Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

2. Biodynamics of proximal contact status - 2.

Categories: occlusion, Date: 2016.03.23 16:35:29

보철 치료 시 contact opening이 되는 이유도 교합이 잘 맞지 않기 때문이다. 중심위 교합에서 stopper 나 equalizer 중 한 쪽이 높게 물리면 contact은 벌어 진다. 상악 제1,2대구치 사이의 contact이 느슨해져 음식물이 끼는 경우는 중심위 최대교두감합위 교합에서 하악 치아와 사면에서 조기 접촉이 있기 때문이다. 상악 치아의 근심 사면과 하악 치아의 원심 사면에 조기 접촉이 있으면 하악 치아는 전방 경사된 상태로 제1대구치 및 소구치와 contact되어 있기 때문에 contact area를 통해 스트레스가 잘 분산되어 문제가 생기지는 않지만 상악 치아는 후방으로 쉽게 밀리게 되어 contact이 느슨하게 된다. 이런 경우는 구치부의 보철적 수복 후 흔히 발생하는데, 이유는 보철적 수복에 문제가 있거나 교합조정을 세밀하게 해주지 않았기 때문이다. 그리고 제3대구치 발치 후 뒤에서 받치고 있는 제3대구치가 없어져 contact이 느슨해지면 중심위 교합 혹은 편심위 교합에서 조기 접촉으로 인한 교합력을 견디지 못해 contact opening이 일어난다. 특히 제1대구치와 제2대구치 사이의 contact이 느슨해지는 이유는 전방에 있는 제1대구치는 치아와 접촉을 통하여 받쳐 있고 치근이 여러개 이고 튼튼하기 때문에 밀리지는 않지만 제2대구치가 후방치아의 지지가 없고 단근치가 많아 쉽게 원심 측으로 밀리기 때문이다. 이런 경우를 예방하기 위해서는 교합조정을 정확히 해야 한다. 만약 contact이 이미 open 되었다면 의도적으로 한쪽을 높여 부분적으로 조기 접촉을 만들어 교정력을 가하기도 한다.

중심위 교합 접촉에서 또 다른 문제는 대합하는 치아 사이에 교합하는 plunger cusp에 있다. 치아 사이의 contact을 point contact으로 하거나 인접 치아와 marginal ridge의 높이를 균일하게 못 맞춘 경우라던가 contact area와 교합면 쪽의 marginal ridge사이의 거리가 너무 멀어 교합면 치아 사이 공간이 증가된 경우에는 사태가 더욱 심각하다. 이런 상황이면 저작 시 치아 사이에 음식물이 끼는 것은 피할 수 없을 것이다. 그리고 중심위 최대교두감합위 치아 접촉에 plunger cusp이 없는 경우에도 치간 접촉이 열린다. 심지어는 교두와 marginal ridge 사이가 떠 있어 교합 접촉이 되지 않아도 음식물이 끼는 이유는 편심위에서 조기 접촉점이 있기 때문이다. 이런 경우에는 편심위 교합조정을 해주어야 문제가 해결된다. 즉 plunger cusp의 경우 대합하는 치아 사이의 형태학적 특징을 파악하여 평가하고 편심위 치아유도를 확인하여 수정하여야 한다.

그림 15. 교합 진단과 치간 접촉 상태의 분석.
하악 좌측 제1대구치 임플란트 보철 수복 후 발생한 food packing은 상악 좌측제2대구치 상실에 따른 하악 제2대구치 정출에 원인이 있다. 하악 전방 운동에 의해 발생하는 상악 제1대구치와 하악 제2대구치의 조기 접촉은 제2대구치의 원심 이동으로 전방의 제1대구치와 치간 접촉이 열린다. 결국 계속해서 치간 접촉을 재형성하더라도 교합학적 원인으로 계속해서 food packing이 발생한다. 우측 제2대구치와 제3대구치 사이에 발생한 food packing은 retrusive guidance에 조기 접촉이 원인이다. 상하 교합면이 마모로 낮아지지만 교합하지 않는 상악 제3대구치의 원심이 높아져 retrusive 조기 접촉이 발생하여 외상성 교합 하중이 제3대구치를 후방으로 이동시킨 것이다.

