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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

치열궁 및 교합 곡면과 전신과의 관계 - 9

Categories: occlusion, Date: 2015.10.14 14:08:09

열궁 및 교합 곡면의 기하학적 구조와 하악 운동의 동역학적 형태의 분석과 진단은 구강 내 시진과 방사선학적 검사 그리고 연구 모형의 분석을 기초로 하악 운동의 측두하악관절의 기능 검사로 시행한다. 그리고 악골 및 안면골의 대칭과 균형 그리고 비례를 하악 운동과 연관시켜 치열궁 및 교합 곡면의 기하학적 구조로 분석한다. 결국 하악 운동에 대한 교합 곡면의 간섭을 치열궁을 구성하는 치아의 형태와 배열로 분석하여 교합 공간의 댸칭과 균형 그리고 비례를 진단하는 것이다. 교합학적 검사는 시진을 통하여 전체적인 윤곽을 파악하고 방사선 및 연구 모형의 분석으로 하악 운동에 대한 상하 교합 곡면의 간섭을 측두하악관절의 기능과 비교 분석한다. 실제 임상에 있어서 가장 쉽게 비 대칭과 같은 기하학적 문제를 파악할 수 있는 것은 두부 방사선 사진과 파노라마 촬영이다. 예를 들어 비 대칭이 발생하면 양쪽의 하악골의 형태가 비 대칭적으로 보인다. 특히 하악 과두의 비 대칭은 비 대칭적 하악 운동에 대한 명백한 증거이다. 즉 비 대칭적 상하 교합 곡면 혹은 치아 간섭의 결과로 악골 및 하악 과두와 관절 복합체가 변형이 발생한다.

치아의 형태와 배열 그리고 치열궁 및 교합 곡면의 대칭과 같은 기하학적 구조를 분석하고 평가하기 위해서는 연구 모형을 분석하여야 한다. 특히 교합 삼각의 기준이 되는 정준선과 양쪽 후방 제2 대구치의 원심 협측 교두를 기준으로 보조 수평선을 기준으로 대칭의 개념으로 회전과 전위를 분석하고 평가할 수 있다. 그리고 교합 삼각을 악골의 기능 해부학적 구조와 비교 분석함으로써 악골의 비 대칭과 같은 기하학적 변형을 분석하고 하악 운동의 동역학적 형태를 진단하여야 한다. 예를 들면 치아 배열에 의한 치열궁의 교합 삼각은 중절치 사이와 양쪽 후방 제2 대구치의 원심 협측 교두를 연결하는 가상의 삼각형이다. 상하 교합 삼각은 기하학적으로 동일한 구조로 비례 혹은 크기의 차이는 상악 치아가 하악 치아를 피개하는 정도를 반영한다. 때문에 삼각의 중심을 기준으로 꼭지점은 동일한 선 상에 존재 한다. 결국 치아의 형태와 배열의 문제가 발생하면 삼각의 기준이 되는 꼭지점의 정렬은 파괴 된다. 즉 삼각의 중심에서 각 꼭지점을 있는 선의 각도가 변화한다. 다시 말하자면 삼각형의 기하학적 구조가 서로 맞지 않아 하악 운동에 대한 교합 간섭의 대칭적 구조가 파괴되어 악골뿐만 아니라 측두하악관절에 변형을 유도하는 외상성 교합이 발생한다. 그리고 상하 치아 교두 간의 간섭에 외상성 교합이 발생한다.

치열궁 및 교합 곡면의 기하학적 구조의 단위를 이루고 있는 치아의 위치와 방향은 치아 형태의 기본 단위인 교두의 상대적인 위치와 방향을 결정한다. 예를 들면 치아의 절대 좌표에 대한 교두의 상대 좌표의 개념으로 실제적인 교두 각도와 위치가 결정된다. 즉 교두 자체의 절대 좌표는 교두의 형태와 크기 그리고 방향을 의미하고 이런 교두의 기능 해부학적 형태가 치아의 위치와 방향에 따라 상대적으로 조절된다. 결국 모든 중심위 및 편심위 치아 접촉 혹은 간섭은 상하 교두의 실질적인 대합 혹은 교합 관계이다. 때문에 교합 삼각을 이루고 있는 상하 교합 곡면의 교두의 집합체가 서로 전복 혹은 간섭하여 하악 운동을 조절한다. 이런 이유로 치아 접촉 혹은 교합 간섭의 실체는 하악 운동에 대한 교두의 위치와 방향이다. 즉 모든 교두의 집합은 하악 운동에 대한 상대적인 간섭 효과를 갖고 대칭과 균형 그리고 비례의 기하학적 구조로 동역학적으로 하나의 형태이다. 즉 모든 치아의 교두가 서로 다른 형태와 크기를 가지고 있다 하더라도 결국 하악 운동의 동역학적 형태를 반영하기 때문에 대칭과 균형 그리고 비례의 원칙으로 하나의 형태로 일치한다.

