Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

3. Tooth splinting with prosthesis- 1.

Categories: occlusion, Date: 2016.04.06 17:43:59

보철적으로 치아를 연결하는 것은 치간 접촉을 연결하여 proximal contact opening을 원천적으로 없앨 수 있는 가장 단순하고도 효과적인 방법이다. 즉 치주 조직의 파괴로 감소된 치근 지지를 보철적 방법으로 흔들리는 치아 들을 묶어 전체적인 교합 안정을 유지하는 임상적이고 기술적인 수단이다. 다시 말하자면 보철적 tooth splinting이 치아의 동요를 감소시키는 가장 쉽고 간단하면서 효과적인 방법이다. 그러나 예후가 불량한 치아가 splint하는 보철에 포함된다면 재 보철의 가능성이 있기 때문에 발치를 동반한 치료 계획을 신중이 고려해야 한다. 그리고 provisional prosthesis로 splint 된 치아들의 교합 안정성을 확인하여 최종 보철을 시행하는 것이 현명한 판단이다. 즉 교합력이 가해져 splint 된 치아들에 통증이 없고 동요가 감소하는지를 확인하여야 한다. 만약 동요가 감소하지 않는다면 발치와 임플란트 치료를 동반한 교합 지지의 증가를 계획하여야 한다.

일반적으로 연결한 치아의 수명은 흔들리는 단독 치아 혹은 보철적 수복보다 증가한다. 즉 두 개 혹은 여러 개의 치아를 연결하여 보철적으로 고정 효과를 노리면 치주 지지의 보강으로 치아 동요가 감소한다. 그리고 교합학적으로 교합면의 크기를 감소시키고 조기 접촉을 제거하면 교합 하중을 줄이거나 교합 외상으로부터 보호할 수 있다. 그러나 지속적인 치주 상태의 악화로 인해 연결된 모든 치아가 한꺼번에 빠질 수 있기 때문에 환자와 신중한 상담과 기록이 중요하다. 즉 보철적으로 연결된 치아들은 흔들리는 상태로 방치된 단복 치아들 보다 전체적인 수명은 증가하지만 치주 질환이 진행되어 치주 상태가 악화되면 동시에 빠질 수 있다는 것을 환자에게 꼭 주지 시키고 진료 챠트에 방사선 사진과 함께 기록하여야 한다. 결국 연결한 치아가 한꺼번에 빠지게 되면 환자는 설명한 과정과 그 동안 편안하게 오래 동안 사용한 장점은 생각하지 않고 무조건 의사를 비난하기 때문이다. 그리고 대합치의 교합조정이 동반된 경우에는 더욱 더 문제가 발생할 수 있기 때문에 충분히 환자에게 설명하고 기록하여야 하고 provisional prosthesis로 splinting의 효과와 결과를 확인한 후 환자의 동의를 얻어 최종 보철 치료를 시행하여야 한다. 

만약 환자가 치아 삭제를 동반한 치료에 동의를 하지 않거나 splinting 효과가 없는 경우라면 예후 불량한 치아를 발치하는 것이 현명하다. 임상적으로 발치의 결정에 기준이 되는 치조골의 높이를 방사선학적으로 정확히 진단하여야 한다. 그리고 구강 내에서 동요도를 직접 검사하고 환자의 증상과 함께 치아의 발치 및 splinting에 관련된 치료 계획을 설정하여야 한다. 그리고 환자의 의지와 객관적이고 주관적인 평가를 고려하여 최종 치료 계획을 결정하여야 한다. 그리고 발치를 계획한다면 가능한 교합 지지의 증가를 위해 임플란트 치료를 고려하고 예후 불량한 치아들을 모두 발치하는 것이 좋다. 그리고 임플란트 치료의 경우 픽스쳐 주위의 골 지지의 감소는 보철적 splinting으로 해결하기 보다는 동요 혹은 염증peri-implantitis이 있는 임플란트의 제거를 판단하여야 한다. 결론적으로 자연치의 치주 상태가 불량한 치아는 발치하고 임플란트로 교합 지지를 증가시키는 것이 food packing을 해결하고 예방하는 현실적인 해결책이다. 

