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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

Wax denture의 교합 분석.

Categories: 보철, Date: 2015.03.18 17:30:44

공치 배열이 끝나고 의치상의 형태가 완성되면 구강 내에 시적하여 심미 및 기능성을 검사하고 수정하여 최종 의치를 완성 한다. 기하학적 비례 분석 및 다양한 표정을 통한 안모의 심미적 평가 후 교합 분석을 시행한다. 제일 먼저 wax denture를 입안에 넣고 중심위 교합을 확인 한다. 즉 상하 의치의 교합에 의해 형성되는 최대교두감합위를 확인하고 하악 운동에 대한 편심위 치아 접촉을 검사한다. 중심위 최대교두감합위가 안정적으로 형성되지 않는다면 편심위 치아 접촉과 이개를 확인할 필요도 없기 때문이다. 중심위 최대교두감합위는 소구치 및 대구치의 holding cusp이 대합하는 교합면의 와에 최대한 많은 수의 접촉이 균일하게 동시에 형성되어야 한다. 그리고 전치부에도 치아 접촉이 구치와 비슷하거나 약하게 형성되어 의치의 최대교두감합위가 하악 중심위와 일치하여야 한다. 즉 하악골의 중심위에 인공치 배열로 이루어진 상하 치열궁의 최대교두감합위가 일치하여 의치의 안정과 지지 그리고 유지가 형성되어야 한다. 때문에 환자의 하악 중심위와 의치의 최대교두감합위가 Centric Occlusion(CO)의 개념으로 일정한 범위 내에서 일치하여야 한다.


일반적으로 하악 중심위는 하악 운동의 최후방 위치인 Centric Relation(CR)에서 약 1~2mm 전방에 직경 1~2mm의 범위로 근육과 인대의 기능성 중심위인 CO가 존재하는 개념에 기준한다. 때문에 하악 운동을 gothic arch tracing과 같은 방법으로 측정하여 하악골 기능 중심위인 CO에 의치의 최대교두감합위를 일치시키는 것이다. 만약 하악골 중심위 채득에 문제가 발생하였다면 의치의 최대교두감합위와 CO가 일치하지 않아 slide-in-centric이 어느 한쪽으로 증가 한다. 즉 부정확한 CO의 특성 때문에 편심위 치아 접촉이 먼저 발생하고 중심위 최대교두감합위로 수렴하는 slide-in-centric이 기능성 범위를 넘어 발생한 것이다. 다시 말하자면 약 1mm 반경의 slide-in-centric이 발생하는 CO에 최대교두감합위로 수렴하는 과정은 기능적 범위로 적응 가능하고 이 범위를 넘어선 slide-in-centric의 편심위 접촉은 의치의 안정성을 파괴한다. 결국 의치가 회전하거나 전복되어 탈락하거나 의치상 주위 연조직에 외상성 압력을 가한다.

실제 임상에 있어서 의치의 최대교두감합위는 구강 내에 넣지 않고 손으로 상하 의치를 잡고 교합하여 보면 쉽게 알 수 있다. 자유롭게 양손으로 상하 완전 의치를 교합시켜 최대교두감합위로 유도하여 힘을 주면 상하 의치가 서로 견고하게 결합되어 움직이지 않아야 한다. 즉 의치의 최대교두감합위에서 수평 운동 압력을 견딜 수 있게 holding cusp과 대합하는 교합면 와와 결합하여야 한다. 그리고 양손에 힘을 빼고 자유롭게 움직이면 모든 방향으로 균일한 인공치 접촉이 발생하고 다시 중심위 최대교두감합위로 수렴이 자연스럽게 이루어져야 한다. 즉 손으로 상하 의치를 잡고 모든 편심위 치아 유도와 중심위 최대교두감합위 수렴으로 움직이는 과정에서 균일한 이동측 치아 접촉과 균형측 접촉이 조화를 이루고 최대교두감합위에서 상하 의치의 결합력이 발생하여야 한다. 실제 임상에 있어서 하악 운동에 의한 상하 의치의 인공치 치아 접촉도 같은 방법으로 발생하기 때문이다.


