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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

1. 치간 접촉과 간극의 형성. -2

Categories: occlusion, Date: 2016.01.20 17:02:08

치열궁에서 발생한 교합력 혹은 악골에 전달된 교합 하중의 3차원적 형태와 방향은 악골의 성장 발육을 조정한다. 그리고 치간 접촉의 형성과 food packing의 발생에 직접적으로 영향을 미치는 상하 치아 교합 관계는 치아 형태와 크기와 치아 배열에 의해 결정된다. 즉 1치대 1치 혹은 1치대 2치의 상하 치아 교합 관계는 악골의 성장 발육에 의한 악간 관계 형성과 상하 치열궁의 형태와 크기에 의해 결정되고 치아 배열에 의한 치열궁의 기하학적 구조는 치아의 형태와 크기 그리고 맹출 시간과 방향 그리고 맹출 공간에 의해 형성된다. 때문에 교합 하중의 형태와 방향에 의한 악골의 성장 발육이 악간 관계를 결정하고 상하 치열궁의 형태와 크기 비례에 의해 1치대 1치 혹은 1치대 2치 상하 치아 교합 관계가 결정된다. 예를 들어 타원형의 치아에 상하 크기 비례가 적절한 경우 상하 타원형의 치열궁이 1치대 2치 관계로 교합한다. 만약 retrognathism이나 prognathism의 악간 관계가 형성되면 1치대 1치 관계가 형성되고 더욱 심한 retrognathism이나 prognathism으로 발전하면 상하 치아 교합 관계가 역전된 혹은 전방이나 후방으로 교두와 와의 결합 관계가 밀린 1치대 2치 관계가 발생한다. 그리고 삼각형이나 사각형 치아 형태에서도 상하 치아 및 치열궁의 크기 비례에 의해 1치대 1치나 1치대 2치 관계가 발생한다. 

1치대 2치 관계는 proximal contact opening의 발생 가능성이 높고 1치대 1치 관계는 교두 간섭의 증가로 인하여 수평적 치아 마모가 진행된다. 전치 overbite가 감소한 1치대 1치 관계는 이갈이bruxism와 함께 과도한 교두 마모로 인하여 치아 파괴가 진행된다. 반대로 전치의 overbite이 증가하고 overjet가 감소한 경우의 1치대 1치 관계는 이악물기clenching과 함께 과도한 교합력 혹은 하중으로 인하여 치아 파괴가 진행된다. 예를 들면 수직 치관 치근 파절은 외상성 교합이 교두 사이에 쐐기력을 가하여 발생한다. 반대로 전치의 overbite이 증가하고 overjet이 감소한 1치대 2치 관계는 proximal contact의 파괴로 food packing의 가능성이 증가한다. 특히 치주 조직의 파괴가 진행된 경우에는 치아의 동요 증가로 인하여 food packing의 가능성이 급격히 증가한다. 특히 교합 곡면의 균일성이 파괴된 1치대 2치 관계는 치간 접촉이 파괴되어 food packing이 발생할 가능성이 최대로 증가한다. 실제 임상에 있어서 food packing이 발생하면 치주 지지 상태를 평가하고 교합 곡면의 균일성을 분석하여 원인을 찾아 해결하여야 한다. 치주 지지의 간소로 인하여 가해지는 교합력을 치아 치근이 감당하지 못한 경우라면 보철적 splinting을 계획하고 인접치의 marginal ridge의 높낮이가 맞지 않는다면 교정이나 보철적 수정으로 해결해야 한다.

그림 6. 치열궁의 형성과 중심위 최대교두감합위에서의 치아 접촉 관계.

