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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

완전 의치의 완성.

Categories: 보철, Date: 2015.06.10 17:10:51

Wax denture 시적으로 심미 기능적 확인 후 최종 의치 완성이 결정되면 의치상의 형태를 완성하여야 한다. 즉 최종 의치 형태와 교합이 결정 혹은 확인 되지 않은 상태에서는 resin base에 인공치를 배열하여 수정을 쉽게 할 수 있도록 하여야 한다. 그리고 최종 의치 형태와 교합이 결정되면 심미 기능적 의치상의 형태를 완성하여 resin curing을 준비하여야 한다. Wax denture의 연마면 형성은 가소성이 높은 soft wax로 한다. 즉 인공치 배열에는 용융점이 높은 hard wax를 resin base와 인공치 사이에 사용하여 정밀도를 높이고 나머지 부분을 soft wax로 채우면 의치상의 외형을 다듬기가 편리하다. 그리고 치근 부위의 gingival contour를 형성하고 denture base의 연장 부위를 조정 혹은 조절하여야 한다.

의치의 심미성을 증진하기 위하여 치은 형성을 자연스럽게 하는 것은 매우 중요하다. 치은은 연령 증가와 함께 퇴축되기 때문에 이런 상태를 반영하여 치은 형성을 시행하여야 자연스러운 심미성을 해치지 않는다. 일반적인 경우 인공치의 치경선이 보일 수 있게 하면 좋다. 그리고 상황에 따라 다양한 생리적 치은 형태를 부여하여 치주 조직의 퇴행성 변화를 반영할 수 있다. 치은 형성의 심미적인 관점은 기능적 형태와 밀접한 관계가 있다. 즉 인공치배열에 문제가 발생하면 치은의 심미 기능적 형태 형성에도 문제가 발생한다. 실제 기공 과정에서 상악 견치와 제1소구치 사이에 심미성을 해치는 공간이 자주 발생한다. 이런 경우 너무 작은 구치를 선택하였거나 상악이 협측으로 치우쳐 배열되었기 때문이다. 이런 경우 공간을 모두 치간 유두로 채울 수 없기 때문에 보기가 좋지 않다. 그리고 공간이 폐쇄되지 않으면 이 공간을 청결하게 유지하기도 어렵다. 반대로 공간을 모두 치간 유두로 채우면 더 보기 싫어지기 때문에 인공치 선택을 다시 하거나 재배열하여야 한다. 결국 인공치 배열에 의한 치열궁의 기하학적 구조의 완성도가 심미 기능적인 치은 형성에 기초를 제공한다. 때문에 치은 형성에 문제가 발생하면 인공치 배열의 상태를 점검하여야 한다. 예를 들면 삼각형의 아치 구조에서는 전체적으로 삼각형 모양의 치은 형성에 치근 부위의 융기와 치근 사이의 함몰 형태를 부여할 수 밖에 없다. 그리고 타원형과 사각형 치열궁도 같은 원리가 작용한다.




그림 2. Wax denture의 의치상의 형태 표현.
Wax denture 시적으로 최종 의치의 완성이 결정되면 의치상의 형태를 다듬는다. 인공치 치경선을 따라 부착 치은을 형성하고 gingival sulcus의 형태를 부여한다. 그리고 치근 위치에 풍융부를 형성하고 치근 사이에 함몰 형태를 부여한다. 치은과 치근 형태와 연결된 의치의 변연 연장은 concave 형태로 둥근 변연 연장 끝과 연결된다. 그리고 상하 의치의 전체적인 형태를 확인한다.

일반적으로 순측 치은 형성은 인공치 치관에서 치근 부위를 추측하여 자연스러운 풍융 부위를 만들어 주면 좋다. 그러나 너무 심하게 요철을 부여하면 우둘투둘한 형태가 부자연스럽게 보이거나 입술과 뺨과 접촉하는 느낌이 부드럽지 않아 환자의 의치 적응에 문제가 발생할 수 있다. 그리고 너무 심하게 요철을 부여하면 음식물 잔사를 유발하거나 인공적인 느낌을 주어 오히려 심미성을 해치는 결과를 초래한다. 특히 사각형의 치열궁의 형태에 견치 돌출의 형태의 치열궁 구조에 요철을 부여한 치은 형태는 건강하거나 공격적인 표현이고 삼각형에 함몰된 견치 배열은 교활하거나 약한 성격을 나타낸다. 그리고 타원형에 정상적인 치열궁 구조의 견치 배열은 안정적인 형태이고 치은 혹은 치근 형태의 다양한 표현은 나이에 따른 퇴행성 변화를 표현할 수 있다. 즉 인공치 치경선을 넘어 치근을 약간 노출한 치은에 치근 형태 표현을 감소하면 노화된 치주 조직을 형성할 수 있다. 반대로 인공치 치경선을 넘어 치관을 덮는 치은을 형성하고 치근 형태 표현을 증가시키면 좀 더 건강한 치주 조직의 심미성을 표현할 수 있다. 그리고 심미성을 더욱 증진시키기 위하여 stippling을 만들거나 부착성 치은과 점막의 색깔을 달리하고 혈관과 유사하도록 섬유를 집어 넣는 기법을 사용하기도 한다.