보철적 tooth splinting은 교합 곡면의 균일성을 확보하여야 예후가 좋다. 즉 대합치의 정출로 인하여 교합 곡면에 요철이 발생한 경우에는 tooth splinting과 보철적 교합 곡면의 조정이 동시에 필요하다. 때문에 연결할 치아뿐만 아니라 대합치의 삭제와 보철적 수복을 환자에게 정확히 설명하여야 한다. 실제 임상에 있어서 교합 곡면의 균일화를 위한 자연치 삭제는 매우어려운 결정이다. 치아의 수명이 삭제에 의해 감소하지 않는 다는 것을 신중하고 자세히 설명하고 환자의 결정을 기다려야 한다. 오히려 치아를 연결하고 교합 곡면을 균일하게 하고 교합 면적 감소를 위해서 대합치도 보철적으로 reshaping 하면 연결된 보철적 수복의 수명이 연장된다. 결국 치간 접촉을 연결하여 food packing의 가능성을 원천적으로 없애는 동시에 치주 지지의 보강으로 치아 유지를 증진시키는 치료 방법이다. 그러나 치주 지지의 정확한 분석과 평가가 선행되어야 하며 한정적인 치료 결과를 환자에게 이해 시켜야 한다. 즉 치주 지지를 치아마다 분석하고 예후를 판정하여 환자에게 설명하고 보철적 연결로 늘어날 수 있는 치료 수명과 발생 가능한 문제를 예측하여 다시 또 환자에게 치료 동의를 얻어야 한다.


그림 23. 치주 질환에 의한 다발성 치간 접촉의 파괴 증례.
치주 조직의 파괴로 인하여 치간 접촉의 파괴가 치열궁 전체에 발생한 증례이다. 이갈기와 이악물기에 의한 반복적인 외상성 교합의 결과로 치주 조직의 파괴가 치열궁 전체에 진행되어 있다. 결과적으로 거의 모든 치간 접촉이 파괴되어 food packing이 발생한다. 그러나 증가된 치아 동요로 인하여 끼인 음식물은 쉽게 빠진다. 전체적인 교합 지지의 관점에서 보면 잔존 자연치는 가해지는 교합 하중에 수직 동요가 발생하여 #17과 #47 사이 임플란트 교합에 과도한 교합 하중이 발생한다. 그리고 이런 외상성 교합 하중에 골조직이 파괴되어 염증이 발생하는 peri-implantitis는 치열궁 붕괴를 가속화시키고 또 다시 치주 조직이 파괴되는 악순환이 반복 된다. 

치주 조직의 파괴로 동요가 증가된 치아의 발치 기준은 방사선학적 검사를 우선으로 한다. 즉 치근의 1/2 이상 치조골 소실이 진행되면 발치를 고려하여야 한다. 구치부의 경우 furcation involvement가 발생하면 발치를 계획하여야 한다. 물론 적극적 치주 치료를 동반한 치아의 유지를 1차적으로 계획하지만 계속적인 치주 질환의 결과로 염증성 반응이 조절되지 않고 지속되거나 치아의 동요가 증가하면 발치를 하는 것이 치조골의 보존할 수 있는 유일한 방법이다. 즉 치조골 파괴의 정도와 범위를 감소시켜 임플란트 치료의 결과와 예후를 좋게 하여야 한다. 만약 치근 끝까지 치조골 흡수가 진행되면 적절한 크기의 픽스쳐를 식립할 수 없게 된다. 그리고 보철적 수복 후에도 치조골 부위의 외형을 치아 형태로만 수복할 수 밖에 없어 buccinator mechanism이나 혀의 움직임에 의해 교합면 하방에 치근 형태 사이로 food packing이 발생한다. 즉 저작의 과정에서 교합면에서 분쇄된 음식물이 협측과 설측으로 빠져 내려가 다시 상하 교합면 사이로 음식물을 위치시키는 자용에 문제가 발생한다. 즉 치아의 치경부 하방에 존재하는 치조골 풍융부의 소실은 buccinator mechanism이나 혀의 움직임에 필요한 저작공간의 상실이다.

실제 임상에 있어서 지주 지지와 치아 동요 그리고 저작 통증과 직접적인 관련이 있다. 즉 치주 조직이 파괴되어 교합 지지가 감소하면 치아 동요가 증가하고 저작 압력을 견디지 못하여 통증이 유발 된다. 그러나 치주 조직의 파괴와 치아 동요 그리고 저작 통증은 절대적인 비례적 연관 관계가 있으나 상대적인 적응으로 의외의 임상적 결과도 발생한다. 예를 들어 치주 조직의 파괴에 따른 치아 동요가 비례적으로 증가하지 않는 경우도 있다. 또한 치주 파괴와 치아 동요가 증가 하더라도 저작 통증이 발생하지 않거나 발생 하더라도 적응 가능한 범위 내에서 저작이 가능한 경우도 있다. 그리고 환자의 경제적 문제는 저작 곤란과 통증을 상쇄시키는 심리 정신적 요인으로 작용한다. 치아 동요가 증가하여 저작 효율이 감소하여 교합 하중도 따라서 감소하면 저작 통증이 감소할 수 있다. 결과적으로 치아 동요가 증가해도 발치 치료 계획에 동의를 하지 않는다. 그러나 치아 동요는 치간 접촉의 파괴를 의미 하고 계속해서 치사 사이에 음식물이 끼어서 염증을 유발할 가능성이 증가한다. 그리고 임플란트 및 건강한 혹은 치주 지지가 좋은 잔존치에 교합 하중이 집중되어 추가적인 치주 주직의 파괴를 유발하는 직접적인 원인이 된다.


