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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

완성 의치의 장착과조정

Categories: 보철, Date: 2015.06.17 12:06:07

완전 의치가 완성되면 구강 내 장착하기 전에 의치의 교합과 의치상의 형태를 관찰하고 평가하여야 한다. 예를 들어 상하 의치를 교합시키면 인공치 holding cusp의 결합으로 안정되는 지를 확인하여야 한다. 그리고 상하 의치를 교합시킨 상태에서 후방에서 교합을 관찰하여 제2대구치 설측과 협측 holding cusp이 대합하는 와에 정확하게 서로 locking되어 결합하고 있는 지를 확인한다. 그리고 전치 교합 접촉을 확인하고 제1,2 소구치와 제1 대구치의 교합을 확인한다. 즉 전치 교합이 뜨지 않고 모든 holding cusp이 대합하는 와와 교합하여 상하 의치를 결합하는 것을 확인하여야 한다. 그리고 양손으로 상하 의치를 하나씩 잡고 교합하여 비틀어 보면 상하 holding cusp의 결합력과 전치 교합 접촉을 감각적으로 확인할 수 있다. 즉 선택하여 배열된 인공치의 holding cusp과 대합하는 와의 기능 형태학적 특징과 상하 전치의 교합에 의해 형성된 overbite과 overjet 양 만큼 상하 의치의 교합력 혹은 결합력이 형성된다. 즉 수직적 교합 깊이가 높으면 높을수록 상하 의치의 결합력은 증가한다. 반대로 수평적 형태의 인공치와 전치 교합의 overbite이 감소하고 overjet가 증가하면 결합력은 감소한다.


실제 임상에 있어서 다양한 교두 각도의 인공치를 선택하는 것은 매우 중요하고 어려운 문제이다. 즉 환자의 저작 습관과 하악 운동의 동역학적 형태를 인지하여 적절한 교두 각도 혹은 형태의 인공치를 선택하여 배열 전에 인지할 수 있도록 하여야 하기 때문이다. 결국 이런 임상적 정보를 알지 못한 경우에는 악골의 형태나 모형 분석을 통하여 예측하여 적절한 인공치를 선택하여야 한다. 또 다른 선택 기준은 남아있는 치조제의 해부학적 형태이다. 예를 들면 잔존 치조제가 거의 상실된 non-ridge 경우에는 낮은 교두의 평편한 인공치를 선택하여야 한다. 반대로 잔존 치조제 상태가 좋으면 비교적 높은 교두의 해부학적 형태가 보존되어 있는 인공치를 선택하여 중심위 최대교두감합위 결합력을 높인다. 낮은 교두는 편심위 저작 과정에서 과도한 수평력이 발생하지 않고 높은 교두에서는 정확한 중심위 결합력이 발생한다. 때문에 완전 의치 치료에 있어서 환자의 하악 운동의 동역학적 형태와 잔존 치조제 상태를 고려하여 인공치를 선택한다.



그림 11. 완성된 완전 의치.
완성된 완전 의치는 중심위 최대교두감합위로 결합되어야 한다. 예를 들면 중심위최대교두감합위로 교합하여 바닥에 놓아도 상하 의치의 결합이 유지되어야 한다. 그리고 둥근 형태의 변연 연장에 의하여 의치상의 연마면과 점막면이 연결되어야 한다. 그리고 적절한 후방 연장과 소대의 움직임을 반영한 변연 연장이 peripheral sealing을 형성할 수 있어야 한다.
상하 의치의 중심위 교합 결합력은 확인하고 편심위 운동을 시행하여 fully balanced occlusion의 경사를 측정하여야 한다. 즉 의치의 교합 기준인 fully balanced occlusion의 3차원적 치아 유도를 공간적으로 인식하여야 한다. 예를 들면 교두 경사가 높은 인공치를 사용하고 전치의 overbite가 증가하였으면 수평보다는 상하로 치아 유도가 발생한다. 반대로 교두 경사가 낮은 인공치를 사용하고 전치의 overbite이 감소하고 overjet가 증가한 경우에는 수평적 치아 유도가 발생한다. 결국 환자 구강 내 상태와 악골 관계 그리고 하악 운동의 동역학적 형태를 인지하여 완성된 최종 의치의 중심위 최대교두감합위와 편심위 치아 유도를 비교하여야 한다. 즉 환자 구강 내에 완성된 의치를 넣고서 환자로 하여금 저작 및 연하 그리고 발음과 같은 운동을 시켜 의치의 적합 상태를 검사하기 전에 의치의 특성을 먼저 인지하여야 한다. 그리고 환자의 기능성 운동에 기초하여 의치와 비교 분석하여 의치의 적합성을 진단한다. 결국 환자의 심미 기능적 형태와 완성된 의치의 형태가 일치하여 적응하기 때문이다. 즉 완전 의치에 대한 환자가 적응은 심미 기능적 공간의 개념이다. 다시 말하자면 완전 의치의 심미 기능적인 치료의 성공과 실패는 상실된 치아 및 치주 조직 그리고 악골 공간을 의치로 수복하는 것이다.


