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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

상하 치열궁dental arch의 간섭과 조화 - 10

Categories: occlusion, Date: 2015.10.07 11:16:39

치열궁의 기하학적 구조의 변화는 다양한 치료 교합 재 구성을 가능케 한다. 즉 교합 간섭의 조절은 치아의 기능해부학적 형태 단위에서 시행하거나 더욱 나아가 치열궁의 단위로 발전시킬 수 있다. 치아 단위의 경우에는 치아의 형태와 크기를 수정하는 것이다. 부분적인 치아 형태의 수정은 나머지 치아의 간섭을 증가시키거나 감소 시킨다. 예를 들어 제1대구치의 임플란트 수복을 위하여 교합면 혹은 보철적 수복물의 크기를 감소시키면 대합치와 간섭은 감소하지만 인접치 및 반대쪽의 치아 간섭은 증가한다. 부분적으로 치아의 크기를 감소시키고 형태를 변형 시키는 예는 부분 의치와 같은 가철성 보철 수복에서 볼 수 있다. 즉 감소하거나 상실된 치근의 치주 지지와 조화를 이루기 위하여 수복하는 치아의 크기를 줄이고 형태학적으로 변형시킨다. 그러나 저작에 필요한 교합 지지가 남아 있는 치아나 연조직 지지에 전달되어 또 다른 문제가 발생한다.

전체적으로 치아의 크기와 기능 해부학적 형태를 변화시켜 치열궁의 기하학적 구조를 변경하는 것은 또 다른 교합적 전략이다. 예를 들어 전치부 long bridge의 보철적 수복에 있어서 상악과 하악 반원 아치의 크기 차이가 편심위 치아 접촉 혹은 유도를 결정한다. 극단적으로 전치의 치주 지지가 감소된 경우에는 구치에 맞추어 전치의 편심위 치아 접촉 혹은 유도를 맞춘다. 즉 fully balanced occlusion의 교합 양식으로 잔존 전치에 가해지는 교합 하중을 최소화 한다. 다시 말하자면 상악 치열궁의 크기를 감소하여 하악 치열궁의 크기에 근접한다. 특히 전치의 반원 아치의 크기 차를 감소시키는 방법이다. 그러나 상대적으로 구치의 치아 간섭은 증가한다. 즉 후방의 첨두 아치에 교합 하중이 증가한다. 또 다른 예를 들면 총의치에 사용되는 인공 치아의 기능적 구조와 fully balanced occlusion를 형성하기 위한 인공치 배열이다. 즉 모든 총의치의 인공치아는 실제 치아보다 크기가 작고 치아 마모를 반영하여 제작되어야 한다. 즉 자연 치열에서 fully balanced occlusion를 형성하는 기본적인 원리는 치아 마모에 의한 전치의 overbite의 감소와 구치의 편심위 치아 유도 면이다. 때문에 실제 인공치 배열은 전치의 overbite을 감소시키고 마모가 반영된 구치를 배열하여 구치의 치아 간섭을 기준으로 전치에 삭제하여 기능 마모를 형성하는 것이다. 그리고 연조직 지지에 맞추어 치아의 크기를 감소시켜 치열궁을 재 구성하기 때문에 functional matrix와 관계를 고려하여야 한다.