그림 24. 국소적 치주 조직의 파괴의 악순환과 치간 접촉의 파괴 증례.
치주 조직 파괴의 반복으로 인하여 계속적으로 임플란트 치료를 진행한 경우이다. 교합 하중이 가해지는 위치와 치주 지지의 상태를 비교 분석하면 현재의 주 저작 위치와 정도를 예측할 수 있다. 예를 들면 좌우와 전주 교합 지지와 교합 하중의 상태를 비교 분석하여 치주 파괴의 진행을 예측할 수 있다. 즉 한쪽의 교합 지지가 감소하여도 저작 시간과 힘을 감소시키지 못하면 전체적인 교합 하중이 치주 지지가 약한 치아가 먼저 치주 파괴가 진행된다. 그리고 치주 파괴로 인하여 교합 지지가 감소하면 전후 혹은 좌우 반대쪽 치주 파괴를 유도한다. 때문에 우측 교합 지지의 증가와 좌측 교합 지지의 감소는 #37의 발치를 유도하고 좌측 후방 교합 지지의 감소로 인하여 좌측 전방 치아의 치주 파괴가 진행되었다. 좌측 하악 후방의 임플란트 지지는 좌측 상악 구치부의 상실을 유도하고 좌측 전방 임플란트 지지는 우측 소구치 부위의 치주 파괴를 유도한다. 그리고 우측 상악의 임플란트 지지의 증가는 우측 하악 구치의 치주 파괴를 초래한다. 결과적으로 전체적인 교합 하중이 감소하지 않는 한 교합 지지가 약한 부위부터 차례 차례 치주 파괴가 발생한다. 결국 최대교두감합위의 교합 지지가 증가하여 전치의 치주 파괴가 발생하였다. 때문에 실제 교합 지지의 대합치와 전후 좌우 상대적인 차이를 기준으로 치주 파괴를 예측하여 발치를 결정하고 교합 지지를 증가시킬 수 있는 임플란트 치료를 체계적으로 계획하여야 한다.

치주 질환에 이환된 환자의 진단과 치료 계획 설정에 절대적인 기준은 교합 하중의 양과 제공할 수 있는 교합 지지의 총합의 비교이다. 교합력 혹은 교합 하중은 상대적으로 증가하거나 감소할 수 있지만 제공할 수 있는 교합 지지의 총합은 계속해서 감소한다. 실제 임상적인 예를 들면 이악물기나 이갈이 환자에서는 교합력 혹은 교합 하중이 증가한다. 때문에 치주 조직에서 제공할 수 있는 교합 지지를 넘어선 교합 하중이 치주 조직 파괴의 직접적인 원인이 된다. 특히 뾰쪽한 치아 형태에 이악물기와 이갈이가 동반되면 과도한 수평 교합 하중이 발생하여 치주 조직의 파괴가 급속히 진행된다. 그리고 치아 동용가 증가하면 치간 접촉이 느슨해져 음식물이 끼고 염증성 반응이 발생하여 치주 주직 파괴를 가속화 시킨다. 결국 치주 지지 혹은 교합 지지가 감소하면 증가된 교합 하중을 더 견딜 수 없어 치주 조직 파괴가 다시 또 진행되는 악순환이 발생한다.

임플란트나 자연치 수복 후 발생하는 치아 통증의 문제도 비슷한 원리로 예측할 수 있다. 인접치 혹은 대합치의 치아 형태보다 더 뾰쪽하거나 교합면 면적이 넓은 수복물은 정상적인 교합 하중에 견딜 수 없어 치주 파괴가 발생한다. 그리고 치주 파괴가 발생하는 과정에서 치아 통증과 동요를 호소하고 이를 방치하면 pulp hyperemia가 발생하여 찬물에 날카로운 통증으로 또 다시 내원한다. 그리고 치주 파괴가 더 진행되면 치아 동요 혹은 이동으로 치간 접촉이 파괴되고 food packing이 발생하기도 한다. 결국 치아의 이상 형태가 교합 하중을 증가시켜 외상성 교합 증상인 치주 파괴나 치수의 변성을 유발하는 것이다. 때문에 대합치나 반대쪽 치아의 형태와 교합을 참조하여 수복 치아 형태를 기준으로 외상성 교합 증상을 감별 진단할 수 있어야 한다. 결론적으로 가장 간단한 해결 방법은 교두의 높이를 낮추거나 교합면 면적을 감소시키는 것이다. 교합 하중 혹은 수평 교합력이 감소하면 치조 조직의 파괴가 멈추고 치수 반응 증상이 감소한다. 그러나 치수 변성의 과정은 비가역적이기 때문에 hyperemic 상태가 장기간 지속 되었다면 근관 치료를 계획하여야 한다. 그리고 임플란트의 fibro-integration이 발생하였다면 제거하고 골 치유를 기다리거나 다시 픽스쳐를 식립하는 처음 과정으로 돌아가야 한다. 그리고 보철적 수복 형태를 환자의 교합 상태에 맞추어 조절하여 한다. 즉 심미 기능적으로 안정적인 수복 형태를 결정하여야 한다.

