Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

Recall과 follow-up 1.

Categories: 보철, Date: 2015.11.13 11:32:09

새로운 의치를 착용하고 24시간이 진난 후 다음 날에 환자를 내원시켜 다시 의치 치료의 상태를 평가하고 조정한다. 일반적인 환자의 불평은 저작 곤란과 불편감의 호소이다. 새로운 의치에 문제가 있거나 잘 적응하지 못하는 것이다. 즉 완전 의치 구강 내에 장착한 첫날에 환자나 의사가 확인하지 못한 문제를 하루 정도 착용하고 나서 발견한 것이다. 그리고 의치를 처음 사용하거나 예전 의치와 상태가 전혀 다른 새로운 의치에 적응하지 못하는 경우일 가능성이 높다. 실제 임상에 있어서 새로운 의치에 대한 기대가 너무 크기 때문에 의치 치료의 한계를 부정하고 적응하려 들지 않는 환자는 심리적 상태를 간과해서는 안된다. 그리고 무조건 반복하여 새로운 의치를 제작하여 여벌의 완전 의치를 가지려는 생각에 새로운 의치의 문제를 확대 부각시켜 반응하는 환자도 있다. 결국 환자의 심리 기능적 상태를 잘 파악하여야 한다.

반대로 환자가 새로운 의치에 적응하지 못하는 것을 환자만의 문제로 대응하는 것은 환자와 의사 간의 신뢰에 결정적인 영향을 준다. 즉 환자의 상태나 환자가 전달하는 정보를 객관적인 지식으로 판단하지 않고 무조건 치료 한계로 몰아가거나 환자에게 적응을 강요하는 것은 부적절한 환자 대응 방법이다. 그리고 이런 상황은 환자의 불신을 증가시킨다. 환자가 의사를 믿지 않게 되면 어떤 치료를 하여도 결과에 대한 의심이 증가하여 적응하지 못하는 결과를 낳는다. 때문에 실제 완전 의치 치료의 결과에 환자가 적응하지 못하는가 아니면 치료 결과에 문제인가를 객관적인 지식을 판단하고 환자의 심리적 상태를 고려하여 재 치료를 결정하여야 한다. 심지어 치료에 결과와 적응에 문제가 없더라도 환자의 심리적 불신을 안정시키기 위하여 재 치료를 하는 경우도 있다. 그리고 환자의 심리적 적응에는 의치의 유지와 지지의 문제가 근본적으로 작용한다. 예를 들어 짝 달라붙는 틀니 이야기로 모든 것을 부정하거나 단단하고 질긴 음식을 섭취하면서 저작 곤란을 호소하려는 부정적인고 환상적인 환자의 심리를 이해하고 상담하여 의치 치료의 정확한 가능성과 한계를 설명하여야 한다. 그리고 의치 치료의 한계를 넘어선 기능을 요구하는 경우에는 임플란트 치료 가능성을 신중하게 고려하여야 한다.

의치 장착 후 다음날 제일 먼저 확인하는 것은 의치 장착에 따른 구강 내 외상성 자극의 유무이다. 즉 새로운 의치가 맞지 않으면 의치상에 의해서 구강 내 조직에 외상성 자극으로 인한 조직 손상이 발생한다. 이런 외상성 조직 손상의 원인은 의치상 형태 및 의치 변연 연장의 문제와 교합이 정확하게 맞지 않는 경우에 발생한다. 그리고 의치가 정확히 맞아도 교합 하중에 의한 외상성 자극이 발생할 수 있다. 때문에 3가지 원인 중에 어떤 것에 의한 조직 손상인지를 가려내야 한다. 예를 들어 완전 의치 치료가 잘 되었다 하더라도 새로운 의치를 작용하는 과정에서 발생하는 단순한 교합 하중에 대한 조직 손상이 발생할 수 있다. 그리고 새로운 의치에 적응하는 과정에 계속되는 교합력의 증가는 구강 조직의 자극을 증가시킨다. 때문에 의치의 문제와 새로운 의치를 장착하고 적응 과정 중에 발생할 수 있는 단순한 조직 자극을 감별 진단 하여 환자에게 정확한 정보를 알려주어야 한다. 단순한 교합 하중에 의한 자극을 의치 상태의 문제로 오인하고 교합 조정이나 의치 변연 연장을 조정하면 의치의 교합 변화와 의치상 및 변연 연장의 변형으로 인하여 외상성 조직 손상은 더욱 증가 한다. 그리고 해결되지 않는 조직 자극이 여기 저기에 발생한다.

실제 임상에 있어서 의치 착용 경험이 있는 환자의 경우 새로운 의치가 익숙해질 때까지 교합 조정과 변연 연장을 미루기를 원하는 경우가 있다. 그리고 의치의 문제를 정확하게 치과 의사에게 전달하여 조절해 달라고도 한다. 심지어 새로운 의치 장착하는 날에 정확한 판단으로 교합 조정과 의치상 및 변연 연장의 조정을 요구하는 경우도 있다. 때문에 새로운 의치 장착 다음날 환자의 분석과 평가를 고려하여 최종 의치의 상태를 결정하여야 한다. 즉 완치 치료에 문제가 없거나 경미하다면 외상성 자극이 발생하더라도 쉽게 해결할 수 있다. 교합 하중의 발생으로 인한 연약한 조직의 자극은 조직의 변화로 하중을 견딜 수 있을 때까지 기다려야 한다. 반대로 조기 접촉 교합의 발생이나 변연 연장이 과도하게 길게 형성되어 있으면 최대한 빨리 교합 조정과 의치상 및 변연 연장의 삭제를 시해하여야 한다. 그리고 단순한 삭제 만으로 해결되지 않은 문제는 새로운 의치를 제작하여야 한다.