중심위 교합이 맞더라도 치간 접촉이 열리는 경우도 있다. 이런 경우는 plunger cusp의 경우가 아니라면 편심위 기능 운동에서 premature가 있는 것이다. 편심위 치아 유도에 조기 접촉이 있어 외상성 교합 하중이 발생하여 치아가 이동 되는 것이다. 특히 상악 제2 대구치 원심 교두의 편심위 교합을 긴밀하게 하면 contact opening의 확률이 높아진다. 이 부위 편심위 교합 관계는 잘 맞추기 어려워 premature가 생길 확률이 높아지기 때문이다. 그리고 상악 제2 대구치의 원심 교합면이 넓어지면 교합이 잘 맞더라도 저작 시 음식물과의 접촉면이 넓어져 치주 조직에 무리한 스트레스를 가하기 때문이다. 이런 이유로, 임상적으로 말하길 “상악 제2대구치의 보철 수복은 원심을 띄우라” 하는 것이다. 이렇게 하면 Spee’s curve도 잘 맞게 되고 편심위 조기 접촉도 예방 할 수 있기 때문이다. 그리고 하악 제2대구치 원심면 교합 접촉을 최소로 하여 치아가 이동될 수 있는 과도한 교합력이 발생하지 않게 하여야 한다.

하악의 retrusive movement시 상악 제2대구치에서 premature가 있으면 상악 제1대구치와 제2대구치 사이에 치간 접촉이 열린다. 반대로 protrusive movement시 premature가 있으면 하악 치아가 원심 측으로 밀려 하악에 food impaction이 되는 경우도 있다. 만약 제3대구치가 존재하면 제2대구치와 제3대구치 사이의 contact이 더 느슨해지기 쉽다. 특히 교합 곡면의 균일성이 파괴되거나 제3대구치의 근심 경사가 증가되어 있는 경우에는 제2대구치와 제3대구치 사이에 치간 접촉이 파괴된다. 그리고 제2대구치와 제3대구치와의 사이에 food packing이 쉽게 발생하는 이유는 대합치의 발치로 과 맹출 되어 편심위 운동시 조기 접촉이 발생하기 때문이다. 상악의 경우는 하악 제3제구치 발치 후 하악의 retrusive movement시 하악 제2대구치에 의해 상악 제3대구치가 원심으로 밀려 contact이 느슨하게 된다. 반대의 경우도 마찬가지다. 실제 임상에 있어서 제2대구치 임플란트 수복에 치간 접촉의 형성은 해결해야할 문제이다. 단순히 food packing으로 인한 번거러움 때문만 아니라 낀 음식물이 부패하여 염증이 발생하고 결과적으로 치주 파괴로 이어지기 때문이다. 결국 정출된 제3대구치를 발치하고 제2대구치를 보철적 수복으로 교합면의 균일성을 확보하지 않는다면 food packing으로인한 치조골 혹은 악골 흡수가 발생한다. 그리고 교합 하중의 치간 접촉을 통한 분산이 파괴되어 단독으로 교합력이 가해져 골유착이 파괴된다.


그림 16. 교합 진단과 치간 접촉 상태의 분석.
상악 우측 제2대구치 임플란트 보철 수복 후 발생한 food packing은 하악 제2대구치 정출에 따른 교합 곡면의 불균일성에 원인이 있다. 실제 상악 제2대구치 임플란트 치관과 전방의 제1대구치 사이의 치간 접촉은 넓은 면으로 가하게 형성되었으나 food packing이 발생하였다. 대합하는 하악 제1대구치와 제2대구치는 slinting된 보철물로 food packing이 발생하지 않으나 교합 곡면의 균일성을 회복하기 위해서는 상하악 제1대구치와 제2대구치 모두 보철적 수복으로 균일한 교합 곡면을 형성하여야 한다. 그리고 우측의 경우 교합 곡면과 하악 구치의 근심 경사가 치간 접촉 강도를 증가시키고 있다.

