 교합을 받는다. 결국 치아의 동요가 증가하기 때문에 contact loosening이 발생하고 따라서 food packing을 초래한다. 결국 과도하게 움직이는 치아 주위의 proximal contact은 더욱 더 파괴되고 상실치에 대합하는 치아의 정출은 더욱 빠르게 진행된다. 결과적으로 치열궁의 붕괴도 외상성 교합의 증가로 인해 가속화 된다.

치아 형태에 따른 contact의 변화는 마모의 정도에 따라 contact area 증가로 나타난다. 그리고 contact의 형태와 상관 없이 마모가 진행된 치아에서 food impaction의 발생 빈도가 높다. 이유는 교합 면적이 넓으면 넓을수록 저작 시 받는 교합 하중의 증가로 치아의 동요가 증가하거나 음식물이 빠져나갈 공간이 감소하기 때문이다. 최악의 경우는 area contact 인접 치아에 point contact 보철 수복이다. 특히 proximal surface의 중앙 혹은 occlusal 1/3에 형성된 point contact은 marginal ridge 사이의 공간 형성을 의미한다. 따라서 음식물이 빠져나갈 수 있는 interocclusal space가 감소되거나 없어진 교합면의 경우 marginal ridge 사이에 형성된 공간은 spill way로서의 의미를 가진다. 결국 분쇄된 음식물이 interproximal space로 몰려 food packing이 발생한다. 이런 이유로 인접치의 contact의 형태를 모방하여 보철적 수복을 시행하여야 한다. 즉 마모가 진행된 치아의 경우 치간 접촉 면적의 증가로 교합면 쪽의 경계가 교합면에 근접하기 때문이다. 결국 치아 마모가 계속해서 진행되면 치간 접촉의 교합면 쪽 경계가 교합면에 닿게 된다. 때문에 인접치 사이의 marginal ridge의 경계를 서로 연결하여 교합면이 서로 틈새가 없게 연결되어야 한다. 그러나 이런 상하 교합면의 접촉은 과도한 교합 하중을 생산하여 치주 조직의 파괴를 초래한다. 결국 치주 지지가 감소한 치아는 교합 하중에 의해 동요가 발생하는 과정에 치간 접촉이 열린다.


그림 29. 치아 상실에 따른 치아 이동과 경사 그리고 치열궁의 파괴.
치간 접촉은 치열궁의 기하학적 구조 형성에 prime factor이다. 그리고 치아 배열에 의해 인접치가 접촉하여 형성된다. 때문에 치아가 상실되면 치간 접촉은 사라지고 인접치 이동과 경사 그리고 대합치의 정출로 치열궁의 기하학적 구조가 변형 된다. 결과적으로 치열궁을 구성하고 있는 모든 치아가 이동하여 상하 치열궁의 불일치가 발생한다. 그리고 치아의 이동으로 치간 접촉이 느슨해지고 치아의 경사는 교합 곡면의 균일성을 파괴 한다. 이런 교합 붕괴의 결과로 조기 접촉 혹은 외상성 교합이 발생하고 치열궁 혹은 교합 붕괴는 계속해서 진행 된다. 때문에 이런 환자의 치료는 상실된 치아 공간을 회복하기 위하여 교정 치료로 치열궁의 기하학적 구조를 재형성하고 임플란트나 고정성 보철적 수복으로 교합 곡면을 균일하게 하여야 한다. 그리고 치열궁을 구성하고 있는 모든 치아의 치간 접촉을 균일하게 형성하여 food packing의 발생을 예방하여야 한다.

치아 마모가 진행된 치간 접촉 하방의 embrasure 공간은 매우 좁다. 즉 교합면 마모에 비례하여 치간 접촉의 마모가 진행되어 면접촉 형태의 치간 접촉 하방에 공간이 감소하기 때문이다. 그리고 치주 조직의 파괴로 치조골이 흡수된 경우에는 치근 사이 공간이 증가한다. 즉 수직적 치조골 감소가 치근 사이 공간 형성에 1차적으로 작용하고 치근의 taper 형태가 치근 사이 거리 증가에 원인이 된다. 결국 치관 사이 공간은 감소하고 치근 사이 공간은 증가한다. 때문에 치주 조직 파괴가 발생한 치간 접촉 하방 공간은 증가하고 치주 조직이 건강한 치간 접촉 하방 공간은 감소한다. 결과적으로 치주 질환이 발생한 마모된 치간 접촉은  음식물이 잘 끼기도 하지만 잘 빠지기도 한다. 반대로 치주 조직이 건강하고 치간 접촉 마모가 발생한 경우에는 잘 끼지 않지만 일반 food packcing이 발생하면 빠지지도 않아 치조 조직에 외상을 가할 가능성이 증가한다. 그리고 낀 음식물의 부패로 2차적인 치주 조직 손상을 유발한다. 

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