그림 3. Wax denture의 의치상의 형태 완성.
인공치 배열이 끝나고 wax denture 시적으로 최종 의치 완성이 결정되면 의치상의 형태를 완성한다. Wax denture 시적으로 재 배열이 결정되면 쉽게 하기 위하여 의치상의 형태를 불완전하게 형성했기 때문이다. 인공치의 치경선을 따라 gingival sulcus를 형성하고 치간 사이의 유두 형태를 재현하여야 한다. 그리고 치근 풍융부와 치근 사이 함몰 형태를 부여하여 자연스러운 치은 및 치주 조직을 재현하여야 한다. 그리고 변연 연장은 둥근 끝과 concave한 악골의 형태로 형성한다.





그림 4. Wax denture 완성.
하악 의치의 설측과 상악 의치의 구개측 의치상의 형태도 순측과 협측의 해부학적 재현을 반복한다. 즉 치경선을 따라 gingival sulcus를 형성하고 자연스러운 치간 유두와 concave 한 변연 연장은 치근과 치근 사이의 유기와 함몰과 연결된다. 상악 구개의 해부학적 구조인 incisive papilla와 rugae 등을 재현하여 자연러운 의치상을 완성한다.

의치상의 협측 치은 형성은 기능적인 형태를 반영하여야 한다. 즉 buccinator mechanism의 기능적 형태를 반영하여 전체적으로 concave하여 저작 중에 음식물이 이동하는 경로를 형성하고 심미적으로 치근의 형태를 반영한다. 즉 2개의 협측 치근의 형태를 반영하여 작은 융기와 골 형태를 표현하는 치은을 형성한다. 그리고 인공치 하방에 부착 치은을 표현하기 위하여 치솔을 사용하여 stippling을 형성한다. 즉 치솔 모毛를 부착 치은 형태를 부여할 인공치 치경부에 수직으로 압박하여 수많은 작은 함몰 패턴을 형성하여 치은의 견고성solidity과 색조shading를 모방한다. 순측 치은 형성과 협측 치은 형태는 자연스럽게 연결되어야 한다. 즉 부착 치은의 stippling은 전치부에서 수직적으로 넓고 구치부에서 작아진다. 그리고 치근 형태의 융기와 치근 사이의 함몰 형태도 전치부에서 크고 길며 뚜렷하고 구치부로 갈수록 작고 짧으면 흐릿하게 형성한다. 그리고 치근 부위는 약간 convex하고 치근을 하방의 의치상의 형태는 concave하여 lip competence와 buccinator mechanism의 기능적 형태를 반영하여야 한다. 즉 하방의 concave한 형태는 저작된 음식물이 임시 보관 되는 형태이고 괄약근 작용에 의해 음식물이 다시 상하 인공치 사이로 이동하기 위해 치근 부위의 convex한 형태가 도움을 준다. 때문에 골 손실이 진행된 임플란트 보철 수복 후 치근 부위의 convex한 형태를 재현하지 못하면 보철물 하방으로 food packing이 발생한다.


그림 5. Wax denture 완성과 교합 조정.
의치상의 형태를 완성하고 교합 검사를 시행한다. 측방과 전방 치아 유도가 fully balanced occlusion이 이루어 지도록 교합 조정을 시행하고 중심위 최대교두감합위에 최대한 많은 수의 교합 접촉이 균일한 힘으로 닿도록 한다. 실제 임상에 있어서 wax denture 시적 과정에서 교합 조정을 시행하고 다시 교합기에서 2차적 교합 조정으로 다듬는다. 결국 최종 의치의 결정적인 의치상의 형태와 교합을 wax denture로 완성하여 레진상으로 치환한다.

의치상의 형태는 저작의 과정 중에 공간적 효과에 중요한 역할을 한다. 즉 음식물은 상하 인공치 교합에 의해 분쇄되지만 분쇄된 음식물을 임시 보관하고 다시 상하 인공치 사이로 이동시키는 buccinator mechanism과 입술과 혀의 운동은 의치상의 공간적 형태와 상호 작용하기 때문이다. 때문에 치근의 형태를 반영한 convex한 치은 형성과 concave한 의치상의 형태가 의치를 둘러싸고 있는 괄약근sphinter과 상호 작용을 한다. 이와 같은 원리로 상악 의치의 구개면과 하악 의치의 설측면을 순측과 협측과 비슷하게 형성하여야 한다. 즉 혀의 움직임을 반영하여 공간적 효과를 얻기 위하여 치근 형태의 융기와 치근 사이의 함몰을 반영한 치은 형태의 convex한 공간을 형성하고 concave한 의치상의 변연 연장을 만든다. 그리고 상악 의치의 구개측은 incisive papilla와 palatal rugae를 형성하여 혀의 위치 감각을 증진시킨다. 즉 상악 의치의 전방 해부학적 구조는 연하와 발음과 같은 혀 운동에 감각적 기준을 형성하고 상악 의치의 구개 함몰은 연하의 음식물 이동 통로와 발음의 진공 공간을 형성한다. 이와 같은 이유로 의치상의 공간적 기능적 형태를 형성하지 못하면 의치 하방으로 음식물이 밀려 들어가 의치의 유지와 지지를 감소시키고 발음과 연하에 장애가 발생한다. 때문에 자연적 형태를 모방한 의치상의 전체적인 형태와 치은 형성은 심미뿐만 아니라 저작과 연하 그리고 발음과 같은 기능에 접촉 감각을 제공하여 근육과 인대 활동에 필요한 공간적 정보를 제공한다.