중심위 최대교두감합위를 형성하고 있는 치아 접촉은 치아의 크기와 형태 그리고 배열에 의한 치열궁의 기하학적 구조의 정반합正反合의 개념으로 하악 운동의 동역학적 특징을 결정 짓는 악간 관계 및 측두하악관절의 기능 해부학적 조건에 영향을 받는다. 즉 치아의 크기와 형태에 따라 크기와 형태가 다른 치열궁이 형성되고 상하 기하학적 구조의 정반합의 개념으로 중심위 최대교두감합위가 형성된다. 그리고 치아의 기능형태학적 특징과 치열궁의 기하학적 구조의 조건에 따라 하악 운동의 결과로 편심위 치아 접촉과 이개가 형성된다. 때문에 중심위 최대교두감합위를 형성하고 있는 상하 치열궁의 기하학적 구조와 치아의 형태에 일치와 불 일치는 다양한 치아 접촉과 이개를 결정한다. 반대로 상하 치열궁의 일치의 경우에도 악간 관계 및 교합 공간의 상대적인 위치의 관계에 의해 치아 접촉의 정반합은 변화한다. 예를 들어 같은 치열궁의 크기와 형태의 경우에도 악간 관계에 따라 1치대 2치 관계나 1치대 1치 관계의 치아 접촉이 발현한다.

치간 접촉의 형태의 다양성은 치아의 기능 해부학적 형태와 교합의 동역학적 특징으로 해석할 수 있다. 즉 holding cusp과 대합하는 와와 결합하여 최대교두감합위 치아 접촉을 형성하는 소구치와 대구치는 holding cusp의 결합 구조가 없는 전치의 편심위 치아 유도와 동역학적 이유로 서로 다른 치간 접촉을 형성하고 있다. 그리고 상하 holding cusp의 결합으로 overbite과 overjet이 결정되는 구치와 다르게 상악 holding cusp과 하악 nonholding cusp이 미발육 혹은 퇴화하여 cingulum이 형성된 상하 전치는 사면으로 만나 편심위 치아 유도를 형성한다. 때문에 전치의 치간 접촉은 편심위 하악 운동의 수평 교합력 혹은 교합 하중에 저항할 수 있도록 수직적으로 길다. 같은 이유로 구치의 치간 접촉은 중심위 최대교두감합위의 수직적 교합 하중에 저항할 수 있도록 수평적으로 넓다. 즉 치아의 기능 해부학적 형태를 기준으로 최대의 치간 접촉을 형성하여 발생하는 교합력 혹은 교합 하중을 인접치로 잘 전달하고 각각의 치아를 서로 지지하여야 한다. 결과적으로 치아의 치주 지지에 치간 접촉 지지가 더해져 가해지는 교합력 혹은 교합 하중에 치열궁의 기하학적 구조를 유지하여야 한다.

실제 치간 접촉의 파괴는 대합치의 상실과 편심위 하악 운동에 의한 수평적 교합력 혹은 교합 하중이 치주 지지와 치간 접촉 지지를 넘어 치아에 가해지면 치아 이동으로 친간 접촉이 파괴되거나 조여진다. 예를 들어 상악의 경우 가해지는 수평 교합 하중에 의해 치아가 순측과 협측으로 이동하기 때문에 치간 접촉이 파괴되어 spacing이 발생하고 하악의 경우 설측으로 치아가 이동하여 치간 접촉이 조여져 crowding이 발생할 가능성이 증가한다. 특히 기능성 마모의 결과로 holding cusp이 파괴되어 편마모가 발생하여 reverse Wilson 만곡이 발생한 경우에는 하악 구치부는 설측 근심으로 경사되고 치간 접촉은 조여진다. 반대로 상악 구치는 협측 근심으로 경사되어 치간 접촉이 열린다. 하악 구치가 설측 근심으로 경사되어 치간 접촉이 조여져 하악 견치는 순측 근심으로 경사가 발생하고 결과적으로 하악 전치는 crowding이나 extrusion이 발생한다. 그리고 하악 전치의 정출에 의해 전치부의 overbite가 증가하면 상악 전치에 가해지는 수평 교합 하중이 증가하여 치아는 순측 전방으로 이동 혹은 경사되어 spacing이 발생한다. 결과적으로 치열궁의 치간 접촉은 교합 붕괴로 변형된다.