교합 하중을 생산하는 교합력은 적응 과정으로 조절될 수 있다. 일반적인 치주 질환 발생은 전제적인 교합 하중이 총 교합 지지를 넘어서거나 한 치아에 교합력이 집중되어 부분적인 치주 조직 파괴가 발생한다. 만약 전체적인 교합 지지의 감소가 발생하면 교합력이 감소한다. 즉 교합력이 증가하면 아파서 저작할 수 없기 때문에 견딜 수 있는 정도까지 교합력을 줄이는 조정 혹은 적응이 발생할 수 밖에 없다. 그렇지 않고 계속해서 교합력이 교합 지지가 견딜 수 없는 교합 하중을 생산하면 치주 조직의 파괴가 계속해서 진행 된다. 대부분의 초기 치주 질환은 국소적으로 시작한다. 그리고 국소적으로 치주 지지의 감소는 저작 적응을 통하여 교합력이 감소하거나 반대쪽 저작 가능성이 높아진다. 결국 먹는 양은 줄지 않고 어느 한쪽으로 계속해서 적하면 교합 하중이 집중되어 치주 조직에 외상성 교합력을 가하게 된다. 즉 정상적인 교합에서도 절대 저작양이 증가하면 교합 하중도 따라서 증가하여 외상성 교합으로 작용하여 치주 조직의 파괴를 유도한다. 

저작력이 한곳으로 집중되는 것은 치주 조직의 파괴는 시간 문제이다. 즉 교합 하중과 시간을 곱하면 실제 치주 조직에 가해지는 교합력 혹은 외상성 교합의 정도를 알 수 있다. 그리고 이런 상황이 지속되는 시간 혹은 시기는 치주 조직의 파괴와 직접적인 상관 관계가 있다. 실제 임상에 있어서 교합 붕괴 혹은 파괴와 치주 조직의 파괴는 외상성 교합의 지속 시간과 직접적인 관련이 있다. 처음에는 약간 시리거나 저작감이 평소와 다르다가 시간이 지남에 따라 약간 아프고 잇몸이 붓는다. 그리고 이런 현상이 반복되면 저작 통증이 발현되고 gingival curette을 반복하여도 염증성 반응이 지속된다. 결국 교합학적으로 치주 파괴가 시작된 문제가 치주 염증으로 인하여 치주 조직이 파괴가 진행된다. 외상성 교합과 영증성 반응에 노출된 시간과 정도는 치주 조직의 파괴를 결정한다. 그리고 치주 조직의 파괴는 비가역적으로 발생한다. 때문에 치주 조직의 파괴가 진행되어 가해지는 교합 하중에 적절한 지지를 제공할 수 없다면 교합 조정을 시행하거나 보철적 수단으로 교합 면을 감소 시켜야 한다. 그리고 인접치와 연결하여 교합 지지를 보강하고 food packing을 예방하는 것은 치주 조직의 파괴를 저지 할 수 있는 가장 효과적인 방법이다. 결국 염증성 반응은 치주 치료로 조절하고 교합 조정과 인접치와 보철적 연결로 근본 원인이 되는 외상성 교합을 제거하여야 한다.

이미 발생한 치주 파괴의 진행을 정지시키기 위해서는 교합 조정과 보철적 수단으로 교합면 면적을 감소시키고 인접치와 연결하여 교합 지지를 보강하여야 한다. 그리고 염증성 치주 조직의 파괴를 예방하기 위해서는 국소적 치주 조직 파괴를 치료하여야 한다. 결론적으로 이미 치주 파괴가 진행되어 교합 지지가 감소한 자연치는 인접치와 보철적으로 연결하여 교합 지지를 보강하고 food packing을 예방하거나 발치하고 임플란트 수복으로 교합 지지를 증가시켜야 한다. 다시 말하자면 발치하여 임플란트로 수복하거나 인접치와 연결하여 치주 지지를 보강하는 치료는 모두 비가역적인 발치나 치질 삭제를 필요로 한다. 때문에 환자나 치과 의사가 결정하기 매우 어려운 문제이고 정확한 검사와 분석 그리고 진단을 내려 환자에게 설명하여야 한다. 그리고 정확한 치료 계획이 설정될 때까지 성급하게 단정 짓지 말고 발치 전에 provisional restoration을 시행하여 예후를 관찰하여 결과를 가지고 결정하여야 한다.