치아의 구성 단위인 교두의 형태는 개념적으로 하나의 형태학적 일치를 가지고 치열궁과 교합 곡면을 구성한다. 때문에 교합 곡면의 기하학적 구조에 대한 교두의 형태와 크기 그리고 배열이 하악 운동에 대한 간섭의 대칭과 균형 그리고 비례를 결정하고 측두하악관절의 기능 해부학적 형태와 상호 작용을 한다. 결국 측두하악관절의 기능 해부학적 형태도 교두 집합체의 기능적 형태와 일치하여 하악 운동에 대칭과 균형 그리고 비례를 제공하여야 한다. 반대로 교두의 집합체와 측두하악관절의 기능적 형태가 일치하지 않으면 하악 운동에 대한 간섭이 비 대칭적 혹은 불 균형과 비례의 파괴가 발생한다. 그리고 하악골뿐만 아니라 상악골과 안면골의 변형이 발생하고 두개와 악안면 영역에 정형력을 주어 remodeling이 발생한다. 결과적으로 악골을 포함한 측두하악관절의 비 대칭은 두개 악안면의 비 대칭을 초래하고 견갑대와 골반대의 적응과 균형을 유도하여 척추의 변형 혹은 변위가 발생한다. 때문에 모든 치아 교두의 집합은 교합 삼각과 같은 기하학적 구조로 대칭과 균형 그리고 비례의 원칙으로 하악 운동의 동역학적 형태와 일치하여야 한다. 그리고 하악 운동에 대한 간섭을 제공하여 전치 유도와 구치 이개와 같은 편심위 치아 접촉으로 중심위 최대교두감합위로 수렴할 수 있는 근거를 제공하여야 한다.

진단과 분석은 양 방향으로 시행되어야 한다. 즉 악골과 측두하악관절의 위치와 방향은 대응 관계에 있는 기능 단위의 조합으로 전신에 대한 상대적인 개념으로 대칭과 균형 그리고 비례의 기준으로 분석하고 진단하여야 한다. 즉 치아의 위치와 방향도 악골 및 치열궁과 교합 곡면에 대한 상대적인 개념이고 교합의 기본 단위인 교두 좌표도 절대 좌표인 치아에 대한 상대적 관계를 기준으로 분석한다. 즉 전체에서 부분으로 혹은 부모 좌표에서 자식 좌표로 분석한다. 그러나 좌표계의 방향과 위치를 결정 혹은 조절하는 개념은 자식 좌표계에서 부모 좌표계의 방향으로 영향을 준다. 이런 양 방향의 좌표계 상호 관계는 교합 진단과 치료 계획의 설정에 기초를 제공한다. 예를 들면 악골과 교합 곡면의 대칭과 균형 그리고 비례의 관계는 전신에서 각 기증 단위로 분석하여 진단한다. 반대로 치아를 구성하고 있는 교두와 하악 운동의 간섭에 의한 전신의 적응과 균형은 부분에서 전체로 진행되는 결과를 확인하여 진단과 치료 계획을 설정하여야 한다.






























실제 임상에 있어서 인체에서 기능 단위가 자연적으로 상실되는 부위는 치아가 유일하다. 즉 치아의 상실에 따른 하악골의 전위는 축의 위치와 방향을 바꾸고 악안면과 두개 그리고 견갑대와 골반대에 영향을 주고 척추의 변형을 가하여 전신의 자세를 결정한다. 이런 퇴행성 변화에 따른 신체의 적응과 균형은 중력과 근력의 상호 작용에 대한 역학적 해석으로 다양한 교합학적 현상에 따른 신체의 자세를 분석하고 진단할 수 있는 기초를 제공한다. 즉 치아와 치조골을 제외한 신체의 모든 근 골격계의 퇴행성 변화는 형태적으로 발생한다. 즉 단순히 형태가 변화하거나 상호 공간이 수축되는 것이다. 그러나 치아는 퇴행성 마모가 쉽게 발생할 뿐만 아니라 이동하거나 상실되어 상하 악간 관계와 측두하악관절에 심각한 외상성 하중을 가한다. 즉 악골이 전위되어 상하 악간 관계가 바뀌고 측두하악관절의 회전 축의 변위가 발생한다. 결국 신체의 모든 근 골격계에서 해부학적 상실로 인하여 기능 단위가 전위가 발생하는 유일한 곳은 하악골이다. 그리고 하악 운동의 교합력 혹은 교합 하중의 전환을 변화하여 측두하악관절뿐만 아니라 상악과 안면골의 변형을 유도한다. 결국 두개를 포함한 머리 위치의 변화에 신체가 반응하는 것이다. 때문에 교합의 분석과 진단에 신체의 반응은 평가하여 하악 운동의 동역학적 해석을 시행하여야 한다. 즉 양 방향의 분석과 평가가 교합 공간의 기하학적 구조와 하악 운동의 동역학적 진단을 가능케 한다.