그림 12. 완전 의치의 구강 내 적합 상태.
상하 의치를 장착하고 의치의 적합을 확인하여야 한다. 예를 들면 변연 연장의 peripheral sealing과 형태 그리고 의치상과 주위 근육과 공간적 조화를 분석하고 평가하여야 한다. 정상적인 경우 입을 벌려도 의치의 유지력이 감소하지 않아야 한다. 상악 의치의 경우 의치의 후방 연장이 vibrating line과 일치하고 posterior palatal dam이 연조직을 눌러 의치 점막면과 구강 점막과 밀착이 깨지지 않아야 한다. 즉 의치와 의치에 의해 덮이는 조직과 완전히 밀착되어 음압이 형성되는 것은 posterior palatal dam이 보조하여야 한다. 만약 posterior palatal dam 형성이 과도하면 의치가 연조직의 탄력에 의해 떨어진다. 그리고 딱딱한 조직에 닿으면 상처가 나기 때문에 탄력이 있는 조직에 posterior palatal dam을 형성하여 hamular notch를 통과하여 후방 협측 변연 연장과 연결되어야 한다.

완전 의치의 기공 과정이 완성되면 환자의 입안에 장착하고 의치의 적합을 확인하고 새로운 의치에 대한 적응 상태를 평가한다. 일반적으로 새로운 의치를 장착하고 일어날 수 있는 문제는 의치의 유지력 부족, 환자의 불편감 호소, 구토 반사, 발음 곤란 그리고 부적절한 심미성 등을 들 수 있다. 이런 문제가 발생하면 계속적으로 의치를 조절하거나 환자의 적응 능력에 의존하게 된다. 만약 문제를 해결할 수 없거나 환자가 새로운 의치에 적응할 수 없다면 새로운 의치를 다시 만드는 것이 현명하다. 그러나 문제의 원인을 찾지 못한다면 새로운 의치 치료의 성공은 확율에 의존하게 된다. 때문에 문제의 원인과 결과를 알아내지 못한다면 환자가 만족할 때까지 계속해서 새로운 의치를 만들 수 밖에 없다. 예를 들면 상악 의치의 전치부를 손가락으로 가볍게 누를 때 의치가 탈락하면 posterior palatal seal이 되지 않는 경우이다. 한 손으로는 의치의 후방 부위를 부르고 또 다른 한 손으로는 상악 전치부 설측을 눌러 보아 의치의 후방 구개 폐쇄의 정도를 확인 한다. 만약 의치의 후방 연장이 짧거나 posterior palatal seal 형성이 과도하거나 못 미치면 후방 구개 폐쇄가 감소한다. Posterior palatal dam 형성이 과도하면 삭제하여 조절하고 적으면 wax나 modeling compound로 덛대서 연화된 상태에서 구강 내에 의치를 장차하고 교합하여 조절한다.

의치의 후방 연장이 짧은 경우에도 modeling compound를 사용하여 정확한 부위까지 구강 내에서 조정한다. 그리고 기공실에 보내어 의치의 후방 연장을 다시 제작하여야 한다. 그러나 의치의 후방 연장이 너무 길면 연하나 저작 과정에 연구개를 자극하여 gaging reflex를 유발하기 때문에 의치의 후방 변연 연장의 정확도와 posterior palatal seal은 매우 중요하다. 견치 부위를 누를 때 의치가 쉽게 탈락되는 이유는 반대측 hamular notch 부위의 변연 봉쇄가 부족한 것이다. 그리고 의치의 후방 협측의 peripheral seal이 약하거나 변연 연장이 두꺼워 하악 운동에 대한 coronoid process가 협측 공간으로 밀려 들어와 변연 연장을 압박하기 때문이다. 실제 의치의 후방 peripheral sealing은 후방 연장과 posterior palatal dam에서 hamular notch를 지나 후방 협측 변연 연장의 연결로 형성된다. 그리고 상악 의치의 후방 및 후방 협측 peripheral sealing은 하악으로 연결되어 하악 의치의 후방과 후방 설측 그리고 후방 협측 변연 연장으로 이어진다. 결국 상하 의치의 후방 연장은 서로 영향을 주고 받으며 후방 구개측과 설측 그리고 후방 협측의 기능성 운동에 의해 의치의 유지와 지지가 형성된다. 예를 들면 연하에 의해 연구개와 혀의 후방 근육이 동시에 작용하고 이런 근육과 인대의 운동은 상하 의치의 후방과 후방 설측 및 구개측과 직접적으로 접촉한다.