Contact opening의 가장 큰 이유는 치주 질환이다. 치주조직의 파괴로 root support가 감소한다면, 치아의 동요도가 증가하여 쉽게 food impaction이 되는 것이다. 이런 경우 보철적 splinting을 권한다. 임상적으로 치주질환으로 인한 치근 지지의 감소는 치아 동요를 증가 시킨다. 그리고 증가된 치아 동요는 contact opening을 야기하고 food packing의 임상적 문제가 발생한다. 이런 경우 보철적으로 치아들을 묶어주지 않으면 어떤 방법으로도 food packing의 문제를 해결할 수 없다.  즉 치주 조직의 파괴로 인한 치아 동요의 경우 food packing의 1차적인 원인은 치근 지지의 감소이다. 치아의 교합 지지 감소는 약한 치간 접촉 강도를 의미하고 교합력에 의해 음식물이 치간 접촉을 잘 통과하는 것이다. 결국 치주 조직의 재생 및 골 조직의 회복이 근본적인 치료이다. 그러나 치주 조직의 재형성에는 한계가 있기 때문에 급성 염증 치료에 국한된 치주 치료를 시행하게 된다. 결과적으로 치아의 동요는 감소하나 치간 접촉 강도를 넘는 과도한 교합력이 가해지면 food packing이 재발한다. 

치주 및 골 조직의 감소로 인하여 치근이 노출되면 치아 사이의 공간뿐만 아니라 치근 사이의 공간이 증가하여 food packing이 측방으로도 발생한다. 결국 치주 조직 밖으로 노출된 치아 면적이 증가하여 치아의 동요가 더욱 증가하게 된다. 이런 상황은 현재의 치료 방법으로 해결할 수 없기 때문에 splinting과 같은 보철적 대안을 고려하여야 한다. 그리고 splinting을 하여 contact opening의 가능성을 완전히 없앴다 하더라도 노출된 치근 부위에 음식물이 저류 되는 것은 여전히 남아있다. 결국 치조골 및 치주 조직의 형태가 소실된 공간에 혀와 뺨 그리고 입술의 작용에 의해 음식물이 저류 되거나 끼는 것은 해결할 수 없다. 실제 치주 질환에 이환되어 치주 조직의 흡수가 발생한 치아의 보철적 수복은 과도한 치질 삭제를 유발한다. 특히 보철 수복 margin을 치은 아래로 형성하기 위해서는 치관이 더 많이 깍낀다. 즉 보철물의 path of insertion을 유지하기 위하여 6도 전후의 태이퍼로 치질 삭제를 하기 때문에 치근 쪽으로 보철 수복 margin이 내려가면 갈수록 치관의 치질 삭제가 증가하는 것이다. 때문에 supra-gingival margin을 고려하여 적절한 tooth preparation을 시행하고 치근 쪽 공간을 자연적으로 형성하여야 한다. 그리고 tooth brushing을 철저히 교육하여 치근 사이에 낀 음식물을 제거할 수 있도록 하여야 계속되는 염증성 치주 조직의 파괴를 예방할 수 있다.

치주 환자는 음식이 잘끼기도 하지만 잘 빠지기도 한다. 즉 치주 지지의 감소로 움직이는 치아 사이의 치간 접촉 강도는 감소하고 아예 치간 접촉이 열린 경우를 흔히 관찰 할 수 있다. 예를 들어 치아가 치주 질환에 이환되어 치아 동요가 증가된 경우 임플란트 수복과 자연치 사이 치간 접촉의 강도를 균일하게 유지하는 것은 불가능하다. 결국 계속해서 임플란트 보철물의 치간 접촉을 첨가하여 자연치와 치간 접촉을 유지하려고 하지만 계속되는 치아의 동요가 또 다시 contact opening을 유발한다.  실제 임상에 있어서 이런 경우에 자연치를 보철적 수복으로 치간 접촉의 면적을 넓히고 가도를 증가시키기도 하지만 치주 지지가 감소된 자연치와 골지지의임플란트 사이 치간 접촉의 균형을 맞추는 것은 매우 어려운 문제이다. 결국 food packing이 해결되지 않으면 흔들리는 자연치를 발치하고 추가적인 임플란트 보철을 서로 연결하여 치료하여야 한다. 결론적으로 치주 질환에 이환된 치아의 동요와 골지지의 임플란트 동요 사이의 차이가 치간 접촉의 형성과 유지에 근본적인 문제이다.

