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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

서론

Categories: 보철, Date: 2015.08.22 12:36:40

완전 무치악 환자의 진단과 치료는 하악 운동의 동역학적 형태와 일치하는 심미 기능적인 교합 공간의 3차원 기하학적 재 구성이다. 즉 상실된 치아 및 치조골 그리고 악골을 포함한 상실 공간을 완전 의치로 심미 기능적으로 수복하기 위하여 교합 지식과 미적 직관을 필요로 한다. 즉 완전 의치 치료를 위해서는 지식과 경험 그리고 직관적 사유思惟의 복합적 분석과 진단을 기준으로 정확한 치료 계획과 치료 방법 그리고 치료 과정이 존재하여야 한다. 실제 임상에 있어서 무치악 환자를 분석하고 진단하는 것도 많은 경험과 지식을 필요로 하고 정확한 치료 방법과 기술을 훈련하는 것도 어려운 공부이다. 결국 치료의 반복과 경험으로 진단과 치료 계획의 정확도를 높이고 치료 방법을 숙련할 수 밖에 없다. 그리고 저작과 연하 그리고 발음 등과 같은 기능성 운동과 연관된 교합학적 지식과 실제 가능한 치료 결과를 예측할 수 있어야 한다. 예를 들어 대부분의 무치악 환자는 치아 상실 과정에서 악골의 변형과 변위로 인한 측두하악관절 장애를 동반하고 있다. 즉 비 대칭적 악골과 측두하악관절의 기능 해부학적 형태에 대칭적 완전 의치를 제작하여야 비 대칭에 대칭적인 교합이 형성된다. 때문에 치조골 및 악골의 흡수와 교합 붕괴 혹은 파괴로 발생한 비 대칭적 공간의 분석과 진단에 의해 치료 계획을 세우고 실제 비 대칭에 대칭적인 인공치 배열과 같은 치료 과정으로 예측 가능한 결과를 얻어야 한다. 그리고 치료 결과를 다시 분석하고 평가하여 진단과 치료 계획을 검증한다.

치과에 내원하는 대부분의 무치악 환자는 새로운 의치에 대한 많은 기대와 희망으로 심미 기능적인 치료를 받기 원한다. 그러나 대부분의 현실은 고통과 실망으로 치료에 실패한 치과 치료를 원망하고 다른 치과로 떠나고 계속해서 환자 자신의 심미와 기능에 대한 기대를 만족시킬 수 있는 치과 의사를 찾아 돌아 다닌다. 완전 의치 치료의 어려움은 환자뿐만 아니라 치과 의사에게도 마찬가지다. 무치악의 치료 수준은 근본적으로 full mouth rehabilitation에 해당한다. 그것도 상실된 치아뿐만 아니라 치조골과 악골의 흡수까지 완전 의치로 회복하여야 하는 아주 어려운 치과 치료이다. 결국 치과 장애인 수준인 무치악 환자를 심미 기능적으로 만족시키는 것은 많은 노력과 수준 높은 지식을 필요로 한다. 그리고 무치악 환자의 대부분은 교합수직고경의 상실과 하악골 변위가 발생하고 측두하악관절 장애를 동반할 가능성이 높기 때문이다. 특히 치조제 흡수가 심하게 진행된 non-ridge 환자를 치료하는 경우에는 여러 가지 어려움에 부딪치고 결국 의사와 신뢰 관계까지 흔들리기도 한다. 그리고 새로운 하악 중심위 설정과 적절한 교합수직고경의 회복은 주관적인 요소가 많으며 환자의 저작과 연하 그리고 발음과 같은 기능과 관련된 전신의 neuromuscular system에 연관되어 전신적인 상태와 자세에 직간접적으로 영향을 준다. 치료 교합에 대한 환자의 적응 혹은 부 적응 또한 주의 깊게 관찰하여야 하고 새로운 하악 중심위와 교합수직고경에 대한 분석과 평가로 진단과 치료 계획을 수정하거나 결정하여야 한다.

