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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

Occlusal splint 치료의 원리

Categories: 측두하악장애, Date: 2015.03.31 18:05:09

Occlusal Splint 치료

근육통 및 관절장애는 교합 장치가 매우 효과적인 치료법임을 가장 확실하게 뒷받침해주는 임상적 증상으로 이는 교합 장치가 환자의 측두하악관절의 생리해부학적 상태와 근육 활성 양상에 변화를 주기 때문인 것으로 여겨진다. 그리고 교합 장치는 증상이 심한 환자에게 있어서는 효과가 적으나 이갈이(bruxism), 교모증(attrition), TMD, MPDS 등에 대해 효과적인 치료장치로 사용되고 있다. 특히 교합상(occlusal splint) 장치는 전악 교합안정장치(full arch stabilization splint)로, 임상적 효과가 교합과 측두하악관절증의 상관 관계를 임상적으로 입증해 주고 있다. 안정교합장치(stabilization splint)의 주 목적은 관절 및 근육이 조화를 이루는 기능적 하악운동점을 새로 형성한 교합과 일치하는데 있다. 교합 장치는 적절한 교합 관계가 치아의 상실이나 위치 이상, 반대교합(crossbite), 교합부족(infra-occlusion), 교합붕괴 등에 의해 방해를 받고 있거나 정확한 진단을 위해 일차적인 치료를 시도해 볼 필요가 있는 근육 장애 환자에게 특히 필요하다. 그리고 교합상 장치를 사용함으로써 의도하지 않은 치아 이동이 생겨서는 안된다. 한편 장치는 안정성이 있어야 하며(stable) 유지력이 있어야 하고(retentive), 상하악 치궁 중 교합상태를 개선 시켜야 하는 곳에 놓여져야 한다. 또한 반사적이 폐구운동(reflex closure)시에 편향(deflection)이 없어야 한다. 아울러 치료의 효과와 교합안정성이 임상적으로 확인될 때까지 계속 조정해 주어야 하나, 다음 사항들에 대하여 판단을 내려야 한다.
최종적인 교합조정(occlusal adjustment) 혹은 새로운 교합형성이 필요한가?
교합장치를 계속 장착하여야 하는가 아니면 밤에만 장착하여야 하는가?
교합장치로 저작이 가능한가?
교합의 변화를 초래하지 않는 채 교합장치 요법을 중단하여야 하는가?
하악골 전방 혹은 측방위치의 경우 교합상 장치를 제거하면 교합이 변화하여 교정 및 full mouth reconstruction과 같은 새로운 교합상태를 생성해 주어야 하는가?


교합 splint의 목적 및 계획

일단 측두하악관증 및 교합붕괴의 상황에서 하악의 변위에 대한 적절한 진단과 치료 위치가 결정되면 환자로 하여금 이와 같은 치료 위치를 가능한 한 빨리 얻도록 하는 것이 무엇보다 중요하다. 이는 하악운동 측정과 새로운 하악골 치료위치의 결정, 그리고 교합 splint에 의해서 얻어진다. 이 장치 사용의 일차적인 목적은 변위된 하악을 치료 위치로 바꾸는데 있다. 그리고 바람직스럽지 못한 균형 및 과균형 접촉이 있는 경우, 적절한 중심위 및 편심위 치아유도가 얻어져야 한다. 교합 splint 장치는 많은 측두하악기능장애 환자들의 감소되어 있거나 부적절한 수직고경을 편리하게 증가시킬 수 있다. 이와 같은 교합 splint는 그 밖에 부가적인 장점이 있다. 교합 splint의 근전도 연구에 의하면 splint는 환자의 근육 활성 양상에 변화를 주기 때문에 근육통, 이갈이(bruxism), 교모증(attrition), 근육피료(muscle fatigue) 등에 효과적인 중화작용(neutralizing effect)으로 악습관을 줄여주며 TMJ의 기능을 안정시키며 해로운 외상성 교합으로부터 치아를 보호하는 역할을 하게 된다고 보고되고 있다.
어떤 경우 교정적 요구에 따라 제작될 수 있다 가령, 피개교합(deep bite)을 보이는 환자의 치료에 있어 일차적 교정이 splint에 의해 얻어지고 필요한 경우에 고정성 교정장치에 의해 계속 치료된다. splint에 labial arch, screws나 교정용 spring들을 삽입하여 최소 치아 이동을 얻을 수 있다. 그러므로, 교합 splint는 여러 요인에 따라 선택된다. 즉 교합진단에서 하악 및 과두 변위의 양상과 정도, 전방 및 측방운동 시에 치아 접촉의 양상, 수직고경, TMJ 내장의 양상과 심도, 악습관과 교정적 요구 등에 따른다. 때에 따라 여러 요구 조건이 서로 대치될 수도 있다. 그때는 우선 순위를 결정하는 것이 필요하다. 이런 경우에 교합 splint가 계속하여 조정되거나 필요에 따라 대치될 수 있다. 하악 재위치는 모든 경우에 있어 가장 우선적으로 요구된다. TMJ의 내장이 존재할 때에는 관절 병소의 치유에 가장 적합한 요건을 확립하는 것이 필수적이다. 결론적으로 교합장치의 목적은 교합조정, 교정, 전악재건술 등의 치료와 결합하여 관절 및 근육이 조화를 이루는 교합을 재 형성하는데 있다.