그림 7. 치열궁을 형성하고 있는 치간 접촉의 연결하는 선과 면적.
치간 접촉 면적의 다양성은 치아 형태의 다양성에 기인한다. 전치의 경우 수직적으로 긴 치간 접촉이 형성되어 수평 교합력에 치아 안정성을 유지하고 구치의 경우 수평적으로 넓은 치간 접촉으로 수직 압력에 저항 한다. 치간 접촉을 교합면에서 분석하면 치열궁의 기하학적 구조를 따라 치아 인접면의 기능해부학적 형태의 접촉이 전치에서 구치로 갈수록 수평적으로 넓어 진다. 측면에서는 치간 접촉이 전치에서 최대로 길고 구치로 갈수록 짧아 진다. 그리고 치간 접촉 선은 교합 곡면을 따라 평행하고 전치는 반원 아치를 형성하고 구치는 첨두 아치의 기하학적 구조를 이루고 있다. 결국 치열궁의 기하학적 구조를 따라 형성된 치간 접촉은 전치에서 최소의 접촉 강도를 가지고 1급 지레 원리가 작용하는 수평 교합 하중을 분산시키고 구치에서 최대의 접촉 강도로 넓은 교합면에 가해지는 교합 하중에 구조를 유지하고 있다.

치간 접촉 면적은 치근 면적과 비례한다. 그리고 교합 면 마모의 증가에 따라 치간 접촉 면적이 증가한다. 즉 교합학적으로 교합력 혹은 교합 하중은 수직적으로 치근의 3차원적 형태와 크기에 의해 저항하고 치간 접촉에 의해 수평적으로 분산된다. 그리고 치근과 치관을 지지하는 치주 조직은 치근과 치조골의 사이에 존재하고 치근은 치관을 둘러싸고 치아 사이를 채우고 있다. 결국 심미 기능적으로 중요한 치간 치은은 치간 접촉의 위치와 형태에 의해 영향을 받는다. 그리고 치은의 조직학적 특징과 치간 접촉과 치조골 사이 거리에 따라 치간 치은의 높낮이가 결정된다. 예를 들면 치아 사이에 공간이 생겨 치간 접촉이 사라지면 치간 치은은 퇴축된다.

치간 접촉의 형태는 치관 특히 인접면의 3차원적 형태에 따른다. 인접면 형태가 수직적으로 형성된 전치는 수직적으로 긴 치간 접촉이 형성되고 치간 치은도 수직적으로 높고 수평적으로 좁게 적응한다. 구치의 치간 접촉 형태는 수직적으로 낮고 수평적으로 넓어 치간 치은은 낮고 넓게 형성된다. 그리고 치간 접촉 하방의 치간 치은은 치간 접촉의 형태에 맞추어 치간 합몰부 치은인 col을 형성한다. 즉 치간 치은이 col을 중심으로 순측 혹은 협측과 설측 치간 치은으로 나뉘어 진다. 치간 함몰부 치은은 각질화 되어 있지 않으나 순측 혹은 협측과 설측 치은은 각질화 되어 치간 간극을 채우고 가해지는 외력에 치은을 보호하고 있다. 


그림 8. 치아의 기능 해부학적 형태에 따른 다양한 치간 접촉 형태와 면적.
치간 접촉 면적의 다양성은 치아 형태의 다양성에 기인한다. 치주 조직의 생리 해부학적 형태는 치아의 기능 해부학적 형태에 의존하고 인접치 사이를 연결하는 치간 접촉과 치간 간극에 의해 변형된다. 치아 혹은 치근을 지지하는 치주 인대는 cemento-enamel junction을 기준으로 치근의 cementum과 치조골을 연결하고 있고 치은은 치관 치경부의 enamel을 둘러 싸고 있다. 특히 치간 치은은 치간 접촉에 의해 변형되어 col을 형성하고 치간 간극을 채우고 있다. 때문에 치관 사이의 치주 조직의 심미 기능적인 형태는 치간 접촉의 형태와 위치에 따른 치주 조직의 생리 해부학적 재생 능력에 의해 결정된다. 예를 들면 치간 사이의 치은은 치간 접촉의 위치와 형태와 cemento-enamel junction과 치조골 높이와 치주 조직이 3차원적 부피에 의해 심미 기능적 상태가 결정된다.

