Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

Recall과 follow-up 5.

Categories: 보철, Date: 2015.11.13 11:46:06

완전 의치 치료에서 대칭의 원리는 상하 비례의 좌우 균형으로 분석하고 진단할 수 있다. 특히 전두면에서 인공치 배열과 의치상의 형태의 상하 비례의 좌우 대칭은 심미 기능적인 치료 결과를 결정한다. 일반적으로 대칭적 문제는 의치를 장착하면 바로 알 수 있고 하루 정도 의치를 착용하고 사용하면 환자 자신이 심미 기능적인 대칭을 정확하게 느낄 수 있다. 특히 교합 평면과 입술과의 관계를 기준으로 상하 비례의 좌우 대칭을 확인할 수 있다. 예를 들어 입술 선과 치아의 교합면 선이 평행하지 않으면 비대칭적으로 인공치 배열이 된 것이다. 그리고 좌우의 상하 비례가 균일하지 않아 하방으로 내려온 쪽의 치아가 더 보이고 상방으로 올라간 쪽은 치아가 덜 보인다. 그리고 좌우 대칭적 인공치 배열의 경우에도 상하 비례에 문제가 발생하면 윗입술과 아래 입술과 교합 평면의 높이가 상하로 치우쳐 심미적인 문제가 발생한다. 만약 교합 평면이 하방으로 내려오면 상악 의치가 더 많이 보이고 상방으로 올라가면 상악 의치보다 하악 의치가 더 많이 보이게 된다.

상하 의치의 비례에 의해 결정되는 교합 평면의 높이는 하악 운동의 기하학적 구조와 동역학적 형태에 직접적인 영향을 준다. 상하 의치를 나누고 있는 교합 평면과 하악 의치의 mid-incisal point와 양쪽 하악 과두를 연결하는 Bonwill 삼각은 Balkwill 각도를 형성하고 심미와 기능적 교합 공간을 이루고 있다. 때문에 교합 평면의 상하 높이와 좌우 대칭은 Bonwill 삼각은 Balkwill 각도에 집적적인 영향을 준다. 예를 들면 교합 평면이 낮아지면 Balkwill 각도가 증가하고 높아지면 감소한다. 교합 곡면의 전방과 후방의 높낮이도 Bonwill 삼각은 Balkwill 각도에 영향을 준다. 교합 평면의 전방이 높아지고 후방이 낮아지면 Balkwill 각도가 증가하고 전방이 낮아지고 후방이 높아지면 Balkwill 각도가 감소한다. Balkwill 각도가 증가하면 전치 유도와 구치 이개가 증가하고 반대로 감소하면 전치유도가 감소하고 구치 접촉의 가능성이 증가한다. 실제 상하 완전 의치의 비례의 좌우 대칭성과 전후 균형을 분석하면 교합 평면의 orientation을 진단할 수 있다. 그리고 새로운 의치에 대한 환자의 적응과 부적응 상태를 기준으로 교합 평면과 입가 주위의 심미적인 문제와 상하 인공치 교합의 기능적 상태를 예측할 수 있다. 다시 말하자면 상하 의치를 입안에 넣어볼 필요도 없이 외관적으로 비례를 확인할 수 있고 의치를 착용하고 cephalometric analysis를 시행하여 분석할 수 있다.

완전 의치의 상하 비례의 좌우 대칭과 전후 균형 관계는 교합 평면의 설정에 의해 직접적인 영향을 받는다. 그리고 악안면 영역에 발생한 비대칭에 대칭적 완전 의치 치료를 시행하는 것도 교합 평면을 비대칭에 대칭으로 맞추는 개념이다. 즉 비대칭적 기준에 절대적 대칭을 맞출 수 없기 때문이고 절대적 대칭을 맞추기 위해서는 양악 수술과 같은 악교정 수술로 악안면을 대칭적으로 맞추고 완전 의치를 대칭적으로 맞추면 된다. 그러나 대부분의 무치악 환자의 경우 악교정 수술보다는 현재의 비대칭에 대칭적 완전 의치를 원하기 때문에 교합 평면의 위치와 높낮이 그리고 경사를 비대칭의 기준에 맞추어 조절하여야 한다. 예를 들면 Bonwill 삼각에 대한 교합 평면을 조절하여 정중선에 대한 정중선에 대한 양쪽 Balkwill 각도를 같게 혹은 비슷하게 맞게 하면 된다. 그리고 하악골의 비대칭이 발생한 경우에는 하악 의치의 mid-incisal point의 위치를 조절하여 Bonwill 삼각을 대칭적으로 맞추고 교합 평면까지 조절할 수 있다. 즉 교합 평면의 위치와 각도를 조절하여 대칭에 대칭 혹은 비대칭에 대칭적인 완전 의치 치료를 할 수 있다.