치조골 파괴로 치주 지지가 좋은 환자에서 발생한 food packing은 끼인 음식물이 빠지지 않아 매우 고통스럽다. 예를 들어 치주 지지가 좋은 제1대구치와 제2대구치 임플란트 수복후 강한 치간 접촉을 면 접촉으로 수복한 경우에 발생한 food packing은 한번 끼면 잘 빠지지가 않아 염증이 발생하여 치주 조직이 약해지거나 흡수된다. 이런 문제의 원인은 교합 곡면의 균일성의 파괴에 기인한다. 즉 교합 곡면에 요철이 발생하여 plunger cusp이 형성되면 저작 과정에서 강한 교합력이 음식물을 치간 접촉을 통과시킨다. 특히 질긴 섬유성 음식이나 인대와 같이 끊어지지 않은 음식물이 치간 접촉을 통과하면 잘 빠지지 않는다. 치실로 치간 접촉을 통과하여 낀 음식물을 빼어 보려고 하지만 치실도 잘 통과하지 않고 통과하였다 하더라도 단단하게 박힌 음식물을 빼기도 어렵다. 이런 경우 오히려 치간 접촉을 약하게 하거나 면적을 감소시켜 잘 끼기도 하지만 잘 빠지도록 하여야 한다. 그러나 food packing의 근본 원인이 교합 곡면의 불균일성에 의해 발생한 plunger cusp이기 때문에 상하 제1대구치와 제2대구치 모두 보철적 수복으로 교합 곡면의 균일성을 회복하여야 한다. 혹은 교정과 같은 교합 곡면을 재형성할 수 있는 치료를 동반하여 임플란트 치료를 진행하여야 한다. 결론적으로 치간 접촉의 강도는 자연치의 지주 지지와 임플란트 골 지지의 근본적인 차이에 의존한다.

치간 접촉의 파괴는 중심위 및 편심위 치아 접촉에서 발생한 교합 하중의 불균형을 의미한다. 그러나 견치 유도 혹은 군기능 그리고 균형 교합 등의 교합 개념의 차이에 의해 발생하지 않는다. 개념적으로 다양한 치아 유도의 차이는 치아의 형태학적 특징에 의해 발생한다. 즉 모든 치아 중에서 견치가 상대적으로 높기 때문에 마모가 발생하지 않는 치열궁에서는 견치 유도가 발생한다. 즉 모든 편심위 하악 운동에서 전치와 견치가 소구치와 대구치를 이개한다. 시간이 지나 견치가 마모되면 소구치가 닿게되고 기능성 혹은 병적 치마 마모가 더 진행되면 균형 교합이 발현된다. 그리고 부정 교합으로 치열궁의 구조나 배열에 문제가 발생하면 상대적인 치아 높이가 교란되면 견치보다 더 높은 치아가 낮은 치아를 이개시킨다. 결국 치간 접촉은 치열궁의 기하학적 구조를 기준으로 형성되고 중심위 및 편심위 치아 접촉과 조화 혹은 부조화로 변화한다. 때문에 하악 운동에 대한 상하 치열궁의 접촉와 이개의 조화를 교합 곡면의 균일성으로 분석하고 치아 마모와 상실 등을 기준으로 분석하여야 한다. 즉 치아의 기능 해부학적 형태와 배열을 기준으로 치열궁의 기하학적 구조를 하악 운동의 동역학적 형태와 비교 분석하여 치간 접촉 상태를 진단할 수 있다.