심미적으로 중요한 black triangle 혹은 치간 간극의 빈 공간 형성은 치간 간극의 크기와 치간 치은의 존재에 의해 조절 된다. 그리고 치간 접촉과 치근 사이의 치조골 사이 거리인 interproximal distance에 의해 직접적인 영향을 받는다. 치간 치은의 조직학적 특징인 gingival biotype은 치아의 형태와 밀접한 관계가 있고 치간 간극과 치은 사이 공간적 부피 관계를 결정한다. 결국 치조 조직의 심미 기능적인 형태는 치간 간극에 의해 결정된다. 예를 들어 사각형의 치아 사이는 최대 면적의 치간 접촉이 존재하고 치간 간극으로 최소로 감소한다. 그리고 interproximal distance는 감소하고 thick gingival type의 치간 치은은 치간 간극을 완전히 매꿀 수 있다. 그리고 치주 조직의 파괴로 interproximal distance가 증가 하더라도 black triangle의 발생 가능성은 감소한다. 그리고 치주 질환으로 치주 조직이 소실되지 않고 염증성 증식이 발생한다. 반대로 삼각형의 치아에 thin gingival type의 경우 치간 접촉은 최소로 감소하고 치간 간극은 최대로 증가한다. 따라서 interproximal distance가 증가하고 치은 조직 양은 최소로 감소하여 black triangle이 발생할 가능성이 증가한다. 그리고 치주 질환으로 치조골이 소실되면 black triangle이 바로 발생한다. 

치간 접촉의 형성에 의해 결정되는 치간 간극의 공간은 gingival boitype과 interproximal distance과 함께 치간 간극의 공간 폐쇄에 직접적인 영향을 준다. 특히 전치부 임플란트 치료에 있어서 치간 간극의 공간을 치간 치은으로 채우지 못해 발생하는 black triangle은 심미적으로 치명적인 임상적 난제이다. 즉 food packing과 함께 black triangle의 발생은 치간 접촉과 간극의 3차원적 형태에 직접적으로 관계가 있다. 때문에 임플란트 치료는 gingival boitype과 interproximal distance를 평가하고 인접치 치아의 기능 해부학적 형태에 의존하는 치간 접촉과 간극의 공간적 분석으로 보철 수복물의 emergency profile과 인접면 형태를 조절하여야 한다. 특히 임플란트 치료의 원인이 치주 조직의 파괴에 기인한다면 치조골의 높이가 낮아져 interproximal distance가 증가한다. 결국 임플란트 주위 치은 조직의 biotype과 치간 접촉 및 간극의 공간적 형태에 따라 보철 수복물의 형태를 조절하여야 한다. 즉 가능한 임플란트 픽스쳐를 깊게 식립하고 emergency profile을 상실된 자연치와 비슷하게 형성하고 치간 접촉의 면적을 증가시키고 치간 간극을 최소로 하여 black triangle의 형성 가능성을 최소로 하고 치간 공간이 형성되어도 최소화 하여 심미적 치료 결과를 유도하여야 한다. 


그림 9. 치간 접촉과 치조골 사이 거리인 interproximal distance와 치간 간극과 치은의 관계.
치간 치은의 심미 기능적 형태는 치아 접촉과 치조골 사이 거리를 의미하는 interproximal distance와 gingival biotype에 의해 결정된다. 즉 치아의 기능 해부학적 형태에 따른 치간 접촉 하방에 형성된 치간 간극의 3차원적 크기는 치아 사이의 골 높이에서 치간 접촉까지의 거리와 인접 치아의 기능 해부학적 특징에 따른 cemento-enamel junction 사이 거리를 계산하여 분석하여야 한다. 그리고 치은 쪽의 치간 간극의 3차원적 공간과 치간 치은의 부피의 차이로 black triangle의 발생을 예측할 수 있다. 실제 치은의 부피는 환자의 gingival biotype에 따라 다양하고 치간 간극의 공간은 치아의 기능 해부학적 형태와 치아 배열에 의해 결정된다. 예를 들면 thin gingival biotype과 삼각형 치아와 scallop 치은 형태와 타원형 치아에서 black triangle 발생 가능성이 높고 사각형 치아와 thick gingival biotype에서 black triangle 발생 가능성이 최소이다. 결국 인접한 치아 사이에 형성된 공간과 치주 조직의 biotype에 따른 3차원적 부피에 의해 치간 치은의 심미 기능적인 형태가 결정된다.

