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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

Recall과 follow-up 2.

Categories: 보철, Date: 2015.11.13 11:35:26

하악 운동의 무게 중심과 하악 운동의 결과로 발생한 교합력 혹은 교합 하중의 무게 중심의 균형은 일치하여야 한다. 그리고 좌우 대칭의 개념으로 무게 중심이 정중선과 일치하여야 하고 상하 의치상의 비례의 원칙으로 교합 공간에서 발생하는 힘의 균형을 이해하여야 한다. 즉 교합학적으로 발생하는 힘의 균형과 불균형이 완전 의치에 대한 환자의 적응과 부적응에 직접적인 영향을 준다. 때문에 외관적으로 잘 만들어진 완전 의치 착용 후 발생하는 조직 손상을 시각적 기준으로 보이지 않는 힘의 불균형을 찾아 내어야 한다. 결국 하악 운동에 의해 하악 치열궁을 형성하고 있는 하악 의치가 상악 의치의 인공치 치열궁에 접촉하여 하악 운동력이 교합력으로 전환 하는 과정에서 힘의 불균형이 발생하여 교합 하중이 집중된 부위에 외상성 조직 손상이 발생하는 것이다. 때문에 하악 운동에 대한 교합력의 무게 중심의 균형과 교합력의 좌우 대칭과 전후 비례를 기준으로 발생한 조직 손상을 비교 분석하여 힘의 불균형의 원인을 감별 진단하여야 한다.

실제 임상에 있어서 하악 운동의 무게 중심과 하악 치열궁이 상악 치열궁에 부딪쳐 발생하는 교합력의 중심을 비교 분석하는 것은 추상적 개념이다. 즉 보이지 않는 하악 운동력과 교합력을 이미지화imagination 혹은 상상하여 의치 상태를 진단하는 것은 매우 어려운 것이다. 때문에 시각적으로 발생하는 조직 손상과 같은 현상을 검사하여 하악 운동의 무게 중심과 교합력 발생과 교합 하중으로 전환을 예측할 수 밖에 없다. 유치악의 경우 하악 운동과 교합 접촉 사이에 편차가 발생하면 하악 위치가 바뀌거나 치아와 치주 조직에 외상성 교합이 발생한다. 그리고 하악 변위는 측두하악관절 내 하악 과두의 위치를 바꾸어 외상성 교합 하중이 발생한다. 결국 치아의 과도한 마모나 치아 파절 그리고 치주 조직의 파괴뿐만 아니라 측두하악관절 장애도 하악 운동과 교합력 발생이 불일치 혹은 부조화를 이루는 것이 원인이다. 즉 원인은 하나고 현상은 다양하게 발생한다. 완전 의치 치료에 있어서도 같은 원리가 작용 한다. 의치 교합력의 중심과 하악 운동의 무게 중심의 편차가 의치의 동요에 의한 치조제의 조직 손상으로 나타난다. 때문에 이유를 알 수 없는 조직 손상이 나타나고 계속해서 의치를 조정해도 여기저기에 조직 손상이 떠돌면 의치와 하악 운동의 무게 중심의 불일치 및 부조화를 의심하여야 한다. 그리고 이유 없는 저작 및 연하 곤란이나 발음 장애도 운동역학적으로 하악 운동에 균형 있는 교합 접촉을 제공하지 못한 경우에 발생할 수 있다.