교합 공간의 기하학적 구조와 하악 운동의 동역학적 진단은 기능 단위인 하악골의 변위를 발생하는 치열궁 및 교합 곡면의 위치와 방향을 분석하는 것으로 시작한다. 예를 들어 전신 교합질환을 진단하기 위해서는 자세 및 기타 다양한 현상을 교합학적 사실과 비교 분석하여 상호 작용에 대한 결과를 확인하여야 한다. 즉 전신의 증상 혹은 현상을 기준으로 교합학적 실체를 직관적으로 이해할 수 있고 교합학적 분석으로 전신의 영향을 객관적으로 분석할 수 있다. 때문에 교합과 전신의 상호 작용을 양 방향으로 이해하여 교합 진단을 기준으로 전신 교합 질환을 치료 혹은 치유하여야 한다. 그리고 교합 붕괴와 파괴의 재건 한계는 신체의 치유 능력의 한계와 맞물려 치료 혹은 치유의 한계를 갖는다. 단순하게 교합을 수정하거나 신체의 자세를 고치면 모든 증상이 완전히 사라지는 희망만을 가지고 교합 진단과 치료 계획을 수립하는 것은 더 큰 문제를 낳는다. 환자의 치료에 대한 희망을 기준으로 현실에 맞는 적절한 치료 계획으로 적절한 결과를 얻어야 한다. 결국 환자의 증상이 견딜 수 있고 계속해서 진행되는 것을 멈추거나 호전 시킬 수 있다면 다행인 것이다. 그리고 교합 상태를 재건 혹은 수복하여 전신의 자세와 기능 상태를 호전시켜야 한다.

전신 교합 치료는 하악골 변위 및 하악 운동의 기능성 형태의 변형은 전두면에서 좌우 대칭의 원리로 분석하고 시상면에서 전후 균형의 개념으로 인식하여 관상면에서 회전과 전위의 발현으로 진단하여야 한다. 그리고 교합과 전신의 관계를 3축 6자유도의 기준으로 분석하고 3차원적으로 조합하여 전체적인 변위와 변형을 진단하여야 한다. 머리 위치에 따른 경추의 만곡과 척추와 골반의 반응성 혹은 적응성 자세는 사지의 상대적인 위치를 결정한다. 때문에 손 발의 절대적인 길이는 같거나 비슷한데도 불구하고 상대적인 위치의 차이로 길이가 달라 보인다. 그리고 정 자세로 서도 손이나 발이 내전 혹은 외전 하거나 양쪽의 회전 상태가 다른 것은 shoulder girdle이나 pelvis가 회전하기 때문이다. 특히 골반의 회전은 천추sacrum의 orientation에 기준하고 천주의 적응성 위치는 척추와 머리를 들고 있기 위함이다. 결국 하악 위치 및 운동은 머리 위치를 통하여 척추를 통해 전신으로 영향을 미친다. 기능 해부학적으로 턱과 머리는 두개의 대후두공foramen magnum 양쪽은 atlas와 결합하여 관절을 이루고 rocking movement로 저작과 연하 그리고 발음뿐만 아니라 모든 전신의 운동과 균형을 이루고 있다.

대후두공 양쪽의 occipital condyle과 atlas 결합의 관절 운동은 전신교합에서 매우 중요한 의미를 갖는다. 특히 axis의 odontoid process가 atlas 전방으로 관통하여 머리의 운동을 조절하기 때문에 후방으로 주행하고 있는 spinal cord에 물리적 압력을 가할 수 있다. 즉 턱 위치의 불안정은 대응 단위인 견갑대와 적응과 균형의 원리로 머리 위치를 결정하여 occipital condyle과 1,2 경추 사이의 관절에 동역학적으로 영향을 준다. 결국 관절의 정렬alignment이 파괴되어 비 대칭 혹은 불 균형이 발생하면 대후두공과 atlas로 연결되는 spinal cord를 위한 공간이 변화한다. 때문에 spinal cord을 위한 공간이 감소하고 axis의 odontoid process가 central nerve system에 무리적 외력을 가하여 다양한 전신 교합 질환이 발생한다. 그리고 occipital condyle과 1,2 경추 사이의 관절의 정렬이 무너지면 모든 경추에 영향을 주어 spinal cord와 주변 혈관에 장애를 초래한다.

