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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

치열궁 및 교합 곡면과 전신과의 관계 - 10

Categories: occlusion, Date: 2015.10.14 14:13:16

교합 분석과 진단은 교합 곡면을 이루고 있는 교두 단위에서 상하 교합 접촉과 이개를 기준으로 시행된다. 즉 holding cusp을 기준으로 대합하는 와와 접촉의 기하학적 구조를 하악 운동의 동역학적 분석으로 상하 악간 관계의 변화와 측두하악관절의 기능 해부학적 형태의 action과 reaction의 상호 의존 관계 혹은 영향을 인지 함으로써 대응 관계에 있는 견갑대의 적응과 균형으로 머리의 위치를 진단하여야 한다. 그리고 견갑대와 대응 관계에 있는 골반의 적응관 균형을 비교 분석하여 척추의 만곡을 진단하고 사지의 적응과 균형의 상태를 알아내야 한다. 결국 전신 교합학적 분석은 치아의 접촉과 이개가 전신에 영향을 미치는 것이다. 반대로 전신 교합을 진단하기 위해서는 전신에서 부분으로 치아의 위치와 방향 그리고 배열을 검사하여 치열궁 및 교합 곡면의 기하학적 구조를 형성하고 있는 교두 단위의 상하 접촉을 분석하여야 한다. 즉 부분에서 전체로 퍼져나가는 교합력의 영향을 전체의 상태를 보고 분석하고 다시 부분으로 교합 공간의 상태를 진단하여야 한다.

실제 임상에 있어서 전신 교합학적 치과 치료는 매우 단순한 것이다. 그리고 날마다의 임상적 현실이고 객관적인 기준은 치아의 배열을 시행하고 치아의 기능적 형태를 회복하는 것이다. 예를 들어 교정을 시행하는 것은 치아의 위치와 방향을 수정하여 치열궁과 교합 곡면의 기하학적 구조를 재건하는 개념이다. 때문에 중심위 및 편심위 치아 접촉과 이개의 변화를 이해하지 못한다면 예측하지 못하는 문제가 발생하고 교정 치료를 계획대로 끝내기가 쉽지 않다. 그리고 상하 악간 변화 혹은 조정에 따른 측두하악관절의 적응과 균형의 개념이 치과 치료의 근간根幹이 된다는 것이 예지성 있는 교정 치료의 기준이다. 때문에 교정 치료와 교합은 뗄래야 뗄 수 없는 관계에 있다. 그리고 측두하악관절의 적응과 균형의 개념이 모든 교정 치료에 작용한다. 단순히 구치의 anchorage를 보강하여 악간 관계를 전혀 변화하지 않고 원하는 치아만 움직일 수 있다는 의지 혹은 희망만으로 현실적인 교정 치료를 시행할 수 없다. 어떠한 교정 치료도 상하 악간 관계의 변화와 측두하악관절의 적응과 균형이 작용하기 때문이다. 그리고 악간 관계의 변화는 견갑대의 적응관 균형을 유도하고 머리의 위치를 조절한다. 때문에 머리와 견갑대의 위치와 방향의 변화에 따른 골반대의 적응과 균형의 원리로 척추의 만곡이 결정되고 사지의 위치와 방향에 영향을 주어 전신의 자세가 결정된다.

보철적 수복의 경우에도 전신 교합학적 개념이 필요하다. 즉 교합면을 포함한 치아의 기능적 형태를 수복하는 것은 상하 치아의 접촉을 변경하는 것이고 교합력의 크기와 방향의 변화는 하악 운동의 조절에 직접적인 영향을 미친다. 결국 전신의 적응과 균형을 유도하는 치아 접촉의 수정 혹은 수복은 상하 치아 접촉과 이개의 기능 단위인 교두간의 교합 관계이다. 실제 하악 운동에 의해 움직이는 하악 교두에 의해 간상악 교두의 간섭과 이개는 편심위 치아 유도를 중심위 최대교두감합위로 수렴하는 기능적 형태이다. 다시 말하자면 하악 교두를 holding 하는 것도 상악 holding과 nonholding cusp가 서로 만나서 형성하고 있는 와 혹은 교합면이고 하악의 holding cusp이 움직이는 궤적에서 상하 교두의 접촉 혹은 간섭이 편심위 치아 유도이고 접촉 혹은 간섭이 발생하지 않으면 이개가 되는 것이다. 그리고 상악의 holding cusp은 하악 운동에 의해 움직이는 와 혹은 교합면에 의해 상보적相補的 Complementray으로 움직이는 궤적이 편심위 치아 유도와 이개이다. 그리고 모든 편심위 치아 접촉은 하악 운동을 중심위 최대교두감합위로 수렴하여 상하 교두가 상보적 결합相補的 結合을 하여 최대교두감합위 치아 접촉 혹은 간섭을 형성한다.