그림 13. 완전 의치의 구강 내 적합 상태.
하악 의치의 구강 내 적합은 혀 운동과 직접적인 관련이 있다. 특히 의치의 후방 설측 연장은 하악 의치의 유지와 지지에 결정적인 역할을 한다. 그리고 하악 의치의 전후 연장을 최대한 하여 의치의 유지와 지지에 중요한 역할을 하는 점막면의 면적을 증가시킨다. 즉 하악 의치의 후방 연장은 retromolar pad를 포함하고 측두근의 활동에 장애를 주지 않아야 한다. 그리고 후방 설측 변연 연장은 후방 연장을 지나 후방 협측 변연 연장과 연결되어 의치의 peripheral sealing을 형성하여야 한다. 그리고 하악 의치의 후방 설측 연장에 혀 운동이 지지하고 후방 협측 연장을 buccinator mechanism이 잡아 의치의 유지와 지지를 증가시킬 수 있어야 한다. 그리고 설측과 순측 연장은 소대의 움직임을 방해하지 않는 범위에서 최대한 변연 연장을 확보하여 최대의의 점막면을 확보하여야 한다.

하악 의치의 후방 및 후방 설측과 후방 협측의 peripheral sealing을 위해서는 변연 연장의 형태가 혀 후방 운동과 buccinator mechanism의 동역학적 형태와 조화를 이루러야 한다. 그리고 상악 의치의 후방 및 후방 구개측과 후방 협측의 peripheral sealing와 상호 작용 한다. 예를 들어 상악 의치의 유지가 좋지 않은 경우에는 하악 의치의 유지력도 감소한다. 즉 실제 저작과 발음 그리고 연하 등과 같은 기능 과정 중에 상하 의치를 혀나 뺨으로 잡고 사용하기 때문에 어느 한쪽의 유지력의 감소는 반대쪽의 유지력 감소를 유발한다. 때문에 하악 의치의 후방 연장이 짧거나 peripheral seal이 형성되지 않는다면 하악 의치의 유지와 지지에 문제가 발생할 뿐만 아니라 상악 의치의 유지에도 영향을 준다. 하악 의치의 후방 연장은 retromolar molar pad를 포함하고 측두근temporalis의 활동에 의해 의치가 들리지 않아야 한다. 그리고 후방 설측 변연 연장은 연하에 직접적으로 관련되어 있는 lingual pouch의 기능적 형태와 조화를 이루어야 한다. 즉 연하와 함께 운동하는 hypoglossus와 하악골 설측 그리고 pharyngeal arch에 의해 형성된 lingual pouch에 연장된 의치 변연은 하악골 설측과 후방 pharyngeal arch의 기능적 형태에 접촉하고 외상성 자극을 가하지 않도록 형성하여야 한다. 혀를 들어 올려 좌우로 움직이면 하악 의치의 후방 설측 변연 연장의 길이를 확인할 수 있다.

하악 의치의 후방 설측 변연 연장의 길이와 형태는 혀의 기능에 매우 중요하다. 의치의 후방 설측 peripheral sealing뿐만 아니라 혀로 의치를 잡고 유지와 지지를 증가시킬 수 있기 때문이다. 특히 하악 의치의 전후 길이를 증가시킬 수 있어 부족한 유지와 지지를 물리적으로 증가시킬 수 있다. 그리고 기능적으로 혀의 운동에 하악 의치의 지지를 이용하여 유지를 증가시킬 수 있다. 하악 후방 협측 변연 연장의 기능적 형태는 후방 설측의 변연 연장과 같은 원리로 형성되어야 한다. 즉 buccinator mechanism의 기능을 방해하지 않고 최대한 연장하여 근육으로 의치를 부를 수 있게 한다. 그리고 상악 후방 협측 변연 연장과 함께 buccinator mechanism에 필요한 지지를 제공하여 저작이 가능하게 한다. 즉 peripheral seal과 buccinator mechanism에 필요한 지지를 함께 제공할 수 있는 상하악 의치의 후방 협측 변연 연장은 하나의 기능 단위로 작용한다. 그리고 전방으로 순측은 lip competence와 설측의 혀 운동이 조화를 이루어 의치의 지지와 유지를 증가시킬 수 있어야 한다. 결론적으로 상아 의치의 교합과 의치상의 형태는 주위 기능 단위와 작용하여 의치의 유지와 지지에 중요한 작용을 한다. 그리고 이런 변연 과 의치상의 형태는 공간적 개념이다. 즉 주위 근육이 의치를 누르고 지지하기 위해서는 근육과 인대 활동에 적합한 공간적 형태를 제공하여야 한다.


