Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

3. Tooth splinting with prosthesis- 2.

Categories: occlusion, Date: 2016.05.18 16:22:33

픽스쳐 주위에 골 파괴가 진행되면 치주 질환에 이환된 치아의 발치를 고려하는 것과 같이 픽스쳐의 제거를 결정하여야 한다. 자연치와 같은 방법으로 식립된 픽스쳐를 4등분하여 픽스쳐 1/4 정도의 골 파괴가 진행되면 제거를 고려하여야 한다. 실제 crestal module 부위의 골 파괴가 진행되면 peri-implantitis 증상으로 농양이 발생하여 악취와 함께 gingival swelling을 호소한다. Gingival curretage와 노출된 픽스쳐를 다양한 방법으로 표면 처리하고 닦아 내어도 계속해서 gingival pocket이 존재하는 한 peri-implantitis는 재발한다. 결국 치은이 퇴축되어 픽스쳐 표면이 노출되고 양치질에 의해 직접적으로 청결이 유지되면 peri-implantitis는 멈추게 된다. 심미 기능적으로 최악의 경우에 peri-implantitis가 진행을 멈추는 것이다. 반대로 계속되는 peri-implantitis에도 불구하고 치은 퇴축이 발생하지 않고 gingival pocket만 깊어지면 픽스쳐 1/2까지 골 파괴가 진행된다.

픽스쳐 1/2까지 골 파괴가 진행되면 픽스쳐를 제거하여야 한다. 만약 픽스쳐 3/4까지 골조직이 파괴되면 다음 픽스쳐도 식립하지 못하는 경우가 발생하기 때문이다. 환자는 임플란트 제거도 무서워 하지만 다시 재 식립을 하지 못하는 것도 우려하기 때문이다. 제일 좋은 방법은 픽스쳐 1/4까지 골 파괴가 진행되면 임플란트를 제거하는 것이다. 그리고 최소한 픽스쳐 1/2까지 골 파괴가 진행되기 전에 임플란트를 제거하여야 한다. 실제 임상에 있어서 픽스쳐 골 유착이 깨지면 수평보다는 수직 골 파괴가 발생하는 픽스쳐 디자인과 표면 처리가 가장 좋다. 그리고 골 유착이 깨져도 peri-implantitis가 최소로 발생하는 픽스쳐 디자인과 표면 처리를 사용하여야 한다. 결국 과도하게 거친 표면 처리와 너무 얇은 나사산과 깊은 나사골 그리고 어버트먼트 연결 강도가 약한 임플란트는 수평적 골 파괴가 증가하여 peri-implantitis가 발생하면 인접치 및 인접 임플란트에 최대의 피해를 준다. 반대로 너무 거칠지 않은 표면 처리와 골 유착에 적절한 픽스쳐 디자인 그리고 픽스쳐 전체에 교합력을 전달하는 어버트먼트 연결을 사용하면 peri-implantitis에도 수직 골 파괴가 발생하기 때문에 인접치와 인접 임플란트에 최소로 영향을 준다. 결국 수평 골 파괴가 발생하면 가능한 빨리 임플란트를 제거하여야 한다. 반대로 수직 골 파괴로 fibrous integration이 발생한 경우에는 골 유착이 완전히 깨져도 상관 없다.




그림 23. 임플란트 보철적 수복의 연결과 peri-implantitis 발생 증례.