실제 저작과 연하 그리고 발음 등의 기능성 운동에 의치상의 형태는 근육과 인대 및 연조직의 긴장tension과 한계를 조절하는 역할을 한다. 예를 들어 의치상의 변연 연장이 길거나 짧으면 혀의 운동과 buccinator mechanism 그리고 lip competence의 기능성 운동에 근육과 인대의 긴장과 이완의 범위에 직접적인 영향을 준다. 그리고 연조직의 가동 범위와 기능성 공간의 형성을 결정한다. 변연 연장이 길면 근인대의 가동 범위가 좁아져 외상성 sore의 발생이 증가하고 저작 공간이 너무 커져 오리려 저작 효율이 감소한다. 반대로 변연 연장이 짧으면 근육이 운동하기에 적절한 긴장을 제공하지 못하여 오히려 의치의 유지와 지지가 감소한다. 때문에 기능성 운동을 위해서 적절한 변연 연장의 길이와 형태가 필요하다. 또 다른 예를 들면 치근 부위의 치은 형성의 contour는 입술과 뺨 그리고 혀의 운동에 저항하는 convex 형태의 blocking 구조이다. 즉 상하 인공치 사이에 형성된 overbite과 overjet에 입술과 뺨 그리고 혀가 빨려 들어가 씹히지 않게 방어하는 구조적 형태이다. 때문에 상하 인공치 사이의 공간과 인공치 치경선을 따라 형성된 gingival sulcus 공간 그리고 치근 하방의 vestibular pouch의 concave 공간과 인공치의 풍융부 그리고 치근 부위의 convex 형태가 서로 조화를 이루어 저작과 연하 그리고 발음과 같은 기능성 운동에 효율적인 기하학적 혹은 해부학적 구조를 제공한다. 그리고 이런 형태에 대한 접촉 감각은 운동에 필요한 위치 혹은 공간 정보를 제공한다.




그림 6. Wax denture 완성.
완전 의치의 최종적인 형태와 동일한 wax denture를 완성하여 의치상을 resin base로 바꾼다. 즉 인공치를 제외한 모든 부분을 완전 의치에 사용되는 레진으로 치환한다. 때문에 wax denture의 최종 형태는 완전 의치의 형태와 일치하여야 한다. 세밀하게 치은 및 치근 부위를 해부학적으로 자연스럽게 형성하고 의치 변연 연장을 완전 의치의 형태와 동일하게 형성하여야 한다. 즉 가능한 최소의 수정으로 완전 의치를 완성할 수 있도록 wax denture를 제작하고 매몰과 wax wash 후 레진 주입과 경화를 시행한다.