전악 제건술에서도 전치부 치주 지지 혹은 골 지지가 약한 경우 측방압을 감소시키는 방법은 overbite를 감소시키는 것이다. 즉 하악의 전방 반원 아치의 크기에 근접한 상악 전치부의 반원 아치의 크기와 교합수직고경을 증가시켜 class II effect의 하악골 clockwise rotation을 유발한다. 그리고 후방 변위된 하악 위치를 전방으로 재 위치하여 하악 반원 아치의 상대적인 크기를 증가시킨다. 즉 대부분의 교합 붕괴는 holding cusp의 파괴와 함께 교합수직고경의 감소를 동반하고 교합수직고경이 감소되면 교합력이 증가된다. 그리고 후방 치아 유도의 파괴로 인하여 하악골은 후방 변위 한다. 때문에 교합수직고경의 회복과 후방 변위 된 하악골의 전방 재 위치로 증가된 교합력을 정상적으로 유도하여야 한다. 그리고 교합수직고경이 감소하면 이악물기 및 이갈이의 경향이 증가하고 하악골이 후방 변위 되면 측두하악관절 장애가 발생하기 때문에 적절한 교합 수직고경을 회복하고 하악을 전방 재 위치하여 치아 간섭을 형성하여야 한다. 즉 새로운 하악 위치에 최대교두감합위의 최대한 많은 수의 치아 간섭을 동시에 균일하게 형성하여 유지하여야 하고 모든 편심위 치아 접촉이 하악골을 중심위로 수렴하도록 하여야 한다.

상악은 proximal contact이 열리는 방향으로 교합력을 받는다. 즉 overbite의 형성으로 인하여 상악 전치부는 순측으로 교합 하중을 받아 전치 사이의 spacing이 방생한다. 그리고 구치의 경우 치아의 방향과 가해지는 교합력의 방향에 의해 proximal contact opening의 발생 부위와 방향이 결정된다. 예를 들면 하악 구치부의 경우 상하 치아의 설측 교두에 의해 형성된 overbite의 영향으로 설측 근심으로 경사가 일어난다. 즉 holding cusp의 편심위 치아 접촉에 의하여 상악 구치는 협측으로 하악 구치는 설측으로 교합 하중을 받는다. 결과적으로 상악 구치는 retrusive guidance에 의한 교합력과 laterotrusive guidance에 의한 교합 하중이 결합되어 후방 협측으로 치아가 결사되거나 이동한다. 반대로 하악 구치는 감소하는 교합수직고경에 의한 치아 접촉의 증가와 laterotrusive guidance에 의해 근심 설측으로 경사되거나 이동한다. 그리고 교합 후직고경이 감소하고 상악 구치의 협측 경사와 하악 구치의 설측 경사의 증가로 균형측의 mesiotrusive guidance가 증가한다. 그리고 protrusive guidance에 의해 상악 전치는 순측으로 경사되거나 이동하여 치간 사이 공간이 증가한다. 반면에 하악 전치는 설측으로 이동하여 crowding이 발생한다.








그림 10. 삼각형 치열궁에 의한 중심위 및 편심위 치아 접촉의 변형 증례.
환자 우측의 치열궁은 사각형 혹은 사다리꼴 형태이고 좌측은 삼각형인 비대칭성 편심위 치아 유도의 경우이다. 즉 좌우 치열궁의 대칭성의 파괴는 편심위 치아 접촉 혹은 유도의 비대칭성과 직접적인 연관이 있다. 즉 편심위 치아 유도 혹은 접촉과 이개는 상하 치열궁의 대합 관계에 의해 형성된 교합 공간의 간섭인 fence theory에 의해 해석한다. 때문에 치열궁의 비대칭 기하학적 구조는 fence의 대칭을 파괴하고 편심위 치아 유도와 이개의 비대칭을 초래한다.

Proximal contact opening이나 squeezing은 교합 간섭의 불 균일성과 치주 지지의 불안정성에 기인 한다. 즉 교합 곡면의 불 균형성에 기초한 교합 간섭은 외상성 교합을 야기하고 측두하악관절에 장애를 유발하거나 치아 이동을 초래하여 contact opening이 발생한다. 특히 상악의 경우 food packing이 빈발하는 제1대구치와 제2대구치 사이는 후방 제3대구치의 상실의 경우에는 제2대구치의 후방 이동이 쉽기 때문이다. 그리고 저작근에 가깝고 2급 지레가 작용하는 역학적 상황에 원심 경사된 제2대구치는 쉽게 후방 이동하거나 원심으로 경사된다. 결과적으로 proximal contact이 파괴되어 food packing과 같은 교합학적 문제가 발생한다. 즉 상하 치아 간섭의 문제가 외상성 교합을 일으키는 것이다. 제3대구치가 존재하는 경우에도 다양한 교합 간섭이 발생한다. 특히 하악 제3대구치 발치 후 대합하는 상악 제3대구치의 정출은 proximal contact의 파괴뿐만 아니라 하악을 전방으로 변위시킨다. 즉 정출된 제3대구치에 형성된 후방 치아 유도가 하악이 후방으로 변위하는 것을 막고 있다. 만약 이런 증가된 후방 치아 유도가 비대칭적으로 발생하면 하악골 위치의 불균형을 초래한다. 그렇다고 무조건 상악 제3대구치에 형성된 후방 치아 유도를 제거하면 하악의 후방 변위가 발생한다.