그림 14. 의치상의 변연 연장과 점막면 형태.
의치상의 변연 연장은 둥근 형태로 의치상의 연마면과 점막면을 연결한다. 그리고 의치의 유지와 지지에 직접적인 영향을 주는 점막면의 면적은 변연 연장과 잔존 치조에 및 구강 지지 조직의 면적에 의해 결정된다. 때문에 혀 운동과 buccinator mechansim 그리고 lip competence의 동역학적 형태에 적합한 변연 연장을 형성하여야 한다.

완성된 의치의 변연 연장은 약간 둥근 형태로 의치상의 연마면과 점막면을 연결한다. 의치상의 점막면은 최종 인상과 동일한 형태이다. 즉 최종 인상에 의해 작업 모형을 제작되기 때문에 작업 모형 표면을 복제하여 만들어진 의치상의 점막면은 최종 인상의 점막면과 일치한다. 때문에 의치상의 점막면에 문제가 발생하면 최종 인상 채득 과정이나 모형 제작 그리고 레진 치환 과정에서 발새한 것이다. 즉 이런 과정에 문제가 없다면 완전 의치를 장착하고 발생하는 점막면의 sore spot은 변연 연장의 길이 결정에 의한 것이다. 단순히 변연 연장이 길거나 짧아서 점막면의 면적이 넓어지거나 좁아져 기능에 의해 변화하는 구강 내 상태와 조화를 이루지 못한 것이다. 때문에 점막면의 넓이와 변연 연장의 길이는 의치 주위의 근육 활동과 직접적으로 작용한다. 만약 의치 장착 후 sore spot 발생으로 의치의 변연 연장을 삭제하여 길이를 조절한다면 점막면과 구강 내 조직의 접촉 관계도 변화한다. 결국 교합에 문제가 없고 구강 조직에 sore가 발생한 경우에는 변연 연장의 길이와 형태를 조정하여 점막면 치유 상태를 관찰하여야 한다. 단순히 의치의 점막면을 삭제하여 sore를 치료하면 의치과 구강 조직과 접촉 정밀도가 감소하여 유지와 지지가 감소할 수 있다.

하악 의치의 점막면의 넓이는 유지와 지지에 결정적인 역할을 한다. 즉 상악 의치에 비하여 하악 의치의 형태학적 특징은 설측과 협측으로 모두 개방되어 있어 peripheral seal을 얻기 어렵고 주위 근육과 인대 활동에 더 많은 영향을 받는다. 이와 같은 이유로 상악 의치에 비하여 하악 의치의 유지와 지지가 감소한다. 때문에 최대한 변연 연장을 길게 하여 점막면의 면적을 증가시키는 것은 또 다른 문제를 낳는다. 특히 설측 변연 연장은 ‘S’ 자 형태로 mylohyoid 근육이 부착하는 mylohyoid ridge의 형태를 반영하여 혀의 운동에 장애를 주지 않고 혀로 의치를 지지할 수 있게 변연 연장을 최대로 하여야 한다. 그리고 전방으로 lingual frenum의 형태를 인기 하여 수평적으로 변연 연장을 형성한다. 순측 변연 연장도 buccal과 labial frenum의 운동을 방해하지 않는 범위에서 최대한 연장하여 lip competence에 대한 지지와 peripheral seal를 제공하여야 한다. 결국 주위 기능 단위와 조화로운 변연 연장과 가능한 최대한의 점막면 면적을 확보하여 의치의 지지와 유지를 증가시켜야 한다. 그리고 의치의 점막면은 잔존 치조제와 주위 연조직과 정확하게 밀착되어 최대의 유지와 지지를 확보하여야 한다.


그림 15. Final denture 장착.
완성된 완전 의치의 전체적인 형태는 구강 내 잔존 조직에 상실된 조직의 공간을 회복하는 것이다. 때문에 완전 의치의 공간적 형태의 분석과 평가는 잔존 조직의 기능으로 알 수 있다. 즉 완전 의치 주위에서 기능하는 혀와 입술 그리고 뺨과 동적인 형태와 조화를 이루어야 한다. 예를 들어 입술에 침을 바르는 동작과 다양한 표정 그리고 연하와 발음과 같은 기능과 조화를 이루는 완전 의치의 공간적 형태를 수복하여야 한다.


그림 16. Final denture 장착.
완성된 완전 의치의 변연 연장은 주위 근육 활동을 방해하지 않아야 한다. 전방 순측으로 lip competence와 후방 협측으로 buccinator mechanism 그리고 설측으로 혀의 움직임을 고려하여 의치상의 형태를 제작하여야 한다. 완전 의치는 후방으로 retromolar pad와 hamular notch의 형태를 반영하고 혀와 연구개의 움직임에 자극 혹은 방해를 주지 않고 최대의 지지와 유지를 얻을 수 있는 변연 연장과 의치상의 형태로 교합 공간을 수복하여야 한다.