불안정한 치간 접촉에 외상성 교합력이 가해지면 치아 이동으로 한쪽이 느슨해지지면 다른 한쪽은 조여져 교합 하중의 분산에 문제가 발생한다. 불규칙한 치아 배열은 상하 치아와 치열궁 단위의 교합으로 형성되는 overbite과 overjet의 균일성 혹은 비례의 파괴를 의미한다. 예를 들면 치아의 기능 해부학적 형태에 따라 상하 치아의 교합으로 발생하는 overbite는 전치에서 가장 크고 구치로 갈수록 감소한다. 반대로 overjet는 전치에서 가장 작고 구치로 갈수록 커져 상대적으로 높은 치아 혹은 깊게 물리는 교합이 상대적으로 낮은 치아 혹은 얇게 물리는 교합을 이개 시키는 원칙에 따라 전치 유도 구치 이개가 발생한다. 따라서 교합 곡면의 균일성이 파괴되어 overbite과 overjet의 전후 비례가 무너지면 외성성 교합이 발생하고 치간 접촉의 균일성이 파괴된다.

그림 10. 치열궁의 형성과 치간 접촉 강도와 면적을 floss silk로 검사.
치아 배열로 치열궁이 형성되면 치간 접촉이 형성된다. 그러나 spacing이 발생한 경우에는 치간 접촉이 형성되지 않고 crowding이 발생한 경우에는 치간 접촉이 증가한다. 보철적 치료 후 치간 접촉의 강도는 food packing의 감소와 예방을 위해 매우 중요한 요소이다. 인접 자연치 사이의 치간 접촉 강도와 비슷한 보철적 수복의 치간 접촉의 형성을 하여야 한다. 그리고 치간 접촉 강도는 접촉 면적과 위치 그리고 형태의 개념으로 분석하여야 한다. 임상적으로 치간 접촉 위치와 형태 그리고 면적을 쉽게 평가할 수 있는 방법은 floss silk로 통과시켜 보는 것이다. 그리고 floss silk가 통과하는 과정에 저항 발생 위치와 저항이 사라지는 위치까지 치간 접촉의 길이이고 양쪽 끝을 같이 잡아 당겨 치간 접촉의 넓이를 시각적으로 확인할 수 있다. 결국 floss silk가 통과하는 힘과 치간 접촉의 면적을 계산하여 강도를 측정할 수 있다. 그리고 인접 혹은 대합 치간 접촉의 강도를 평가 비교하여 최적의 치간 접촉을 갖는 보철적 수복을 하여야 한다.

치간 접촉은 교합면에서 발생한 교합력 혹은 교합 하중을 인접치에 전달하고 분산시키는 동역학적으로 유리한 기하학적 구조이다. 그리고 치간 간극은 교합면에 과도한 교합 하중이 가해지지 않게 하고 치은 쪽의 치간 치은을 보호하는 역할을 한다. 치간 접촉은 초기 영구치에서는 점point 접촉의 형태로 인접치끼리 만나 형성되고 치아의 생리적 동요에 의해 인접면이 마모되어 면surface 접촉으로 바뀌고 교합면의 기능성 마모에 면 접촉은 비례하여 증가 한다. 점 접촉의 치간 접촉이 면 접촉으로 변화하면 치간 간극은 감소하고 계속해서 교합면의 기능성 마모가 증가하면 치간 접촉의 상부는 passive eruption이 발생한다. 계속해서 교합면 마모가 진행되면 상방 치간 간극은 사라지고 치간 접촉의 상부는 교합면과 일치하게 된다. 그리고 하방의 치은 쪽 치간 간극도 계속해서 감소하여 치간 치은 및 치아 사이의 치주 조직에 압박을 가하게 된다.