결국 치아의 기능 형태를 수정 혹은 수복하는 모든 치과 치료는 치아 접촉을 통하여 하악 운동에 영향을 주고 전신의 적응과 균형으로 상호 작용을 한다. 치아를 구성하고 있는 교두 단위의 치아 접촉이 치근과 치주 조직을 통하여 악골에 교합력 혹은 교합 하중을 전달하여 견갑대와 골반대 그리고 전신의 적응과 균형의 반응을 유도한다. 때문에 모든 치과 치료는 전신의 적응과 균형을 초래한다. 예를 들어 교정적 치료 과정 중에 발생하는 조기 접촉으로 인하여 저작 장애가 발생하면 환자는 최대한 안전한 혹은 안정적으로 교합할 수 있는 위치로 하악 운동을 조절한다. 즉 하악의 저작 패턴pattern이 아프지 않고 저작 효율을 유지할 수 있는 경로로 수정된다. 그리고 계속되는 치아 이동에 따라 조기 접촉의 위치와 방향이 변경되고 이에 따라 저작 패턴도 예속하여 재 조절된다. 실제 임상에 있어서 교정 과정 중에 변화하는 교합 혹은 치아 간섭과 이개에 하악골의 위치는 계속하여 변경되고 측두하악관절도 계속하여 적응한다. 반대로 변화하는 교합에 적응하지 못하는 측두하악관절은 장애가 발생한다. 그리고 신체의 자세와 기능도 교합학적 변화에 의해 계속하여 조절 혹은 조정되기 때문에 치료 시작과 과정 그리고 결과에 대한 비교 분석으로 치료 계획을 재 구성해야 한다.


표 1-1. 교합 곡면과 전신 교합학적 치료를 위한 protocol.
교합 곡면은 전신 교합의 치료에 기준을 제공한다. 즉 교합 곡면의 기하학적 형태와 위치와 방향은 하악 운동의 동역학적 형태와 상호 작용하여 전신에 영향을 미친다. 치아의 형태와 교합 곡면의 기하학적 곡면은 하악 운동에 대한 간섭과 이개를 형성하여 하악 운동력을 교합력 혹은 교합 하중으로 바꾸는 과정에서 방향성을 제공한다. 결과적으로 교합력 혹은 교합 하중은 악골을 통하여 안면과 두개에 전달되고 대응 관계에 있는 견갑대와 이와 연관된 골반대의 적응과 균형으로 신체의 자세와 운동을 조절한다. 때문에 모든 치과 치료는 신체의 적응과 균형의 반응을 유발하고 있다. 때문에 교두가 형성하고 있는 치아와 교합 곡면의 기하학적 구조가 하악 운동의 동역학적 형태와 일치하여야 한다. 그리고 하악 운동의 lever action과 같은 기하 역학적 개념으로 악골 및 안면과 두개 그리고 전신의 적응과 균형의 관계를 이해하여야 한다. 예를 들면 교합 장애 혹은 prematurity가 발생하거나 교합 지지가 낮아지면 지레 원리에 의해 측두하악관절에 외상성 교합 하중이 발생하고 악골 외상성 교합력이 전달된다. 결과적으로 전심 교합 치료의 protocol은치아와 교합 곡면을 형성하고 있는 교두를 기준으로 새로운 교합학적 상황으로 전신을 치료하는 복합적 개념이다. 즉 치아 및 치열궁과 교합 곡면의 기능 단위인 교두에 가해지는 교합력이 전신으로 퍼져나가는 반응에 대한 분석과 진단이 필요하다.