혀의 공간 혹은 위치 지각 능력은 접촉 감각에 의해 형성되고 발전 한다. 즉 저작 및 연하 그리고 발음 등의 기능에 중요한 역할을 하는 혀의 운동은 치아와 치은 및 치주 조직에 혀가 닿아 공간 혹은 위치 정보를 획득하여 운동 기준과 범위를 결정한다. 때문에 상하 인공치 교합뿐만 아니라 치은 형성 및 의치상의 형태는 형의 위치와 운동을 조절한다. 예를 들면 상하 인공치 교합으로 형성된 교합 곡면이 형의 수평 기준이다. 즉 상하 인공치 교합으로 형성된 overbite과 overjet를 따라 혀의 상부와 하부를 연결하는 lateral border가 정렬한다. 그리고 상하 인공치 설측과 구개측의 convex한 형태를 따라 형성된 height of contour가 혀의 lateral border 바로 상부와 하부가 접촉하고 있다. 인공치 치경선을 따라 형성된 gingival sulcus의 함몰 부위는 혀의 상하 위치 한계를 결정하고 하방에 존재하는 치근의 convex 형태는 운동의 범위를 인지할 수 있게 한다. 그리고 악골에 형성된 concave 형태는 혀 운동의 한계를 결정한다. 하악의 경우 mylohyoid ridge를 혀 운동의 하방 한계이고 상악의 경우 palatal vault의 concave 공간이 상방 한계이다. 저작의 과정에서 상하 인공치 교합으로 분쇄되어 이동한 음식물을 혀가 다시 개구된 상하 인공치 사이로 퍼 넣는 운동의 상하 한계에서 혀는 움직인다. 그리고 다시 접촉 감각에 의해 위치 정보를 얻고 분석하여 저작에 대한 혀 운동의 순환이 형성된다. 연하 운동도 접촉 감각에 의한 공간 혹은 위치 정보를 기준으로 혀가 연동 운동을 한다. 즉 전방 상하 전치부의 교합으로 형성된 overbite과 overjet을 혀의 접촉으로 인지하여 전방 한계를 형성하고 구개의 palatal rugae에 지지를 얻고 혀가 저작된 음식물을 상방으로 퍼올리면서 후방으로 연동 운동을 하여 연하가 된다. 때문에 인공치 주위 치은 형성과 해부학적 구조의 자연스러운 회복은 저작 및 연하에 중요한 역할을 한다.
발음 기능은 의치상의 형태에 직접적으로 영향을 받는다. 즉 상하 인공치 교합에 의해 형성된 overbite과 overjet는 치설음과 순음에 직접적인 영향을 주고 상악 구개의 해부학적 구조와 연관되어 설음이 형성된다. 즉 모음은 목소리고 자음은 혀소리라 의치의 교합과 의치상의 형태는 자음에 직접적인 영향을 준다. 그리고 입술 소리도 lip competence를 형성하고 있는 상하 전치의 교합과 치근 부위의 풍융부 그리고 구강 전정부의 concave 형태의 공간과 상하 입술의 근신경계 작용의 결과이다. 때문에 상하 인공치 교합에 의해 형성된 overbite과 overjet과 인공치의 형태 그리고 치근 풍융부와 gingival sulcus 및 vestibular pouch의 함몰 공간의 상호 작용으로 발음이 결정된다. 상하 의치에 의해 형성된 공간은 모음에도 영향을 미친다. 즉 자음은 상하 치아 사이의 공간에 대한 lip competence와 buccinator mechanism 그리고 혀 운동의 결과이고 모음은 상하 의치상의 사이 공간과 lip competence와 buccinator mechanism 그리고 혀 운동에 대한 목소리의 상호 작용으로 형성된다. 다시 말하자면 자음은 상하 인공치 및 치은 그리고 vestibulat pouch 및 palatal vault에 대한 접촉 감각에 의해 형성되고 발전된 lip competence와 buccinator mechanism 그리고 혀 운동의 결과이다. 그리고 모음은 상하 의치상 사이에 형성된 공간에 대한 목소리의 상호 작용의 결과이고 상하 인공치 및 치은 그리고 vestibular pouch 및 palatal vault에 대한 접촉 감각에 의해 형성되고 발전된 lip competence와 buccinator mechanism 그리고 혀 운동이 보조적인 역할을 한다. 결과적으로 발음 공간을 형성하는 것은 상하 의치상의 형태와 교합 공간이 접촉 감각에 의해 형성되고 발전된 lip competence와 buccinator mechanism 그리고 혀 운동의 상호 작용의 결과이다.



그림 7. Wax denture의 최종 교합 조정.
Wax denture 완성 후 교합 접촉을 다시 확인하여야 한다. 즉 치은 및 변연 연장과 같은 의치상의 연마면 형성 과정에서 변화할 수 있는 교합을 다시 교합 조정으로 확인하여 정확한 중심위와 조화로운 편심위 치아 접촉을 형성한다. 중심위 최대교두감합위에서 소구치 및 구치의 holding cusp이 대합하는 와에 결합되어 ‘all square’를 형성하고 상하 전치 교합은 구치보다 약하거나 동일 정도로 접촉한다. 즉 자연치에서는 소구치 및 구치를 지지하고 있는 치주 조직의 탄력 때문에 전치를 닿지 않게 하지만 완전 의치에서는 전치와 구치가 하나의 기능 단위로 움직이기 때문이다. 그리고 치주 조직이 상실되어 치주 조직의 탄력이 존재하지 않지만 의치가 연조직에 놓여 있어 편심위 인공치 접촉으로 균형을 이루어야 한다. 즉 하악 운동측의 인공치 접촉을 반대쪽 균형 접촉으로 의치의 접촉을 예방하여야 한다. 때문에 의치의 교합 기준인 fully balanced occlusion의 개념으로 최대한 많은 수의 편심위 치아 접촉이 힘의 균형을 이루도록 하여야 한다. 하악 운동측 편심위 치아 접촉도 소구치까지 닿는 군기능 혹은 대구치까지 접촉하는 균형 교합을 형성하고 균형측은 상하 holding cusp이 접촉하여야 한다. 전방 하악 운동에 의해 전치가 균일하게 최대한 많은 교합 접촉이 발생하고 소구치 및 구치의 holding과 nonholding cusp이 접촉하여 균형력을 제공한다.

인공치와 인접한 순협측의 치은과 치근 융기의 형태 표현이 끝나면 의치상의 변연 연장 형태를 다듬는다. 상악과 하악 의치의 설측 연마면은 혀의 운동을 방해하지 않게 concave하여야 한다. 그리고 이런 형태는 vestibular pouch를 형성하고 있는 모든 연마면에 적용하여 부드러운 변연 연장의 기능적 형태를 완성하여야 한다. 이런 형태는 환자가 하악 의치의 유지력을 증가시키기 위하여 혀로 의치를 누를 수 있게 한다. 그리고 상악 의치도 혀와 lip competence 그리고 buccinator mechanism의 근육과 인대 운동으로 잡을 수 있다. 때문에 변연 연장의 길이와 형태 그리고 표면의 상태는 주위 근육과 밀접하게 연관되어 있다. 결국 기능으로 의치상의 형태를 분석하고 진단하여야 한다.

