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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

4. Contact point vs. area 그리고 ‘T’ contact. - 1

Categories: occlusion, Date: 2016.06.15 16:39:05

Point contact과 surface contact 중 어느 형태가 자연적이고 생리적이야 하는 것은 임상적으로 혼란스러운 문제이다. 그리고 저작 시 음식물이 끼는 정도와 빈도에 치간 접촉의 면적과 force가 영향을 미치기 때문에 매우 중요한 문제이다. 대부분의 경우 제작과 조정의 용이성 때문에 point 형태의 contact를 선호하고 있으나 마모가 진행된 대부분의 치아에서 surface 형태의 contact을 흔히 볼 수 있다. 그리고 교합면 마모의 정도에 따라 contact의 중심이 passive eruption 한다. 그러면 실제 임상적으로 어떤 형태의 proximal contact이 더 견고하고 효율적인가? 여기에는 형태에 대한 고려를 넘어서 저작의 biodynamics를 생각해야 한다. 예를 들면 젊은 사람의 point contact의 교합은 나이 많은 사람의 area contact 교합보다 food impaction의 발생 빈도가 낮다. 이런 현상을 기초로 point 형태가 area 형태의 contact 보다 food packing 발생 빈도가 낮은 것으로 판단 할 수 있을 까? 대답은 교합학적으로 환자에 따라 다르다. 이런 경우 proximal contact의 형태보다는 환자의 저작 양태가 결정적인 역할을 한다. 즉 마모가 진행된 나이 많은 사람은 교합력도 강하고 섭취하는 음식의 성상도 질겨 저작 시 치아의 동요도가 증가하여 치아 사이에 음식물이 더욱 많이 끼는 것이다. 반대로 젊은 사람의 경우는 교합력도 약하고 부드러운 음식을 즐겨 먹기 때문에 food impaction의 발생 빈도가 낮은 것이다.

치간 접촉의 형태와 위치를 결정하는 것은 교합이다. 치열궁의 형성은 치아들이 contact point 혹은 area를 통하여 모여 있기 때문이다. 즉 현재의 proximal contact 형태와 위치를 모방할 수 밖에 없다. 만약 point 형태의 contact이 인접치 및 자연 치열에서 발견되면 point contact으로 보철적 수복을 시행하고 area 형태의 contact 주위에는 area contact을 형성해 주는 것이다. 그러나 시간과 기능에 따른 마모를 고려하면 인접 자연치의 contact wear를 모방할 수 없는 보철 수복물의 contact은 문제가 발생한다. 특히 porcelain 수복의 경우 인접하는 자연치의 proximal wear가 2배로 증가한다. Gold를 사용한 보철 수복물의 경우 자연치의 wear와 비슷한 형태로 인접치의 proximal wear도 자연치와 비슷하다. 결국 기능적 치아 마모는 교합면과 비슷한 비율로 인접면에도 일어난다. 

치간 접촉의 면적과 위치는 인접치와 동일하게 형성하여야 한다. 특히 proximal contact의 면적이 증가함에 따라 교합면에서의 상대적 위치가 변경되기 때문에 인접치의 proximal contact과 교합면에서의 상대적인 관계를 면밀히 검사하여야 한다. 그리고 치열궁의 공간 기하학적 완성도를 평가하여 교합 곡면의 균일성의 기준으로 인접치와 수복하는 보철물의 proximal contact을 수정할 수 있다. 다시 말하자면 부정 교합의 proximal contact을 그대로 재현하는 것보다 교합 조정 혹은 치아 형성을 시행하여 새로운 위치와 크기로 contact을 형성할 수 있다. 즉 현재의 상태를 그대로 복원할 수도 있고 교합학적 치료와 동반하여 새로운 형태의 proximal contact을 만들 수도 있다. 반대로 현재의 치간 접촉을 치열궁의 기하학적 원칙에 따라 수정하는 것이 불가능하다면 정확하게 재현하여야 한다. 결국 교정 치료와 같이 전체적인 치간 접촉의 위치를 변화시킬 수 있는 치료 계획이 없다면 현재의 치간 접촉을 그대로 재현하여 부정 교합 상태를 유지하여야 한다.