발치의 결정과 시기는 환자의 고유 선택권이다. 즉 발치를 거부하고 저절로 빠지기를 환자가 선택하면 통증이 계속해서 발생하고 기능이 전혀 되지 않더라도 환자의 문제이지 치과 의사가 책임질 일이 아니다. 결국 통증과 치아 동요에 의한 저작 곤란이 발치 결정에 중요한 기준이 된다. 그러나 치근 주위의 거의 모든 치조골이 흡수될 때 까지 흔들리는 치아를 방치하면 임플란트 치료도 매우 곤란해 진다. 즉 픽스쳐를 식립하기 위해서는 적절한 골 양이 남아 있어야 하는데 치근 끝까지 골 조직이 파괴되면 가용골이 부족하게 되어 픽스쳐를 식립할 수 없게 된다. 가령 임플란트를 하여다 하더라도 짧은 픽스쳐를 사용하거나 임플란트 골 지지가 감소하여 예후가 불량하다. 특히 하악 구치부의 경우에는 가용골의 부족 문제가 하차조관 손상의 문제로 연결된다. 평균적으로 하악 구치부의 가용골을 계산해 보면 치근 끝에서 약 3mm 하방에 하치조관이 존재한다. 그리고 구치의 치근 길이가 약 10mm 정도 되기 때문에 치근 하방 까지 치조골이 파괴되면 골 치유 후에도 7mm 전후 길이의 가용골이 남게 된다. 결국 하치조관과 약 2mm 떨어져 식스쳐를 식립하려면 5mm 길이의 픽스쳐를 사용하거나 7mm 픽스쳐를 하치조신경에 근접해서 식립하여야 한다. 그리고 7mm 픽스쳐를 6mm 깊이로 식립하면 약 1mm의 safty margin이 남게된다. 때문에 발치 시기와 임플란트 치료 예후는 직접적으로 관련되어 있다.

치주 질환으로 인한 치주 파괴는 치근의 apical 1/3까지 진행된다. 그리고 대합치가 없어 치아가 저절로 빠지지 않거나 계속해서 치주 파괴가 진행되어도 방치된 치아의 경우 치근 끝까지 치조골이 파괴된다. 그리고 치아는 정출(挺出)extrusion하여 발치된 상태로 잇몸에 붙어 있게 된다. 실제 임상적으로 대합치가 있어 교합력을 받는 경우 치근 1/3까지 치조골 파괴가 진행되면 치아가 저절로 빠진다. 만약 계속해서 빠지지 않거나 빼지 않는다면 치근 끝까지 치조골 흡수는 진행된다. 결과적으로 splinting의 기준은 최소 치근 1/3이상의 치조골 지지가 존재하여야 한다. 즉 치근 1/2 이상 치근 지지가 존재하여야 splinting으로 치아의 동요를 감소시키고 food packing을 해결할 수 있다. 다시 말하자면 치근 1/2에서 1/3까지의 치조골 지지는 border line case이다. 발치와 splinting의 결정이 쉽지 않기 때문에 provisional prosthesis로 splinting의 효과와 결과를 확인해야 한다. 그리고 치근 1/2 이상의 치조골 지지가 존재하더라도 provisional prosthesis를 시행하여 예후를 확인하는 것이 좋다.

치주 파괴의 정도와 치아의 동요도가 직접적으로 비례하지 않는 경우도 있다. 즉 치근 1/2 이상으로 치조골이 흡수되었으나 치아의 동요는 치근의 형태와 수에 의존하기 때문이다. 그리고 치주조직이 단단하여 치조골 파괴의 정도에 비해 치주 지지가 치아의 동요를 감소시키는 경우도 있다. 즉 환자마다의 특징이 존재하기 때문에 발치와 splinting의 결정에 치주 치료의 결과를 반영하여야 한다. 특히 치주 치료의 결과에 중요한 요인은 치아 동요의 감소이다. 때문에 치주 치료에 앞서 provisional prosthesis로 splinting을 시행하는 것이 중요하다. 그리고 교합접촉 및 교합면의 감소로 교합 하중의 양을 조절하고 치주 치료를 시행하는 것이 치료의 예후를 좋게 한다. 예를 들면 치조골 파괴가 치근 1/3 이상으로 진행된 치아는 발치하고 border line case에 걸려 있는 치아들을 provisional prosthesis으로 splinting하고 치주 치료를 진행한다. 그리고 교합조정 및 보철적 수복의 크기를 조절하여 가해지는 교합 하중에 대한 치주 반응을 평가한다. 치주 반응의 평가를 기준으로 최종 보철적 수복의 형태와 교합접촉의 정도를 결정한다. 정확한 치료계획에 의해 보철적 수복을 진행하고 계속해서 치주 반응을 관찰한다. 그리고 필요하다면 추가적인 치주 치료와 교합조정을 시행하는 것이다.