임플란트 치료에 있어서 보철적 수복물을 연결하는 것은 자연치 연결과 같은 문제를 낳는다. 즉 peri-implantitis가 계속해서 진행되어 치조골과 악골의 파괴가 발생하여도 보철적 수복의 연결 때문에 동요가 급격히 증가하지 않는다. 결국 과도한 골 파괴가 발생할 때까지 염증성 증상은 급격히 증가하고 동요는 증가하지 않기 때문에 계속해서 저작 압력 혹은 하중이 가해져 골 파괴를 계속해서 증가시킨다. 그리고 단순하게 하나의 임플란트가 peri-implantitis에 이환되면 연결된 모든 인접 임플란트에 peri-implantitis가 전염된다. 즉 골 파괴가 하나의 임플란트에 발생하면 감소된 교합 지지가 연결된 교합 지지에 교합 하중을 증가시키고 발생한 염증성 골 파괴로 인하여 인접 골 파괴를 유도하는 것이다. 특히 수평적 골 파괴를 보이는 임플란트 디자인은 더욱 심각한 상황에 이르게 된다. 때문에 대합치와 교합 지지를 비교하고 교합 곡면의 균일성을 기준으로 외상성 교합 발생 가능성을 예측하고  전후 좌우 교합 지지의 상대적인 차이를 전체 교합 지지와 교합 하중으로 분석하여 진단하여야 한다. 이 환자의 경우 하악 우측 측절치 부위의 임플란트 실패로 하악 우측 하악 중절치와 견치 부위의 임플란트를 연결하였다. 그리고 계속되는 교합 붕괴의 결과로 우측 견치 유도의 조기 접촉으로 외상성 교합이 발생하여 하악 견치의 치주 조직 및 골 조직의 파괴를 초래하였다. 교합 지지를 상실한 하악 우측 견치는 중절치와 연결되어 광범위한 골 파괴 결과를 보이고 있다.

자연치와 임플란트의 연결은 자연치와 자연치 연결에서와 같은 임상적 난제이다. 여러가지 경제적 현실적 이유로 상실 치아 부위에 임플란트를 식립하지 못한 경우에 어쩔 수 없이 자연치와 임플란트 연결을 고려하게 된다. 결국 자연치와 자연치 연결에서 발생한 문제가 임플란트와 임플란트 연결에서 발생하고 임플란트와 자연치 연결에도 접착 세멘트의 파괴와 나사 풀림 그리고 임플란트 혹은 자연치 주위의 과도한 골 파괴와 같은 임상적 문제가 발생한다. 실제 임상에 있어서 나사 고정식 어버트먼트 연결은 반복적으로 계속되는 교합 하중 조건에 풀릴 가능성이 높다. 나사가 풀리지 않았더라도 나사 고정식의 븐봅적인 문제인 micro-mobility에 의해 어버트먼트가 흔들린다. 물론 자연치의 생리적 동요와 비슷한 동요가 발생하기도 하지만 자연치의 생리적 동요는 치주 인대의 탄력과 재생으로 인하여 교합 하중 조건에 따라 변화하고 어버트먼트 나사 고정은 일정하고 한번 풀리면 동요가 금격히 증가한다. 즉 자연치 동요는 치주 인대의 상태에 따라 증가하거나 감소하지만 나사 고정이 한번 풀리면 계속해서 푸리고 다시 조여지지 않는다는 것이다. 때문에 나사 고정식 어버트먼트와 자연치를 연결하면 임플란트 보철의 교합 지지를 분석하고 평가하여 계속해서 나사를 조여주어야 한다.

자연치와 임플란트 연결의 또 다른 문제는 자연치 주위의 광범위한 골 파괴이다. 어버트먼트의 나사 조임이 풀리면 연결한 보철물에 가해지는 교합 하중이 자연치에 집중된다. 결국 과도한 교합 하중에 노출된 치아의 치주 조직과 골 조직은 파괴된다. 실제 임상에 있어서 나사가 풀리지도 않아도 자연치 주위의 골 파괴가 급속히 그리고 광범위하게 진행된 경우도 있다. 교합 붕괴 과정에서 자연치에 외상성 교합이 발생한 경우이다. 즉 임플란트 보철 부위는 골 지지가 증가하고 교합 지지를 감소시키는 반면 자연치는 치주 지지가 감소하고 교합 지지를 증가시킨 보철적 수복을 한 경우 자연치는 과도한 교합 하중에 노출되기 쉽다. 그리고 계속되는 교합 붕괴 과정에서 자연치에 외상성 교합이 발생하면 치주 조직은 급속하고 광범위하게 파괴된다. 반대로 임플란트 부위에 외상성 교합이 발생하면 어버트먼트 조임 나사가 풀리거나 파절되기도 하고 심하면 픽스쳐 파절이 발생한다. 때문에 정기적인 검진으로 치주 조직 및 골 조직의 변화를 관찰하고 교합 분석과 진단으로 나사 풀림과 파절 그리고 치주 조직 및 골 파괴를 예측하고 예방하여야 한다.

