Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

Recall과 follow-up 9.

Categories: 보철, Date: 2015.11.13 12:01:52

오랜 기간 완전 의치 착용 후 치조골 및 악골의 지속적은 흡수는 relining와 rebasing의 문제를 낳는다. 실제 의치 치료의 가장 어려운 문제는 치조골 및 악골의 흡수로 인한 의치의 유지와 지지의 감소 혹은 상실이다. 특히 상하 좌우 그리고 전후 교합 지지에 편차가 발생한 환자에서 교합 지지가 증가한 쪽의 과도한 치조골 및 악골의 흡수를 관찰할 수 있다. 그리고 의치의 동요 증가는 골 흡수의 객관적인 증거이다. 즉 골조직은 힘의 균형의 논리가 작용하여 골 형성과 파괴가 조절 된다. 실제 임상적인 예를 들면 후방 구치부가 없는 하악 가철성 부분 의치의 경우 의치 하방에 과도한 골흡수가 발생한다. 오히려 의치를 하지 않는 상태로 방치한 경우보다 골흡수가 증가하는 이유는 의치의 동요에 의해 골흡수가 증가한 것이다. 같은 원리로 완전 의치 하방의 골흡수는 의치의 동요에 의해 결정된다. Fully balanced occlusion이 형성되고 상하 모두 의치인 경우에는 최소한의 골흡수가 발생하거나 의치 점막면 형태와 변연 연장에 맞추어 골조직의 재형성이 일어난다. 즉 의치의 형태와 교합 지지에 맞추어 bone remodeling이 발생하여 relining이나 rebasing이 필요치 않게 되는 것이다.

상하 좌우 그리고 전후 교합 지지에 발생한 편차는 의치의 동요를 증가시킨다. 결국 움직이는 의치가 지지하고 있는 골조직은 움직이는 양에 비례하여 골흡수가 발생한다. 즉 의치의 동요가 증가하면 할수록 골흡수가 증가하여 relining과 rebasing의 가능성이 증가한다. 실제 의치 착용 1년 이내에 발생한 과도한 골흡수는 교합 지지의 문제일 가능성이 높다. 예를 들면 상하 좌우 그리고 전후 교합 지지에 편차가 발생하면 교합 하중이 증가한 쪽의 골조직은 눌려서 흡수되어 의치가 부분적으로 헐겁게 된다. 그리고 4점 지지의 ‘all square’가 파괴된 의치의 교합 지지는 지레의 원리로 교합 불안정이 증폭되고 의치의 동요가 증가한다. 결국 의치는 교합과 하방 연조직을 통한 골조직의 지지 사이에 발생한 불일치 사이에서 교합으로 맞았다 연조직으로 맞았다를 반복하여 골흡수를 확대 재생산하게 된다. 다시 말하자면 교합으로 상하 의치가 맞으면 연조직과 맞지 않는 상태에서 연조직에 적합되면 교합에 open bite가 발생하여 수직적인 상하 교합 및 골 지지가 불일치하게 된다. 그리고 이런 의치의 움직임은 수직 수평적으로 발생하고 3차원적 교합 공간 지지의 파괴의 원인이다. 결국 relining과 rebasing의 기준은 교합 지지이다. 교합 지지에 맞추어 구강 내에서 직접 relining을 시행한다.

교합 지지를 기준으로 구강 내 직접법으로 의치상의 점막면과 변연 연장을 첨가하여 골 지지를 일치시키는 것과 같은 방법으로 rebasing을 시행한다. 즉 교합 지지에 맞추어 최종 인상제로 골지지 상방의 연조직 지지의 형태를 인기하는 것이다. 의치의 점막면과 변연 연장 부위를 삭제하여 최종 인상제가 들어갈 공간을 확보하고 연조직 지지의 기능적 형태를 채득하여 치과 기공실에서 열 경화 의치 레진으로 인상제 부분을 치환하는 것이다. 의치를 이용한 최종 인상은 동요가 많은 의치를 삭제하고 비교적 안정적인 의치를 기준으로 최종 인상을 채득하여야 한다. 그리고 최종 인상이 완성된 후 반대쪽 의치를 삭제하고 최종 인상으로 연조직의 기능적 형태를 인기한다. 폐구 기능 인상 방법은 교합 지지에 의존하기 때문에 교합학적으로 문제가 발생한 의치에서는 사용이 불가능하다. 예를 들어 상하 의치를 양손에 잡고 서로 교합시켜 최대교두감합위가 형성되지 않은 의치에서는 유치악용 gothic arch tracer를 의치에 장착하고 최종 인상을 채득하고 gothic arch tracing으로 중심위와 교합수직고경을 결정하여 새로운 의치를 제작할 수 있다.