상하 의치의 최대교두감합위가 맞지 않거나 결합력이 약한 경우에는 하악 운동의 활실성이 감소한다. 즉 어디로 물어야 안정적이고 안전한 중심위 최대교두감합위가 형성될 줄 모르기 때문에 하악 운동에 불안해 진다. 결과적으로 가능한 상하 의치의 결합으로 교합수직고경으로 수직적 높이가 형성되고 최대교두감합위로 수평적 결합력이 발생하는 위치를 찾아 물게 된다. 실제 손으로 의치를 잡고 자유롭게 상하 교합하여 최대교두감합위로 결합하고 사방으로 갈아보는 것과 같은 방법으로 구강 내에 wax denture를 시적하면 하악 운동을 하여 중심위 최대교두감합위 및 편심위 치아 접촉과 이개를 확인한다. 즉 하악골 중심위와 의치의 최대교두감합위가 CO의 범위 내에서 조화를 이루는 것인지 모든 편심위 하악 운동에 운동측과 균형측의 치아 접촉이 힘의 균형을 이루는 지를 확인한다. 결국 상하 의치의 교합력을 이용하여 하악 운동을 중심위로 수렴하고 유지하는 것이다. 즉 상하 의치의 교합으로 형성된 수직적 교합수직고경과 수평적 fully balanced occlusion으로 의치의 유지와 지지 그리고 안정을 얻는다. 즉 의치상의 형태와 잔존 치조제 및 주위 연조직과 적합 혹은 접합에 의해 얻어지는 유지와 지지에 교합력이 완전 의치의 유지와 지지를 형성한다.

그림 17. 하악 운동 궤도 추적 혹은 기록.
모든 치과 분석과 진단 그리고 치료 계획의 수립은 하악 운동의 동역학적 형태에 기초한다. 그리고 상하 악간 관계는 상하 치아의 교합을 결정한다. 때문에 완전 의치 치료는 하악 위치를 결정하고 중심위 최대교두감합위를 형성하여 하악 위치를 유지하고 모든 편심위 하악 운동에 대하여 운동측과 균형측의 치아 접촉 균형을 유지하여 의치를 안정시켜야 한다.
CR:Centric Relation, CO:Centric Occlusion, HCO:Habitual CO, MA:Masticatory Area, IEC:Incisal Edge Contact, Lt:Latrotrusion, P:Protrusion.

CRO slide와 같은 중심위 간격 혹은 불일치는 임상적으로 측두하악관절과 악간 관계 사이에 존재하는 치아 혹은 인공치 배열로 이루어진 상하 치열궁의 교합에 직접적인 영향을 준다. 반대로 상하 악간 관계는 상하 치열궁의 교합과 CRO slide에 직접적인 영향을 준다. 때문에 완전 의치 치료에 있어서 악간 관계와 측두하악관절의 기능 해부학적 형태에 따른 하악골 중심위를 선택 혹은 결정하는 것은 치료 결과에 직접적인 영향을 준다. 예를 들면 앵글씨 분류 2급 2형이나 prognathism과 같은 환자에 있어서 CR과 CO가 일치하는 경우가 흡히 발생한다. 즉 CRO slide가 0zero인 상황에서 완전 의치의 중심위를 결정하는 것은 악간 관계와 새로 구성하는 상하 치열궁의 교합 관계에 의해 영향을 받는다. 새로 선택하는 하악 중심위를 CR에 맞추어 상하 의치의 최대교두감합위를 상하 치열궁의 교합으로 형성하면 CRO slide가 0인 악간 관계가 형성된다. 그리고 CR에서 전방 약 1~2mm에 CO를 선택하고 상하 치열궁의 교합으로 최대교두감합위를 형성하면 CRO slide가 1~2mm인 악간 관계로 의치 치료를 시행하는 것이다. 이와 같이 다양한 CRO slide가 발생하는 환자에서 의치 교합의 하악 중심위를 선택하는 것은 하악 운동을 추적 혹은 기록하여 객관적인 증거 혹은 데이터data를 기준으로 교합 분석과 진단에 근거하여야 한다. 즉 하악 운동의 동역학적 형태를 기록할 수 있는 gothic arch tracing과 같은 방법을 사용하여 CR과 CO 사이의 간격과 습관적 폐구閉口 범위 등을 해석하여야 한다. 그리고 저작 범위와 하악 운동의 한계 등을 분석하여 하악골 중심위를 선택하고 편심위 치아 접촉과 이개 그리고 sequential guidance와 같은 편심위 교합을 설계하여 의치 교합 치료의 근거를 확인하여 예지성 있는 치료 계획을 수립하여야 한다. 즉 교합 분석과 진단에 근거한 wax denture의 교합으로 측두하악관절 내 과두 위치와 상하 악간 관계를 선택하여 치료 결과를 예측할 수 있다.