The day of full denture delivery :
의치의 전체적인 외형을 평가하고 교합을 확인한다.
의치의 지지와 유지를 확인하고 필요하다면 의치상과 변연 연장을 조절한다.

Day 2 :
환자 구강 내의 외상성 자극을 확인한다.
저작 및 연하 그리고 발음 등과 같은 기능으로 의치의 심미 기능적 결과를 확인 한다.

A Week from the day :
세밀한 교합 조정을 시행한다.
의치의 저작 효율과 유지와 지지의 개념으로 의치상의 형태와 변연 연장을 조절 한다.

The Month of full denture delivery :
새로운 의치에 대한 환자의 적응을 확인 한다.
의치의 저작 효율과 유지와 지지 등의 기능적 상태를 분석하여 평가한다.

6 Months later :
심미 기능적인 의치 치료 결과를 확인 한다.
환자에게 의치를 청결하게 유지할 것을 교육시키고 문제가 발생하면 바로 치과에 내원하게 한다.

1,3,5,7,9 years follow-up :
계속해서 발생한 문제를 치료하여 완전 의치 치료 결과를 유지하여야 한다.

표 1. 완전 의치 장착 후 recall check-up list.
완전 의치를 구강 내 장착하고 의치 치료 상태를 분석하고 진단하여 치료 결과를 확인하여야 한다. 완전 의치 장착한 날에는 전체적인 의치상의 형태와 변연 연장 그리고 교합 관계를 확인한다. 그리고 두 번째 날 하루 동안 사용 결과를 환자에게 물어보아 가능한 조정을 시행한다. 즉 저작과 연하 그리고 발음 등과 같은 기능에 대한 의치 효율을 분석하고 평가하여 의치 형태의 수정과 교합 조정으로 문제를 해결할 수 있는 것과 새로운 의치를 제작해야 할 것을 결정한다. 즉 의치의 전체적인 형태의 문제와 심각한 교합학적 오류는 단순히 변연 연장과 의치상을 깎아서 해결되지 않기 때문이다. 의치 장착 후 1주일 동안은 세밀한 교합 조정과 의치상의 조절로 의치의 유지와 지지를 증가시켜 효율적인 저작과 연하 그리고 정확한 발음이 가능하도록 한다. 의치 장착 후 1달까지 발생하는 문제를 해결하고 새로운 의치에 대한 환자의 적응 상태를 분석하여 최종 치료 결과를 결정한다. 즉 측두하악관절의 상태나 중심위 최대교두감합위 및 편심위 치아 유도에 대한 하악 운동 및 하악 위치의 관계 등을 분석하여 의치 치료 결과를 진단하여야 한다. 그리고 6개월 후까지 가능한 의치 조정을 시행하고 환자에게 의치를 청결하게 유지 할 수 있도록 교육시킨다. 그리고 1,3,5,7,9년 follow-up하면 계속해서 발생하는 문제를 치료하여 완전 의치 치료 결과를 유지하여야 한다.


완전 의치 치료의 상태와 상관없이 단순한 교합 하중에 의한 치조제 조직 자극의 경우에는 시간을 두고 조직이 적응할 수 있게 하여야 한다. 이런 조직의 자극 상태의 특징은 경미한 상처가 치조제 전체에 걸쳐 나타난다. 즉 과도한 조직 손상이 없이 잔존 치조제의 형태에 도출 부위에 집중되어 나타나는 교합 하중에 의한 조직 손상은 치조제의 형태가 remodeling되거나 연조직이 변형되어 적응 된다. 이런 적응 상태를 도와주기 위해서는 의치상의 내면은 약간 삭제할 수 있다. 이때 정확 삭제 부위를 확인하기 위하여 수성 사인펜이나 수술용 마킹 펜을 사용하여 조직 손상 부위를 표시하고 의치를 장착하여 간접적으로 표시할 수 있다. 그리고 돌출 부위의 치조제를 alveoloplasty로 성형하거나 의치를 삭제하여 교합 하중이 집중되지 않게 하여 환자의 적응 조건을 개선 시킬 수 있다.

실제 임상에 있어서 잔존 치조제가 균일하고 의치 제작 상태가 양호하나 구강 내 조직 자극이 발생한 경우에 교합에 문제가 발생한 경우이다. 몰론 조기 접촉이 발생한 부위의 치조제 및 변연 연장 부위의 조직 손상은 당연한 결과이다. 실제 조기 교합 접촉은 의치 동요를 증가시켜 유지와 지지를 급격히 감소시킨다. 때문에 의치의 동요로 인하여 치조제 및 변연 연장 부위의 조직 손상이 발생한다. 결국 교합 조정으로 fully balanced occlusion으로 의치의 동요를 감소시켜야 한다. 그러나 fully balanced occlusion이 형성된 의치의 경우에도 교합으로 인한 조직 손상이 발생한다. 즉 하악골 중심위와 의치에 형성된 최대교두감합위가 일치하지 않는 경우에 하악의 무게 중심과 치아 접촉과 이개의 무게 중심에 편차가 발생하여 의치가 회전하거나 전위되어 잔존 치조제에 교합 하중의 집중이 된 경우이다.
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