새로운 형태의 치간 접촉을 만드는 임상적 치료의 예를 들면 교정과 full mouth rehabilitation이다. 단순히 하나의 치아 혹은 보철물 사이의 치간 접촉만을 수정하는 것은 치열궁의 불안정을 초래한다. 즉 proximal contact을 통하여 힘의 균형을 나누어 갖는 치열궁의 기하학적 시스템에 장애가 발생한다. 결과적으로 불안정한 부위에 치아의 이동이 발생하고 contact opening이나 squeezing이 발생한다. 그리고 새로운 교합학적 힘의 균형 혹은 불균형이 이루어져서 적응하게 된다. 이런 경우 proximal contact을 통하여 최적의 안정성을 유지하던 시스템이 붕괴된다. 결과적으로 기능 저하나 외상성 교합이 발생한다. 때문에 full mouth rehabilitation과 같이 전체적으로 proximal contact을 수정하거나 교정 치료에서와 같이 치아의 이동으로 proximal contact의 위치를 바꿀 수 있는 경우를 제외하고 자연적으로 형성된 proximal contact의 형태와 위치를 모방할 수 밖에 없다. 즉 현재의 불안정의 균형을 유지하고 있는 치간 접촉을 그대로 모방하여야 한다. 다시 말하자면 현재 부정 교합의 불안정한 치간 접촉의 힘의 균형 혹은 불균형을 반영한 치간 접촉을 그대로 재현할 수 밖에 없다. 


그림 27. Die 모형과 die 작업을 하지 않는 모형을 번갈아 사용하는 double cast technique.
전악재건술에 있어서 정확하고 견고한 치간 접촉을 형성하여 치열궁의 기하학적 구조를 안정시키는 것은 매우 중요한 임상적 사실이다. 특히 가능한 보철적 수복을 단일 crown으로 독립적으로 시행하는 경우에는 지대치 및 인접치의 이동을 최소로할 수 있는 치간 접촉의 균형이 food packing을 최소화 한다. 때문에 최종 인상에서 작업 모형을 2개 제작하여 1개는 die 작업을 하고 다른 1개는 다이 작업을 하지 않고 교합기에 부착한다. 즉 die 작업 모형에서 보철적 수복의 외형을 형성하고 die 작업을 하지 않은 작업 모형에서 치간 접촉을 완성한다. 결국 die의 부정확성에 기인하는 오차를 제거하여 치간 접촉과 교합 접촉을 정밀하게 하는 double cast technique을 사용하여 full mouth rehabilitation을 시행하여야 교합력의 균형과 치간 접촉의 안정을 얻을 수 있다.

보철적 수복의 기공 과정은 die를 형성한 후 보철물 마진을 명확하게 하여 trimming을 한 후 접착에 사용할  세멘트 스패이스를 바르고 wax dipping을 한 후 치관 형태를 완성한다. 그리고 die를 모형에서 빼어낸 후 proximal contact 부위를 형성한 다시 재자리로 넣어다 빼었다를 반복하여  proximal contact 부위를 수정한다. 실제 치간 접촉의 정밀도는 die의 정확도와 일치한다. 즉 die가 동요가 많으면 치간 접촉 형성 위치가 불안정하게 된다. 다시 말하자면 모형상에서는 정확하게 치간 접촉을 형성하여도 실제 구강 내 보철물을 장착하면 모형과 달라지게 된다. 결국 치간 접촉의 어느 한쪽 혹은 양쪽의 접촉 면적과 강도가 달라지게 된다. 특히 보철적 수복을 최대한 단독으로 시행하여 문제가 발생하여도 파급 효과가 최소로 하기 위해서는 정확하고 안정적인 치간 접촉을 필요로 한다. 때문에 최종 인상에서 2개의 작업 모형을 만들어 1개의 die를 형성하여 보철적 수복물의 외형을 형성하고 교합기에 부착한 다른 1개의 모형에서 정확한 교합 접촉과 안정적인 치간 접촉을 완성한다. 이런 double cast technique을 사용하면 부정확한 die 오차를 제거하고 정확한 교합기 사용이 가능하다. 그리고 안정적인 치간 접촉 형성이 가능해 진다.

실제 임상에 있어서 보철물이 구강 내에 장착되면 보철물 내면과 지대치 사이의 공간 정밀도가 1차적으로 치간 접촉과 교합 접촉에 영향을 준다. 그리고 치간 접촉의 면적과 강도 그리고 방향이 교합 접촉에 영향을 준다. 결국 교합을 정확하게 맞추는 과정은 세멘트 공간과 치간 접촉을 필요 충분 조건을 추족한 후 교합 접촉을 분석하고 평가하는 것이다. 예를 들면 보철물 내면이 지대치에 비해 헐거우면 교합 접촉이 낮아지고 너무 빡빡하게 맞으면 높아진다. 그리고 치간 접촉 강도가 높아 보철물이 완전하게 들어가지 않으면 교합 접촉은 높아진다. 반대로 치간 접촉 강도와 면적이 너무 작으면 지대치가 이동하여 교합 접촉이 변화한다. 때문에 보철물 내면과 지대치의 적합과 치간 접촉을 확인하기 전에는 교합 조정을 시행하지 않는다. 그리고 가능하면 단독 치아 보철 형태가 정확한 교합 형성에 유리하고 문제가 발생하여도 국소적으로 해결할 수 있어 좋다. 단순히 안정적인 치간 접촉의 형성의 어려움 때문에 보철적 수복을 연결하는 것은 보철물 내면 적합 상태에 따라 교합 접촉이 변화하고 완전히 장착되지 않는 경우가 발생할 수 있다. 그리고 문제가 발생하도 어느 정도 진행될 때까지 들어나지 않아 주위 치아 및 조직에 파급 효과가 발생한다.