표 1-2. 교합 곡면과 전신 교합학적 치료를 위한 protocol.
전신 교합 치료의 protocol은 모든 치과 치료의 교합학적 기준으로 심미 기능적인 치료에 분석과 진단에 사용한다. 예를 들어 현재의 교합 파괴 혹은 붕괴가 과정이자 결과인 경우에는 교합 형성으로 새로운 교합 공간을 재 구성하여야 한다. 특히 교정과 full mouth rehabilitation 그리고 악교정 수술과 같이 새로운 교합을 형성하는 경우에는 전신 교합의 protocol을 기준으로 분석하고 진단하여 치료 계획을 수립하여야 한다. 실제 임상적으로 흔히 발생하는 측두하악관절장애와 근막동통증후군의 문제는 전신 교합 치료의 개념으로 치과 치료와 증상 치료 protocol을 모두 사용하여야 한다. 즉 교합 곡면의 기하학적 구조를 하악 운동의 동역학적 형태에 맞추어 회복하고 증상 치료를 동반하여 환자의 적응 범위 내로 상태를 호전 시켜야 한다. 결국 전신 교합 치료 개념을 기준으로 증상의 원이 되는 교합을 개선시키거나 증상 치료로 환자의 적응 범위를 넓혀 주는 것이다. 새로운 교합수직고경과 하악 위치의 결정으로 교정과 전악재건술을 시행하거나 현재의 하악 위치에 교합 곡면의 수정으로 하악 운동의 동역학적 형태에 조화를 이루어야 한다. 즉 치아 기능 단위인 교두의 상하 접촉으로 치열궁 전체에 all square를 형성하여 하악 안정을 유도하여야 한다. 그리고 전신 교합 치료 protocol에 맞추어 증상 치료를 시행하여 환자의 생리적 적응 범위 내에 교합 공간의 구조와 기능을 일치 시켜야 한다.

전신 교합의 동역학적 의미는 치아의 교두 단위의 문제가 치열궁과 교합 곡면에 전달되어 하악 운동을 변형시키고 악골을 통하여 전신으로 파급propagation 되는 것이다. 즉 치아에 가해지는 교합력 혹은 교합 하중이 악골을 통하여 안면과 두개 그리고 전신에 퍼져나가는 것이다. 이런 동역학적 환경에 신체는 균형과 적응의 원리로 반응하는 것이다. 때문에 치료하기 위해서 교합학적 분석과 진단이 전신에 미치는 영향을 연구하고 적절한 치료 계획을 수립하여 치료하고 치료 결과 혹은 과정을 재 분석하고 진단과 치료 계획을 수정하여야 한다. 즉 무조건 증상을 치료하였다 하더라도 원인이 계속해서 존재하는 한 증상은 재발하는 것이 당연한 이치理致이기 때문이다. 즉 근치根治의 개념으로 원인을 제거하는 것이 모든 치료의 기준이기 때문이다. 그러나 근치의 개념에 한계가 존재한다. 즉 퇴행성 변화와 기술적 한계를 뛰어 넘는 치료 계획은 현실적으로 불가능하기 때문이다. 예를 들어 환자의 치유治癒 혹은 회복 능력의 한계를 넘는 치료 계획은 현실적으로 실현 불가능하기 때문이다. 때문에 질환의 발병 원인에 대한 원인과 결과를 분석하고 진단하였다 하더라도 실현 가능한 현실적인 치료 계획을 수립하여 치료 과정에 따른 반응을 기초로 최종 치료 계획을 수립하여야 한다.