교합 splint의 이론

다양한 형태의 교합장치를 이해하기 위해서는 일차적으로 교합장치를 위해 내세운 이론을 이해하는 것이 필요하다
이론 1 : occlusal disengagement (교합 이개 개념)
이론 2 : occlusal vertical dimension (교합 고경 재회복)
이론 3 : maxillomandibular realignment (악관관계 재설정)
이론 4 : Temporomandibular joint (과두위치 재설정)
이론 5 : cognitive awareness(심리적인 지론)

이론 1 : occlusal disengagement
Ramfjord나 Ash에 의해 주장된 "occlusal disengagement 이론은 교합 splint를 지닌 환자에게 이상적 교합 계획을 제공하려면 비정상적인 모든 근육 활동을 감소하거나 제거하고 TMJ을 안정화 시켜야 할 것이다" 개념을 기초로 한다. 따라서 이러한 개념에 따른 splint에는 중심위에서 모든 치아가 동시적 접촉하고, 비중심위 운동 시 견치에 의한 치아 유도가 제공되어야 한다. 보통 경 아크릴수지로 상악에 제작되나 Ant. bite plane나 하악 전악 장착 장치도 유사한 결과를 얻는다고 보고되고 있다
이러한 개념에 따라 Michigan splint가 제작되어 활용되고 있다.

이론 2 : occlusal vertical dimension 회복
Costen, Goodfriend, Black에 의해 제시된 상실된 occlusal vertical dimension을 수복하는 이론으로 이것을 Christensen에 의해 정립되었다. 이미 상실된 수직고경의 회복을 위해 splint를 고안하고, splint에 의해 환자의 비정상인 모든 근육 활동을 제거한다. 사실 splint의 설계는 occlusal disengagement 장치와 매우 유사하지만 원래 교합수직 고경을 정확히 재현할 수 있는 적절한 교합간 거리 설정이 중요한 차이점이라 할 수 있다.그러나 교합간 거리 설정에 관해서는 논란이 있고 어떠한 것이 가장 생리적이고 적절한 것인가를 입증하기는 매우 어렵다는 것을 이해해야 한다. 그리고 교합수직고경이 결정된다는 것은 근 수축 길이의 결정과 밀접한 관련이 있음을 알아야 한다.

이론 3 : maxilomandibular realignment
Dawson, Gelb, Jankelson, Lerman에 의해 제안된 maxilomandibular realignment 이론에 따르면 최대 교합위에서 하악은 상악에 대해 neuromuscular unbalanced position에 놓일 수 있기 때문에, 하악을 해부학적으로 좀 더 정확한 악골 위치로 변화시킨다면 비기능적인 musculoskeletal 증상이 개선되거나 완전히 사라진다고 주장하였다.
이 이론의 제안자들은 성공적인 치료를 획득하기 위해서는 neuromuscular balance가 재설정되어야 한다고 하였다. 따라서 근육의 위치를 균형 있게 설정하기 위한 방법으로 다음 3가지가 제안되고 있다.

1) 치료 위치로써 "CR" 위치의 설정
Dawson은 이에 대해 "ligamentous determined jaw position" 불리는 것에 대해 설명하였다. 이 위치를 얻기 위해서는 TMJ fossa에서 과두를 완전히 장착시키기 위해서는 상후방 압력을 포함한 접번운동 시 악골을 조절하는 기술이 필요하다.