상하 치아 혹은 인공치 배열의 교합은 측두하악관절 내 과두 위치와 상하 악간 관계를 결정할 수 있다. 반대로 측두하악관절 내 과두 위치와 상하 악간 관계가 상하 치열궁의 교합 관계를 결정한다. 때문에 측두하악관절 내 과두 위치와 상하 악간 관계가 교합을 통하여 상호 의존적인 관계를 형성하고 있다. 즉 하악골의 위치는 교합을 통하여 상악골과 관계하고 있으며 하악 과두도 교합을 통하여 측두하악관절 내 위치가 결정되어 측두골의 하악 와와 관계하고 있다. 다시 말하자면 하악골의 위치는 과두를 통하여 측두골과 측두하악관절을 형성하면서 연결되고 상하 치아 혹은 인공치 접촉을 통하여 상악골과 악간 관계를 형성하는 2중적 관계이다. 그리고 교합은 상하 악간 관계뿐만 아니라 측두하악관절 내 하악 과두의 위치를 결정한다. 때문에 완전 의치 치료 및 교정 그리고 full mouth rehabilitation과 같은 하악골 위치를 재 설정하는 치료에 있어서 교합을 통하여 하악 과두의 위치인 CR과 CO 사이의 slide를 결정할 수 있다. 실제 wax denture 시적을 통하여 인공치 배열에 의해 형성된 상하 치열궁의 교합으로 발생하는 하악골 위치의 변화를 관찰하면 CRO slide를 확인할 수 있다. 예를 들어 retrusive guidance가 약 2mm 정도 발생한 경우에는 같은 양의 CRO slide가 존재하여 최대교두감합위로 교합하면 CR 전방 2mm 위치에 CO가 형성된다. 즉 측두하악관절 내 과두 위치가 CR에서 전방 2mm 이동하여 CO위치에서 최대교두감합위로 상하 악간 관계가 형성된다. 그리고 치아 혹은 인공치의 형태학적 특징과 치열궁의 기하학적 구조에 의하여 3차원적인 치아 접촉이 발생하여 하악 위치가 CO로 수렴하는 과정에서 측두하악관절 내 과두 위치와 상하 악간 관계가 변화한다. 그리고 CO 위치에 최대교두감합위가 형성되면 측두하악관절 내 과두 위치와 상하 악간 관계가 결정된다. 결국 측두하악관절 내 과두 위치와 상하 악간 관계를 상하 치아 혹은 인공치 접촉을 통한 교합이 유도하는 것이다.

그림 18. 하악골 안정위의 과두 위치.
완전 의치 치료를 위한 하악골 중심위와 수직 고경의 결정은 측두하악관절 내 하악 과두의 위치의 변화를 초래한다. 때문에 하악 안정위 개념의 하악 과두 위치가 3차원적으로 고려되어야 한다. 즉 교합 수직 고경의 변화에 따른 하악골이 회전과 하악 중심위 선택에 따른 과두 전위의 결과가 측두하악관절 복합체에 외상성 압박을 가하지 않아야 한다. 예를 들면 하악 과두가 측두하악관절 복합체를 이루고 있는 상하 synovial sac과 사이의 meniscus를 압박하지 않는 위치로 하악골 중심위와 교합 수직 고경을 설정하여 완전 의치를 제작하여야 한다. 결국 교합 안정과 악골의 변위성 변화를 반영한 새로운 과두 안정위을 설정해야 한다.

완전 의치 치료에 있어서 wax denture의 교합 평가는 하악 중심위뿐만 아니라 교합 수직 고경의 선택과 측두하악관절 내 과두 위치의 직접적 관계를 인공치 배열에 의한 상하 치열궁의 교합으로 분석하여 진단하는 것이다. 즉 선택한 하악 중심위와 교합 수직 고경을 상하 인공치 교합으로 유지 혹은 조절하여 측두하악관절 내 하악 과두 위치를 유지 혹은 조절하는 것이다. 때문에 wax denture를 구강 내 시적하고 하악 운동을 관찰하여 상하 인공치 교합으로 발생하는 CRO slide와 최대교두감합위에 의해 유지되는 하악 위치를 분석하고 평가하여야 한다. 그리고 하악 운동에 의한 측두하악관절의 기능 상태를 wax denture에 형성된 인공치 교합과 비교 분석하여 3차원적인 slide in centric의 편심위 치아 접촉과 중심위 최대교두감합위를 확인한다. 즉 wax denture를 입안에 장착하고 모든 편심위 치아 접촉이 중심위로 수렴하는 과정을 하악 운동의 궤적과 비교하여 외상성 교합의 발생을 확인 할 수 있다. 즉 치아 접촉이 하악 운동의 궤적과 일치하지 않으면 의치상에 외상성 교합이 전달되어 의치의 유지와 지지에 문제가 발생한다. 때문에 wax denture 시적 과정에서 개구 및 폐구 운동뿐만 아니라 다양한 방향으로 상하 의치를 교합하게 하여 하악 운동의 궤적과 일치하지 않는 인공치 접촉을 확인하여야 한다. 그리고 상하 인공치 접촉과 이개에 의해 발생하는 의치상의 동요와 하악 운동의 궤적을 분석하여 slide-in-centric의 기능적 형태를 인공치의 해부학적 형태와 치열궁의 기하학적 구조를 평가하여야 한다. 즉 교합 곡면과 같은 치열궁의 기하학적 구조의 orientation과 경사 그리고 교합 곡면의 만곡을 하악 운동의 궤적과 비교 분석하여 상하 인공치 접촉과 이개를 평가한다. 그리고 치아의 기능 해부학적 형태에 의해 발생하는 slide-in-centric이 하악 중심위 최대교두감합위로 수렴하는 것을 확인하여야 한다.