완성된 의치를 구강 내 넣고 다양한 기능 운동으로 의치의 적합 상태를 확인한다. 예를 들면 혀에 침을 바르는 동작을 시켜 의치의 유지와 안정을 확인하여야 한다. 만약 의치의 변연 연장이 길거나 peripheral sealing이 약한 경우에는 의치는 탈락한다. 전방으로 혀를 빼 상하 입술에 침을 바르는 행위는 lip competence와 의치의 전방 변연 연장을 확인할 수 있다. 그리고 상하 의치를 나누는 교합 곡면 혹은 평면의 높낮이를 분석하고 진단할 수 있다. 만약 교합 곡면이 낮아져 상악 전치가 상순에 비하여 낮게 위치한 경우에는 상악 의치의 탈락 가능성이 증가한다. 반대로 교합 곡면의 위치가 높아져 하순보다 하악 전치가 높아지면 하악 의치의 유지와 지지가 감소한다. 그리고 혀로 양쪽 입가까지 침을 바르는 행위를 하게하면 하악 의치의 후방 설측 연장의 길이를 확인 할 수 있다. 즉 한쪽 입가에 침을 바르는 과정에 하악 의치가 탈락하면 반대쪽 하악 의치의 후방 설측 변연 연장이 긴 것이다. 그리고 혀를 전방으로 길게 뺴는 동작에서 하악 의치가 탈락하면 하악 의치의 설측 변연 연장이 긴 것이고 혀로 한쪽 견치를 밀때 상악 의치가 탈락하면 반대쪽 상악 의치의 후방 협측 변연 연장의 peripheral sealing에 문제가 발생한 것이다.

완성된 의치를 장착하고 “오”나 “이” 그리고 “우”와 같은 발음을 시켜 의치의 적합 상태를 확인한다. 즉 모음과 관련된 의치상의 변연 연장은 순측과 협측이다. 특히 “아” 발음을 위해 입을 벌리는 과정에 하악골의 coronoid process가 상악 의치의 후방 협측 변연 연장을 밀어내기도 한다. 때문에 순측과 협측 변연 연장에 의한 peripheral seal을 lip competence와 buccinator mechanism이 감싸고 있는 것을 모음을 발음하여 평가할 수 있다. 그리고 의치를 장착하고 lip competence나 buccinator mechanism을 힘을 주어 표정을 지으면 구강 전정부의 긴장으로 의치의 변연 연장 상태를 알 수 있다. 과도한 근육 긴장은 변연 연장의 최소 연장 한계를 나타내고 이완된 구강 전정부는 최대 변연 연장을 의미한다. 때문에 발음과 lip competence나 buccinator mechanism의 긴장을 조절하여 최적의 순측과 협측의 변연 연장과 peripheral seal을 분석하고 진단하여야 한다. 그리고 상악 구개측과 하악 설측의 변연 연장도 다양한 근 진간을 통하여 측정하고 분석할 수 있다. 예를 들면 상악 구개부를 움직이는 연하와 발음으로 상악 의치의 후방 변연 연장의 길이와 peripheral seal을 측정하고 분석하여 조절 하여야 한다.



그림 17. 의치의 후방 형태.
완성된 상하 의치를 교합시켜 후방에서 관찰하면 상악 소구치 및 대구치의 모든 설측 holding cusp이 대합하는 와와 결합하고 의치상의 형태는 혀 공간을 형성하고 있다. 그리고 하악 전치는 상악 전치의 설면에 접촉하여 overbite과 overjet을 형성한다. 그리고 하악 설측 변연 연장은 구강저低의 기능적 형태를 반영하고 있다. 특히 상하 의치상의 후방 연장의 대칭성과 buccinator mechanism의 후방 협측 한계를 의치상의 형태로 확인 할 수 있다. 그리고 하악 의치의 후방 설측 형태를 확인 할 수 있다.