그림 21. 하악 운동과 교합력의 무게 중심.
완전 의치 교합력의 중심과 하악 운동의 무게 중심은 균형을 이루어야 한다. 하악 운동에서 상하 의치의 교합으로 발생하는 교합 하중은 3급 지레의 원리가 작용한다. 그리고 의치 내에서 교합 하중의 발생은 교합력의 무게 중심을 기준으로 전방은 3급 지레가 발생하고 후방은 2급 지레로 작용한다. 그리고 이 모든 동역학적 현상은 좌우 대칭과 전후 균형의 원리로 의치를 안정시켜 유지와 지지를 증가시킬 수 있어야 한다. 때문에 정중선을 중심으로 좌우 대칭적으로 인공치 배열로 인한 치열궁의 기하학적 구조가 의치상의 형태로 지지되고 의치 주위 functional matrix의 기능적 형태를 따라 변연 연장이 형성되어야 한다. 실제 임상에 있어서 동역학적 균형과 비례 관계가 깨지면 교합 하중이 집중된 부위에 조직 손상이 발생한다. 즉 의치상 및 변연 연장이 정상적으로 형성되었다 하더라도 하악 운동과 상하 의치 교합의 동역학적 균형과 대칭 관계가 파괴되면 의치의 동요가 발생하고 잔존 치조제 및 주위 근육과 인대에 외상성 조직 자극을 가하게 된다. 그리고 이런 원인의 외상성 조직 손상은 의치상 및 변연 연장을 조정하더라도 계속해서 위치를 바꾸어 발생한다.





그림 22. 다양한 악궁에 따른 무게 중심의 변화.
실제 임상에 있어서 다양한 악궁 형태에 의한 교합력의 무게 중심은 하악골의 무게 중심과 균형을 이루고 있다. 그리고 무게 중심을 기준으로 3차원적인 지레 작용이 발생하고 교합 공간의 동역학적 형태를 결정한다. 때문에 완전 의치의 교합력 중심과 하악 운동의 무게 중심의 비례를 기준으로 좌우 대칭을 이루어야 한다. 만약 교합 공간에 있어서 하악 운동의 대칭성과 완전 의치 교합력의 대칭성에 편차가 발생하면 의치의 안정성은 급격히 감소한다. 그리고 하악 운동의 무게 중심을 기준으로 의치의 3급 지레가 발생하고 교합력의 중심을 기준으로 전방은 3급 지레가 후방은 2급 지레가 작용한다. 그리고 하악 운동의 무게 중심과 교합력의 중심 사이의 비례에 의해 의치의 지레 작용이 영향을 받는다.

하루 정도 새로운 의치를 사용한 후 환자의 적응 상태는 의치 치료의 성공과 실패를 결정한다. 즉 의치 장착 후 발생하는 환자의 적응 결과를 분석하고 문제가 발생하면 원인을 판단하면 향후 치료 결과를 예측할 수 있다. 실제 치료의 정확성은 지식과 치료 과정의 정밀도에 의해 결정된다. 완전 의치에 대한 지식이 없이 치료를 시도하는 것은 매우 불확실한 결과를 낳는다. 그리고 완전 의치에 대하여 심오한 지식이 있더라도 치료 과정의 정밀도에 문제가 발생하면 치료의 결과에 문제가 발생한다. 실제 임상적인 예를 들면 최종 인상과 gothic arch tracing을 시행하여 하악 운동을 기록하여 교합력의 중심과 하악 운동의 무게 중심을 일치시켜 상하 악간 관계를 동시에 채득하는 방법은 치료에 필요한 정보 사이의 편차를 제거할 수 있는 효과적인 방법이다. 그리고 이런 정보를 바탕으로 인공치 배열을 시행하여 교합력의 중심을 다시 하악 운동의 무게 중심과 일치시켜야 한다.

하악 운동의 무게 중심과 의치의 교합력 중심이 일치하지 않아 좌우 대칭에 문제가 발생하였다면 최종 인상과 악간 관계의 정보를 일치시키는 과정에 발생하였거나 인공치 배열로 인한 치열궁의 형성에 비대칭이 발생한 것이다. 결국 하악 운동의 무게 중심과 교합력의 중심 사이에 편차가 발생하여 비대칭이 발생한 경우에는 의치의 동요가 증가하고 잔존 치조제에 외상성 자극을 가하게 된다. 교합학적으로 fully balanced occlusion이 형성되어 있고 중심위 최대교두감합위 인공 치아 접촉이 균일한 경우에도 하악 운동의 무게 중심과 교합력의 중심 사이에 편차가 발생하면 구강 내 조직 손상이 발생한다. 때문에 하루 정도 의치를 착용한 상태를 검진하여 조직 상태를 시각적으로 확인하면 조직 손상이 단순한 최종 인상의 문제인가 아니면 변연 연장과 같은 의치상의 형성이 잘 되었는지를 확인할 수 있다. 그리고 하악 운동의 무게 중심과 교합력의 중심 사이에 편차의 문제를 감별 진단하여야 한다.