 
 
 
 

그림 28. 작업 모형과 구강내 보철물 장착 비교.
구강내 교합 공간을 교합기로 재현하여 보철물을 재작하면 다시 구강 내에 장착되어도 같은 공간이 재현되어야 한다. 즉 보철적 수복물의 정밀도는 구강내 교합 공간을 교합기로 재현할 수 있는 정확도에 의존한다. 다시 말하자면 보철물을 제작하는 과정에서 모형에서 정확히 맞추면 구강 내에서도 정확하게 맞게 되기 위해서는 구강내 교합 공간을 정확하게 교합기에 재현하여야 한다. 그리고 치열궁을 연결하는 치간 접촉의 형성은 힘의 균형의 원리로 치아의 안정적 유지를 기준으로 시행하여야 한다. 때문에 double cast technique를 사용하여 die 형성에 의해 발생하는 오차를 제거하고 작업 모형에서 치간 접촉의 강도와 형태를 결정하여야 한다. 그리고 이와 같은 방법은 교합 접촉의 형성과 조정에서도 교합기와  구강 내 사이의 재현 정밀도를 높여 준다.

Double cast technique를 사용하여 die 작업 오차를 없애는 것은 치간 접촉과 교합 접촉의 정밀도를 증가시킨다. 그러나 이런 방법을 사용하더라도 전체적인 치료 과정에 정밀도가 감소하면 치간 접촉과 교합 접촉이 맞지 않게 된다. 궁극적으로 모든 보철적 치료는 군강 내 교합 환경을 교합기에 정밀하게 재현하는 것에서 시작하고 끝난다. 즉 구강 내 교합 공간을 교합기에 완전히 재현해 낸다면 교합기에서 기공학적 정밀도가 구강내 보철적 정밀도와 일치하게 된다. 때문에 정밀한 인상과 교합 관계 채득으로 교합기에서의 기공학적 정밀도와 구강 내 보철적 수복 정밀도를 일치시켜야 정확한 치간 접촉 및 교합 접촉을 형성할 수 있다. 그리고 정확한 치간 접촉과 교합 접촉은 상호 의존 관계에 있다. 안정적인 보철적 수복을 위해서는 교합 하중의 형성에 관련된 교합 접촉과 치열궁 전체로 교합 하중을 전달 분산시키는 치간 접촉을 교합기에서 구현하고 구강 내에 장착되었을 때 정확하게 재현 되어야 한다. 때문에 정밀한 인상과 작업 모형 제작 그리고 상하악 악간 관계를 이용하여 교합기에 모형을 부착하는 과정이 선행되어야 한다. 그리고 정확한 중심위 최대교두감합위 교합 접촉과 균형 있는 편심위 치아 유도와 이개를 형성하여 치간 접촉의 안정적인 유지를 계획하여야 한다.

보철적 수복이 장착되고 저작과 같은 기능성 작용에 의해 교합력이 가해지면 교합 하중에 대한 치아의 적응이 시작된다. 즉 교합 하중의 발생과 전달 혹은 분산에 의해 치아가 이동하여 치간 접촉에 변화가 발생한다. 즉 교합 접촉이 균형을 이루지 못하고 불안정하면 치아가 이동하여 치간 접촉이 변화 한다. 때문에 균형과 안정적인 교합 접촉을 얻어야 치간 접촉이 유지 된다. 균형과 안정적인 교합은 중심위 최대교두감합위에서 holding cusp들이 서로 결합하여 치아를 locking시키는 힘이 all square를 형성하여 mandibular holding이 되는 것을 의미 한다. 그리고 모든 편심위 교합의 기준이 되는 상하 치아 혹은 치열궁의 교합에 의해 형성되는 overbite과 overjet가 교합 곡면 상에 배열되어 치아 유도와 이개를 결정 짓는다. 때문에 편심위 치아 유도의 상대적인 높낮이인 overbite과 overjet가 편심위 하악 운동에 의해 형성하는 sequential guidance의 불균형 혹은 불균일성은 조기 접촉 혹은 외상성 교합을 의미한다. 결국 교합 곡면의 곡율과 기울기에 대한 overbite과 overjet의 균형 혹은 비례를 기준으로 분석하고 진단하여 교합 하중에 의해 발생하는 치아 이동을 예측해야 한다. 그리고 치간 접촉의 변화를 확인하여 치아 이동을 진단할 수 있다.

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