하악 제3대구치의 정출 혹은 근심 경사는 더욱 더 큰 교합학적 문제를 초래한다. 즉 하악 전방 운동을 방해하여 하악골을 후방으로 변위시킨다. 특히 비대칭적 제3대구치의 증가된 전방 경사는 하악위의 비대칭과 측두하악관절에 외상성 교합의 발생을 유도한다. 그리고 대합치 상실로 인한 치아 정출과 경사는 임플란트나 보철적 수복을 치열궁의 기하학적 구조와 교합 곡면의 균일성에 맞추어 시행하면 전후 균형과 상하 비례 그리고 좌우 대칭 기준으로 수직적 교합 간섭이 발생한다. 교합 곡면의 형성에 기초가 되는 치열궁의 기하학적 구조의 파괴는 교합 간섭의 불 균형을 초래하고 하악골 변위의 결과를 낳는다. 실제 모든 하악 중심위는 현재 형성된 최대교두감합위가 ‘all square’를 유지할 수 있는 치아 간섭에 의해 결정된다. 만약 ‘all square’가 파괴되어 재 형성이 불가능하면 ‘tripodism’으로 새로운 균형을 유지할 수 있는 치아 간섭을 찾아 하악골은 변위한다. 계속해서 2개 혹은 1나의 교합 지지로 하악 위치는 변화하고 결국 무치악이 되면 모든 교합 지지는 상실된다. 즉 중심위 교합 지지를 형성하는 최대교두감합위는 교합 곡면의 상태에 상관없이 최대한 많은 교합 지지를 형성하기 위해 교합 간섭을 찾아 이용한다. 즉 어떻게 해서라도 안정적인 하악 중심위를 확보 하려는 근본적인 목적으로 하악골은 움직인다. 결국 교합 곡면의 불 균일성에 상관없이 안정적인 혹은 최대한의 교합 지지를 교합 지지를 형성하기 위한 중심위 최대교두감합위의 교합 간섭이 형성된다. 결국 중심위최대교두감합위 치아 간섭이 형성되면 교합 곡면의 규칙성 혹은 균일성이 편심위 치아 간섭을 결정한다. 다시 말하자면 편심위 치아 간섭은 중심위 최대교두감합위의 치아 간섭에 의해 직접적으로 결정된다. 반대로 편심위 치아 간섭을 조정 혹은 조절하면 중심위 치아 간섭이 변경된다. 때문에 중심위 최대교두감합위 치아 간섭을 형성할 때 최소한의 편심위 치아 간섭의 조정이 필요하게 교합 공간을 설계하여야 한다.