그림 23. 하악 운동의 무게 중심과 교합력의 중심.
하악 운동의 무게 중심과 교합력의 중심은 정중선을 기준으로 일치하여 좌우 대칭을 이루고 전후로 비례를 이루어 균형을 이루어야 한다. 그리고 하악 운동에 대한 교합력의 발생은 측두하악관절을 짓 점으로 3급 지레의 원리가 작용하고 교합력 중심을 기준으로 구치는 2급 지레가 전치는 3급 지레가 형성된다. 즉 하악 운동의 3급 지레와 교합력의 2급과 3급 지레가 복합적으로 작용하는 저작 공간의 기하학적 혹은 동역학적 구조가 형성된다. 완전 의치 치료에 있어서 gothic arch tracing으로 하악 운동을 측정하고 기록하는 것은 교합력의 중심에 tracing pin을 설치하여 측두하악관절을 깃 점으로 하악 운동의 무게 중심을 구하는 개념이다. 즉 full mouth rehabilitation에서도 현재의 붕괴된 교합 상태를 재건하기 위해서 교합력의 무게 중심에 설치된 tracing pin과 양쪽 측두하악관절과 tripod를 형성하여 하악의 무게 중심을 구하여 새로운 교합 공간을 형성하는 것이다. 때문에 교합 중심을 선택하는 것은 하악 운동의 무게 중심뿐만 아니라 양쪽 깃 점을 형성하는 측두하악관절 내 과두의 위치에 직접적인 영향을 미친다. 예를 들면 정중선에 교합 중심을 일치시키지 않으면 좌우 비대칭으로 인하여 균형이 무너진다. 결국 하악 운동의 무게 중심은 불균형 혹은 비 대칭적인 과두 위치에 영향을 받아 변위한다. 교합 중심의 전후 위치도 하악 운동의 무게 중심에 영향을 준다. 예를 들어 교합력의 중심이 전방으로 이동하면 하악 운동의 무게 중심에 대한 교합력의 3급 지레가 증가하고 반대로 후방으로 이동하면 감소한다. 때문에 교합력의 무게 중심이 전방에 존재하는 사각형 아치는 교합력이 감소하고 후방에 존재하는 사각형 아치는 교합력이 증가한다.




그림 24. 완전 의치의 교합력 중심과 하악 운동의 무게 중심.
완전 의치의 교합력 중심과 하악 운동의 무게 중심은 비례와 균형을 이루고 있다. 실제 교합력의 중심은 교합 평면 혹은 곡면에 수직한다. 그리고 하악 운동의 무게 중심은 Bonwill 삼각에 수직하고 교합 삼각과 Bonwill 삼각은 Balkwill 각도를 이루고 있다. 특히 교합 곡면은 제2경추의 odontoid process에 중심을 통과하고 있다. 즉 환추atlas와 축추axis에 의해 중력에 대하여 머리를 들고 있고 축추의 odontoid process에 의해 머리 균형을 유지하고 있다. 그리고 교합 평면은 축추의 odontoid process를 통과하여 하악 운동의 무게 중심과 머리의 무게 중심의 균형을 조절한다. 실제 임상에 있어서 다양한 하악골 무게 중심은 교합력의 중심과 균형으로 머리의 위치를 결정한다. 예를 들면 retrognathism의 high mandibular angle의 경우에는 교합 평면이 전방은 낮아지고 후방은 높아져 교합력과 하악의 무게 중심에 의해 계속해서 하악골이 후방 변위된다. 반대로 prognathism의 high mandibular angle의 경우에는 구치의 조기 접촉으로 인하여 교합 평면이 전방은 높아지고 후방은 낮아져 교합력과 하악의 무게 중심에 의해 계속해서 하악골이 전방 변위된다. 이와 같은 현상은 완전 의치에서도 같은 원리로 작용한다.

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