의치상의 변연 연장은 입술과 협측 소대 그리고 설소대가 움직일 수 있는 공간을 확보하여야 한다. 즉 주위 근 인대 활동에 필요한 지지를 제공할 수 있는 형태와 크기를 확보하고 소대와 혀와 lip competence 그리고 buccinator mechanism의 기능적 운동을 제공할 수 있어야 한다. 제 환자가 의치를 장착하고 음식을 저작할 때 혀와 lip competence 그리고 buccinator mechanism의 기능적 운동은 악골에 부착되어 있는 인대의 지지에 의존한다. 즉 소대의 움직임에 장애가 되지 않게 의치의 변연 연장을 조정하여야 한다. 특히 하악 전방 설측 변연 연장은 설소대의 움직임을 방해하지 않고 가능한 수평으로 연장하여 혀로 의치를 누를 수 있게 변형하기도 한다. 또한 하악 의치의 제2대구치 부위와 후방 협측 부분을 가능한 buccinator mechanism의 기능적 형태에 맞추어 저작시 교근masseter이 의치를 들어 올리지 않도록 한다. 그리고 하악 설측 부위의 과도한 연장은 혀의 운동이 의치를 들어 올릴 수 있기 때문에 혀의 기능적 운동으로 연장의 길이를 조정하여야 한다. 또한 하악 의치의 설측 후방 연장은 lingual pouch의 공간을 침범하여 혀의 연하 운동 마지막 과정에 발생하는 hypoglossus 근육의 움직임을 방해할 수 있다. 즉 혀 후하방과 연결된 hypoglossus 근육이 상방으로 올라와 하악 의치의 후방 설측과 접촉한다. 때문에 최종 인상에 연하의 기능성 운동을 반영하여야 한다. 즉 closed mouth total impression 과정 중에 연하 운동을 시행하여 lingual pouch의 기능적 형태를 인기하여야 한다. 그리고 wax denture 시적 과정에서 변연 연장을 확인하고 하악 의치의 유지와 지지를 증가시킬 수 있는 의치상의 형태를 결정하여야 한다.

하악 의치의 후방 연장은 retromolar pad를 포함하여 의치의 유지와 지지를 증가시켜야 한다. 그러나 측두근temporalis의 가동 범위를 확인하여 하악 의치의 후방 변연 연장을 결정하여야 한다. 상악 의치의 경우 tuberosity를 덮고 buccal pouch와 hamular notch로 변연 연장을 시행하여 의치상의 peripheral sealing을 형성하여 유지와 지지를 증진시킬 수 있다. 그리고 상악 의치의 후방 경계인 posterior palatal dam과 연결되어 가능한 최대의 유지력을 얻을 수 있다. 때문에 상악 의치의 후방 협측과 후방 변연 연장은 치과 의사가 환자의 입속에서 wax denture를 장착하고 확인하여 결정하여야 한다. 그리고 의치 변연의 최종 마무리는 buccal pouch를 형성하고 있는 buccinator mechanism의 기능을 방해하지 않고 연하에 의한 연구개의 움직임을 분석하여 시행한다. 가능한 얇은 변연 연장이 buccal pouch의 buccinator mechanism를 지지하고 근육과 인대에 외상성 자극이 가해지지 않게 하여야 한다. 그리고 입을 벌리면 하악골의 coronoid process가 buccal pouch 공간으로 움직이기 때문에 최종 인상 과정 중에 입을 벌리고 닫고 하는 것을 반복하여야 한다.

결론적으로 의치 변연 연장은 전체적으로 concave 형태에 변연 연장 끝이 둥글게 말려있어 인접 근육과 인대 움직임에 지지를 제공하고 외상성 자극을 가하지 않게 하여야 한다. 그리고 설소대와 순측과 협측 소대 등의 인대 활동에 걸리지 않도록 의치상의 변연 연장을 조정하여야 한다. 그리고 주위 근육과 인대의 활동에 장애를 주지 않는 범위에서 가능한 최대로 연장하여 의치의 유지와 지지를 극대화하여야 한다. 의치상의 형태는 인공치 치경선에서 시작하여 치근의 풍융부를 형성하고 concave 외형으로 변연 연장과 연결된다. 즉 의치상의 외형은 자연적인 치주 조직과 악골의 형태를 재현할 수 있어야 한다. 즉 저작과 연하 그리고 발음 등의 기능을 효율적으로 회복하기 위하여 상하 인공치 배열에 의한 교합 공간의 형성과 주위 근육과 인대 활동에 지지와 접촉 감각을 제공할 수 있는 의치상을 형성하여야 한다. 그리고 변연 연장은 주위 근육과 인대 활동과 조화를 이루어 peripheral sealing을 형성하면 음식물이 고이는 것은 예방하고 점막에 상처를 주지 않는다. 그리고 상하 인공치뿐만 아니라 의치상의 치은과 변연 연장의 형태는 공간 혹은 위치 지각 정보를 제공한다. 즉 의치 주위 조직이 의치상에 접촉하여 의치에 대한 상대적인 정보를 취득하여 기능성 운동이 발생한다.