치간 접촉의 변화는 치아의 형태와 배열의 변화에 의존한다. 즉 치열궁의 붕괴는 치아의 마모와 상실 그리고 이동에 의한 치아 배열에 변화에 의해 시작하고 치아 사이의 치간 접촉의 변화는 교합 붕괴를 가속화 한다. 때문에 치아의 이동과 경사에 직접적인 영향을 미치는 holding cusp과 대합하는 와의 접촉인 중심위 치아 접촉과 하악 운동에 의한 편심위 치아 유도와 이개는 치간 접촉의 유지와 파괴 그리고 재형성을 결정한다. 실제 임상에 있어서 치간 접촉이 파괴되어 food packing이 발생하면 중심위 치아 접촉을 검사하여 치아 사이에 직접적으로 교합하는 holding cusp이 외상성 교합을 가하는 지를 확인하여야 한다. 그러나 중심위 치아 접촉은 교합 곡면의 균일성을 기준으로 형성되어야 편심위 치아 유도에 조기 접촉이 발생하지 않는다. 즉 중심위는 교합 곡면이 울퉁불퉁하더라도 맞출 수 있지만 편심위 치아 유도에 불균일한 교합 곡면에 조기 접촉이 발생하여 외상성 교합을 가하기 때문이다. 그리고 외상성 교합력이 가해지면 치아가 이동하거나 경사되어 치간 접촉이 파괴되거나 조여진다. 치간 접촉이 변화하면 교합력 혹은 교합 하중의 분산에 문제가 발생하여 교합 파괴가 가속화 된다.

치아의 이동과 경사를 이용한 교정 치료에서 치간 접촉의 변화를 관찰할 수 있다. 즉 치아 배열의 치료 과정에서 치간 접촉은 파괴되거나 조여 진다. 예를 들어 발치 교정의 경우 치간 접촉이 파괴되고 다시 재형성되는 과정이고 비발치 확장 교정은 치간 접촉이 조여지고 풀리는 과정에서 치아 배열이 이루어 진다. 그리고 치열궁의 기하학적 구조를 완성하는 치아 배열은 치간 접촉을 통하여 이루어 진다. 실제 임상에 있어서 치아 이동의 과정은 치간 접촉을 변화를 동반한다. 때문에 교합력이 가해지는 환경에서 치아 이동은 치주 조직의 파괴를 동반한다. 그리고 치열궁 단위의 불균일한 교합 곡면은 편심위 치아 접촉에 의해 외상성 교합을 발생시킨다. 실제 교합 간섭이 발생하면 치아의 이동에 장애가 발생하여 아무리 교정력을 가해도 치아는 움직이지 않는다. 특히 상악 전치의 후방 견인하는 과정에서 하악 전치의 교합 접촉이 유지되면 치아는 순설측으로 당겨졌다 밀렸다를 반복하여 치근 흡수의 1차적인 원인이 된다. 특히 치관이 설측으로 당겨져 하악 전치와 교합하여 교합하여 외상성 교합 하중이 발생하고 치근이 순측 치조골의 cortical plate와 접촉하면 치근 흡수는 급격히 그리고 심각하게 진행된다.

교정 치료에 있어서 leveling은 교합 곡면의 균일성을 기준으로 치간 접촉의 leveling을 시행하는 의미를 갖는다. 실제 발치 교정은 leveling과 치아 견인의 2 과정으로 나누어 진다. 치아 배열의 levleing이 이루어 지지 않은 상태에서 발치 공간을 폐쇄하기 위하여 치아 견인을 시행하는 것은 매우 위험한 상황을 초래한다. 특히 하악 구치가 근심 설측으로 기울어져 수직교합고경이 상실된 상태에서 전치부  혹은 견치 치아 견인을 시행하면 구치는 더 근심 설측으로 기울어져 교합 붕괴가 진행된다. 그리고 전치 견인도 완전하지 않아 발치 공간이 남고 치간 접촉도 파괴되어 교합 하중을 정상적으로 분산할 수 있는 시스템이 붕괴되는 것이다. 즉 치열궁의 기하학적 구조의 불안정과 치간 접촉의 파괴에 의해 교합 하중은 외상성 교합력으로 작용하여 치조골 및 치근 흡수가 발생한다. Crowding이 발생한 부정교합의 비발치 교정에서는 치간 접촉의 압력을 이용하여 치아 배열을 시행한다. 즉 발치 교정과 달리 치아 견인이 필요치 않고 치아 배열 공간을 만들어야 하기 때문에 치아와 치아를 밀어서 치열궁의 기하학적 구조를 완성한다. 반대로 spacing이 발생한 비발치 교정은 치아 사이 견인력을 가하여 치열궁을 형성할 수 있는치간 접촉을 형성하여야 한다.