무치악 환자에서 교합 붕괴 혹은 파괴로 인한 측두하악관절 장애는 진단하기도 힘들 뿐만 아니라 치료하기도 어렵다. 환자는 안면 근육 및 저작근의 통증을 호소하고 심한 경우 두통뿐만 아니라 온 몸의 통증과 기능 장애도 측두하악관절 장애와 연관되어 있다. 불행히도 무치악 환자들의 외관外觀은 심미적으로 나빠지며 저작과 발음 등의 기능도 크게 저하 된다. 또한 치아가 하나도 없다는 마음의 상처가 2차적인 심리 장애를 가져와 아주 복잡하고 혼란스러운 상황을 만든다. 그 결과 가정과 사회 생활에 장애를 느끼게 되며 이것은 나이가 적을수록 자신감을 상실하는 정도가 더욱 크다. 이와 같은 상황은 고령화 사회가 되면 될수록 무치악 환자가 증가하기 때문에 사회적인 문제로 대두되고 있다. 때문에 무치악 환자는 구강 혹은 치과 장애인 혹은 장애우의 개념으로 사회적 배려와 체계적인 치료 정책이 필요하다.




그림 1. 완전 무치악 환자에 완전 의치와 fully bone anchored prosthesis.
환전 무치악 환자에서 임플란트 지지를 이용한 고정성 하악 완전 의치와 가철성 상악 의치의 조합으로 치료하는 것은 전악재건술full mouth rehabilitation과 같은 개념이다.

무치악 환자의 전악 수복에는 여러 가지 고려할 사항이 있으나 꼭 필요한 치료 목적은 기능과 심미적 회복이라 하겠다. 구강 악안면계oral & maxillofacial system의 기능은 저작 이외에 발음, 호흡, 연하 그리고 감정의 표현 등 다양한 활동이 있다. 이런 기능을 수행하기 위하여 치아를 포함한 치조골 및 악골의 교합공간의 기하학적 구조가 유지되어야 하고 하악 운동의 동역학적 형태와 조화를 이루어야 한다. 그리고 이러한 구강 악안면계의 활동 중에 상하 치열궁의 교합으로 발생하는 저작 기능은 인체의 성장 발육과 건강 유지에 필수 불가결한 것이라 하겠다. 따라서 저작 기능의 대부분을 담당하는 치아의 역할은 매우 중요하다고 할 수 있다. 때문에 완전 의치 치료에 있어서 인공치 배열로 형성되는 치열궁과 상하 치열궁이 교합하여 형성되는 교합 곡면의 곡률과 orientation은 측두하악관절과 근신경계와 조화를 이루어야 한다. 결국 완전 의치 치료는 흡수된 치조골과 악골을 의치상으로 회복하고 인공치 배열로 치열궁을 형성하여 상실된 치아 교합을 회복하는 것이다. 때문에 회복시킨 인공치 교합과 교합 공간은 입술과 뺨 그리고 혀와 같은 기능 단위가 적응할 수 있고 측두하악관절의 기능 해부학적 형태와 근신경계에 의해 발생하는 하악 운동과 조화를 이루는 것이 바람직하다고 할 수 있다.



그림 2. 완전 무치악 환자의 임플란트 지지 fully bone anchord prothesis와 가철성 상악 의치의 교합력 분산 개요schema.
상악 무치악에 가철성 완전 의치로 수복하고 하악은 fully bony anchored prosthesis를 복합적으로 사용하여 full mouth rehabilitation을 시행하였다. 이런 무치악 회복의 치료는 완전 의치의 치료 계획을 기준으로 픽스쳐를 식립하고 보철적 수복을 시행하여야 한다. 결국 교합학적 protocol로 무치악 환자의 진단과 치료 계획하여 가철성과 고정성 의치로 full mouth rehabilitation를 시행 하여야 한다. 때문에 통섭統攝 consilience의 개념으로 모든 치과 치료를 하나의 지식으로 융합하여야 한다. 예를 들면 임플란트 지지를 이용한 over-denture의 경우에도 교합학적 지식에 경험 있는 완전 의치 치료가 융합되어 심미 기능적 치료가 완성되는 것이다.