그림 8. 의치상의 레진 치환과 완성.
Wax denture가 완성되면 레진 base와 왁스 부위를 의치용 열 경화성 레진으로 치환한다. 프라스크에 모형과 함께 wax denture를 넣어 매몰하고 가압식 injection 시스템으로 레진 경화를 시행한다. 완성된 wax denture를 경석고가 담겨진 프라스크에 변연 연장까지 담구고 석고 표면을 매끈하게 다듬는다. 석고가 굳으면 내열과 강도가 높은 실리콘으로 치아 부위를 감싸고 레진 경화수축을 injection 시스템으로 보상할 수 있게 유틸리티 왁스로 스푸르를 형성하고 런너와 연결한다. 그리고 석고 표면에 분리제를 바르고 마르면 위쪽 프라스크를 연결하고 경석고를 혼합하여 부어 넣는다. 그리고 위쪽 프라스크 뚜껑을 덮고 여분의 석고를 제거한다. 석고가 경화되면 wax wash를 시행하여 레진 base와 왁스를 제거하고 다시 프라스크를 결합하여 프라스크 홀더에 장착한다. 유압 프레스로 상하 프라스크를 1000psi 정도 압력을 가하여 결합 장치를 걸어 압력이 풀리지 않게 한다. 의치용 레진을 혼합하여 레진 주입기를 플라스크에 결합하고 레진 base와 왁스가 제거된 공간에 6 bar의 압력으로 밀어 넣는다. 그리고 끓는 물에 프라스크 홀더에 그러진 빨간선에 물의 높이를 맞추고 계속해서 6 bar의 압력을 유지하여 경화 수축을 보산한다. 약 35분정도 레진의 열 경화를 진행한 후 끓는 물에서 꺼내 흐르는 수돗물에 담구어 30분 정도 식힌 후 플라스크를 분리하여 완성된 의치를 꺼낸다. 그리고 모형에서 의치를 분리한다.

Wax denture 시적의 분석 정보로 의치상의 형태가 결정되면 레진으로 resin base와 왁스 부분을 의치 레진으로 치환한다. 즉 wax denture의 시적이 끝나고 치은과 치근 그리고 연마면 형태가 완전히 마무리되면 프라스크에 매몰하고 의치용 레진으로 왁스 부분을 치환한다. 일반적으로 레진의 중합 수축을 보상하는 injection 시스템은 사용하면 wax denture와 거의 동일한 완전 의치를 완성할 수 있다. 일단 완성된 wax denture를 경석고가 혼합되어 담겨진 프라스크에 의치의 점막면이 닿도록 위치시킨다. 이때 wax denture의 변연 연장 끝을 프라스크 상단과 같은 높이로 하고 넘치는 석고를 제거하고 표면을 매끈하게 다듬는다. 석고가 굳으면 레진 경화 수축을 injection 시스템으로 보상할 수 있게 유틸리티 왁스로 스푸르sprue를 형성하고 런너runner와 연결한다. 그리고 석고 표면에 분리제를 바른 후 마르면 레진 경화후 인공치 사이의 석고를 분리하기 쉽게 내열성과 강도가 높은 실리콘을 혼합하여 인공치 주위에 바르고 경화되기를 기다린다. 위쪽 프라스크를 결합하고 기포가 생기지 않게 석고를 부어 넣는다. 이때 프라스크를 유압 프레스로 압력을 가하기 위하여 상하 프라스크 사이에 간격이 생기지 않게 하는 것이 좋다. 그리고 위쪽 프라스크에 뚜껑을 덮고 여분의 석고를 제거한다. 석고가 굳으면 프라스크를 뜨거운 물에 집어 넣은 후 분리하여 왁스와 base 레진을 제거한다. 이때 뜨거운 물을 계속해서 부어 여분의 잔류 왁스를 깨끗하게 제거하는 것이 좋다. 그리고 인공치를 제자리로 위치 시킨 후 의치상 용 레진을 바이브레이터로 혼합한다. 위아래 프라스크를 결합하고 프라스크 홀더 내로 집어 넣은 후 유압 프레스로 1000psi 정도의 압력을 가한 후 결합 장치를 걸어 압력이 풀리지 않게 고정한다.