실제 치아를 연결하는 보철적 수복의 교합학적 기준은 2가지로 분류 된다.  1번째는 치주 지지가 부족하여 치아를 연결한 경우이다. 결론적으로 교합 하중을 감소시키기 위하여 중심위 최대교두감합위 치아 접촉을 최소의 면적으로 하고 편심위 치아 유도를 감소시키거나 이개하여야 한다. 단순하게 교합면 면적을 감소시키고 non-holding 교두를 낮게 형성하고 holding 교두를 뾰쪽하게 하면 상악의 lingualized occlusion과 하악의 buccalized occlusion이 형성되어 중심위 최대교두감합위에서 치아 접촉 면적이 감소하고 모든 편심위 하악 운동에 최소의 치아 접촉을 갖는다. 교합 접촉 혹은 면적의 감소는 다양한 보철적 수복에 사용된다. 간단한 crown이나 3 unit bridge 그리고 full mouth rehabilitation과 같은 광범위한 보철적 수복을 위한 교합 하중 감소에 honding과 non-holding cusp의 조정을 사용한다. 결국 교합력을 감소시킬 수 없기 때문에 교합면의 면적을 감소시키고 중심위 및 편심위 치아 접촉을 조정 혹은 조절하는 것이다.


그림 24. 임플란트 보철적 수복 후 발생한 food packing과 저작 곤란.

자연치를 연결하여 보철적 수복을 하는 2번째 이유는 파괴된 치간 접촉을 연결 하는 것이다. 하나의 보철적 수복으로 치간 접촉을 복원할 수도 있지만 치아를 연결해서 치간 접촉을 없애 food packing의 발생을 원천적으로 제거하는 것이다. 실제 임플란트 보철적 수복을 연결하는 이유도 food packing을 방지할 려는 목적과 회전체인 픽스쳐의 역회전 가능성과 어버트먼트 연결에 사용하는 나사 풀림을 최소화 하기 위함이다. 그러나 치아 연결과 임플란트 연결은 하나의 문제가 악화되는 단점이 있다. 예를 들면 하나의 임플란트에 peri-implantitis가 발생하면 계속해서 치조골 혹은 악골이 파괴가 픽스쳐 전체에 걸쳐 진행되어 잔존골이 급격히 감소한다. 결국 픽스쳐를 제거하고 다시 임플란트 치료를 할 수 없는 가용골이 남는다. 하나의 어버트먼트 연결 나사가 풀린 경우에는 고정 나사 혹은 픽스쳐 파절이 발생하기 쉽다. 그리고 하나의 픽스쳐나 어버트먼트 연결에 문제가 발생하면 나머지 임플란트에 교합 하중과 함께 보철적 수복의 동요가 전달되어 골 파괴 혹은 나사 풀림과 픽스쳐 파절이 발생하기 쉬운 환경이 조성된다. 때문에 임플란트 보철적 수복도 자연치와 비슷하게 단독으로 시행하고 치간 접촉 혹은 임플란트 사이 접촉을 균일하게 형성하기도 한다. 그래도 하나의 임플란트가 문제가 되면 인접 임플란트 사이 간격 거리와 골 파괴의 범위를 분석하여 진단한다.