완성된 의치를 구강 내에 넣으면 환자로 하여금 다양한 기능을 재현하도록 하여 기능적 공간과 의치의 형태가 일치하는 지를 확인한다. 그리고 하악 운동으로 교합하여 의치의 교합 상태를 확인 한다. 환자는 상하 인공치 접촉을 기준으로 교합한다. 즉 불확정적인 하악 운동은 상하 의치의 교합 접촉을 위치 혹은 공간적 정보를 얻어 분석하고 반응한다. 즉 편심위 접촉 감각을 통하여 하악 운동을 조절하고 중심위 최대교두감합위에 하악 위치를 고정한다. 이런 적응성 혹은 반응성 과정에 문제가 발생하면 환자가 즉시 인지한다. 예를 들면 중심위 최대교두감합위로 물라고 하면 의치가 정확한 위치로 하악을 고정할 수 없고 의치 유지 혹은 지지에 문제가 발생하면 교합이 맞지 않는 것이다. 반대로 편심위 치아 접촉이 균형을 이루고 중심위 최대교두감합위로 교합하면 의치의 유지와 지지가 증가하는 경우에는 교합학적으로 적합한 의치라고 판단한다. 그리고 모든 편심위 인공치 접촉이 중심위 최대교두감합위로 수렴할 수 있는 fully balanced occlusion을 확인하여야 한다. 즉 양손으로 상하 의치를 각각 잡고 비볐을 때와 같이 fully balanced occlusion이 구강 내에서도 재현되는 가를 확인한다. 그리고 하악을 후방으로 움직일 때 retrusive guidance가 형성되어 상하 전치가 이개되어야 한다. 즉 후방 하악 운동에 상하 holding cusp가 접촉하여 하악 운동을 후방 하방으로 전환하여야 한다. 다시 말하자면 측두하악관절 내의 하악 과두가 후방 상방으로 운동하여 retrodiscal tissue에 외상성 교합력을 가하지 않게 retrusive guidance가 작용하여야 한다. 그리고 중심위 최대교두감합위로 하악을 유도하여야 한다. 다시 말하자면 모든 편심위 치아 유도는 하악 운동을 중심위 최대교두감합위로 수렴하여야 한다.

임상적으로 하악 중심위 최대교두감합위로 가볍게 빠른 속도로 교합하면 경쾌한 교합음이 발생하여야 한다. 물론 유치악의 치근 지지에서 보다는 약하지만 정확한 최대교두감합위의 교합음은 교합의 상태를 정확하게 알려준다. 즉 retrusive guidance를 제외한 모든 편심위 치아 접촉 반대쪽에 균형 교합 접촉이 존재하고 중심위 최대교두감합위 교합은 ‘all square’를 형성할 수 있게 동시에 최대한 많은 수의 접촉이 균일한 힘으로 발생하여야 한다. 이런 교합 적응 과정은 완성된 의치의 교합을 이용하여 환자의 proprioceptor가 위치와 공간적 정보를 얻어 하악 운동에 관련된 근육 활동이 적응하는 것이다. 때문에 정확한 교합을 완전 의치에 부여하는 것은 하악 운동의 조절 혹은 적응에 필요 불가결한 것이다. 반대로 편심위 교합에 균형력을 제공하지 못하거나 중심위 최대교두감합위 치아 접촉이 ‘all square’를 이루지 못한다면 하악 운동은 방향성을 잃고 적응하지 못하게 된다. 그리고 의치의 유지와 지지가 감소하여 의치상의 움직임에 의해 sore spot이 발생하고 조절되지 않게 된다. 즉 교합 부정확성에 의한 의치상의 움직임이 sore spot을 발생하고 발생된 sore spot에 해당하는 의치상을 삭제하면 또 다른 부위에 sore spot이 발생하는 과정을 반복하게 된다. 결국 모든 변연 연장을 삭제하는 결과를 낳는다. 때문에 sore spot이 발생하면 단순한 변연 연장의 형성 문제인지 아니면 최종 인상에서 환자의 구강 내 환경을 정밀하게 인기 하지 못하였는 지를 확인한다. 그리고 교합 부정확에 의한 의치상의 움직임을 확인하여 sore spot을 해결하여야 한다. 임상적으로 교합 과정에 의치의 움직임은 시각적으로 확인 할 수 있기 때문에 다양한 편심위 치아 유도와 중심위 교합으로 의치상의 동요를 관찰하여야 한다.


그림 18. Final denture 장착과 교합 검사.
완성된 의치를 구강 내에 장착한 후 의치상의 형태와 변연 연장을 검사한 후 교합을 확인하여 환자 적응을 예측할 수 있다. 즉 다양한 편심위 교합 유도와 정확한 중심위 최대교두감합위의 교합 접촉이 fully balanced occlusion을 형성하고 최대한 많은 수의 교합 접촉이 균일하게 동시에 닿고 주위 잔존 구강 조직과 조화를 이루는 완전 의치는 환자 적응 가능성이 높다. 때문에 중심위 최대교두감합위 치아 접촉을 확인한 후 전방과 측방 sequential guidance와 후방 유도의 편심위 교합 유도를 분석하여야 한다.