실제 임상에 있어서 완전 의치의 교합학적 기준인 fully balanced occlusion을 형성하기 위해서는 치열궁의 기하학적 구조와 교합 곡면의 만곡과 경사가 하악 운동과 조화를 이루어야 한다. 그리고 중심위 최대교두감합위에서는 holding cusp가 대합하는 와에 교합하여 ‘all sqaure’를 형성하여 하악위를 고정시킬 수 있어야 한다. 즉 모든 편심위 치아 접촉은 sequential guidance를 이루고 운동측과 균형측의 치아 접촉이 균형을 이루어야 하고 하악 중심위로 수렴하여야 한다. 중심위 치아 접촉은 양쪽 소구치와 대구치 4 부분의 holding cusp이 대합하는 와와 균일하게 동시에 접촉하여 하악위를 고정 혹은 안정시킬 수 있어야 한다. 특히 중심위 최대교두감합위에서 ‘all square’ 개념으로 교합 수직 고경을 형성하는 holding cusp와 대합하는 와의 결합이 하악 운동을 정지시키는 것은 하악 운동의 수직적 한계를 결정하여 측두하악관절을 보호하는 역할을 한다. 즉 폐구근의 운동 한계를 상하 인공치 치아 접촉으로 발생하는 교합 수직 고경이 결정하는 것이다. 그리고 상하 구치의 holding cusp의 locking 구조 결합이 하악 중심위 최대교두감합위의 3차원적 안정성을 제공한다. 그리고 ‘all square’를 형성하는 최대교두감합위는 측두하악관절 내 하악 과두 위치 기준을 결정한다. 즉 CO를 의미하는 측두하악관절 내 하악 과두 위치는 중심위 최대교두감합위와 일치한다. 때문에 부정확한 폐구근의 운동에 의해 형성되는 습관성 하악 중심위(HCO)의 범위는 정확한 holding cusp의 교합에 의해 CO로 수렴하고 측두하악관절 내 하악 과두의 위치의 안정성을 부여한다. 이와 같은 이유로 holding cusp의 기능 형태학적 특징과 하악 과두의 해부학적 형태를 동형同形의 개념으로 유추할 수 있다. 즉 holding cusp과 대합하는 와와 측두하악관절의 하악 와는 같은 형태학적 특징을 갖고 3차원적인 slide-in-centric이 발생한다.

그림 19. 최대교두감합위에 의한 교합 수직 고경.
완전 의치의 교합 개념은 악안면 영역에 수직적 지지를 제공하는 것이다. 그리고 3차원적인 편심위 치아 접촉의 하악 운동을 중심위 최대교두감합위로 수렴하여 holding cusp과 대합하는 와의 결합으로 최대교두감합위를 형성하여 근육과 인대의 수축 한계를 결정한다. 결국 치아 접촉이 측두하악관절의 기능 해부학적 형태를 외상성 교합으로부터 보호한다. 즉 자연치 교합의 원리가 완전 의치 교합과 일치한다. 이와 같은 원리로 wax denture 시적은 하악 운동과 측두하악관절의 기능을 분석하고 평가하여 교합 진단을 한다. 결국 모든 편심위 치아 접촉이 하악 운동을 중심위로 수렴하게 하여 최대교두감합위가 교합 수직 고경을 형성하여 측두하악관절을 외상성 교합으로부터 보호하여야 한다.

Holding cusp과 대합하는 와와 교합 과정에 발생하는 slide-in-centric은 측두하악관절 내 하악 과두가 하악 와에 대해 중심위로 수렴하는 역학적 근거이다. 즉 일정한 범위의 방향성을 갖는 하악 운동에 의해 움직이는 하악 과두를 치아 접촉의 정확한 운동이 조절하여 중심위로 유도하는 것이다. 때문에 ‘all square’를 형성하는 최대교두감합위의 holding cusp의 결합은 측두하악관절 내 하악 과두의 위치를 결정한다. 반대로 불안정한 holding cusp의 결합 혹은 all square’가 형성되지 않는 최대교두갑합위는 하악위를 불안정하게 하여 측두하악관절 내 부정확한 하악 과두 위치를 초래한다. 예를 들면 수평적 치아 마모가 발생한 유치악이나 무 교두 인공치를 사용한 의치 치료에서 중심위 최대교두감합위의 불확실성이 측두하악관절의 불안정성으로 전이 된다. 때문에 해부학적 형태를 갖는 인공치를 사용하여 holding cusp이 대합하는 와와 교합하여 발생한 결합력이 하악 운동을 중심위 최대교두감합위로 수렴하여 하악위를 고정하여 측두하악관절 내 하악 과두 위치를 안정시켜야 한다.