임플란트 수복 사이 치간 접촉의 형성은 자연치와 비슷하다. 가연치와 임플란트 사이는 치실이 탁하고 빠져 나갈 정도의 힘으로 치간 접촉을 형성하고 임플란트 사이는 조금 더 강한 힘에 의해 치실을 통과되도록 하여야 한다. 이론적으로 치간 접촉의 형성의 기준은 치열궁의 기하학적 구조에 기준한다. 즉 치아 및 임플란트 수복물이 치열궁의 기하학적 구조를 형성하기 위하여 치간 접촉을 형성하여 배열되기 때문이다. 즉 치간 접촉은 치열궁의 구조를 형성하는 preime key인 것이다. 결국 치열궁의 기하학적 구조를 유지하기 위하여 자연치의 치주 지지와 임플란트의 골 지지에 기반한 치간 접촉 강도를 유지하여야 한다. 그리고 모든 치간 접촉이 서로 밀고 있는 접촉력의 합은 현재의 자연치 및 임프란트 배열을 유지할 수 있는 vector force로 작용하여야 한다. 때문에 자연치와 자연치 사이 치간 접촉력과 임플란트와 임플란트 사이 치간 접촉력 그리고 자연치와 임플란트 사이 치간 접촉력을 전체적인 치열궁 구조의 연결로 분석하고 평가하여야 한다. 즉 자연치나 임플란트가 치간 접촉력의 차이에 의해 이동하지 않고 food packing을 억제할 수 있어야 한다.

임플란트 보철적 수복 아래 골 손실로 인한  공간에 음식물이 끼는 것은 치간 접촉의 형성과 상관 없이 발생한다. 실제 저작 과정 중에 buccinator mechanism과 혀의 운동은 치조골의 형태 혹은 부피에 저항을 얻어 기능한다. 즉 상하 교합면 사이에서 음식물이 분쇄되면 설측과 협측으로 흐르고 구강 전정부와 혀 하방 공간에 존재하는 음식물을 다시 상하 교합면 사이에 올리는 과정에서 치조골이 흡수되어 형태가 함몰되어 있으면 음식물이 저류되거나 혀나 buccinator 근육의 힘에 의해 임플란트 수복물 하방으로 음식물이 끼이게 된다. 특히 수복물 치관 하방 치근의 형태가 자연적이면 더욱 공간이 발생하여 수복물 하방의 food packing의 발생 가능성이 증가하고 더 많은 음식물이 끼게 된다. 그리고 가능한 상실된 치조골 형태를 반영하여 치근 부위의 치관 형태를 재현하여 보철적 수복을 형성하여도 치조골 형태를 완전히 복원하지 못하면 food packing이 발생한다. 때문에 환자에게 문제의 원인을 설명하고 식사 후 계속해서 청결을 유지할 수 있도록 하여야 한다. 그러나 교합면이 불균일하거나 치간 접촉의 형성 문제로 food packing이 발생하였다면 치간 접촉의 위치와 형태 그리고 접촉력을 분석하고 평가하여 치간 접촉을 조정하거나 새로운 보철적 수복을 계획하여야 한다.


그림 25. Tooth splinting후 발생한 접착제 파괴 증례.
자연치를 연결한 보철적 수복 10년 후 발생한 접착제의 파괴 증례이다. 환자는 #36 보철적 수복이 저작 하중에 대하여 통증을 호소하고 apicoectomy를 시행한 후 통증이 더 증가되어 발치 후 임플란트 치료에 동의하였다. #36을 발치하기 위하여 #36과 #37을 연결한 보철물의 치간 접촉 부위를 자르자 #37 보철물의 접착제가 녹아 crown이 저절로 빠져 나왔다. 이미 #37의 접착제가 녹아 교합 하중이 #36에 집중되어 있던 것이였다. 결국 apicoectomy로 인하여 감소된 교합 지지를 갖는 #36은 발치하고 제거된 crown을 조정하여 #37에 다시 접착한 후 immediate implantation을 시행 하였다. 결론적으로 서로 다른 교합 지지를 갖는 치아의 보철적 splinting은 접착제의 파괴의 가능성을 증가시키는 것이다. 때문에 악취가 가거나 약간 흔들리거나 저작에 대한 저항감이 달라지거나 등등의 다양한 증상을 호소하면 보철적 수복을 제거하여 확인 하여야 한다. 하나의 치아를 지지하고 있는 보철물 접착제가 파괴되면 계속해서 파괴된 접착제 공간에 이물질이 쌓여 부패하고 치아를 삭인다.

