Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

Recall과 follow-up 6.

Categories: 보철, Date: 2015.11.13 12:00:51

의치 장착 후 다음날 환자의 적응 상태를 확인하고 의치 수정을 시행하면 1주일 후에 다시 확인한다. 물론 그 사이에 새 의치의 적응에 문제가 발생하면 언제라도 치과에 내원하여 치료할 수 있다. 실제 임상에 있어서 상악 구개부의 mid-palatal suture와 torus 그리고 골조직이 융기된 곳은 얇은 연조직으로 덮혀 있기 때문에 조직 손상의 가능성이 높다. 계속해서 조직 손상을 확인하고 수성 싸인 펜이나 표시가 가능한 마커 등을 사용하여 의치의 수정 위치를 확인하여 삭제하여 relief 한다. 그리고 salivation의 양이 부족하여 입이 마른 경우에는 물을 자주 마시게 한다. 또한 변연 연장 부위의 조직 손상을 계속해서 확인하여 의치를 조정한다. 그리고 하악 coronoid process와 상악 의치상의 후방 협측이 닿아서 의치 탈락의 원인이 되면 의치상의 형태를 조정한다. 의치의 유지력 부족 문제는 대부분 부정확한 인상, 설측과 순측 그리고 협측 소대의 움직임을 방해하는 의치 변연 형태와 너무 길거나 짧은 변연 길이 등이다. 많은 경우에서 하악 의치의 유지력에 문제가 발생한다. 즉 혀의 움직임을 방해하는 의치상의 형태와 변연 연장의 문제와 buccal shelf 부위의 변연 연장이 길어져 교근과 협근의 수축으로 인해 의치의 유지력이 급격히 감소한다.

계속되는 의치 적응 기간에 의치의 교합력의 중심과 하악 운동의 무게 중심의 편차로 인하여 발생한 문제는 교합 조정이나 의치상의 수정 만으로 해결하기가 어렵다. 아니 교합 조정이나 의치상의 수정 만으로 해결하기 불가능한 상황이 발생하여 계속해서 저작 곤란 및 기타 기능 장애를 호소한다. 그리고 계속되는 의치상과 변연 연장으로 인한 연조직 손상으로 조정하여도 해결되지 않는 문제가 연속적으로 발생한다. 결국 의치상과 변연 연장을 모두 삭제하여 의치의 감소된 점막면 면적은 유지와 지지에 문제를 일으킨다. 그리고 하악 운동의 무게 중심에 대한 완전 의치의 교합력 중심은 계속하여 변위하여 혼란된다. 실제 이와 같은 문제가 발생하면 완전 의치에 유치악 용 gothic arch tracer를 장착하여 하악 운동을 측정 기록하여 분석하여야 한다. 상악에 utility wax로 tracing plate를 장착하고 하악 의치에 tracing pin을 pattern resin으로 교합 장애가 없거나 최소화하여 장착한다. 그리고 기록한 gothic arch tracing과 현재의 의치 교합을 확인하여 편차를 분석하여야 한다. 특히 스프링 장치가 있는 gothic arch tracing pin으로 교체하여 하악 운동의 중심에 상하 의치를 교합할 수 있다.

하악 운동에 의한 상하 인공치 치아 접촉의 비대칭은 의치 동요의 1차적 원인이다. 즉 의치의 교합학적 기준인 fully balanced occlusion의 의미는 모든 방향의 편심위 하악 운동에 전후 균형의 좌우 대칭적 치아 접촉을 제공하는 것이다. 즉 하악 운동측 방향의 치아 접촉에 균형측 치아 유도를 대칭적으로 형성하여야 한다. 인공치 치아 배열에 의해 형성된 치열궁은 기하학적 대칭이 아니더라도 최대교두감합위를 형성할 수 있다. 그리고 교합 평면 혹은 곡면이 균일하지 않더라도 어떻게 해서라도 최대교두감합위를 맞출 수 있다. 그러나 편심위 치아 유도에서 조기 접촉이 발생하여 교합 조정을 시행하면 중심위 치아 접촉이 낮아져서 fully balanced occlusion을 형성할 수 없게 된다. 즉 하악 운동에 의한 상하 인공치 치아 접촉의 비대칭은 의치 동요의 2차적 원인은 교합 곡면의 균일성과 하악 운동과 부조화에 있다. 교합 곡면의 2차원적 표현인 Wilson과 Spee 만곡에 형성된 overbite과 overjet가 모든 방향의 편심위 하악 운동에 전후 균형의 좌우 대칭적 치아 접촉을 결정 한다. 그리고 교합 평면 혹은 곡면의 상하 비례의 좌우 대칭과 전후 균형이 무치악 교합 공간에 형성되어 대칭에 대칭 혹은 비 대칭에 대칭을 이루어야 fully balanced occlusion을 형성할 수 있다.