치근을 4등분하여 치주 조직 혹은 치조골이 파괴를 구분하여 분석하고 진단하는 것은 임상적으로 유용하다. 일반적으로 경도의 치주 질환이 발생하면 치근의 치관쪽 1/4의 치조골이 파괴된다. 이런 경우 경미한 통증의 발현이 좋아졌다 나빠졌다를 반복한다. 환자의 전신 건강 상태에 따라 gingival inflamation이 발생했다 사라지기도 하고 과도한 교합력이 가해지면 통증이 증가한다. 반대로 교합력이 감소하면 통증도 사라진다. 때문에 적극적인 치주 치료와 교합 조정 그리고 저작력을 감소시키는 노력이 필요하다. 환자에게 계속해서 너무 질긴 음식을 섭취하면 치주 조직의 파괴가 진행 될 것을 알려야 한다. 그리고 노화에 따른 퇴행성 치주 조직의 변화와 치아 마모에 따른 교합 하중의 증가는 치주 조직 파괴의 근본적인 원인이 된다. 이미 치근의 교합면 쪽 1/4의 치주 조직의 파괴는 퇴행성 변화와 치아 마모를 의미 한다. 결국 치주 조직의 파괴와 중지 그리고 또 다시 파괴의 악순환을 반복하는 치주 질환의 진행의 예상하여야 한다.

치근의 1/2까지 치주 조직이 파괴되면 발치를 고려하여야 한다. 어떤 치과 치료도 결국에는 발치의 가능성을 내포하고 있다. 예를 들면 근관 치료 자체의 치료 한계와 교합학적 문제 그리고 치주 조직의 재생 한계는 발치로 진행될 가능성을 가지고 있는 것이다. 실제 임상에 있어서 근관 치료의 성공 확율은 90% 미만이고 치주 치료의 목적은 치주 파괴를 저지하는 것이다. 때문에 근관 치료가 치주 지지에 문제가 동반되어 있는 경우에는 발치 가능성이 급격히 높아진다. 결국 치근의 1/2까지 치주 파괴가 진행된 경우 발치 가능성을 환자에게 알려야 한다. 그리고 근관 치료 후 보철적 수복은 인접치와 연결을 고려하고 대합치의 정출과 같은 교합 곡면의 불균일성을 조기에 진단하여 마주 보는 대합치의 보철을 동반하여 교합 곡면을 균일하게 하여 조기 접촉에 의한 외상성 교합의 발생을 예방하여야 한다. 특히 발치된 공간의 대합치는 대합치가 없어 치조골 파괴가 진행되었어도 증상이 없다가 임플란트 수복 후 교합 하중의 증가로 문제가 발생한다. 환자는 임플란트 치료 후 치아가 아프다고 하고 치간 접촉의 파괴로 food packing이 발생하여 치주 조직의 추가 적인 파괴가 발생한다. 결국 대합치가 흔들리거나 저작 압통이 발생하면 발치를 결정하여야 한다. 때문에 발생 가능한 결과를 미리 예측하고 환자에게 알려서 오해가 발생하지 않도록 하여야 한다.

이상적으로 임플란트 수복 후 주위 치아의 치주 질환 증상이 감소하기도 하고 증가하기도 한다. 즉 교합 지지의 측면에서 보면 잔존치의 교합 지지를 분담하여 치주 조직에 과도한 교합 하중이 가해지는 것은 예방하여 치주 조직의 파괴를 감소시킬 수 있다. 반대로 교합 지지의 증가가 저작력의 증가를 유도하여 전체적인 교합 하중이 증가로 잔존치에 외상성 교합을 가할 수 있다. 때문에 임플란트 인접한 치아가 치주 파괴가 진행된 경우에는 저작력의 증가로 치주 파괴가 더 진행되어 다양한 치주 증상이 발현된다. 즉 저작 압통과 치간접촉의 파괴로 food packing이 발생한다. 환자는 임플란트 치료 후 발생한 치주 파괴 증상에 대하여 이해할려고 하지 않는다. 때문에 계속해서 문제를 제기하고 의사가 발치를 권유하면 의료 사고로 받아드린다. 그리고 임플란트 치료 전 발치 공간으로 인한 대합치 정출과 같은 교합학적 문제가 동반되어 있으면 다양한 임상적 문제가 발생한다. 때문에 임플란트 치료 전에 예측하고 설명하여야 한다.