이미 혼합된 레진 주입기를 프라스크 뒤로 결합하고 6 bar의 압력으로 혼합된 레진을 왁스가 제거된 공간으로 밀어 넣는다. 그리고 끓는 물에 프라스크 홀더에 그어진 빨간선에 물의 높이를 맞추고 35분간 유지하여 레진을 경화시킨다. 이때 레진 주입기에 계속해서 6 bar의 압력을 유지하여 경화 수축을 보상해 준다. 즉 프라스크의 구조는 금속으로 이루어져 있지만 후방은 단열제로 보강되어 있다. 때문에 전방 부위 레진이 먼저 경화되어 수축하고 후방 레진이 밀려나가 그 수축을 보상하는 시스템이다. 때문에 프라스크도 석고 부위까지만 끓는 물에 넣어 가열하고 위쪽은 실리콘 볼로 덮어 열 전달을 차단한다. 레진이 경화되면 30분 정도 흐르는 수돗물에 담구어 식힌 후 플라스크를 분리하여 완성된 의치를 꺼낸다. 경화가 완성된 의치는 표면에 묻은 석고를 제거하고 최종 연마를 시행한다. 대부분의 경우 의치는 모형과 함께 제거된다. 그리고 의치에서 모형을 분쇄할 때 조심하여 이미 경화된 레진에 과도한 외력이 가해져 변형이 일어나지 않게 조심한다. 여분의 잔류 석고는 샌드 블러스터나 카바이드 의치용 바를 이용하여 제거하고 전체의 외형을 다듬는다. 완성된 의치의 최종 연마는 표면을 활택하게 하여 의치의 장착감을 향상시키고 청결을 유지하게 쉽게 해 준다. 레진용 실리콘 포인트로 카바이드 바에 의해 깎여진 거친 면을 부드럽게 한 후 연마사나 브러쉬 그리고 연마용 천을 사용하여 광택을 낸다. 그리고 물에 적셔진 래그 휠을 사용하여 물광을 낸다. 마지막으로 손으로 의치를 만져 예리한 부분이나 거친 면을 확인하여 계속해서 부드럽게 표면 연마를 진행한다. 그러나 인공치 부분의 교합면은 교합이 변화할 수 있어 광택을 내지 않는다. 그리고 치은 부위와 치근과 치근 사이의 해부학적 형태를 유지하여야 한다.



그림 9. 의치상의 완성.
의치상 레진 열 경화가 끝나고 프라스크에서 모형과 함께 의치를 꺼낸다. 레진 경화 상태를 확인하여 wax denture상태를 복재한 의치상을 분석하여야 한다. 즉 스푸르 전체가 레진이 채워진 상태로 경화되었는지 혹은 레진상에 기포나 이물질이 존재 하는지 등를 확인한다. 그리고 모형과 의치상 주위에 프라스킹에 사용한 석고를 제거한다. 즉 laboratory remounting을 위하여 의치와 모형을 wax denture 상태와 똑같이 준비한다. 그리고 교합기에 다시 부착하여 교합 조정을 시행한다.


그림 10. 의치상의 레진 치환과 완성.
의치상의 레진 치환이 완성되면 프라스크에서 모형과 함께 의치를 제거하고 교합기 다시 부착하여 레진 수촉 오차로 인한 변형을 확인하고 교합 조정을 시행한다. 즉 laboratory remounting을 시행하여 교합을 정밀하게 조절하는 것이다. 실제 의치상의 레진 수축으로 발생하는 오차는 교합에 반영되어 나타난다. 때문에 laboratory remounting을 시행하면 레진 수축 양을 학인할 수 있다. 그리고 교합의 변화는 교합 조정으로 수정하여 구강 내 적합 가능성을 높여야 한다. 즉 wax denture 시적에서 확인 교합을 완성된 의치로 정확하게 재현하는 것은 레진 경화 수축으로 인한 오차를 교합 조정으로 수정하여 가능하다. 결국 구강 내 불확실하고 유동적인 환경에 의치를 맞추기 위해서 기공 오차를 최소화 혹은 없애는 것이 좋다. 완성된 의치의 연마면의 여분의 레진 부위를 의치 삭제용 버를 사용하여 다듬고 레진용 실리콘 포인트로 카바이드 바에 의해 깎여진 거친 면을 부드럽게 한 후 연마사나 브러쉬 그리고 연마용 천을 사용하여 광택을 낸다. 그리고 물에 적셔진 래그 휠을 사용하여 물광을 낸다. 완성된 의치는 양손으로 상악과 하악 의치를 교합시켜 안정적인 중심위 최대교두감합위와 자유로운 편심위 치아 접촉을 확인하여야 한다. 즉 의치의 교합 기준인 fully balanced occlusion이 이루어지기 위해서는 균일한 편심위 인공치 유도와 반대쪽 균형 접촉이 힘의 균형을 이루어야 한다.

의치상의 레진 치환이 끝나면 다시 교합기에 remounting하여 오차를 확인할 수 있다. 즉 split case 방법으로 레진 경화가 끝난 모형을 laboratory remounting하여 wax denture 상태와 같은 지를 확인하여야 한다. 그리고 레진의 경화 수축으로 인한 오차가 발생한 것을 교합 조정으로 수정하여 구강 내 완전 의치 교합이 정확하게 맞을 수 있게 하여야 한다. 플라스크에서 split case 상태의 모형을 완성된 의치상이 분리되지 않게 꺼낸다. 그리고 의치 와 모형 주위의 석고를 제거하고 교합기의 mounting 석고 자리에 되돌린다. 이때 모형과 마운팅 석고 사이가 일착될 수 있도록 프라스킹 석고를 완전히 제거하여 교합을 정확히 하고인할 수 있도록하여야 한다. 상하 모형이 교합기에 remounting 되면 상하 의치를 교합시켜 인공치 교합을 확인한다. 의치상의 변형은 구강 내에서 조절할 수 있으나 교합의 변화는 교합기에서 수정하여야 한다. 때문에 상하 인공치 치열궁 사이에 교합지를 사용하여 wax denture의 교합 상태가 유지되고 있는 지를 확인하고 변형이 발생하면 조정하여 의치의 구강 내 적합 가능성을 높여야 한다.