의치 주위의 외상성 자극이 발생하는 또 다른 원인은 의치의 최대교두감합위와 환자의 하악골 중심위가 일치하지 않아 저작 과정에서 의치가 3차원적으로 움직임이 발생한 경우이다. 즉 완전 의치의 교합 중심과 하악 운동의 무게 중심 사이에 편차가 발생한 것이다. 하악골 중심위로 하악 운동이 폐구하면 상하 의치의 인공치 교합에 조기 접촉이 발생하고 의치가 회전하거나 전위하여 중심위 최대교두감합위로 수렴한다. 즉 하악 운동이 의치의 편심위 치아 유도에 의해 중심위 최대교두감합위로 수렴하는 것이 아니라 하악 운동이 의치를 움직이는 것이다. 결과적으로 하악 운동에 의한 의치 교합 불안정이 의치 주위의 조직에 외상성 자극을 가하는 것이다. 이런 경우 단순한 변연 연장의 조절과 교합 조정으로 문제가 해결되지 않는다. 의치에 gothic arch tracer를 장착하고 하악 운동을 측정한 후 하악골 중심위를 인기하고 교합기에 laboratory remounting하여 광범위한 교합 조정을 시행하여야 한다. 반대로 의치의 점막면을 광범위하게 삭제하여 공간을 확보한 후 의치의 최대교두감합위로 최종 인상을 다시 채득하여 rebasing을 하여야 한다.

의치상의 점막면이 잔존 치조제 및 구강 조직과 정밀하게 맞지 않는 경우에도 의치의 움직임이 발생한다. 최종 인상의 문제가 완성된 의치의 구강 내 적합에 영향을 미치는 것이다. 특히 저작 과정에서 의치의 수직적 지지 부족으로 움직이기 때문에 다양한 의치의 동요가 발생한다. 즉 파스칼Pascal의 표면장력의 법칙에 따라 의치의 점막면과 간존 구강 조직과 정밀하게 접촉하여 교합이 이루어지면 최대의 유지와 지지를 얻을 수 있다. 때문에 환자의 악간 관계를 결정하는 하악 중심위와 의치의 최대교두감합위가 일치한 상태에서 의치의 점막면과 잔존 구강 조직이 긴밀하게 접촉하면 침이 사이에 존재하여 표면장력表面張力을 형성하여 유지력이 증가한다. 그리고 교합에 의한 의치의 움직임을 표면장력이 잡아주기 때문에 유지력뿐만 아니라 지지력도 증가한다. 즉 교합 지지와 유지력이 표면 장력의 도움을 받아 의치 전체의 유지와 지지가 증가하는 것이다. 때문에 환자 구강내 외상성 자극이 점막면과 접촉하는 곳에 발생하였다면 fit checker를 의치 점막면에 골고루 바르고 환자 구강 내에 장착하여 교합하면 접촉 정도를 쉽게 알 수 있다.