상하 치열궁의 교합에 의해서도 하악위는 안정되어야 한다. 즉 상하 치아 단위의 교합뿐만 아니라 상하 교합 곡면의 결합으로 하악 운동을 중심위 최대교두감합위로 유도하여 하악 위치를 조어할 수 있어야 한다. 때문에 Wilson과 Spee 만곡의 조합으로 3차원적으로 형성된 교합 만곡이 상하 결합하여 교합력이 하악위를 고정할 수 있는 vector force를 형성하여야 한다. 그리고 교합 곡면에 형성된 모든 편심위 치아 접촉은 하악의 무게 중심으로 경사되어야 한다. 즉 하악의 무게 중심을 기준으로 3차원적 경사된 편심위 치아 유도로는 하악 운동을 중심위로 유도한다. 그리고 중심위 최대교두감합위에서 힘의 균형을 이루는 교합 곡면은 저작에 관련된 근육과 인대의 균형을 유도한다. 그리고 3차원적으로 안정된 상하 교합 곡면의 결합은 측두하악관절의 균형을 유지하고 있고 의치의 유지와 지지에 결정적인 역할을 한다. 때문에 wax denture의 시적에 상하 교합 곡면의 상보적 관계뿐만 아니라 치열궁의 3차원적인 기하학적 구조와 연관된 의치상의 유지와 지지를 확인하여야 한다.


그림 20. Prognathism 환자의 wax denture 시적.
부정 교합 환자의 완전 의치 치료는 orthognathism에 기준하여 교합 형성을 한다. 즉 상하 악간 관계를 인공치 배열로 교정 혹은 조절한다. 때문에 완전 의치의 최대교두감합위는 상하 악골의 악간 관계를 유지하고 측두하악관절을 지지하여 fully balanced occlusion의 편심위 치아 유도의 기준을 형성한다. 즉 모든 편심위 치아 접촉이 중심위 최대교두감합위로 수렴하여 교합수직고경을 형성하고 상하 악간 관계를 결정한다. 그리고 상하 악골을 중심위 최대교두감합위를 형성하고 있는 holding cusp과 교합하는 와의 결합이 측두하악관절 내 과두 위치를 결정한다. 즉 상하 의치의 교합이 악간 관계를 유도하여 측두하악관절 내 하악 과두 위치를 결정한다.


그림 21. Retrognathism 환자의 wax denture 시적.
완전 의치 치료는 orthognathism에 기준하여 새로운 교합을 형성을 한다. 하악 후퇴증 환자의 상하 악간 관계를 정상적인 인공치 배열로 교정 혹은 조절한다. 결국 완전 의치의 최대교두감합위에 의해 상하 악골의 악간 관계를 유지되고 fully balanced occlusion의 편심위 치아 유도가 형성된다. 즉 모든 편심위 치아 접촉이 중심위 최대교두감합위로 수렴하여 측두하악관절을 보호하는 상하 악간 관계를 결정한다. 그리고 상하 악골을 중심위 최대교두감합위를 형성하고 있는 holding cusp과 교합하는 와의 결합은 측두하악관절 내 과두 위치를 유도한다. 즉 상하 의치의 교합이 악간 관계와 측두하악관절 내 하악 과두 위치를 결정한다.

중심위 최대교두감합위의 안정성이 확인되면 편심위 치아 접촉과 이개를 검사한다. 즉 하악 운동에 대한 sequential guidance로 치열궁 전체의 overbite과 overjet을 분석하고 평가한다. 실제 임상에 있어서 편심위 하악 운동에 대한 치아 접촉과 이개에 직접적으로 영향을 주는 교합 요소는 overbite과 overjet이다. 즉 상하 치아 혹은 인공치의 교합으로 형성된 overbite과 overjet가 하악 운동에 대한 상대적인 편심위 치아 접촉과 이개를 결정한다. 즉 상대적으로 overbite가 크면 클수록 교합 접촉이 발생하고 반대로 작으면 작을수록 이개가 된다. 때문에 중심위 최대교두감합위 치아 접촉 형성하고 있는 교합의 overbite과 overjet의 상대적인 관계에 의해 편심위 치아 접촉과 이개가 결정된다. 다시 말하자면 치아 접촉과 이개는 상대적인 높낮이 개념이다. 즉 치열궁 단위로 교합하는 상하 치아 혹은 인공치 사이의 높낮이가 치아 접촉과 이개를 결정한다. 예를 들어 전치부 overbite가 구치부보다 높으면 당연히 전치 유도 구치 이개가 발생한다. 같은 원리로 하악 운동측 overbite가 균형측보다 높으면 운동측 치아 접촉이 균형측을 이개시킨다. 그리고 overjet가 많으면 많을수록 치아 접촉이 감소하고 이개가 증가하는 overbite와 역 비례 관계가 형성된다.