심미적 완전 의치 치료를 위해서도 대칭 혹은 비대칭에 대칭을 맞추어야 한다. 환자는 새로운 의치를 장착하고 입가와 얼굴 주위의 연조직의 상태와 인공치 배열을 비교 분석하여 비대칭적 문제를 의사에게 이야기 한다. 실제 악골과 안면골을 포함한 비대칭의 대칭의 개념은 상하 악골과 안면고과 하악골을 연결하고 있는 안면 표정근과 저작근의 힘의 균형으로 이해할 수 있다. 특히 구륜근orbicularis oris와 같은 괄략근sphincter은 입가 주위 근육이 모인 보조개modiolus와 연결되어 발음 및 안면 표정 기능에 중요한 역할을 한다. 그리고 인중philtrum과 같은 입술의 정중선을 기준으로 인공치 배열의 좌우 대칭을 판단할 수 있다. 입가oral commisure 주위의 형태와 높이 그리고 주름으로 상하 비례의 좌우 대칭을 확인할 수 있다. 예를 들면 인중의 정중선과 중절치 사이 중앙이 일치하지 않는 것은 비대칭이 발생한 것이다. 그리고 양쪽 입가와 견치및 소구치의 위치 관계를 비교해 보면 상하 높이 비례의 좌우 대칭을 분석할 수 있다. 결국 괄약근인 구륜근이 주위 안면 표정근과 후방 buccinator와 서로 힘을 주고 받으면서 내부의 완전 의치 지지로 형태가 결정되기 때문이다. 즉 완전 의치 형태가 입술 모양을 결정하기 때문에 입술과 주위 안면 표정근과 관계를 관찰하면 의치의 좌우 대칭과 상하 비례 그리고 전후 균형 관계를 분석하고 진단 할 수 있다.




그림 27. 완전 의치 장착 후 상하 비례의 좌우 대칭.
완전 의치의 좌우 대칭은 교합 평면과 Bonwill 삼각이 이루는 Balkwill 각도의 대칭성으로 분석할 수 있다. 즉 하악 완전 의치의 mid-incisal edge와 양쪽 하악 과두의 중심이 이루는 삼각은 대칭을 이루어야 한다. 다시 말하자면 비대칭적 하악골 형태의 경우에도 완전 의치의 교합 평면과 Bonwill 삼각이 형성하는 Balkwill 각도가 대칭적 이여야 한다. 그리고 악안면의 정중선을 기준으로 교합 평면과 Bonwill 삼각이 대칭을 이루어야 한다. 결론적으로 비대칭적 악안면 교합 공간에 대칭적 완전 의치 치료 기준은 교합 삼각이다. 즉 악골 및 안면골의 변형과 변위가 발생한 비대칭적 무치악 교합 공간에 의치의 대칭적 교합 평면으로 비대칭에 대칭을 맞추어야 한다.




그림 28. 대칭에 대칭과 비대칭 그리고 비대칭에 대칭 관계.
Bonwill 삼각에 대한 교합 삼각의 대칭에 대칭 그리고 비대칭의 관계는 편심위 치아 유도와 이개의 시간적 및 공간적 상대 관계인 sequential guidance로 확인 할 수 있다. 그리고 비대칭에 발생한 교합 공간에 비대칭에 대칭 관계도 하악 운동의 기능적 형태인 sequential guidance의 대칭성을 확인하여 분석할 수 있다. 즉 대칭에 대칭과 비대칭의 대칭 모두 sequential guidance의 대칭성을 기준으로 분석하고 진단한다. 때문에 교합 평면 혹은 곡면의 설정과 Bonwill 삼각에 대한 대칭과 비대칭의 관계는 sequential guidance를 기준으로 평가하여야 한다. 결국 완전 의치 치료의 교합학적 기준인 fully balanced occlusion은 의치의 교합 삼각과 Bonwill 삼각의 관계에 상하 인공치 교합에 의해 형성된 overbite과 overjet에 의해 직접적인 영향을 받고 조절된다.

완전 의치 치료에서 비대칭의 대칭의 원리는 편심위 치아 유도와 이개로 확인 할 수 있다. 즉 sequential guidance를 확인하여 상하 비례의 좌우 대칭을 분석학 수 있다. 모든 편심위 하악 운동으로 전치와 구치의 치아 접촉과 이개를 분석하여 같은 전후 균형과 운동측과 균형측의 상하 비례의 좌우 대칭을 확인할 수 있다. 특히 완전 의치의 교합학적 기준인 fully balanced occlusion은 상하 비례에 전후 균형 그리고 좌우 대칭적으로 교합 평면과 상하 인공치 교합으로 형성된 overbite과 overjet의 비례가 형성되어야 한다. 실제 임상적으로 편심위 치아 접촉과 이개는 상하 치열궁의 overbite과 overjet이 의미하는 “fence theory”로 해석할 수 있다. 즉 상하 인공치 배열에 의해 형성된 치열궁의 전후 그리고 좌우의 3차원적 overbite과 overjet이 서로 영향을 주고 받아 편심위 치아 접촉과 이개가 결정된다. 그리고 overbite과 overjet의 3차원적 위치와 경사가 교합 평면 혹은 곡면의 orientation에 의해 직접적으로 영향을 받는다. 그리고 교합 평면의 설정은 Bonwill 삼각과 Balkwill 각도에 영향을 주어 하악 운동에 대한 상하 인공치 접촉과 이개를 조절 한다.

