Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

Recall과 follow-up 7.

Categories: 보철, Date: 2015.11.13 12:01:12

의치 장착 후 1개월 동안은 새로운 의치의 적응과 조절 기간이다. 만약 1개월 후에도 의치에 적응하지 못하거나 계속해서 문제가 발생하면 새로운 치료를 계획하여야 한다. 현재 사용 중인 의치를 기준으로 문제를 분석하고 진단하여 새로운 치료 계획으로 또 다른 의치를 제작하여야 한다. 완전 의치 장착 후 지속적인 환자 관리는 치료 결과를 보전하고 증진시키는 역할을 한다. 그리고 환자와 의사 사이의 신뢰를 바탕으로 발생할 수 있는 속발적 문제를 해결할 수 있다. 실제 임상에 있어서 완전 의치를 장착하고 환자의 적응 상태를 관찰하는 것은 치료의 완성에 매우 중요한 과정이다. 의치를 넣고 변연 연장의 상태를 정확하게 확인 할 수 없기 때문에 의치를 사용한 후 환자의 의견을 참조하여 길다면 수정하고 짧으면 연장하여야 한다. 예를 들면 저작의 결과로 발생한 상처는 변연 연장과 주위 functional matrix의 상호 작용에 간섭이 발생한 것이다. 즉 lip competence와 buccinator mechanism 그리고 혀 운동에 의해 구강 전정부와 mouth floor의 움직임이 변연 연장에 의해 간섭이 발생하여 외상성 자극이 발생한 것이다.

의치 주위의 근육과 인대 활동에 장애를 주는 변연 연장 길이와 교합 장애의 문제를 계속해서 수정하여야 한다. 즉 변연 연장의 3차원적 형태를 수정하여 의치 주위의 근육과 인대 활동 형태와 일치시켜야 한다. 그리고 교합 장애가 발생하여 연조직에 외상성 자극을 가하는 것을 구별하여 변연 연장과 의치상의 형태를 조절하여야 할지 아니면 교합 조정으로 의치의 동요를 감소시킬지를 감별 진단하여야 한다. 예를 들어 교합 장애로 의치의 동요가 증가된 것을 의치의 변연 연장을 삭제하여 길이가 짧아지면 의치 점막면 면적이 감소하고 peripheral sealing이 감소하여 의치 주위의 근육과 인대 활동에 지지를 제공하지 못하여 유지와 지지가 함께 감소한다. 그리고 단순한 상하 인공치 교합보다는 치열궁의 기하학적 구조와 하악 운동의 동역학적 형태를 비교 분석하여 인공치 배열의 문제인지 아니면 단순한 조기 접촉으로 fully balanced occlusion에 문제가 발생한 것인지를 진단하여야 한다. 결국 인공치 배열의 문제는 단순한 교합 조정으로 해결되지 않고 새로운 의치 치료를 계획하여야 한다. 반대로 단순한 조기 접촉으로 발생한 의치 동요의 문제는 교합 조정으로 해결할 수 있다. 그리고 단순히 의치상과 변연 연장의 형태와 길이가 크고 긴 경우에는 삭제하여 조정 할 수 있지만 작고 짧은 경우에도 새로운 의치 치료가 필요하다.

심미 기능적인 교합과 의치상 및 변연 연장은 구강 내에서 직접 확인하여야 한다. 즉 구강 전정부의 기능적 형태의 다양성에 고정적 형태인 의치의 변연 연장의 형태와 조화를 시각적으로 직접 확인할 수 있다. 그리고 정확한 중심위 최대교두감합위의 4점 지지와 전치 접촉이 모든 편심위 치아 유도에 fully balanced occlusion의 3점 지지를 확인하여 대칭에 대칭 혹은 비대칭에 대칭적인 교합 형성을 분석하고 진단하여야 한다. 정확한 중심위 최대교두감합위 형성은 상하 인공 치아의 기능해부학적 형태와 인공치 배열로 인한 치열궁의 상하 상보적 대칭의 개념이다. 즉 상하 인공치의 기능 해부학적 형태가 상보적 대칭이 이루어지지 않으면 어떻게 해도 상하 holding cusp의 결합 구조를 형성할 수 없기 때문이다. 즉 상하 holding cusp의 locking 구조를 가지지 못한 전치는 다양한 overbite과 overjet을 형성할 수 있다. 때문에 소구치 및 구치의 최대교두감합위는 치아 및 상하 치열궁의 크기 비례의 기하학적 상보적 대칭으로 형성된다. 그리고 전치는 구치의 교합에 다양한 전치부 교합을 제공한다.