치간 접촉의 연결이 형성하고 있는 치열궁의 기하학적 구조는 food packing을 방어하는 교합 지지 구조이다. 실제 food packing의 발생은 약한 치간 접촉과 대합하는 교두와 와 혹은 치간 접촉 간의 동역학적 교합 상태에 의해 결정된다. 때문에 상하 치아의 기능해부학적 형태와 치열궁의 기하학적 형태가 악간 관계에 의해 결정되는 교합을 분석하여 평가하여야 한다. 그리고 치아의 교합 지지를 직접적으로 결정하는 치주 지지를 평가하여 발생한 food packing을 감별 진단하여 가능한 해결 방법을 연구하여야 한다. 그리고 모든 치관 치료에 적절한 치간 접촉을 형성하여 food packing이 발생하지 않도록 한다. 실제 임상에 있어서 교정 치료 및 임플란트 그리고 보철적 수복은 치간 접촉의 상실과 파괴 그리고 재형성의 과정으로 해석할 수 있다. 예를 들어 교정 치료에 있어서 치아의 이동이 의미하는 것은 치간 접촉의 파괴 혹은 상실이다. 그리고 치아 배열로 새로운 치간 접촉을 형성하는 과정이다. 결국 새로 재구성된 치열궁의 기하학적 구조와 치아의 기능 해부학적 형태를 악간 관계의 형성으로 교합을 재창조하는 교정 치료는 치간 접촉의 분석하여 치아 배열을 평가할 수 있다. 다시 말하자면 치열궁 전체에 걸쳐 균일한 치간 접촉이 형성되어야 한다. 예를 들면 교정 치료 후 재형성된 치간 접촉의 중심을 연결한 선은 교합 곡면의 형태를 반영 한다. 때문에 food packing을 예방하기 위하여 균일한 교합 곡면을 형성할 수 있는 치아 배열로 균일한 치간 접촉을 형성하여야 한다.

.교정 치료뿐만 아니라 임플란트와 보철적 치료에서 치간 접촉의 형성은 성가신 임상적 난제이다. 단순히 인접면을 포함하는 인레이inlay나 레진 치료에 있어서 tooth preparation을 시행하면 치간 접촉이 파괴되고 보철적 수복으로 새로운 치간 접촉을 재형성하여야 하기 때문이다. 때문에 적절한 치간 접촉 면적과 강도를 재형성하는 것은 교합과 함께 심미 기능적 치료 결과를 결정한다. 실제 임상에 있어서 인접면을 포함한 인레이와 보철적 치료는 인상을 채득하여 모형을 제작하고 기공 과정을 거쳐 간접적으로 제작하기 때문에 인접치 모형의 인접면 삭제나 치아의 형태를 재현한 납형의 인접면을 모형에 맞추고 왁스를 추가하여 형태를 보정하여 구강 내 장착했을 때 발생하는 치간 접촉의 강도를 예측하여 보철적 수복물을 제작한다. 때문에 구강 내 보철물을 장착한 후 치간 접촉의 면적과 강도를 조절 혹은 조정하는 것은 교합 조정과 함께 임상적으로 어려운 과정이다. 실제 치간 접촉의 조절은 교합 조정에 직접적인 영향을 준다. 즉 치간 접촉이 너무 빡빡하여 보철물이 passive seating이 되지 않으면 교합이 높아지기 때문이다. 그리고 양쪽의 치간 접촉의 강도나 면적의 비례가 맞지 않는다면 지대치 혹은 인접치가 움직여 새로운 치열궁의 교합 상태를 형성한다. 결국 대합하는 치아 혹은 치열궁과 교합 상태에 변화가 발생하고 새로운 교합 균형이 형성될 때까지 모든 치아는 이동하여 새로운 치간 접촉의 균형 혹은 불균형이 진행된다. 때문에 하나의 보철적 수복이라도 교합과 치간 접촉의 균형을 정밀하게 맞추어야 교합을 안정적으로 유지할 수 있다. 그리고 환자에 따라 교합력이 다르듯이 치간 접촉의 강도가 서로 다르기 때문에 치주 지지에 따른 현재의 치간 접촉 상태를 검사하여 새로운 보철적 수복물 사이의 적절한 치간 접촉 강도를 조절하여야 한다. 결국 강한 혹은 높은 치간 접촉이 형성되면 치아 이동이 발생하여 또다른 교합 불안정이 발생하기 때문이다. 교합학적 불안정은 교합 붕괴 혹은 파괴의 원인과 결과로 작용하여 치열궁을 구성하고 있는 모든 치간 접촉에 변화를 준다. 특히 임플란트 치료에 있어서 자연치와 임플란트 동요의 차이는 치간 접촉의 형성에 고려되어야 한다. 즉 임플란트는 골 조직의 탄성을 넘어 동요가 일어나면 골 유착이 되지 않은 것이고 골 유착이 발생한 임플란트는 골 조직의 유연성인 약 8~10㎛ 정도의 동요를 보인다. 그리고 자연치는 치주 조직의 탄성인 30㎛ 전후의 동요를 보이고 치주 질환에 이환 되면 증가하기 때문이다.