실제 임상에 있어서 wax denture의 편심위 치아 접촉과 이개는 중심위 최대교두감합위 교합을 형성하고 있는 holding cusp과 대합하는 와가 결합하는 수직과 수평 분석 요소인 overbite과 overjet에 의해 결정된다. 때문에 중심위 최대교두감합위 교합을 위해 인공치 배열이 완성되면 전후 좌우 overbite과 overjet 분석으로 편심위 접촉과 이개를 예측할 수 있다. 결국 치아 혹은 인공치의 기능 해부학적 형태가 중심위 최대교두감합위를 결정하고 편심위 치아 접촉과 이개에 직접적인 영향을 준다. 특히 상하 인공치 결합 깊이를 조절할 수 있는 전치부와 달리 구치부는 상하 holding cusp이 대합하는 와와 교합하여 결합되는 구조이기 때문에 overbite과 overjet의 형성은 치아 혹은 인공치의 기능 해부학적 형태에 의해 결정된다. 즉 전치부 교합은 조절 가능하고 구치부는 해부학적으로 결정되어 있다. 때문에 전치의 overbite과 overjet를 조절하면 전방 유도에 대한 구치의 접촉 혹은 이개를 조절할 수 있는 개념이 성립된다. 예를 들면 정해져 있는 구치의 overbite과 overjet에 맞추어 전치의 overjet과 overbite를 인공치 배열로 조절하여 전치 유도에 구치 접촉의 균형을 맞추어 완전 의치의 교합학적 안정성을 얻을 수 있다.




그림 22. 편심위 치아 유도와 이개의 schema.
편심위 치아 유도와 이개는 상하 치아 혹은 인공치 교합에 의해 형성된 overbite과 overjet의 상대적인 높낮이 관계이다. 실제 자연치 교합의 경우 교두 단위의 overbite는 전치에서 구치로 갈수록 비례적으로 작아지고 overjet는 전치에서 구치로 갈수록 커진다. 때문에 마모가 진행되지 않은 정상 자연 치열에서 전치 유도 구치 이개는 당연한 결과이다. 반대로 완전 의치의 교합학적 기준인 fully balanced occlusion을 형성하기 위해서는 전치의 overbite과 overjet를 조절할 수 밖에 없다. 다행히 구치의 경우 상하 holding cusp과 와의 결합으로 발생하는 overbite과 overjet의 조절은 불가능하나 결합 구조가 없는 전치의 overbite과 overjet를 조절하여 fully balanced occlusion을 형성할 수 있다.

측방 치아 유도와 균형측 접촉의 균형은 상하 치아 혹은 인공치의 holding cusp과 대합하는 와의 교합 곡면의 곡율과 orientation에 의해 조절 된다. 그리고 전치 유도와 구치 이개가 sequential guidance를 통하여 직접적으로 영향을 준다. 즉 치아 혹은 인공치의 기능 해부학적 형태에 의해 결정되는 구치부의 overbite과 overjet가 교합 곡면의 경사와 orientation에 의해 측방 하악 운동에 대한 치아 유도와 균형측 접촉과 이개를 결정한다. 그리고 제1소구치와 견치 그리고 전치로 이어지는 sequentail guidance의 수직적 높낮이가 작업측 및 균형측 치아 접촉 및 이개를 결정한다. 그리고 교합 곡면의 만곡과 경사와 같은 치열궁의 기하학적 구조와 하악 운동의 동역학적 형태의 간섭으로 sequential guidance의 상대적인 수직적 높낮이가 직접적인 영향을 받는다. 때문에 완전 의치의 교합학적 기준인 fully balanced occlusion을 맞추기 위해서는 치열궁을 이루고 있는 인공치 배열의 holding cusp와 대합하는 와의 교합에 의해 이루어지는 overbite과 overjet를 분석하여 교합 곡면의 곡율과 orientation을 조절하여야 한다. 그리고 구치부 치아 접촉에 맞추어 전치와 견치 및 제1소구치의 overbite과 overjet를 조정하여 sequential guidance의 높낮이를 조절하여야 한다.