의치상의 점막면은 최종 인상에 의해 결정된다. 즉 의치의 점막면과 잔존 구강 조직이 밀접하게 맞지 않는다면 최종 인상에 문제가 발생하였거나 기공 과정에 모형 변형 혹은 파손이 발생한 경우이다. 결국 의치 점막면이 단순히 높은 곳을 삭제하여 오류를 수정할 수 있지만 낮아진 곳은 부분적으로 의치용 레진을 부착하여 수정하기가 어렵다. 결국 의치상의 내면을 전체적으로 삭제하고 relining을 하거나 내면을 삭제한 의치를 이용하여 최종 인상을 다시 채득하여 rebasing을 시행하여야 한다. 실제 구강 내에서 의치의 relining의 주된 목적은 점막면의 형태를 직접 인기하는 것도 있지만 의치의 교합을 하악 중심위와 일치시키는 것이다. 일반적으로 변연 연장 근처의 높은 곳은 부드러운 휠을 사용하여 광택을 내는 정도로 조정하고 낮은 곳은 수정하지 않아도 의치 사용에 심각한 문제가 발생하지 않는다. 그러나 의치의 점막 형태가 계속해서 외상성 자극을 가하는 경우에는 상하 의치 교합 문제를 다시 확인하여야 한다. 대부분의 경우 최종 인상의 문제보다 교합 문제가 의치의 안정을 파괴하여 외상성 자극으로 발현되기 때문이다. 실제 미세한 교합 불안정이 구강 내에서 찾아내기 쉽지 않다. 그리고 찾아내었다 하더라도 불안정한 점막 지지에서 교합 조정을 시행하기 어렵기 때문에 laboratory remounting하여 조정한다.

변연 연장의 peripheral sealing과 3차원적 형태도 의치의 지지와 유지에 직접적인 영향을 준다. 실제 구강 기능 동안 의치 변연 연장 주위의 근육과 인대의 활동은 다양한 형태를 낳는다. 그리고 구강 전정부의 근육과 인대가 부착되어 있기 때문에 기능에 따른 다양한 형대의 구강 전정부가 형성된다. 결국 고정성 형태의 의치 변연 연장이 기능에 따른 다양한 형태의 구강 전정부에 적합되어 peripheral sealing을 형성할 수 있어야 한다. 예를 들면 입을 크게 벌리거나 편심위 하악 운동에 근육의 활동과 당겨진 인대에 의해 들려 올라오는 구강 전정부는 깊이가 감소하고 넓어진다. 반대로 임을 다물거나 근육이 이완하면 구강 전정부는 깊어지고 좁아 진다. 그리고 사이 과정에 존재하는 다양한 구강 전정부의 기능적 형태는 고정된 형태의 의치 변연 연장과 힘을 주고 받는다. 결국 정적인 peripheral sealing보다는 움직이는 구강 전정부에 동적인 유지와 지지를 얻을 수 있는 변연 연장 형태를 찾아야 한다. 즉 치아 접촉 과정 중에 기능적 구강 전정부의 형태를 반영하는 변연 연장의 형태를 찾아야 한다.

실제 임상에 있어서 하루 정도 새로운 의치를 사용한 후 구강 내 발생한 변연 연장 부위의 연조직 손상은 구강 전정부의 기능적 형태에 맞지 않은 변연 연장이 이유이다. 즉 최종 인상으로 채득한 구강 전정부 형태와 실제 기능 형태가 다른 것에 기인 한다. 때문에 구강 전정부에 발생한 연조직 손상을 의치 변연 연장 형태와 기능적 구강 전정부의 형태와 비교 분석하여야 한다. 예를 들면 입술과 뺨을 다양한 방향으로 당겨 보면 구강 전정부의 변화 형태를 관찰 할 수 있다. 그리고 구강 전정부의 조직에 의해 들려 올라오는 의치 변연 연장을 관찰하여 과 연장된 부위를 찾아야 한다. 반대로 구강 전정부의 형태에 맞지 않거나 짧은 변연 연장도 peripheral sealing을 감소시킨다. 결국 길어지거나 조직에 압박을 주는 변연 연장은 삭제하여 조절하고 짧거나 조직과 밀착되지 않은 변연 연장은 relining이나 rebasing으로 수정하여야 한다. 결과적으로 정확한 형태의 변연 연장은 peripheral sealing을 증가시켜 의치의 유지력을 증가시킨다. 그리고 교합학적으로 상하 비례의 좌우 대칭과 전후 균형적인 fully balanced occlusion을 형성하여 교합학적으로 의치의 유지와 지지력을 증가시켜야 한다. 결론적으로 의치상의 점막면은 구강 조직과 밀접하게 접촉하여 표면 장력의 원칙으로 유지력을 증가시켜 심미 기능적인 완전 의치 치료를 시행하여야 한다.
Buy Now