그림 19. Final denture 장착과 교합 검사.
완전 의치의 편심위 교합 유도와 중심위 최대교두감합위 치아 접촉의 개념은 하악 운동이 가능한 한계 내에서 교합으로 의치의 지지와 안정을 얻는 것이다. 다시 말하자면 모든 편심위 치아 접촉이 균형력을 제공하는 교합 접촉과 함께 의치가 전복되지 않고 중심위 최대교두감합위로 수렴할 수 있게 한다. 그리고 중심위 최대교두감합위는 하악골 중심위와 일치하여 지지와 유지력을 증가시켜 의치를 안정시키는 것이다. 때문에 전방과 측방 그리고 전측방과 모든 방향의 sequential guidance가 균형력을 제공하는 반대쪽의 교합 접촉과 상호 의존적인 관계에 있다. 결국 운동쪽 치아 유도가 반대쪽 균형 접촉보다 높거나 낮으면 의치의 안정성은 급격히 감소한다. 반대로 운동쪽보다 균형쪽 치아 유도 접촉이 높아도 의치의 유지와 지지는 급격히 감소한다. 이와 같은 이유로 모든 편심위 치아 접촉은 균형쪽 치아 접촉과 균형을 유지하여 의치의 지지를 형성하고 하악 운동을 중심위 최대교두감합위로 수렴할 수 있어야 한다. 그리고 후방 치아 유도는 측두하악관절에 외상성 교합이 가해지지 않게 하악 운동을 후하방으로 유도한다. 이와 같은 3차원적 치아 유도가 입술과 뺨 그리고 혀의 운동과 조화를 이루어 저작과 연하뿐만 아니라 발음 등과 같은 다양한 기능성 운동이 가능한 완전 의치 치료는 무치악 환자의 심미와 기능을 회복할 수 있는 근거를 제공한다.

의치 치료의 개념은 상실된 교합 공간의 회복으로 저작과 연하 그리고 발음 등의 기능을 회복하고 환자의 심미적 복원이 가능한 의치를 제공하는 것이다. 때문에 환자의 상실된 공간의 분석과 진단으로 정확한 치료 계획을 수립하여 의치를 제작하여야 한다. 그리고 교합 붕괴와 교합 공간의 상실로 인한 속발적 문제를 파악하여 의치 치료의 한계와 가능성을 인지하여야 한다. 즉 의치 치료의 한계는 가철성에 있다. 즉 임플란트와 같은 지지 혹은 유지로 의치 치료의 결과를 증진시킬 수 있는 방법을 연구하여야 한다. 즉 가능성 있는 모든 치료 방법을 고안하여 심미 기능적인 치료 결과를 얻어야 한다. 그러나 임플란트 지지 혹은 유지 의치의 경우 임플란트 실패의 위험이 증가한다. 즉 임플란트 지지 혹은 유지로 당장의 의치 치료 결과를 증진시킬 수 있지만 증가된 저작력 혹은 교합 하중으로 임플란트 주위 골 조직의 파괴가 발생할 수 있다. 결국 모든 치과 치료는 상하 치아 혹은 인공치가 교합하여 저작 및 연하가 기능하기 때문에 교합 하중 조건의 분석과 설계를 바탕으로 치료 계획을 수립하여야 한다.

임플란트 지지 의치 치료에서도 교합학적인 완전 의치 치료의 결과에 의해 심미 기능적인 치료가 결정된다. 예를 들면 불안정한 교합의 완전 의치를 임플란트가 지지 혹은 유지하고 있다면 임플란트 주위 골 조직의 파괴가 증가하거나 급속히 진행 된다. 그리고 불안정한 완전 의치를 지지 혹은 유지하고 있는 어버트먼트의 과다한 마모와 파절이 발생하고 심지어 임플란트 픽스쳐의 파절이 일어나기도 한다. 때문에 임플란트 지지 의치 치료도 완전 의치 치료의 결과에 의존한다. 교합학적으로 안정적인 의치 치료와 임플란트 지지 혹은 유지의 결합은 최상의 심미 기능적 결과를 얻을 수 있다. 특히 완전 임플란트 지지 의치인 fully bone anchored prosthesis의 경우에는 고정성 의치의 개념이다. 즉 착탈식 개념인 implant overdenture는 최소의 유지와 지지를 제공하는 의치 치료이고 fully bone anchored prosthesis는 최대 유지와 지지의 임플란트 치료이다. 그리고 의치 형태의 임플란트 치료와 전악재건술의 고정성 보철물 형태의 임플란트 치료의 차이는 보철적 개념이다. 즉 최대한 많은 수의 임플란트를 식립하고 상부 보철물을 의치 형태의 착탈이 가능한 hybrid 형태의 보철물을 제작할 것인가 아니면 crown & bridge 형태의 고정성 보철물로 수복할 것인가 차이이다. 결국 완전 의치의 개념이 사용되고 보철적 수복 형태만 다르다.