Fully balanced occlusion을 위한 전치부의 sequential guidance의 수직적 기준은 구치부 작업측 및 균형측 치아 접촉을 유지하는 높이 이다. 그리고 구치부 치아의 기능 해부학적 형태를 결정하는 교두의 높낮이가 uni 혹은 bilateral balanced occlusion의 수직적 기준을 결정한다. 실제 완전 의치 배열과 교합 조정을 6전치를 제거하고 양측성 균형 교합을 맞춘 후 다시 6전치를 배열하여 구치의 편심위 치아 접촉에 전치를 재 배열하거나 교합 조정하여 fully balanced occlusion을 형성하는 원리이다. 다시 말하자면 구치의 holding cusp이 대합하는 와와 결합하여 overbite와 overjet가 형성되고 편심위 하악 운동에 의한 하악 치아의 움직임에 holding cusp이 대합하는 와와 교합면에 움직이는 궤적을 편심위 치아 접촉이다. 결국 상하 인공치의 holding cusp이 대합하는 와와 결합하는 수직적 기준은 치아의 기능 해부학적 형태에 기인한다. 그리고 holding cusp이 대합하는 와와 결합하는 수평 수직적 분석은 overbite과 overjet이기 때문에 구치부의 수직적 기준을 교합 곡면의 기하학적 구조로 배열하고 전치의 sequential guidance의 수직적 기준을 결정하는 전치 교합의 overbite과 overjet를 조정하여야 한다.

편심위 하악 운동에 대한 sequential guidance의 수평 수직적 높이와 경사를 결정하는 overbite과 overjet는 교합 곡면의 곡률과 경사 그리고 orientation에 따라 치열궁에 배열되어 편심위 치아 접촉에 직접적인 영향을 준다. Wax denture 시적 과정에서 하악 운동에 대한 overbite과 overjet의 작용과 상하 교합 곡면의 간섭에 의해 발생하는 치아 접촉과 이개의 현상을 관찰하고 분석하여 fully balanced occlusion을 형성하여야 한다. 실제 선택한 인공치 치아의 기능 해부학적 형태에 따라 구치부 holding cusp과 대합하는 와의 결합 강도 혹은 깊이의 표현인 overbite과 overjet 중심위 최대교두감합위와 편심의 치아 유도인 uni 혹은 bilateral balanced occlusion을 형성하는 것은 기준점 혹은 ‘ground zero’를 의미한다. 그리고 sequential guidance의 수평 수직적 높낮이를 ‘ground zero’에 맞추어 ‘beginning state or starting point’의 기준을 형성한다. 즉 편심위 치아 접촉과 이개의 기준인 ‘ground zero’에서 상대적인 높낮이를 의미하는 overbite과 overjet의 비례를 분석하여 다양한 교합을 형성할 수 있다.



완전 의치의 교합 기준인 fully balanced occlusion은 ‘ground zero’에 모든 인공치 교합의 overbite과 overjet의 비례를 일치시키는 것이다. 때문에 편심위 하악 운동에 대한 치아 이개가 발생한 경우에는 상대적으로 낮은 것인지 아니면 상대적으로 높은 부위가 발생하였기 때문에 이개되는 것인지를 판단하여야 한다. 예를 들어 군기능의 교합 양식을 형성하기 위한 2가지 방법은 ‘ground zero’에서 대구치와 반대측 모든 치아 접촉을 낮추는 것과 운동측 전치와 견치 그리고 소구치까지의 squential guidance의 수직적 높이를 증가시키는 방법이 있다. 결국 구치 이개는 같지만 하나는 ‘ground zero’에서 구치와 반대측 치아 높이를 낮추는 방법이고 다른 하나는 ‘ground zero’에서 전치와 견치 그리고 소구치의 overbite를 증가시키고 overjet을 감소시켜 수직적 기준을 높이는 방법이다. 같은 2가지 방법으로 견치 유도 및 uni 혹은 bilateral balanced osslusion을 모두 형성할 수 있다. 때문에 wax denture 시적 과정에서 fully balanced occlusion이 형성되지 않았다면 ‘ground zero’에서 높거나 낮은 인공치 배열을 찾아 교합 조정을 시행한다. 만약 교합 조정으로 삭제할 수 있는 한계를 넘는 상황이 발생하면 인공치 재 배열을 시행하고 다시 구강 내 시적하여 교합 상태를 확인 하여야 한다.


그림 23. Sequential guidance의 schema.
구치의 holding cusp과 대합하는 와의 결합으로 발생하는 overbite과 overjet에 의한 bilateral balancing occlusion을 ‘ground’ zero’로 수직적 기준하고 전치와 견치의 높이로 sequential guidance를 형성하면 구치 이개가 발생한다. 그리고 전치와 견치를 조정하여 소구치 높이로 sequentail guidance를 형성하면 군 기능이 형성되고 구치 높이로 sequential guidance를 형성하면 fully balanced occlusion을 형성할 수 있다.
Wax denture 시적 과정에서 편심위 치아 접촉은 전치 및 견치의 조기 접촉이 발생할 가능성이 높다. 대부분의 인공치의 기능 해부학적 형태는 구치는 기능성 마모가 반영되고 전치는 자연치 그대로의 심미적 모습을 가지고 있다. 때문에 wax denture의 교합은 견치 유도 혹은 전치 유도가 발생한다. 즉 구치의 기능 형태학적 특징과 전치의 심미적 형태가 서로 일치하지 않아 전치부에 조직 접촉 발생 가능성이 증가한다. 하나의 하악 운동의 형태가 모든 치아의 기능 해부학적 형태를 결정하는 원리로 생각하면 전치와 구치의 보이는 형태는 달라도 하악 운동의 동역학적 형태와 일치하여야 한다. 즉 동상同像의 개념으로 모든 치아의 형태가 일치하여야 한다. 그리고 구치에 형성된 overbite과 overjet이 교합 곡면을 따라 기하학적 구조를 이루고 전치의 sequential guidance를 이루도 있는 overbite과 overjet의 비례가 일치하여야 fully balanced occlusion을 형성할 수 있다. 결국 상대적으로 높은 견치와 전치를 교합 조정하여 마모가 반영된 심미적 형해로 수정하여 완전 의치의 교합 기준인 fully balanced occlusion을 형성할 수 있다.