교합기에 다시 부착된 의치의 교합을 확인하고 필요하다면 교합 조정을 시행 한다. 즉 환자 구강 내에 장착하기 전에 완성된 의치 교합 상태를 검사한다. 실제 임상에 있어서 구강 내 치료 과정에서 존재하는 피할 수 없는오류와 기공 과정에서 발생하는 오차는 완전 의치 치료의 성공과 실패를 결정한다. 즉 게속해서 움직이고 변형되는 연조직과 근육의 상태와 하악 운동의 불확실성에 기인한 최종 인상 및 상하 악간 관계 인기의 필할 수 없는 오류 혹은 범위 개념의 정밀도와 재료의 수축과 팽창 그리고 교합기 부착에서 발생하는 오차는 치료의 결과를 결정한다. 때문에 정확한 기공 과정으로 wax denture와 정확하게 일치하는 최종 의치의 완성은 구강 내에서 피할 수 없는 오류를 예측 가능하게 한다. 즉 2가지의 서로 다른 오차 혹은 오류가 섞이여 전혀 알 수 없는 결과를 가져오는 것보다 기공 과정의 오차를 없애 구강 내에서 발생하는 오류 혹은 문제를 확실하게 구분할 수 있어야 한다. 때문에 레진 경화가 끝난 의치를 laboratory remounting하여 교합을 확인하는 것은 매우 중요한 기공 과정이다. 그리고 레진 경화 과정 중에 발생한 변형을 교합 조정으로 수정하여야 한다. 즉 최종 인상과 악간 관계 인기 및 작업 모형의 교합기 부착은 wax denture 시적 과정에서 확인할 수 있고 의치의 레진 경화 과정의 변형은 laboratory remounting으로 알 수 있다.

Laboratory remounting으로 교합 상태가 확인되면 완성된 의치를 작업 모형에서 분리하고 의치상의 연마를 시행한다. 그리고 연마가 완성된 의치는 기능 형태학적으로 검사한다. 즉 중심위 최대교두감합위 안정성과 좌우 대칭적 편심위 인공치 유도는 성공적인 완전 의치 치료에 기초를 제공한다. 그리고 fully balanced occlusion의 편심위 치아 유도는 모든 방향의 치아 유도에 반대 방향의 균형력을 제공한다. 실제 양손으로 상하 의치를 하나씩 잡고 결합하고 비벼보면 안정적인 중심위 최대교두감합위의 상태와 fully balanced occlusion의 편심위 인공치 접촉을 확인 할 수 있다. 예를 들어 중심위 최대교두감합위로 상하 의치를 힘을 주어 누르면 까딱거리지 않고 holding cusp와 대합하는 와의 결합력을 느낄 수 있다. 그리고 모든 방향으로 상하 의치를 비벼도 어느 한쪽으로 비껴나가지 않고 다시 중심위 최대교두감합위로 수렴하여야 한다. 그리고 최대교두감합위 결합력은 다시 모든 편심위 치아 유도의 시작이자 끝의 의미로 느낄 수 있어야 한다. 그리고 자유로운 편심위 인공치 접촉을 확인하여 의치를 완성하여야 한다.
의치 교합이 확인되면 의치상의 전체적인 형태와 표면을 검사하여야 한다. 즉 좌우 대칭과 상하 비례 그리고 전후 균형과 같은 기하학적 원칙으로 상하 의치상의 형태와 교합 곡면의 형성을 확인한다. 실제 상하 의치의 크기와 전체적인 형태는 구강 내 장착한 후 주위 근육과 인대와 직접적으로 작용하기 때문이다. 그리고 상하 의치를 나누고 있는 교합 곡면은 혀와 입술과 상호 작용하여 저작과 발음과 같은 기능을 한다. 그리고 상하 입술 사이와 교합 곡면의 높이는 심미적 관점에서 매우 중요하다. 특히 전방 순측 의치상의 형태와 전치의 위치는 lip competence와 작용하여 심미 기능적으로 중요한 역할을 한다. 예를 들면 의치상 보다 돌출된 전치의 위치는 돌출 입을 초래하고 함몰된 경우에는 입가에 주름과 함몰된 입의 원인이다. 그리고 혀의 전방 위치와 관련되어 발음 및 연하에 영향을 준다. 구치부 치아의 위치도 마찬가지다. 뺨 공간과 buccinator mechanism의 기능도 의치상의 형태와 구치의 상대적인 위치 관계로 예측할 수 있다. 결국 완성된 의치의 형태로 치료 결과를 예측할 수 있다. 즉 형태는 기능을 따르기 때문에 균형과 조화로운 의치상의 형태와 인공치 배열에 의한 치열궁의 형성 그리고 정확한 중심위 최대교두감합위의 형성은 심미 기능적인 의치 치료에 중요하다. 그리고 fully balanced occlusion은 의치의 안정과 지지를 형성한다.

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