임상적으로 전신 교합의 증상은 매우 다양하다. 두통에서부터 전신에 걸친 근 인대의 통증과 기능 장애는 다양한 증상과 결과를 낳는다. 이와 같은 모든 증상을 증상 만으로 보고 이해하는 것은 증상 치료에 국한한 치료 계획을 수립하게 된다. 다시 말하자면 원인을 분석하고 진단하여 정확한 치료 계획을 수립하여야 한다. 그리고 치료의 가능성과 한계를 잘 이해하여 현실 가능한 치료 계획으로 원인을 치료하여야 한다. 실제 임상적인 예를 들면 환자의 근 인대의 증상은 신체의 동역학적 구조와 운동에 문제가 원인이다. 즉 외상을 받았거나 신체 적응 한계를 벗어난 과도한 운동이 원인이라면 자연 치유의 개념으로 증상을 치료하는 것이 근치의 개념이다. 반대로 교합 붕괴 혹은 파괴에 기인한 전신 교합 증상이 발생한 경우에는 증상을 치료하는 것은 증상 치료에 불과하다. 때문에 증상 발생의 원인인 교합을 치료하여야 근치의 개념으로 치료하는 것이다. 그리고 증상 치료와 원인 치료를 동반하여 최대의 치료 효과를 얻어야 한다. 대부분의 경우 증상 치료 만으로 치료가 가능해 보이는 것은 환자의 적응 범위의 개념으로 이해할 수 있다. 즉 증상을 완화시키거나 제거해주면 환자가 적응 하는 것이다.

전신 교합의 치료에 있어서 근치의 개념과 적응 범위의 한계 이론은 진단과 치료 계획에 임상적 기준을 제시한다. 즉 모든 전신 교합 환자를 교합 치료만으로 완치시킬 수 없기 때문이다. 그리고 교합 치료의 현실 가능성에 한계가 존재하기 때문이다. 예를 들면 마모된 치아의 수복을 부분적으로 시행하여 전체 교합을 바꿀 수 없거나 상실된 치아의 수복도 대합치의 정출과 교합 곡면의 변형을 수정하여야 하기 때문이다. 그리고 전체적으로 교합을 수정하였다 하더라도 새로운 하악 위치에 측두하악관절이 적응하여야 한다. 결국 교합 붕괴 전의 상황으로 완벽하게 되돌아 갈 수도 없고 교합 붕괴 전의 교합이 정상적이라 판단할 수도 없기 때문이다. 즉 교합 붕괴 전의 교합도 붕괴의 과정 중에 있고 모든 영구 치열이 기하학적으로 완벽한 경우의 확률도 극히 희박하기 때문이다. 다시 말하자면 동역학적으로 하악 운동이 완벽한 교합을 찾아보기가 거의 불가능하기 때문이다. 결국 모든 교합은 적응 한계 내에 있거나 부 적응으로 장애가 발생하여 치료를 필요로 한다. 이런 이유로 교합을 분석하여 발병의 원인을 찾아 낼 수 있지만 이상적으로 완벽한 교합을 구현하는 것은 불가능하다.

전신 교합 치료에 있어서 적응 범위adaptive range 이론은 현실 가능한 치료 계획을 수립할 수 있게 한다. 그리고 다양한 치료가 효과 있는 것을 이해할 수 있게 한다. 즉 교합 치료뿐만 아니라 정신과적 치료와 환경과 변화와 같은 다양한 치료가 모두 효과가 있는 것은 현재의 상태를 환자의 적응 범위 내로 호전 시키기 때문이다. 반대로 현재의 상태가 적응 범위 내에 존재하더라도 치과 치료 및 환경과 정신과적 요소가 환자의 적응 범위를 좁히거나 현재의 상태를 적응 범위 밖으로 악화 시키는 경우에는 환자의 증상이 시작된다. 때문에 모든 치료는 환자의 상태를 적응 범위 내로 전환시킬 수 있으면 치료 효과가 있는 것이다. 그러나 근치의 개념이 적응 범위를 확장시키는데 중요한 역할을 한다. 즉 환경적 요소가 악화되더라도 증상이 재발하지 않게 한다. 임상으로 다양한 발병 요인이 존재하나 실제 발병하는 것은 유전적 혹은 신체적으로 약한 부분이다. 예를 들면 외상성 교합이 발생하면 치주적으로 약한 환자는 치주 파괴가 진행되고 측두하악관절에 문제가 있는 경우에는 측두하악관절 장애가 발생한다. 결론적으로 전신 교합의 치료는 치열궁 및 교합 곡면의 기하학적 구조를 하악 운동의 동역학적 형태에 맞추어 환자의 적응 범위 내로 힘의 적응과 균형을 유지하는 것이다. 그리고 증상 치료로 적응 범위를 확장하여 적응과 균형을 안정시키는 것이다.


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