모든 편심위가 상하 의치를 중심위 최대교두감합위로 수렴하고 중심위 최대교두감합위가 ‘all square’가 형성되지 않은 의치 상태는 새로운 의치 치료를 시행하여야 한다. 즉 의치의 동요와 교합 지지의 피괴로 인하여 인공치의 마모나 변형이 발생한 경우에는 교합 지지가 파괴된 것이다. 결국 새로운 의치 치료를 계획하지 않고서는 교합과 연조직 지지를 일치 할 수 없게 된다. 그리고 교합 지지의 변형으로 인하여 하악골 변위가 발생할 가능성이 높기 때문에 새로운 의치 치료로 하악 운동의 중심위를 측정하고 분석하여야 한다. 실제 새로운 의치 치료의 선택과 결정은 인공치 마모 및 연조직 지지의 변형에 의해 결정된다. 예를 들어 강도와 내마모성이 높은 인공치를 사용하면 약 10년 이상의 내구성을 갖는다. 반대로 기계적 강도가 낮고 마모성이 높은 인공치를 사용하면 10년 이내에 새 의치를 제작할 가능성이 높다. 그리고 의치상도 기포가 없고 강도와 내마모성이 높은 레진을 사용하면 오랜 기간 사용이 가능하다. 반대로 다공성에 기계적 강도와 마모가 낮은 의치상 레진을 사용하면 악취와 함께 의치상의 결함으로 인하여 새 의치를 제작할 가능성이 높아진다. 결국 교합 지지도 의치의 기계적 강도와 마모에 의존하기 때문에 새로운 의치는 강도와 내마모성이 높은 인공치와 의치상 레진을 사용하여야 한다.



그림 30. 추가적 치아 상실로 인한 old denture의 교합학적 rehabilitation.
약 20년 정도 경과된 의치의 recall & check-up이다. 추가적인 치아의 상실과 의치의 마모와 파절로 인하여 보철적 수복 및 rebasing을 시행하였다. 상악 의치의 경우 metal base로 환자의 상악 악골 및 치조골은 완전 의치에 맞추어 remodeling되어 있다. 즉 의치상 및 인공치 재질의 한계로 교체하는 것이다. 현재의 교합 지지를 기준으로 전치부 의치상 및 인공치를 새로운 것으로 바꾸고 하악을 보철적 수복을 시행하여 전악재건술을 완성하였다.





그림 31. 무치악 환자에서 임플란트 지지를 이용한 고정성 보철물과 부분 틀니의 증례.
최종 의치를 완성하고 5년 follow-up이다. 하악 전치부에 4개의 임플란트를 이용한 6개의 고정성 보철적 수복에 intra-coronal attachment를 이용하여 하악 부분 의치로 상악의 완전 의치와 교합하고 있다. 하악 전치부의 임플란트 지지 보철적 수복에 가철성 부분 의치의 유지와 지지를 보강하여 non-ridge 상태의 무치악을 해결하였다. 또 다른 보철적 선택인 임플란트 지지 over-denture에 비교하여 고정성 임플란트 수복은 저작과 연하 그리고 발음 등의 기능적 요구에 더 적극적인 치료 형태이다. 그리고 유치악 혹은 임플란트 지지 보철 수복 상태가 남아 있다는 것은 심미적 및 심리정신적으로 많은 도움을 준다.

의치 치료에 있어서 심리 정신적 상태와 심미적 개념은 치료의 성공과 실패를 결정한다. 즉 기능적으로 만족하지만 심미적 문제가 발생하면 객관적으로 환자에게 설명하고 해결 방법을 제시하여야 한다. 반대로 해결될 수 없는 문제는 자세히 상담하여 가능한 의치 치료를 시행하여야 한다. 실제 임상적으로 잔존 치조골 및 악골의 상태와 3차원적인 교합 공간에 대한 가능성의 한계와 범위를 넘어선 치료 계획을 설정하는 것은 매우 어리석은 판단이다. 그러나 심미적으로 장애를 갖는 의치를 계속해서 방치하는 것도 환자의 정신 상태를 영향을 준다. 때문에 교합 분석과 진단으로 가능한 의치 치료의 심미적 수복을 예상하고 환자와 상담하여 치료 계획을 수립하여야 한다. 실제 old denture의 심미적 문제는 심리 정신적 상태와 밀접한 관계가 있다. 단순히 모든 치아가 발치 되었다는 무기력감에 심미적으로 장애가 발생한 의치는 대인 관계에 자신감을 상실한 경우가 흔히 발생한다. 이런 상황이 지속되면 우울증 및 조울증躁鬱症 그리고 정신분열증과 같은 정신과적 질환에 직접적인 영향을 준다.