상하 치아 및 치열궁의 기하학적 구조와 비례의 상보적 대칭으로 최대교두감합위를 형성하고 편심위 하악 운동에 대한 fully balanced occlusion의 형성은 교합 평면의 orientation와 교합 곡면의 곡율 그리고 overbite과 overjet의 비례에 의해 형성되고 조절 된다. 때문에 중심위 최대교두감합위를 형성한 교합 평면은 정중선에 대칭이고 양쪽 측두하악관절을 연결한 수평선에 평행하고 교합 평면과 Bonwill 삼각 사이 Balkwill 각도는 대칭이어야 한다. 즉 교합 삼각과 Bonwill 삼각의 전방 점을 공유하고 있는 하악 전치의 mid-incisal point는 교합 공간의 중앙에 위치하여야 한다. 그리고 교합 삼각의 양쪽 후방 점은 양쪽 과두 중앙과 대칭과 수평을 이루어야 한다. 그리고 교합 삼각의 후방 점은 전방 점과 상하 비례의 전후 균형을 이루고 있다. 이런 교합 곡면의 기하학적 기준은 편심위 치아 유도와 이개에 직접적으로 영향을 미친다. 예를 들면 교합 삼각과 Bonwill 삼각의 전방 점을 공유하고 있는 mid-incisal point가 좌우로 변위하면 비대칭적 편심위 치아 유도가 형성된다. 그리고 상하로 이동하면 전방 유도가 증가하거나 감소한다. 교합 삼각의 후방 점도 양쪽 비대칭이 발생하면 비대칭적 편심위 치아 유도와 이개가 발생한다. 그리고 상하로 이동하면 치아 유도와 이개가 증가하거나 감소하여 비 대칭적 편심위 접촉이 발생한다.

중심위 최대교두감합위에 의해 형성된 교합 평면의 orientation이 결정되면 인공치 배열에 의한 교합 곡면의 곡율에 의해 편심위 치아 유도와 이개가 결정된다. 즉 결정된 중심위 최대교두감합위와 교합 평면의 orientation에 교합 곡면의 3차원적 곡율을 조절함으로써 편심위 치아 유도와 이개를 추가적으로 조절할 수 있다. 실제 frontal 평면에서 Wilson 만곡을 조절하면 양쪽 구치부의 측방 유도의 접촉과 이개를 조절할 수 있다. 그리고 sagittal 평면에서 Spee 만곡을 조절하여 전치 유도에 대한 구치의 접촉과 이개를 조절한다. 그리고 전치부의 overbite과 overjet를 조절하여 모든 편심위 치아 유도에 대한 sequential guidance의 높낮이를 조절하여 다양한 교합 공간에 다양한 교합 형태를 형성할 수 있는 이론적 근거를 제공한다. 예를 들어 완전 의치의 교합학적 기준인 fully balanced occlusion을 형성하기 위해서는 결정된 교합 평면에 교합 곡면의 곡율과 전치부의 overbite과 overjet를 조절한다. 즉 전치부 인공치를 제거하고 구치부 교합 곡면을 배열로 조절하여 bilateral balanced occlusion을 형성한 후 구치 유도에 맞추어 전치를 재 배열하는 것이다.