그림 11. 교합 진단과 치간 접촉의 분석.
교합 진단과 치간 접촉의 분석은 치료 계획의 수립을 가능케 한다. 심미 기능적인 치과 치료는 문제를 발생시킨 원인을 찾아 가능한 현실적인 해결 방법으로 치료하는 것이다. 그리고 환자의 경제력과 시간 등을 고려하여 치료의 가능성과 한계를 결정하여야 한다. 예를 들어 부정 교합 환자에서 발생하는 치간 접촉의 상실과 food packing의 문제는 치아 배열의 문제에 기인하기 때문에 교정적으로 해결하여야 한다. 때문에 보철적 splinting으로 food packing의 문제에 대응하는 것은 외상성 교합이 발생하여 또다른 문제를 야기한다. 즉 교합면 불균형으로 marginal ridge의 높낮이뿐만 아니라 교두와 와의 높이와 깊이가 균일하지 못하여 편심위 하악 운동에 의해 외상성 교합이 계속해서 발생한다. 이렇게 발생한 외상성 교합은 측두하악관절 장애의 1차적 원인이 되고 splinting한 보철물을 접착하기 위한 cement를 파괴한다, 그리고 치주 조직의 파괴를 유발하거나 대합하는 치열궁의 붕괴로 또다른 치간 접촉의 파괴가 발생한다. 결론적으로 교합 진단은 치간 접촉의 분석을 포함하고 있다. 정중선을 기준으로 좌우 대칭적 치아 배열은 치열궁의 구조의 완성의 개념으로 교합 곡면의 균일성을 검사하여야 한다. 견치와 제1대구치의 교합 관계로 전후 악간 관계를 알 수 있고 교합 곡면을 기준으로 상하 비례를 분석하여야 한다. 균일한 교합 곡면을 이루고 치열궁의 기하학적 구조가 완성되면 상하 치간 접촉의 중심을 연결하는 선은 교합 곡면과 평행하다. 그리고 치조골의 height of contour와 muco-gingival junction도 평행 관계를 형성한다. 임상적으로 이와 같은 교합 분석은 교정 및 보철적 치료에 중요한 정보를 제공한다. 

Food packing의 근본적인 원인은 치간 접촉의 형성과 교합 곡면의 균일성을 분석하여 진단할 수 있다. 단순히 치간 접촉 강도와 면적을 증가시킨다고 해서 food packing을 예방할 수 없다. 실제 치간 접촉의 강도보다는 위치와 형태를 분석하여 발생한 food packing의 원인을 알아야 한다. 치간 접촉의 변화를 유발하는 1번째 원인은 교합력에 있다. 예를 들어 교합 곡면이 균일하지 않아 편심위 하악 운동에 조기 접촉 혹은 외상성 교합이 발생하면 치아의 동요가 증가하고 치아 이동이 일어나 치간 접촉이 파괴된다. 치간 접촉의 파괴를 유발하는 2번째 원인은 치간 접촉 형성 위치와 면적이다. 불균일한 교합 곡면이 의미하는 것은 치간 접촉이 형성되는 인접면 높낮이가 다른 것이다. 때문에 인접하는 치아 사이에 형성되는 치간 접촉은 높은 치아에서는 낮게 형성되고 낮은 치아에서는 높게 형성된다. 결과적으로 최소 면적의 치간 접촉이 형성되고 치관의 풍융부 하방에 치간 접촉이 형성되면 치아가 정출력을 받는다. 그리고 상하 치아 교합력에 의해 음식물이 저작되는 과정에서 높낮이가 달라 턱이진 치간 접촉에 음식물이 끼게 되어 food packing이 발생하는 것이다. 결론적으로 균일한 교합 곡면과 치간 접촉의 형성은 food packing을 예방할 수 있다.