악안면 영역의 대칭의 기준은 정중선에 대한 교합 평면이다. 그리고 교합 평면과 Bonwill 삼각이 정중선에 좌우 대칭을 이루고 Balkwill 각도의 대칭을 이루고 있어야 한다. 만약 교합 평면이 한쪽으로 기울어져 정중선에 수직이 되지 않고 수평 기준선과 평행을 이루지 못하면 교합 평면의 기울기 차이만큼 좌우 치아 접촉과 이개의 대칭이 깨진다. 즉 두개 안면에 대한 정중선에 직각을 이루고 양쪽 측두하악관절을 연결한 수평 기준선에 평행한 교합 평면은 대칭이다. 만약 두개 안면의 정중선과 양쪽 측두하악관절을 연결한 수평 기준선이 직각을 이루지 못하면 비대칭이 발생한 것이다. 결국 교합 평면은 정중선에 대한 대칭과 수평선에 평행 사이에 여러 가지 선택이 존재한다. 결과적으로 완전 의치의 교합학적 기준인 fully balanced occlusion을 형성하기 위해서 정중선의 비대칭과 양쪽 측두하악관절을 연결한 수평선의 관계를 분석하여 교합 평면의 설정에 반영하여야 한다. 그리고 하악 운동에 대한 상하 치열궁의 접촉의 편차를 교합 평면의 기울기로 조절하여 비대칭에 대칭을 이루는 치아 접촉과 이개 혹은 운동측과 균형측의 치아 접촉이 균형을 이루도록 하여야 한다. 그리고 overbite과 overjet의 전후 비례와 좌우 대칭을 확인하여 fully balanced occlusion의 형성을 확인한다.

완전 의치 치료에 있어서 교합 평면 혹은 곡면의 orientation은 심미 기능적으로 매우 중요한 요소이다. 예를 들어 상악 완전 의치가 수직적으로 길어지면 상악 전치가 입술 아래로 내려와 상악 인공치와 의치상이 너무 많이 보이게 된다. 반대로 하악 완전 의치가 수직적으로 길어지면 하악 전치가 입술 위로 올라가 하악 인공치와 의치상이 너무 많이 보이게 된다. 즉 교합 평면 혹은 곡면의 위치가 상하 의치의 비례에 따라 상방으로 올라가거나 하방으로 내려온다. 그리고 교합 평면의 위치에 비대칭이 발생하면 한쪽 교합 평면은 내려오고 반대쪽은 올라간다. 결국 상하 입술과 혀 그리고 상하 전치가 함께 작용하여 발생하는 lip competence에 장애가 발생하여 발음 및 연하 그리고 저작 장애의 원인이 된다. 전치부와 구치부 교합 평면의 전후 균형도 마찬가지다. Buccinator mechanism과 혀 운동 공간 중앙에 교합 평면 혹은 곡면이 존재하여야 저작이 효율적으로 진행된다. 결론적으로 상하 비례와 전후 균형 그리고 좌우 대칭의 원칙이 교합 평면 혹은 곡면의 기하학적 형성에도 적용되어 하악 운동과 혀와 상악과 하악을 연결하여 작용하는 근육과 인대의 동역학적 형태와 조화를 이루어야 한다.

교합 평면을 정중선과 양쪽 측두하악관절을 연결한 수평성에 대칭성을 확인하기 위해서는 sequential guidance와 overbite과 overjet의 대칭성을 분석하여야 한다. 그리고 전후 균형을 확인하기 위해서는 sequential guidance와 overbite과 overjet의 전후 비례를 분석하여야 한다. 최종적으로 상하 비례를 확인하기 위해서는 상하 악골을 연결하는 근육과 인대의 정적 및 동적 활동을 분석하여야 한다. 실제 임상에 있어서 좌우 대칭과 전후 균형 그리고 상하 비례는 분리할 수 없는 하나의 심미 기능적 실체이다. 즉 3가지 구성 요소 중에 하나만 문제가 되어도 전체에 영향을 준다. 다른 요소를 조절하여 문제를 해결하려고 하지만 결국 문제만 더 복잡하게 된다. 예를 들어 교합 평면의 비대칭을 overbite과 overjet의 비대칭으로 fully balanced occlusion을 맞출 수 있지만 상하 비례와 전후 균형의 문제가 더 심각하게 된다. 전후 균형과 상하 비례의 문제도 다른 요소를 조절하여 fully balanced occlusion을 맞출 수 있지만 또 다른 문제가 발생한다. 때문에 실제 발생한 문제의 원인을 찾아 그것을 고치는 것이 현명한 방법이다. 그리고 비대칭적 교합 공간에 가능한 대칭적 완전 의치 치료를 하는 것은 기하학적 및 동역학적 대칭의 의미를 갖는다.


Buy Now