완전 의치의 fully balanced occlusion을 위해서 교합 곡면의 곡율을 조절하여 구치부의 bilateral balanced occlusion을 형성하고 전치부 overbite과 overjet를 맞추어 배열하는 방법은 다양한 교합 공간에 의치의 유지와 지지를 직접적인 영향을 준다. 실제 인공치를 선택하고 교합 평면의 orientation을 결정하면 인공치의 기능 해부학적 형태에 맞추어 Wilson과 Spee 만곡을 조절하여 bilateral balanced occlusion을 맞추어야 한다. 실제 구치부는 상하 holding cusp이 결합되어 locking 되는 기하학적 구조이기 때문에 인공치가 선택되고 교합 평면이 결정되면 교합 곡면의 곡율을 조절하여야 인공치의 교두 경사에 맞는 bilateral balanced occlusion을 형성할 수 있다. 즉 다양한 형태의 인공치에 따른 교합 곡면의 곡율을 조절하여 bilateral balanced occlusion을 형성하여야 한다. 다시 말하자면 상하 인공치가 holding cusp이 서로 결합하여 최대교두감합위를 형성하기 때문에 편심위 치아 접촉과 이개에 직접적인 영향을 주는 overbite과 overjet을 조절할 수 없다. 결국 교합 곡면의 만곡을 조절하여 실제 교두 경사effective cuspal angle를 간접적으로 조정한다. 즉 다양한 인공치를 사용하더라도 교합 만곡의 곡율을 조절함으로써 구치의 bilateral balanced occlusion을 형성할 수 있다.

구치의 bilateral balanced occlusion가 형성되면 전치의 overbite과 overjet을 조절한다. 즉 구치의 bilateral balanced occlusion에 맞추어 전치를 재배열하여 fully balanced occlusion을 형성하는 것이다. 즉 구치 유도에 전치 이개가 되지 않고 전치의 치아 접촉에 의해 이미 형성된 bilateral balanced occlusion가 파괴되지 않도록 overbite과 overjet을 조절한다. 상하 전치의 교합은 holding cusp이 서로 결합하여 locking 구조를 형성하지 않기 때문에 overbite과 overjet의 직접적인 조절이 가능하다. 그리고 전치의 overbite과 overjet의 조절은 교합 곡면의 곡율에도 영향을 준다. 예를 들면 overbite의 조절은 Spee 만곡에 변화를 주고 overjet의 조절은 Wilson 만곡을 변경하여 3차원적인 교합 곡면인 메비우스 교합 곡면에 직접적인 영향을 준다. 예를 들면 상악 전치를 하방으로 내리고 설측으로 경사시키고 하악 전치를 상방으로 올리면 overbite가 증가하고 overjet가 감소하여 전치 유도 구치 이개가 증가한다. 반대로 상악 전치를 상방으로 올리고 순측으로 경사시키고 하악 전치를 하방으로 내리면 overbite가 감소하고 overjet가 증가하여 구치 유도 전치 이개가 증가한다.

이와 같은 편심위 교합의 변화는 완전 의치를 장착하고 계속해서 교합 조정을 시행하는 기하학적 및 동역학적 기준이다. 즉 발생하는 의치의 유지 및 지지의 변화와 조직 손상의 위치를 확인하여 교합 상태와 비교 분석하여 진단하여야 한다. 실제 의치상 및 변연 연장에 문제가 발생한 경우와 교합학적 비례와 균형 그리고 대칭의 문제를 감별 진단하여야 한다. 즉 원인에 따라 치료 방법이 달라지기 때문이다. 교합의 문제를 의치상 및 변연 연장을 조정한다고 해결되지는 않는다. 그리고 의치상 및 변연 연장의 문제는 시각적으로 즉시 객관화 할 수 있고 교합의 문제는 보이지 않는 힘을 알아 내기가 어렵기 때문이다. 실제 임상에 있어서 계속되는 의치상 및 변연 연장의 조정에도 불구하고 연조직의 손상이 사라지지 않으면 교합학적으로 분석해야 한다. 그리고 특별한 이유 없이 의치의 유지 및 지지가 현저히 감소하면 교합학적 분석과 진단으로 원인을 찾아내어 해결하여야 한다. 그러나 교합 조정만으로 발생한 의치의 유지와 지지의 문제를 해결할 수 없을 때에는 새로운 의치 치료를 계획하여야 한다. 반대로 새로운 의치 장착 후 환자가 기능적으로 적응하고 심미적으로 만족하면 약 3~5 개월 후에 recall & check-up을 계획하고 치료를 종결한다.

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