2) 상하악 cast 상 위치 설정
Harold Gelb는 두개의 방사선 사진에서 얻은 해부학적 위치를 기준으로 하여 상하악 cast를 분석한 후, 이런 해부학적 표시를 정상적으로 재배열하여 splint를 제작하는 방법을 제안하였다 다만 골격성 비대칭이 복잡하다면 재배열할 수 없어 이용하기 어렵다.

3) 하악의 neuromuscular balanced position 설정
Jankelson은 trapezius와 prearticular 부위에 저주파의 transcutaneous 전기적 신경 자극으로 구성되는 Myotronics 사의 Myomonitor를 사용하였다. 저작근을 생리적으로 활성화 시켜 새로운 muscle deprogram을 한 후, 근전도를 측정하여 휴식 시 길이가 안정되게 설정되었다면 근신경적으로 균형된 악골의 위치에서 splint를 제작할 수 있는 전제라 생각하였다. 그리고 splint의 base가 제작된 후, 그 위에 교합인기제를 올려 다섯 번째 cranial n. 의 운동가지가 preauricular 부위에서 자극되어 각 pulse 때마다 치아의 불수의적 가벼운 접촉이 이뤄지는 위치에서 경화시킨다. 이 위치에서 제작된 교합상 장치는 편안한 하악 운동에 따라 근중심위에서 교합 접촉 형성되게 다듬어지고 윤을 낸 후 환자에 의해 장착된다. 이 위치의 정확성은 전기적 악골묘기기나 kinesiography에 의해 확인할 수 있다. 다른 방법으로 Lerman은 치아에 의해 지시된 위치와 무관하게 하악을 근신경학적으로 재정돈하기 위해 fluid-filled bag appliance의 사용을 제한하였다.

이론 4 : Temporomandibular joint (과두 위치 재설정)
Farrar, Weinberg, Gausch 와 Kilmer, Thompson, Witzig, Spahl에 의해 보고된 "TMJ 재위치" 이론으로 fossa에서 과두를 최상후방 위치시키려고 하는 개념에 기초로 둔다. 이 이론은 과두가 fossa에 대해 부정확한 위치에 있다는 점에서 이전의 이론과 유사하지만 기본적으로 fossa 안에 과두가 적절히 위치해야 한다는 것을 주장한다. 정확히 위치가 어디인가에 대해서는 학자와 임상가들 사이에 논란이 있다.(예: 상후방, 상방, 상전방, 최전방) 과두의 위치는 보통 transcranial radiography 또는 lateral cephalometric tomography에 의해 결정된다. 교합 splint는 과두의 재배치를 위해 제작하고, 이런 repositioned splint는 상악이나 하악 또한 상하 양측으로 bionator와 같은 기능적인 orthopedic 장치로 제작되어질 수 있다.
이 이론은 부분적으로 일정 기간 동안 retrodiscal tissue(과두후조직)의 치유를 위해 하악을 전방위로 유지한 다음(Anterior repositioned), 장치를 점차 조정하여 하악을 정상적인 치료 전 위치로 되돌아가게 한다.(centricty) 또한 새롭게 획득되어진 위치가 질환의 재발 방치를 위해 유지되어야 하기 때문에, 교정학적, 수복학적, 악교정술 복합술 등에 의한 2단계 치료가 필요하게 된다. 이러한 영구적 시술에 대한 대체로써 Weiss는 하악 치아 위에 고정하도록 디자인된 가철성 금속 주조 overlay splint를 제안하였다. 그리고 이런 장치는 계속해서 환자구강에 장착되어 저작이 가능하고 청소 시에만 제거하였다. 이 장치는 보통 자연 치열에 대해 마모를 최소화하도록 교합면 위에 acrylic 형태를 지닌다.

이론 5 : cognitive awareness
Greene과 Laskin, Rugh과 Robins에 의해 제안된 "cognitive awareness" 이론이다. 치아의 교합면 사이에 위치한 장치에 의해서 환자가 억압되고 긴장된 위치에 하악이 위치하지 않도록 계속적으로 인식시켜 줌으로써 정상적 행동을 유도하고 해로운 근육 활동을 제거하도록 하는 이론이다. 이런 가설에 따르면 위에 언급된 어떠한 splint 형태도 성공스러울 수 있다. Rugh는 변화된 구강 tactile stimuli, 악골 위치의 변화, splint에 의해 변화된 구강 용적에 대한 환자의 cognitive awareness에 관해 포괄적인 보고를 하였다. 이런 정보에 추가해서 또한 교합장치의 placebo 효과는 많은 환자에 바람직한 결과를 영향 미칠 수 있다고 하였다.
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