실제 임상에 있어서 모든 편심위 치아 및 치열궁의 간섭은 수평적 운동을 기준으로 수직적 요소가 결합되어 있고 중심위 간섭은 수직적 운동의 정지의 개념에 수평적 치아 간섭이 존재한다. 즉 sequential guidance의 개념에서 보면 소구치나 측절치 edge-to-edge bite의 zero base을 기준으로 내에서는 수직적 운동이 수평적 이동을 유도하고 있고 기준 외에서는 수직적 운동이 제한된 수평적 이동을 위한 치아 및 치열궁의 간섭이 형성되어 있다. 결국 모든 편심위 간섭은 하악 운동을 중심위 최대교두감합위 간섭으로 수렴하게 한다. 중심위 최대교두감합위 간섭은 교합 수직고경을 형성하는 수직적 요소와 수평적 이동을 제한하는 간섭이 결합되어 안정적인 하악 위치를 유지하여 외상성 교합으로부터 측두하악관절 및 근육과 인대를 보호한다. 이런 개념을 기준으로 모든 편심위 치아 간섭은 수평적 운동으로 수직적으로 중심위로 수렴할 수 있어야 한다. 만약 수평적 하악 운동에 수직적 운동으로 최대교두감합위의 수직적 한계로 수렴하여야 한다. 만약 편심위 치아 유도 과정에 수직적 요철이 존재하는 경우에는 외상성 교합이 발생한다. 즉 locked bite가 되어 의도적인 근 신경계의 활동으로 조기 접촉을 피하여 저작하게 된다. 때문에 저작 효율에 결정적으로 작용하는 가속도 운동을 제안한다. 다시 말하자면 모든 편심위 치아 접촉 혹은 간섭이 중심위 최대교두감합위로 수렴하는 동안에 가속도가 사라지고 등속 혹은 간헐적 하악 운동으로 저작하게 된다. 그리고 피할 수 없는 외상성 교합 혹은 조기 접촉은 치열궁의 파괴 혹은 붕괴의 직접적인 원인과 결과가 된다.

완전 의치의 경우에도 악골 간의 수직고경을 의치의 교합수직고경으로 유지하는 개념이다. 그리고 수평적 간섭은 하악 운동과 조화를 이루어야 한다. 즉 의치에 형성된 모든 편심위 치아 간섭 혹은 유도는 하악 운동과 조화를 이루면서 하악 운동이 의치의 최대교두감합위로 수렴하여 의치의 최대교두감합위가 악골의 중심위와 일치하는 수직적 간섭을 제공하여야 한다. 즉 편심위 교합 간섭은 수평적 방향에 수직적 요소가 결합되어 하악과 의치 관계를 중심위 최대교두감합위 교합 간섭으로 유도하고 중심위 최대교두감합위 교합 간섭은 교합수직고경을 형성하여 악골의 위치를 결정한다. 그리고 중심위 최대교두감합위 교합 간섭의 수직적 요소는 수평적 치아 간섭과 결합하여 하악 운동의 수평적 안정을 부여하여 하악 위치를 유지한다. 결국 모든 치아 간섭은 하악 운동을 조절하여 하악 위치를 안정적으로 유도하는 역할을 한다. 이 과정에서 치아 간섭에 의해 하악 운동 력이 교합력으로 바뀌는 것이다.

모든 치과 치료의 궁극적인 목표는 심미와 기능이다. 그리고 심미적인 요소도 기능적 기초 위에 형성된다. 때문에 교합 간섭으로 하악 운동이 교합력으로 바뀌는 교합 공간은 치아의 기능 해부학적 형태 및 치열궁의 기하학적 구조를 보호할 수 있을 뿐만 아니라 저작과 같은 기능 효율을 보장하여야 한다. 무조건 간섭을 제거해야 한다는 강박 관념에 사로 잡혀 중심위의 수평적 간섭을 제거하면 최대교두감합위의 상하 교합 안정이 감소하고 편심위의 수평적 치아 간섭을 제거하면 어디에선가 닿아 예측하지 못한 조기 접촉이 발생한다. 그리고 치아의 기능 해부학적 형태가 수평적으로 변하여 심미적인 문제가 발생한다. 그렇다고 심미적인 관점에서 무조건 치아 형태를 형성하면 기존의 기능 해부학적 구조와 부 조화로 인하여 오히려 더욱 심미적인 문제가 발생한다. 그리고 증가된 형태는 간섭의 증가를 의미하고 감소된 크기는 간섭의 감소를 의미 한다. 이런 부 조화의 상황을 교합 조정 및 기타 방법으로 해결하는 것은 더 큰 문제를 초래한다. 결국 치아와 치열궁의 조화로 상하 치아 및 치열궁의 간섭이 하악 운동의 자유를 보장하고 저작 효율을 증진시키고 측두하악관절 및 기타 기능 해부학적 단위와 조화를 이루어야 한다. 때문에 상하 및 전후 치아의 부조화와 상하 치아 및 치열궁의 기하학적 부조화 그리고 치열궁과 악골의 불일치와 같은 문제는 치아 간섭의 불 안정 혹은 불 균형으로 발전하여 외상성 교합 혹은 조기 접촉의 발생으로 치아 및 치열궁 그리고 주위 기능 단위에 문제를 야기한다.