완전 의치 치료 후 예후 관찰 기간 동안 형재 의치에 대한 환자의 심미적 관점의 변화는 매우 해결하기 어려운 임상적 문제이다. 단순히 현재 상태를 모두 부정하고 새로운 의치를 자신의 상상에 맞추어 정확하게 제작하려는 의지를 보이는 환자는 어떤 상담을 하여도 이해하려고 하지 않는다. 특히 주위 가족과 지인의 단순한 이야기가 현재 치료 상태를 부정하는 계기가 되어 지속적으로 치과 의사에게 새로운 의치를 제작하기 고집하는 경우에는 wax denture를 다시 제작하여 객관적 및 시각적으로 확인하여야 한다. 특히 유치악 상태의 사진과 현재의 완전 의치와 wax denture의 사진을 비교 분석하여 객관적으로 상담하는 것이 좋다. 그리고 현재 완전 의치에 대하여 부정적인 이야기를 한 가족과 지인을 동반하여 상담을 진행하고 필요하다면 새로운 의치를 제작하여야 한다. 실제 임상에 있어서 새로운 의치 제작에는 치료 비용을 산정하여 환자에게 고지하여야 한다. 현재 완전 의치도 wax denture 시적 과정에서 최종 의치 제작을 확인하여 진행하였기 때문에 새로운 의치 치료 비용은 약 50% 전후로 부과한다. 만약 이런 치료 시스템이 없는 경우에 계속해서 새로운 의치 제작을 요구하는 환자가 있기 때문이다. 물론 현재 의치에 문제가 있다면 이를 인정하고 새로운 의치를 즉시 만들어주는 것은 당연한 의무이다. 그러나 환자의 심리적 상태에 따라 달라지는 평가에 계속해서 따라갈 수는 없다.

완전 의치 치료의 사회적 의미는 구강 기능의 재활이다. 즉 치아가 없다는 것은 마치 손가락과 발가락이 상실된 경우에 비유할 수 있다. 예를 들어 1개의 치아 빠진 경우에는 하나의 손가락이 없는 것과 같다. 물론 나머지 손가락으로 기능을 유지할 수 있지만 계속해서 손가락 혹은 치아가 상실되면 심미와 기능에 심각한 장애가 발생한다. 특히 치열궁을 형성하여 기능하는 치아와 다른 손가락과 협동하여 기능을 하는 손의 의미는 하나의 손가락 혹은 치아의 상실은 전체와의 부조화를 의미한다. 그리고 치열궁의 경우 하나의 치아 상실은 기하학적 구조의 붕괴를 의미하여 모든 치아를 이동시켜 외상성 교합을 생산하여 교합 붕괴 혹은 파괴를 유발한다. 결국 한쪽 치열궁 혹은 손의 모든 치아 혹은 손가락의 상실은 한 손만으로 기능하는 것과 같다. 그리고 한 손으로 기능을 할 수 있겠지만 한쪽 치열궁으로 대합하는 치조제와 저작이 가능하지는 않다. 물론 잇몸으로 먹는다는 말도 있지만 최소한의 저작 효율로 식사할 수 밖에 없고 발음 및 연하 등의 기능에도 심각한 장애가 발생한다. 결국 완전 의치 치료는 재활 치료이다.

인간 존엄성을 유지는 최소한의 저작과 발음 등의 기능에 기초한다. 특히 건강을 유지하기 위해서 최소한 밥을 먹여주는 사이가 되어야 한다. 그리고 완전 의치 치료는 가장 적은 비용으로 최대의 효과를 얻을 수 있다. 때문에 완전 의치 치료는 가장 적극적인 재활 치료이다. 특히 고령화 사회가 진행될수록 무치악 환자의 치료의 방향은 매우 중요한 사회적 판단이다. 예를 들어 모든 환자를 임플란트로 치료할 수는 없는 것이다. 특히 치매 및 전신 장애가 발생한 노인의 최후 치료는 계속해서 관리와 후속 치료가 필요한 인플란트보다는 빼 버리면 문제의 근본이 사라지는 완전 의치 치료가 현명한 판단이다. 때문에 전신 건강과 정신적 상태가 좋고 경제적으로 부유한 환자의 경우 임플란트 치료로 무치악 상태를 적극적으로 재활하는 것이 좋다. 그러나 전신 건강과 정신적 상태가 좋지 않고 경제적으로 가난한 환자를 무작정 임플란트를 권하기 보다는 가철성 완전 의치로 무치악 상태를 적극적으로 재활하는 것이 좋다. 그리고 필요하다면 최소한의 임플란트 지지로 완전 의치의 유지와 지지를 해결하여야 한다. 그리고 임플란트 전악 수복과 over-denture도 완전 의치 치료에 준한다. 결론적으로 완전 의치 치료는 재활 치료이고 모든 치과 치료의 궁극적인 목표는 저작과 발음 그리고 전신 건강의 회복으로 인간의 품위와 존엄성을 유지하는 것이다.
Buy Now