그림 17. Dental cone - Fontal plan.

일반적으로 치아는 mesial migration force를 가지고 있다. 예를 들어 제3대구치의 맹출을 관찰하면 다음과 같다. 상악 제3대구치의 치관이 형성되고 치근이 발육하면 후방 수평으로 위치한 사랑니가 하방 전방으로 각도가 변하면서 맹출한다. 하악 제3대구치의 경우 치관과 치근이 전방 상방으로 맹출한다. 결과적으로 근심으로 이동하여 이미 맹출된 전방 치아의 원심면을 따라 맹출하여 치열을 형성한다. 이런 치아의 맹출 방향은 주위 역학적 환경에 의해 조절된다. 즉 전방 외방으로 입술과 뺨이 한계와 내방으로 혀의 운동이 치아 맹출과 위치를 조절한다. 그리고 후방 치아에 존재하는 골 조직의 해부학적 한계가 치열궁dental arch의 기하학적 공간의 안정성을 결정한다. 결국 전방 치아는 구륜근 및 이와 연관된 표정근의 힘에 의해서 후방으로 밀리는 힘을 받고 후방 치아는 골 조직의 해부학적 한계와 협근의 힘에 의해 전방으로 이동력을 받는다. 그리고 내방으로 혀의 힘이 치아를 순측과 협측으로 밀어 받치고 있다. 그런 힘과 조직의 해부학적 공간의 균형equilibrium이 치아의 위치를 결정하고 불균형disequilibrium이 발생하면 치아가 이동하여 항상성homeostasis을 유지한다. 결과적으로 contact force가 변화하여 contact squeezing과 contact opening이 일어난다. 

유치 및 영구치의 맹출 과정에도 치간 접촉의 파괴와 재형성이 반복적으로 발생한다. 실제 악골 안에 있는 치관이 치근을 형성하는 과정에서 맹출력을 갖게 되고 치주 조직의 한계 내에서 구강 내로 나온다. 갖 맹출한 치아는 주위 근육의 힘을 받아 맹출 방향이 조절되고 대합하는 치아와 교합하면서 발생한 조기 접촉에 의해 상하 치아가 locking 되는 과정에서 치간 접촉의 위치와 방향이 결정된다.  서로 마주보는 holding cusp이 와에 상보적으로 교합하여 locking 되는 구치는 혀와 buccinator mechanism의 영향을 받고 locking 구조가 없이 교합하는 상하 전치는 lip competence가 치아의 위치와 방향을 결정하고 치간 접촉 형성에 결정적인 역할을 한다. 그리고 상하 전치의 교합 관계인 overbite과 overjet의 형성은 전치 유도와 구치 이개 혹은 구치 유도와 전치 이개를 결정하고 발생한 교합력 혹은 교합 하중은 치간 접촉의 상태에 결정적인 영향을 준다. 즉 치열궁의 구조는 하악 치열궁이 상악 치열궁에 부딪치면서 교합력이 발생하고 작용과 반작용의 원칙으로 교합 하중이 치아에 교합 하중을 생산한다. 때문에 치아와 치아 사이를 연결하는 치간 접촉은 교합학적으로 형성된다.

치간 접촉의 형성과 유지는 치열궁의 기하학적 구조와 하악 운동에 의해 하악 치열궁이 상악 치열궁에 부딪쳐 발생한 교합력의 양과 방향에 의해 결정된다. 이상적으로 치열궁의 기하학적 구조는 하악 운동의 역학적 형태와 조화를 이루어야 한다. 즉 Wilson과 Spee 만곡의 3차원적 표현인 Mobius 만곡은 상하 치열궁의 교합에 의해 형성된 교합 하중의 방향을 결정한다. 그리고 교합력의 방향은 두개skull의 grabella를 중심으로 dental cone을 형성하는 구심성 교합 하중이 발생하고 치간 접촉을 통해 힘의 균형을 유지하여 치열궁의 기하학적 구조를 유지 혹은 재형성 한다. 때문에 치간 접촉이 파괴되어 food packing이 발생하는 근본적인 원인은 교합력의 방향이다.  결국 교합력의 방향을 결정하는 치아의 기능 해부학적 형태와 치열궁의 구조가 치간 접촉의 형성과 파괴를 결정한다. 그리고 교합면의 마모와 같은 변형으로 발생한 교합 하중의 증가와 치주 파괴로 인한 교합 지지의 감소가 치간 접촉의 파괴와 food packing의 발생을 증가시킨다. 