임플란트 치료 후 외상성 교합력이 더욱 증가한 경우도 발생한다. 예를 들어 구치를 임플란트로 수복한 후 소구치에 날카로운 통증이 발생하고 안면과 머리 쪽으로 타고 올라가는 경우도 있다. 그리고 안정적인 최대교두감합위가 all square를 형성하지 못하면 전치에 외상성 교합이 발생하여 치아 동요가 증가하고 계속해서 과도한 교합 하중이 가해지면 치주 파괴가 진행된다. 특히 구치의 임플란트 교합을 낮게하기 위하여 교두의 높이를 감소시키면 모든 편심위 치아 유도가 잔존 자연치에 집중되고 under occlusion이 발생하면 중심위 최대교두감합위를 잔존 자연치가 감당하여야 하기 때문이다. 그리고 한쪽의 임플란트 교합을 정상적으로 맞추었다 하더라도 반대쪽 교합이 불안정하거나 외상성 교합이 존재하면 다야한 교합 질환 증상이 발생한다. 환자는 이 모든 증상이 임플란트 치료 후에 발생하였기 때문에 임플란트 치료에 문제가 있다고 생각한다. 이런 오해는 맞기도 하고 맞지 않기도 한다. 즉 임플란트 치료에 의해 교합력이 증가하여 잔존치에 문제가 발생한 것은 맞으나 임플란트 치료에 문제가 있는 것은 아니다. 단순히 교합력이 증가하였고 임플란트 지지는 견디나 잔존 자연치 치주 지지가 못견디는 것이다. 그리고 잔존 자연치에 조기 접촉 교합이 발생한 경우에는 외상성 교합력이 증가한 것이다. 결국 전체적인 교합 분석과 진단으로 정확한 치료 계획을 수립하여 환자를 설득하여 치료 하여야 한다.


그림 25. 임플란트 보철적 수복의 연결과 peri-implantitis 발생 증례.
임플란트 치료에 있어서 보철적 수복물을 연결하는 것은 자연치 연결과 같은 문제를 낳는다. 즉 peri-implantitis가 계속해서 진행되어 치조골과 악골의 파괴가 발생하여도 보철적 수복의 연결 때문에 동요가 급격히 증가하지 않는다. 결국 과도한 골 파괴가 발생할 때까지 염증성 증상은 급격히 증가하고 동요는 증가하지 않기 때문에 계속해서 저작 압력 혹은 하중이 가해져 골 파괴를 계속해서 증가시킨다. 그리고 단순하게 하나의 임플란트가 peri-implantitis에 이환되면 연결된 모든 인접 임플란트에 peri-implantitis가 전염된다. 즉 골 파괴가 하나의 임플란트에 발생하면 감소된 교합 지지가 연결된 교합 지지에 교합 하중을 증가시키고 발생한 염증성 골 파괴로 인하여 인접 골 파괴를 유도하는 것이다. 특히 수평적 골 파괴를 보이는 임플란트 디자인은 더욱 심각한 상황에 이르게 된다. 때문에 대합치와 교합 지지를 비교하고 교합 곡면의 균일성을 기준으로 외상성 교합 발생 가능성을 예측하고  전후 좌우 교합 지지의 상대적인 차이를 전체 교합 지지와 교합 하중으로 분석하여 진단하여야 한다. 그리고 자연치와 연결한 임플란트 보철적 수복도 치주 질환에 이환된 자연치 연결과 비슷한 임상적 결과를 낳는다. 즉 자연치와 임플란트의 동요가 서로 달라 부착에 사용된 세멘트의 파괴와 연결된 교합 지지로 인하여 치주 질환 혹은 peri-implantitis가 계속해서 지속되어 골 조직의 과도한 파괴의 양상을 관찰 할 수 있다.

치주 질환에 이환된 치아들의 연결은 교합의 기능적 혹은 생리적 변화에 의존한다. 예를 들면 자연치의 생리적 동요는 30㎛ 정도이고 치주 질환에 이환된 치아의 동요는 골 조직의 파괴의 정도에 의존하기 때문에 치근 1/2 정도가 치조골이 파괴된 치아에서 약 100~1000㎛ 정도의 동요가 예측된다. 그리고 치주 질환에 이환된 치아의 정상적인 인접치의 경우도 30㎛ 이상 혹은 100 ㎛ 이상의 과도한 치아 동요를 가지고 있다. 즉 정상적인 자연치와 치주 질환에 이환된 치아의 연결은 교합 안정의 경우에 한하고 자연치가 측방압을 최소로 받는 곳에서만 한정적으로 사용할 수 있다. 그리고 지속적인 관찰로 정상적인 자연치와 치주 질환에 이환된 치아를 검사하고 전체적인 교합 상태를 평가하여 필요한 조치를 신속히 취하여야 한다. 실제 임상에 있어서 보철적으로 치아를 연결하는 치료의 가장 큰 2가지 문제는 부착에 사용한 세멘트가 녹는 것과 치주 주직의 과도한 파괴이다. 