중심위 교합과 치아 유도 형태에서 현실적인 보철적 splinting의 교합 기준을 찾을 수 있다. 즉 상악은 중심위 교합 접촉과 편심위 치아 유도가 분리되어 있고 치아의 동요와 이동이 전방 상방과 협측으로 일어난다. 그리고 하악 치아의 holding cusp과 incisal edge의 움직임에 의해 외상성 교합이 발생하기 때문에 치주 지지가 좋지 않은 상악 전치와 소구치는 모조건 splinting을 하는 것이 좋다. 반대로 하악 전치와 소구치의 경우라면 교합력이 교두정에만 집중되고 치열궁 안쪽 설측으로 교합력을 받기 때문에 치열궁의 구조가 정상적이라면 splinting은 최소로 시행하고 단독치를 수복하여 치간 접촉을 재형성하는 것을 신중히 고려할 만 하다. 그리고 대구치의 경우 상하 holding cusp이 대합하는 교합면에 중심위 최대교두감합위를 형성하고 편심위 치아 유도를 발생하기 때문에 보철적 연결은 교합 면적과 편심위 치아  접촉을 감소시켜야 한다. 특히 제2대구치의 원심 치아 접촉을 감소시켜 외상성 교합이 발생하는 것을 최소화하여야 한다. 모든 치과 치료의 근본 원리인 교합학적 사실에 근거하여 자연치 혹은 임플란트 사이의 보철적 연결을 분석하고 치료의 결과와 문제의 같은 원인으로 작용하는 교합력 혹은 교합 하중을 계산하여야 한다.

치열궁의 기하학적 구조가 파괴되고 치주 지지가 감소하면 치간 접촉을 통한 교합 하중의 전달과 분산 시스템에 장애가 발생한다. 치아 상실과 같은 치열궁의 기하학적 구조의 단절이 발생하면 치간 접촉의 연결이 파괴 된다. 그리고 치주 질환의 근본적인 원인인 교합 하중의 효과적 및 안정적인 전달과 분산에 장애가 발생한다. 때문에 상실치를 임플란트로 수복하거나 인접한 치아를 삭제하여 고정성 보철 치료를 하는 것은 치열궁의 기하학적 구조를 연결하여 교합 하중의 분산과 전달의 개념으로 시행하여야 한다. 그리고 잔존치 치근의 3/4까지 치주 조직이 파괴된 경우에는 발치를 결정하여야 한다. 실제 임상에 있어서 보철적으로 splinting된 치아 예후는 처음에는 좋다가 치주 파괴가 더 진행되면 최악의 경우가 발생한다. 결론적으로 교합력 혹은 교합 하중의 총합과 자연치의 치주 지지와 임플란트의 골 지지의 합을 계산하여 보철적 splinting을 할 것인가 발치하고 임플란트로 교합 지지를 보강할 것인가를 결정해야 한다. 결국 총 저작력의 합보다 더 큰 교합 지지를 얻어야 치료 계획이 안전해 진다. 잔존치를 발치하지 않고 1~2년 사용할 수는 있지만  치조골 손실이 치근 끝까지 발생하거나 반대쪽 치주 조직의 손상을 유발할 수 있다.