완전 의치 치료를 위한 분석과 기하학적 원칙은 심미 기능적 교합 공간을 재 구성하는 것이다. 그리고 저작과 같은 구강 악안면계의 기능에 의해 발생하는 교합 하중을 악골을 통하여 안면과 두개에 전달하여 흡수할 수 있는 역학적 형태의 완전 의치를 제작하여야 한다. 결국 치열궁의 기하학적 구조와 상하 치열궁의 교합에 의해 형성되는 교합 곡면의 곡률과 orientation이 주위 악골과 안면골 그리고 측두하악관절과 같은 기능 단위와 상호 작용을 분석하고 진단하여 치료 계획을 수립하여야 한다. 실제 임상적인 예를 들면 교정 치료의 분석과 진단에 사용하고 있는 두부 규격 방사선 사진의 분석을 의치 치료에 적용할 수 있다. 즉 cephalometric analysis를 무치악 환자의 완전 의치 치료에 적용하여 악골과 안면골의 기하학적 구조를 분석하고 진단하여야 새로운 하악 중심위를 결정할 수 있고 적절한 교합수직고경을 선택할 수도 있다. 상하 악골 혹은 악간 관계에 따라 인공치 배열에 의한 치열궁의 기하학적 구조와 상하 대합 관계를 설정할 수 있다. 그리고 교합 곡면의 곡률과 orientation을 하악골과 측두하악관절의 기능 해부학적 형태에 따라 조절할 수 있고 전치와 구치의 치아 접촉으로 발생하는 fully balanced occlusion을 완성할 수 있다.

완전 무치악 환자의 심리적 및 신체적 상태를 분석하고 진단하는 것은 완전 의치 치료에 가장 중요한 부분이다. 특히 치아의 상실과 함께 퇴행성 변화하는 신체는 환자의 심리적 장애를 유발한다. 즉 건강의 척도인 정확한 교합과 심미 기능적인 치아의 상실은 노화에 따른 우울증 및 무기력감 등의 심리적 장애를 동반한다. 즉 기능의 장애가 심리적 및 정신정 장애를 유발하는 것이다. 결국 노인 심신증psychosomatic disorder은 신체 기능의 저하 내지 상실, 배우자나 친구의 죽음, 퇴직 등에 의한 사회적 연결의 상실 등으로 인해 심리적으로 불안감, 억울감, 고독감에 빠지기 쉬운 경향이 있다. 이와 같은 노인의 심신 특성을 고려하면 노년병의 대부분은 치아 상실에 대한 신체의 퇴행성 변화에 기인한 신체 기능의 저하와 밀접한 관계가 있다고 할 수 있다. 실제 무치악으로 되는 교합 붕괴 혹은 파괴의 과정에 측두하악관절증뿐만 아니라 저작 장애 및 연하 곤란 등으로 환자의 신체는 장애가 발생한다. 장애에 수반되는 통증과 기능 저하 그리고 심미적 파괴는 정신적 및 정서적 변화를 유도한다. 실제 무치악 환자의 대부분은 심미 기능적 장애로 인한 심신증을 앓고 있다. 때문에 완전 의치의 치료는 신체적 장애를 회복하여 무치악 환자의 심신증心身症을 치료하는 의미가 있다.

완전 무치악 전 단계인 부분 무치악과 유치악의 상태를 분석하고 관찰하면 완전 의치 치료에 대한 개념이 설립設立된다. 즉 완전 무치악이 되는 과정을 이해하고 역으로 유치악 상태를 모방하는 것이 완전 의치 치료의 진단과 치료 계획이기 때문이다. 그리고 퇴행성 노화에 따른 악안면 및 신체의 변화와 구강 조직의 변형과 상실을 이해하게 되면 완전 의치 치료의 가능성과 한계를 예측할 수 있다. 결국 퇴행성 변화를 시간적 개념으로 되돌리는 치료 계획을 수립하여야 한다. 그 과정에 교합 붕괴 혹은 파괴에 대한 하악의 변위와 변형에 대한 이해가 있어야 한다. 실제 대부분의 부분 및 완전 무치악 환자는 교합 붕괴와 파괴로 인한 하악 변위 및 변형이 발생하고 있다. 그리고 하악 변위와 변형은 측두하악관절의 변형과 하악 과두의 변위의 직접적인 원인이 된다. 이런 치아 상실에 의한 하악 변위는 ‘All Square’와 ‘Lever Action’과 같은 기하학적 원리로 해석할 수 있다. 즉 양쪽 소구치와 구치의 holding cusp이 서로 결합하여 하악골 위치를 결정하는 ‘All Square’가 치아 상실로 파괴되면 tripod의 균형으로 2급과 3급 지레 원리가 작용하는 교합에 1급 지레가 발생하여 하악이 변위하고 변형된다.