그림 20. Prognathism 무치악 환자의 final denture 교합.
Prognathism 무치악 환자의 완전 의치 교합은 전치는 orthognathism의 심미적 기준으로 인공치를 배열하고 구치는 cross bite로 중심위최대교두감합위를 완성한다. 그리고 소구치는 edge-to-edge bite 혹은 정상적 상하 교합 관계로 배열할 수 있다. 이런 인공치 배열의 다양한 가능성은 중심위 최대교두감합위가 최대한 많은 수의 교합 접촉이 동시에 접촉하게 한다는 원칙에 기준한다. 그리고 모든 편심위 하악 운동에 의치의 교합 기준인 fully balanced occlusion을 형성할 수 있어야 한다. 결국 prognathism 무치악 환자에 전치는 orthognathism의 전치 유도를 형성하고 구치는 prognathism 교합 관계로 인공치를 배열하여 심미 기능적으로 만족스러운 완전 의치 치료를 시행할 수 있다. 반대로 상하악 관계에 의존한 prognathism 혹은 retrognathism 교합으로 fully balanced occlusion의 편심위 치아 접촉을 형성할 수 있다면 가능성이 있는 모든 교합을 완전 의치에 부여할 수 있다. 예를 들면 prognathism의 악간 관계에 전치와 구치를 모두 cross bite 혹은 edge-to edge bite로 배열하거나 retrognathism의 경우 deep bite로 중심위 최대교두감합위를 형성할 수 있다. 결국 악간 관계에 적합한 기능적 중심위 교합으로 fully balanced occlusion의 편심위 치아 유도를 형성하면 된다.

완전 의치 개념으로 임플란트 고정성 fully bone anchored prosthesis의 장점은 수리가 쉽고 과도한 교합 하중을 발생하지 않는 것이다. 그리고 치아뿐만 아니라 상실된 치주 조직과 악골까지 의치상의 형태로 수복하기 때문에 보다 심미 기능적인 치료 결과를 얻을 수 있다. 그러나 보철적 수복 강도가 낮아 대합치가 자연치이거나 고정성 보철물의 경우에는 쉽게 마모되거나 파절되는 단점이 있다. 이런 경우 보철적 수복물을 임플란트 고정 나사를 풀어서 빼낼 수 있기 때문에 수리가 가능하다. 반대로 고정성 보철물 형태로 임플란트 full mouth rehabilitation을 시행하는 것은 보철적 수복물이 영구적인 재료로 이루어져 있다. 때문에 수복물이 마모 혹은 파절되면 뜯어내지 않고 수리가 불가능한 단점이 있다. 그리고 상실된 치주 조직과 악골을 모두 고정성 보철물로 수복할 수 없는 단점이 존재한다. 그리고 상실된 치주 조직 및 악골의 형태와 색조를 재현할 수 없어 심미적으로 한계가 존재한다. 또한 입술과 뺨 그리고 혀의 운동에 지지를 제공할 수 있는 치주 조직 및 악골의 손실 부분을 완벽하게 재현할 수 없어 저작 및 발음 장애가 발생할 수 있다.

실제 임상에 있어서 임플란트 고정성 fully bone anchored prosthesis과 고정성 보철물 형태로 임플란트 full mouth rehabilitation 모두 완전 의치의 개념에 임플란트 지지 및 유지를 보강한 것이다. 즉 심미 기능적인 치료 결과는 임플란트 식립의 외과적 과정과 완전 의치 치료 결과에 의존한다. 때문에 완전 의치 치료의 기본인 하악골 중심위와 교합수직고경 그리고 인공치 배열과 같은 교합학적 지식 혹은 개념이 치료 결과를 결정한다. 그리고 다양한 환자의 교합 공간에 따른 최적의 의치 제작을 위하여 악간 관계와 잔존 악골의 형태 그리고 임플란트 가능성 등을 고려하여 교합학적 선택을 하여야 한다, 예를 들면 유치악 시기에는 Angle씨 분류 2급 혹은 3급 부정 교합 환자의 무치악 치료를 모두 1급 교합으로 치료하는 것도 문제가 있다. 즉 retrognathism과 prognathism 환자를 orthognathism으로만 치료하는 오류를 범하게 된다. 그리고 다양한 교합학적 가능성에 기초한 인공치 배열로 적절한 치열궁의 형성과 악간 관계에 기초한 의치상의 형태 그리고 lip competence와 buccinator mechanism 및 혀 운동에 적합한 변연 연장 등을 고려하여 심미 기능적인 완전 의치 치료를 완성하여야 한다. 결론적으로 교합학적 및 생물학적 지식에 기반한 심미 기능적인 의치로 무치악 환자를 치료 하여야 한다.

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