그림 26. 치열궁의 파괴도 인한 교합 붕괴 및 치간 접촉 파괴 증례.
치열궁의 기하학적 구조는 치간 접촉을 통하여 완성된다. 즉 치열궁의 파괴는 치간 접촉의 변형 혹은 상실을 의미한다. 치아의 상실 과정 중에 발생한 대합치의 정출과 인접치의 이동으로 교합 곡면의 균일성은 파괴되고 치간 접촉의 높이가 서로 달라 진다. 결국 치간 접촉을 연결하는 교합선이 교합 곡면의 불균일성을 반영하여 치열궁의 파괴를 반영하여 형성되어 교합력 혹은 교합 하중의 분산의 과정에서 치간 접촉의 파괴가 더욱 진행된다. 그리고 높이가 다른 marginal ridge는 외상성 교합을 초래하여 food packing의 가능성을 더욱 증가시킨다. 이런 경우 치아를 보철적으로 연결하여 치간 접촉을 없애도 대합치의 교합 곡면의 불균일하면 외상성 교합이 계속해서 존재하게 된다. 때문에 최소한 대합치의 보철적 교합 곡면의 수정을 시행하여야 하고 가능하다면 교정 치료 및 모든 치과 치료를 시행하여 치열궁의 기하학적 구조를 재형성하여야 한다. 결국 치열궁의 기하학적 구조의 완성이라는 원칙으로 치간 접촉을 재형성하여야 한다.

치열궁의 기하학적 구조를 회복하기 위해서는 교합 곡면에 요철이 존재하는 곳은 교정 치료를 시행하거나 가능한 보철적 수복으로 splinting하여야 한다. 즉 교합 곡면이 불규칙하여 proximal contact opening이 예상되는 곳은 환자에게 자세히 설명하고 교정 치료를 시해하여 치열궁의 기하학적 구조를 회복하거나 보철적 수복물을 splinting하여야 한다. 특히 환자에게 현재의 교합 분석과 진단을 자세히 설명하여 치료의 결과를 예측할 수 있게 하여야 한다. 반대로 food packing 가능성을 설명하지 않고 문제가 발생한 후 교정 치료 및 보철적 splinting에 대한 환자의 동의를 구하는 것은 매우 어렵다. 그리고 대합치 삭제를 동반한 교합 조정 및 보철적 교합 곡면의 수정 등과 같은 비가역적 치료는 모든 치료 전에 자세히 설명하여 오해가 발생하지 않게 하여야 한다. 예를 들어 단순히 1개의 보철적 수복 후 발생하는 food packing은 치간 접촉이 파괴의 원인과 결과를 나중에 설명하면 환자는 받아들이지 않는다. 즉 인접치 및 대합치 삭제와 같은 비가역적 치료와 비용이 많이 드는 교정 치료를 동의하기가 어렵다. 결국 치열궁의 치하학적 구조를 복원하거나 인접치와 연결하여 보철적 치료를 시행하지 않고는 문제는 해결되지 않고 반복된다.

결론적으로 치열궁의 구조를 유지하기 위해서는 치주 지지가 감소하면 교합 하중에 대한 총 교합 지지를 임플란트 지지로 보강하여야 한다. 즉 저작에 필요한 총 교합력보다 더 큰 치주 지지와 임플란트 지지를 형성하여야 한다. 때문에 치주 지지가 감소된 치아의 연결 보철 치료는 전체 교합 지지에 대한 저작력을 비교 분석하고 결과를 예측할 수 있어야 한다. 단순히 food packing을 예방하기 위하여 보철적 연결을 시도한 경우에는 저작력과 남아 있는 치주 지지의 비교에 의해 예후가 결정된다. 음식물은 끼지 않지만 저작력이 가해지는 힘과 차고 뜨거운 음식물을 섭취할 떄 발생하는 온도 변화에 통증을 느끼게 된다. 결국 근관 치료를 시행하고 다시 보철적 연결을 시행하지만 온도 변화에 대한 통증은 제거되지만 저작력에 대한 치주 지지의 감소로 치주 조직이 감당할 수 없는 교합력이 가해지면 통증을 느끼게 된다. 결국 통증이 있는 치아를 발치하고 임플란트로 총 교합 지지를 보강하지 않는 한 통증은 사라지지 않는다. 임플란트 치료에서도 마찬 가지다. 잔존 자연치의 교합 지지의 합과 임플란트 지지의 합이 필요한 저작력의 합보다 작으면 임플란트 치료도 문제가 발생한다. 그리고 치간 접촉의 형성과 파괴도 교합학적 사실의 임상적 발현이다.

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