현실적으로 수 많은 교합의 경우의 수를 기억한다는 것은 불가능하다. 그리고 하나의 형태로 모든 것을 대변하는 생각은 어리석은 깃이다. 그러나 하나나 소수의 이치로 전체를 설명하는 것은 모든 지식의 기본적인 개념이다. 즉 실제 다양한 현상을 모두 기억할 수 없기 때문에 단순한 논리로 실체에 접근하는 원리가 더욱 현실적이고 객관적인 지식 체계를 수립할 수 있게 해준다. 그리고 분석과 진단 그리고 치료 계획의 수립에 이런 원리를 적용하여 그저 이치를 따르면 될 뿐이다. 그리고 치료 방법은 실현 가능한 모든 것이다. 즉 할 수 있는 모든 방법은 원리를 적용하고 이치에 따르면 옳은 것이다. 결국 하나의 이치로 다양한 방법을 개발하고 발전시켜 나갈 수 있다. ‘일즉다一卽多” 즉 하나로 모든 다양성을 형성한다. 간단한 것으로 가장 복잡한 것을 분석할 수 있다. 반대로 ‘다즉일多卽一’ 즉 다양한 것을 하나의 이치로 이해하고 설명할 수 있다. 하나가 모든 것이고, 모든 것이 하나이다. 하나에서 분화하여 모든 것을 이루고, 모든 것이 그대로 하나이다. 즉 분화해서 존재하는 모든 일체의 사물은 ‘일즉다 다즉일’로 거듭 중, 없을 무, 다할 진의 ‘중중무진重重無盡’의 관계에 있다.

실제 교합이란 교합 간섭의 조합 원리이다. 즉 상하 치아 접촉을 논리적인 교두 관계의 개념으로 holding과 nonholding으로 분리하고 전치와 구치의 교두의 교합면을 기준으로 치열궁의 기하학적 구조를 형성하는 것이다. 결과적으로 발생하는 교합 간섭의 동역학적 다양성을 교합 간섭이라는 하나의 개념 혹은 원리로 분석할 수 있고 하악 운동에 따라 상하 교합 간섭이 발생하는 이치를 설명하는 것이다. 치아 간섭의 조합 원리를 기하학적 개념의 과학적 사고와 직관적 개념의 조합으로 교합 공간을 분석하고 진단할 수 있다. 그리고 교합 간섭의 형성과 조절로 최대교두감합위와 편심위 치아 접촉뿐만 아니라 하악 위치를 조절할 수 있는 사고 자유로 진료의 가능성을 화장하여야 한다. 즉 교합 공간을 형성하는 것은 교합 간섭의 구조를 형성하는 것과 같은 의미이다. 결론적으로 교합 공간의 기하학적 구조의 완성이라는 개념은 교합 간섭의 간결함의 조합으로 3차원적인 구조적 완성이다. 반대로 교합 공간의 다양성은 또 다시 교합 간섭의 개념으로 간결화 된다. 때문에 실제 모든 치과 치료는 교합 간섭의 구조적 완성과 조절이라는 간결한 원칙으로 분석하여 진단할 수 있다. 그리고 치료 계획의 설립은 교합 간섭의 형성과 조절을 시행할 수 있는 다양한 전술적 방법을 연구하여야 한다.


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