교합하는 상하 치아의 장축을 연결하면 두개의 gravbella로 수렴하는 원뿔 형태의 구심성 교합력 혹은 하중의 방향을 확인 할 수 있다. 실제 임상에 있어서 Tweed technique의 최종 구성 교합은 상악의 Spee 만곡은 증가되어 있고 하악은 평탄화 되어 있다. 결국 교정 장치를 철거하면 치아가 저절로 교합이 되는 recoverage 혹은 relapse stage에서 dental cone 형태의 교합력 혹은 교합 하중 방향성이 완성된다. 일반적으로 교정 치료 최종 단계에서 MEAW wire로 모든 치아를 재조정하여 교합 곡면의 균일성을 기준으로 치열궁의 기하학적 구조를 완성하는 것도 교합력 혹은 교합 하중을 이용하여 치간 접촉을 재형성하고 교정 치료 후에도 유지하기 위함이다. 특히 band를 사용한 경우에는 제거 후 공간을 bonding bracket으로 교체하여 폐쇄하거나 Spee나 Wolson 만곡을 조절하여 relapse를 이용하여 자동적으로 폐쇄되게 하여야 한다. 그리고 교정 치료 후 치간 접촉의 형성과 파괴는 상하 치아의 교합력에 의해 직접적으로 영향을 받는다. 예를 들어 상하 치아의 형태가 상보적으로 맞지 않거나 크기 비례가 꺠진 경우에는 치간 접촉이 파괴되어 food packing이 발생한다. 계속해서 교정력을 가하더라도 치간 접촉의 폐쇄는 이루지지 않는다. 결론적으로 교합력을 이길 교정력은 없기 때문이다. 교합력이 치간 접촉을 자동적으로 폐쇄할 수 있도록 하여야 한다.


그림 18. Dental cone - Sagittal plan.

치열궁의 유지와 변화를 치아의 수직적 이동인 정출과 수평 이동 및 경사tilting의 기준으로 평가하여야 한다. 이런 치아의 3차원적 이동은 proximal contact에 압력compression과 장력tension을 가하여 치열궁의 형태를 변화시킨다. 즉 치열궁의 변화 혹은 파괴는 치아 이동과 관련되어 있고 치아의 3차원적 위치 변화는 교합력에 기인한다. 그리고 교합력이 가해지는 방향과 위치는 치아의 형태에 의해 결정된다. 결국 치아의 형태학적 특성을 평가하고 상하 치아 접촉의 관계를 검사하고 분석하여 치열궁의 유지와 파괴를 진단하여야 한다. 실제 임상에 있어서 contact force의 변화는 치열의 안정성과 파괴를 의미한다. 즉 치아의 이동에 의한 contact force의 변화는 치열을 압박하여 crowding을 야기하거나 정상적인 치아 사이에 장력을 가하여 spacing을 초래한다. 결국 과도한 contact force와 감소된 치간 압력도 치열의 파괴 혹은 붕괴를 초래한다. 그리고 이런 contact force는 교합력에 의해 발생되고 조절되며 치주 조직에 의해 유지된다. 때문에 예지성 있는 보철적 수복과 정확한 교합조정을 시행하여 적절한 contact force를 유지하여야 한다.