연결한 보철적 수복에서 세멘트가 파괴되는 원인은 서로 다른 지대치의 동요와 과도한 교합력에 있다. 예를 들어 비교적 치주 지지가 좋은 치아와 치주 조직이 파괴되어 동요가 증가된 치아를 서로 연결하면 동요가 증가된 치아가 보철적 수복을 흔들게 된다. 결국에는 동요가 적은 치아의 세멘트가 파괴되어 녹아 없어지면 지대치 치관이 완전치 녹아 없어지기도 한다. 과학적으로 따져 보아도 물리적으로 가장 약한 세멘트에 과도한 힘이 가해지면 파괴되는 것은 당연한 결과이다. 그리고 세멘트가 파괴된 상태로 방치되면 구강내 물기와 음식물이 저류되어 치질을 삭이게 된다. 결과적으로 환자는 악취와 치수 자극의 증상을 호소한다. 그리고 근관 치료가 된 치아의 경우 치관이 완전히 파괴될 때까지 치수 자극 증상이 없어 방치 하게 된다. 연결된 보철적 수복에서 세멘트가 파괴되지 않으면 동요가 많은 치아에 외상성 교합력이 계속해서 가해지면 치근 끝까지 치주 조직의 파괴가 진행된다. 그리고 이런 상황이 발치되면 치근 끝을 넘어 악골의 파괴가 진행되어 임플란트 치료에도 부철적한 가용골을 남기게 된다. 특히 하악 구치부의 경우에는 하방에 하악관까지 잔존골의 높이가 낮아 발치 후 임플란트 치료가 불가능하게 된다. 때문에 자연치를 서로 연결하여 보철적으로 연결하는 치료는 정기적으로 검진을 시행하여 세멘트의 파괴와 치근 주위의 치주 조직의 상태를 확인 하여야 한다. 그리고 발치와 같은 추가적인 치료를 결정하여야 한다.

임플란트 치료에 보철적 수복의 연결도 장점과 단점을 모두 가지고 있다. 예를 들어 연결된 임플란트 중에 peri-implantis가 발생하면 자연치와 마찬 가지로 인접 임플란트에 영향을 주고 받는다. 임플란트의 연결은 임플란트 지지를 보강하는 1차적인 목적 이외에 회전체인 픽스쳐의 역회전을 방지하고 어버트먼트 연결의 진동을 억제하기 위한 것이다. 그리고 임플란트 사이의 치간 접촉을 제거하여 food packing의 가능성을 예방할 수 있다. 그러나 임플란트를 연결하여 보철적 수복을 하는 것은 자연치의 연결과 마찬가지로 다양한 임상적 문제를 남긴다. 예를 들어 여러 개의 나사 고정 임플란트를 연결하면 나사 고정이 부분적으로 풀릴 가능성이 존재한다. 하나의 임플란트 수복은 나사가 풀린 경우 즉시 알아차릴 수 있지만 다수의 임플란트 수복이 연결되어 있는 경우 하나의 임플란트 어버트먼트 나사가 풀려도 나머지 어버트먼트 연결에 의해 고정되어 있어 모르게 된다. 그러나 일정 기간 방치하게 되면 골 파괴가 발생하여 peri-implantitis가 연결된 임플란트 사이로 파급 된다.

수평적 골 파괴를 특징적으로 하는 디자인의 임플란트는 peri-implantitis가 발생하면 인접 임플란트의 골 파괴를 직접적으로 유도한다. 특히 임플란트 주위 골 치유를 증진시킬 목적으로 표면 처리된 경우나 초기 고정을 증진시키기 위하여 날카롭고 깊은 나사산 디자인의 픽스쳐를 사용한 경우에는 계속되는 peri-implantitis의 골 파괴 정도가 증가한다. 심지어 픽스쳐 끝까지 치조골 혹은 악골이 파괴되어도 흔들리지 않고 어느 정도 유지되어 peri-implantitis가 더 악화되어 광범위한 골 파괴가 진행된다. 즉 나사기 풀려 계속해서 움직이면 peri-implantitis의 증상이 더욱 악화된다. 그리고 나사가 풀린 상태로 계속해서 교합 하중을 받으면 나사 파절이 발생할 가능성이 증가한다. 픽스쳐의 crestal module 부위의 골 파괴가 진행되면 교합 하중이 어버트먼트 연결 부위에 집중되어 픽스쳐 파절이 발생할 가능성도 증가한다. 실제 임상에 있어서 나사 풀림의 근본적인 원인은 어버트먼트 연결을 나사로 조이기 때문이다. 그리고 나사 조임에 의해 어버트먼트 연결 부위는 Morse taper에 쐐기 압력을 가하게 되고 픽스쳐의 어버트먼트 연결 부위가 벌어지게 된다. 그러면 쐐기 조임력이 약해지고 나사 조임 강도가 약해진다. 결국 다시 조여 해결하지만 계속해서 교합 하중이 가해지면 나사 풀림 가능성은 완전히 없어지지 않는다.


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