턱의 위치와 하악 운동의 변형 혹은 변위에 따른 occipital condyle과 1,2 경추 사이의 관절의 적응과 변화는 컴퓨터 단층 촬영과 같은 방사선학적 검사로 확인 할 수 있다. 즉 하악 운동과 대응 관계에 있는 견갑대의 대칭과 균형 그리고 힘의 비례는 occipital condyle과 1,2 경추 사이의 관절의 기능 형태에 직접적인 영향을 준다. 때문에 방사선학적 검사로 atlas와 axis의 odontoid process의 정렬 상태를 분석하면 턱과 견갑대의 대칭과 균형 그리고 힘의 비례를 분석하고 평가할 수 있다. 예를 들면 atlas의 spinal cord를 위한 공간 전방에 axis의 odontoid process의 위치가 비 대칭이 발생하였다면 턱과 견갑대의 힘의 대칭에 문제가 발생하였다는 의미이다. 즉 경추 및 모든 척추의 자세는 결과이지 원인이 아니다. 다시 말하자면 보이지 않는 힘의 대칭과 균형 그리고 비례가 척추의 만곡 등과 같은 자세를 결정하는 것이다. 즉 자세가 나빠서 자세가 나쁘다는 말은 비 논리적이고 비 과학적인 말일 뿐이다. 또 다른 예를 들면 일자목과 같은 경추의 비 정상적인 만곡은 터 위치의 전후방 변위에 따른 견갑대의 적응과 균형의 원리로 설명할 수 있다. 즉 힘의 균형을 유지하기 위하여 변위된 하악 운동력의 위치와 방향에 따라 견갑대의 위치와 힘이 적응하거나 균형을 이루고 있는 것이다. 결국 경추는 힘의 무게 중심에 따라 변위되어 만곡이 결정되는 것이다. 그리고 경추의 자세는 머리의 위치를 결정하고 모든 척추와 골반대는 중력에 반하여 머리를 효과적으로 들수 있는 자세로 적응하거나 균형을 유지한다.

악골의 크기와 위치에 따른 functional matrix의 공간 비교는 기도와 식도의 기능에 직접적으로 관련되어 있다. 실제 임상에 있어서 전신의 자세와 ari way의 분석과 평가로 교합을 진단할 수 있다. 그리고 하악골 위치에 따른 연하와 호흡의 기능적 분석은 전신 교합 진단과 치료 계획의 설립에 기준이 된다. 즉 상하악골의 크기와 치열궁 그리고 교합 곡면의 입체적인 크기는 functional matrix를 위한 공간을 결정한다. 즉 코의 호흡 공간은 상악골의 크기에 의해 결정되고 혀를 위한 공간은 상하악골의 크기와 치열궁 및 교합 곡면의 크기애 의존한다. 특히 하악골의 형태와 전후방 위치 관계는 형뿐만 아니라 인두pharynx와 목 기도의 공간에 직접적인 영향을 준다. 예를 들면 하악골의 기능 해부학적 형태를 나타내는 gonial angle이 크고 posterior facial height가 작은 환자인 경우에는 혀와 호흡 공간이 감소한다. 반대의 경우에는 혀와 호흡 공간이 증가하지만 수직 교합력의 증가로 치아 마모와 상실에 따른 하악골 후퇴증이 급속하게 진행된다. 결국 하악골 후상방 변위는 혀와 호흡 공간의 폐쇄로 이어지고 신체는 이를 극복하기위하여 머리를 전방으로 이동하여 새로운 air way 공간을 만들어 적응한다.

상하 악간 관계에 의한 air way 폐쇄를 평가하는 것은 전신 교합 치료와 교정 치료에 기초적인 개념을 제공한다. 즉 교합수직고경의 변화에 의한 하악골 회전은 air way 확보 혹은 폐쇄뿐만 아니라 하악 전후방 재 위치에 따른 functional matrix의 공간의 변화를 유도한다. 다시 말하자면 모든 교합수직고경의 변화를 초래하는 악간 관계의 변화는 하악골의
clockwise 혹은 counter-clockwise rotation를 야기하여 functional matrix와 airway의 공간에 변화를 유도한다. 그리고 측두하악관절의 적응과 균형으로 새로운 교합 공간이 형성된다. 새로운 교합 공간의 형성은 호흡과 발음 그리고 연하 등의 기능에 직접적인 영향을 주고 대응 관계에 있는 견갑대와 상호 작용하여 경추의 자세를 결정한다. 결국 머리의 위치가 새롭게 변화하고 견갑대와 대응 관계에 있는 골반대의 적응과 균형으로 척추 및 전신의 자세가 변화 혹은 조절 된다. 결론적으로 모든 신체의 자세는 기능에 적응하거나 균형을 유지하고 있다. 때문에 가장 변화가 많고 기능 단위인 치아의 상실로 인하여 변위 혹은 전위가 발생하는 턱의 기능 변화는 새로운 전신의 적응과 균형을 요구한다. 때문에 교합학적 사실을 기반으로 전신 교합학적 증상을 진단하고 분석하여 정확한 진단으로 치료 계획을 설립하여야 한다.
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