실제 임상에 있어서 상하 치아 접촉으로 발생하는 교합력 혹은 교합 하중은 치아의 경사와 위치를 기준으로 치관의 해부학적 형태를 비교 분석할 수 있다. 임플란트 치료에서도 마찬 가지이다. 임플란트 식립 위치와 방향을 분석하면 치간 접촉의 상태와 변화를 예측할 수 있다. 실제 임플란트 보철 수복의 형태는 픽스쳐를 기준으로 치관으로 형성되는 emergency profile과 인접치와 간격을 기준으로 function과 esthetics가 결정된다. 즉 대합하는 치아와 교합하는 임플란트의 위치와 경사가 심미 기능적인 결과를 결정한다. 그리고 치간 접촉의 형성은 인접치 사이의 emegency profile의 연장이고 임플란트의 위치와 경사가 치간 접촉의 유지와 변화에 직접적인 영향을 준다. 자연치에서도 치아의 위치와 경사가 치간 접촉의 유지와 변화에 결정적인 역할을 한다. 그리고 자연치와 임플란트 사이의 교합 지지의 차이와 위치와 경사를 분석하여 치간 접촉의 상태를 분석하고 진단하여야 한다. 예를 들면 자연치와 임플란트의 배열은 dental cone의 개념으로 치열궁의 기하학적 구조를 이루어 치간 접촉이 계속해서 유지되어야 하고 전치부는 lip competence와 조화를 이루는 overbite과 overjet를 형성하고 균일한 간격의 치아 및 임플란트 배열로 치간 접촉의 변화에 적응한다.

치열궁dental arch을 형성하고 있는 치아의 이동이 계속되는 한 contact opening은 계속해서 일어난다. 즉 치간 접촉은 일생을 통하여 계속해서 변화한다. 그리고 이러한 변화는 자연적인 생리적 적응 현상이다. 때문에 contact opening을 병리적 현상으로 바라보는 관점은 contact closing의 반대 관점으로 균형을 유지하여야 한다. 즉 치간 접촉의 파괴를 교정 혹은 보철적으로 재형성하기 위하여 교합 분석과 진단으로 적절한 치료 계획을 수립하여야 한다. 치간 접촉을 분석하기 위해서는 치열궁의 기하학적 구조와 교합 곡면의 균일성을 하악 운동의 동역학적 형태와 비교 분석하여야 한다. 그리고 치아의 기능 해부학적 형태와 배열을 치열궁의 기하학적 구조와 교합 곡면의 균일성으로 평가하여야 한다. 상하 악관 관계와 측두하악관절의 해부학적 구조에 의한 상하 교합 곡면 혹은 치열궁의 중심위 최대교두감합위 형성과 편심위 치아 유도를 결정한다. 근신경계의 힘의 강도와 방향을 상하 악간 관계와 측두하악관절의 해부학적 구조로 해석하면 하악 운동의 동역학적 형태를 예측할 수 있다. 결국 하악 치열궁 혹은 교합 곡면이 상악 치열궁 및 교합 곡면과 접촉으로 교합력이 발생하고 작용과 반작용의 원리에 의해 발생한 교합 하중이 치아의 위치와 치아 사이의 치간 접촉의 상태를 결정한다.

치간 접촉의 유지와 변화 그리고 재형성이 개념은 생리적 적응과 외상성 교합으로 인한 병리적 파괴는 다양한 교합 요소가 작용하여 발생한다. 단순한 치아 마모에서 교합 곡면의 불균일성 그리고 치열궁의 기하학적 구조를 결정적으로 파괴하는 치아 상실에 기인하는 치간 접촉의 파괴를 교정 치료, 임플란트 수복, 보철 치료 및 교합 조정 등으로 재형성하여야 한다. 실제 임상적으로 근치의 개념으로 진단과 치료 계획의 수립하여 치간 접촉의 재형성과 유지할 수 있다. 치아 상실이 문제이면 교정 치료를 동반한 임플란트 혹은 보철적 수복으로 치열궁의 기하학적 구조를 재구성하여야 한다. 단순한 조기 접촉으로 인한 치아 이동이 문제이면 반대 방향으로 조기 접촉을 형성하여 치아를 원래 위치와 경사로 되돌려 놓아야 한다. 결론적으로 한번 벌어진 치간 접촉은 저절로 닫혀지지 않는다. 때문에 보철적으로 연결하여 food packing의 원인을 근본적으로 없애던지 교정과 같은 전체 치열궁의 구조를 재구성하는 치료를 시행하여야 한다. 그리고 치아의 형태를 수정하는 교합 조정으로 적응된 치간 접촉의 상태를 유지하여야 한다.

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