치간 접촉의 파괴의 3번째 원인은 치주 지지가 감소하기 때문이다. 즉 퇴행성 변화로 인하여 교합면 마모가 발생하여 교합 하중이 증가하면 치주 조직의 파괴가 발생한다. 치주 조직의 파괴는 치주 지지의 감소를 의미하기 때문에 치아 동요가 증가하여 치간 접촉이 파괴되어 food packing이 발생한다. 결국 교합 곡면 및 치간 접촉의 불균일하고 치주 조직의 파괴로 치주 지지가 감소하면 food packing이 발생할 가능성이 급격히 증가한다. 그리고 과다한 교합면 마모가 진행되어 교합 하중이 증가하면 food packing의 가능성은 극대화 된다. 실제 임상에 있어서 이갈이bruxism 환자의 경우 food packing의 가능성이 높지만 치주 조직이 건강하고 교합면이 균일하게 마모되어 치간 접촉의 균일성이 파괴되지 않은 경우는 food packing이 발생하지 않는다. 반대로 치주 파괴가 진행되고 교합 곡면과 치간 접촉이 균일하지 않는 경우에는 food packing 발생이 극대화 된다. 교합면 마모와 치간 접촉의 마모는 비례적으로 증가하고 치간 접촉이 passive eruption하여 교합면과 가까워 지거나 일치한다. 교합 곡면 혹은 치간 접촉의 불균일성이 발생하면 치아 사이 인접면에 계단이 발생하기때문이다.

치간 접촉은 교합면에서 발생하는 food packing을 방어하는 측면 교합 지지 구조이다. 치주 조직의 염증이나 파괴로 인하여 치간 접촉 지지력이 감소하면 food packing 가능성이 증가하고 교합면 쪽 치간 간극의 증가하여도 쉽게 음식물이 끼게 된다. 임플란트 치료 후 보철 수복의 치은 쪽에 음식물이 저류低流 되는 것은 치은 쪽 치간 간극이 치주 조직의 파괴로 증가하기 때문이다. 이런 현상은 치주 질환으로 치조골이 흡수된 환자에서 비슷하게 발생한다. 치아가 상실되면 치간 접촉은 사라진다. 특히 인접치의 이동과 경사 그리고 대합치의 정출은 치간 접촉과 간극의 변화 혹은 변형을 의미한다. 결국 하나의 치아가 상실되면 치열궁의 기하학적 구조의 붕괴로 인하여 같은 치열궁뿐만 아니라 대합하는 치열궁의 치아 이동으로 인하여 모든 치간 접촉 및 간극이 변화한다. 그리고 교합력의 전달과 분산의 동역학적 형태가 변화한다.

치주 지지와 치간 접촉 지지는 교합 지지의 총합을 의미한다. 즉 교합면과 치관에 3차원적으로 가해지는 외력과 교합력이 가해지는 시간을 곱하여 필요한 교합 지지 혹은 교합 하중을 계산한다. 그리고 치열궁의 구조를 형성하고 있는 치간 접촉의 면적과 강도를 측정한 후 치주 조직 지지를 더하면 교합 하중에 대한 교합 지지를 계산할 수 있다. 물론 교합 접촉의 면적과 강도 그리고 치주 지지를 직접적으로 정확하게 측정할 수는 없지만 임상적 및 방사선적 검사를 통하여 어느 정도 알 수 있다. 임상적으로 food packing이 발생하지 않는 경우는 교합 지지가 교합 하중보다 더 크고 교합 곡면의 균일성이 형성되어 치간 접촉으로 치열궁의 기하학적 구조가 유지되고 있는 것으로 판단한다. 반대로 food packing이 발생하면 치간 접촉의 파괴 원인을 분석하고 치료 계획을 세워야 한다. 때문에 교합 진단과 치간 접촉의 분석을 시행하고 교합 하중과 교합 지지의 관계를 계산하여 food packing이 발생한 정확한 원인을 찾아서 치료 계획을 수립하여야 한다. 예를 들면 교합학적 문제라면 교정과 교합 조정 그리고 보철적 수정을 통하여 해결하고 치주 파괴로 교합 지지의 문제라면 보철적 splinting이나 예후 불양한 치아를 발치하고 임플란트로 교합 지지를 보강하여야 한다. 그리고 교합 붕괴 혹은 파괴가 진행되는 경우에는 교정과 보철 그리고 모든 치과 치료를 복합적으로 사용하여 해결할 수 있는 치료 계획을 수립하여 환자와 상담하여야 한다. 결과적으로 전체적인 관점으로 부분을 치료하여야 한다.


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