치열궁의 기하학적 구조의 파괴는 조기 접촉을 유발하고 외상성 교합으로 인한 치주 조직의 파괴와 측두하악관절의 변형을 유발한다. 즉 유치악에서 부분 무치악 그리고 완전 무치악으로 진행되는 과정에서 All Square’와 ‘Lever Action’과 같은 기하학적 원리로 변위 혹은 변형되는 악골과 생체의 적응과 부적응과 심리 정신적 변화를 예측할 수 있어야 한다. 결국 신체의 장애에 따른 심리 정신적 변화를 분석하여 무치악의 완전 의치 치료를 위한 진단과 치료 계획을 수립하여야 한다. 때문에 모든 의치 치료의 심미 기능적 결과를 예측하기 어렵다. 즉 신체의 파괴가 심각한 경우와 심리 정신적인 장애가 진행되어 있는 경우에는 완전 의치 치료의 한계가 존재한다. 실제 심하게 흡수된 치조제를 갖는 non-ridge 혹은 under-ridge 경우에 완전 의치 치료의 결과는 한계가 존재한다. 특히 임플란트 식립이 불가능한 무치악의 경우에는 의치 치료의 완성도를 높이는 수 밖에 방법이 없다. 무리한 골 이식과 임플란트 식립은 implant overdenture나 fully bone anchored prosthesis의 실패를 예상할 수 있다. 그리고 치매나 정신분열증과 같은 정신과적 문제도 의치 치료의 한계를 결정하고 있기 때문에 환자의 신체 정신적 상태를 확인 하여야 한다.

이 책에서 소개할 완전 무치악 환자의 rehabilitation은 교정과 전악재건술 그리고 모든 치과 치료의 근간이 되는 교합학적 개념이 체계적인 치료 방법을 제공하고 있으며 다양한 치료 분야를 하나의 지식으로 통합하는 복합 융합과학integrated science이다. 소위 통섭統攝 consilience의 원리로 치과 지식을 하나로 모으는 것이다. 즉 큰 줄기(통)를 잡다(섭), 즉 ‘서로 다른 것을 한데 묶어 새로운 것을 잡는다’는 의미로, 다양한 치과 치료 분야를 교합이라는 원리로 분석하고 진단하여 치료 방법을 고안하는 것이다. 특히 교합의 기준인 치아가 모두 상실한 무치악 환자에서는 치아 교합 이외의 기준으로 새로운 교합 공간을 창조하는 치료이기 때문에 통섭의 원리로 분석하고 진단하려 치료 계획을 수립하여야 한다. 즉 측두하악관절의 측정과 기록으로 과두위를 결정하고 인공치 배열의 위치를 잔존 치조제 및 주위 functional matrix의 기능적 형태로 예측하여 치열궁을 형성하고 상하 인공치 및 치열궁의 최대교두감합위와 일치시켜야 한다. 그리고 하악 운동에 대한 인공치의 치아 유도를 측두하악관절 내의 생리적 과두 움직임과 조화를 이루어야 한다.

교합학적으로 완전 의치 치료와 전악재건술 그리고 교정은 같은 치료이다. 즉 교합 붕괴 혹은 부정 교합 그리고 완전 치아 상실을 치아의 수복과 배열 그리고 인공치 배열로 새로운 교합 공간을 창조하는 개념이기 때문이다. 그리고 측두하악관절 치료에 사용하는 교합상 장치occlusal splint도 교합학적으로 같은 맥락으로 이해할 수 있다. 즉 기존의 교합 상태를 깨거나 상실된 교합을 새로운 교합 공간으로 창조하는 것이다. 결국 통섭統攝 consilience의 개념으로 치과 지식과 치료 방법을 하나로 모으는 것이다. 반대로 완전 의치 치료가 가능하면 전악재건술과 교정 그리고 교합상 장치 및 모든 치과 치료를 이해할 수 있다. 실제 완전 무치악 치료가 가장 배우기가 어렵고 기술적으로 복잡한 구조를 가지고 있기 때문에 완전 의치 치료가 가능하다는 것은 전악재건술과 교정 그리고 교합상 장치 및 모든 치과 치료가 가능하다는 역설이 존재한다. 반대로 일반 치료 치료에서 전악재건술 그리고 교정과 측두하악관절 치료를 통하여 완전 의치 치료의 수준을 높일 수 있다. 즉 교합학적으로 하나의 개념이 모든 치료를 관통하고 있기 때문에 하나의 사고가 전체에 적용되고 부분이 모여서 하나의 개념으로 발전할 수 있다. 결론적으로 완전 의치 치료는 하나의 신체의 개념으로 모든 치료를 가능케 한다.


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