치아의 기능 혹은 심미적 형태가 일치하면 교합 곡면의 만곡과 경사 그리고 orientation을 확인하여 wax denture의 교합 분석과 진단을 시행하여야 한다. 교합 곡면의 기하학적 구조 완성의 1번째 원칙은 균일성이다. 즉 인공치 배열로 이루어진 치열궁의 교합면의 합인 교합 곡면은 균일한 높이를 이루어야 한다. 상하 치열궁의 교합 곡면이 서로 균일한 면으로 만나지 않는다면 요철이 발생한 부위에 조기 접촉이 발생한다. 즉 중심위 최대교두감합위 치아 접촉을 맞추면 편심위 하악 운동에 대해 조기 접촉이 발생하여 다른 모든 치아 접촉을 이개 시킬 가능성이 증가한다. 그리고 조기 접촉을 제거하면 중심위 최대교두감합위 치아 접촉이 이개 된 가능성이 증가한다. 때문에 교합 곡면 구성의 1번째 원칙인 균일한 교합면은 fully balanced occlusion 혹은 ‘ground zero’을 형성하기 위한 기본 조건이다. 그리고 교합 곡면의 만곡과 경사 그리고 orientation에 따른 편심위 치아 접촉과 이개의 조절을 시행할 수 있다. 때문에 인공치 배열을 위해 교합 평면 혹은 곡면을 맞출 수 있는 template를 사용하여 모든 교두의 높이를 일치시켜야 한다. 즉 교합면은 교두 사이의 곡면으로 교두의 높이가 일정하고 교두와 marginal ridge의 높낮이를 맞추면 균일한 교합 곡면의 기하학적 구조가 형성된다.
완전 의치에 마모가 발생하지 않은 자연치 형태를 모방한 인공치를 사용하는 것은 견치 유도의 편심위 치아 유도를 의미한다. 특히 전치와 견치의 심미적인 형태는 sequential guidance의 수직적 높이를 결정하여 전치 유도 구치 이개를 초래한다. 때문에 전치와 견치를 소구치의 높이로 교합 조정하거나 전치 배열의 overbite과 overjet를 조절하여 sequential guidance의 수직적 높이 낮추어야 군 기능의 편심위 치아 유도를 형성할 수 있다. 같은 원리로 양측성 구치의 균형 교합에 맞추어 전치와 견치 그리고 소구치를 교합 조정하거나 배열로 조절하여 sequential guidance의 수직적 높이를 대구치 균형 교합에 맞추어야 fully balanced occlusion을 형성할 수 있다. 결국 완전 의치의 교합학적 기준인 fully balanced occlusion를 형성하기 위해서는 대구치의 균형 교합에 맞추어 소구치 인공치 배열을 조절하고 자연치 형태의 전치와 견치를 교합 조정하여 기능적 심미 형태를 형성하고 배열을 조정하여야 한다.

소구치 및 대구치의 양측성 균형 교합을 위한 교합 형성은 인공치 배열과 교합 조정으로 이루어 진다. 즉 이미 기능적 마모를 반영하여 제작된 인공치를 사용한 경우라면 교합 조정 보다는 인공치 배열을 조정하여 양측성 교합 교합을 맞추어야 한다. 반대로 자연치 형태를 복원한 인공치를 사용한 경우라면 교합 조정으로 치아의 기능성 마모를 재현하여야 한다. 실제 임상에 있어서 편심위 교합을 형성하기 위하여 중심위 최대교두감합위를 파괴하면 안된다. 때문에 holding cusp의 치아 접촉은 중심위이자 편심위 접촉으로 갈면 않된다. 즉 holding cusp을 균일하게 배열한 후 대합하는 교합면을 교합 조정하여 양측성 균형 교합을 맞추어야 한다. 만약 중심위 최대교두감합위가 under-occlusion가 되면 다시 배열을 시행하여 모든 holding cusp이 대합하는 와와 동시에 균일한 힘으로 닿게 하고 다시 교합 조정으로 양측성 균형 교합을 형성한다. 그러나 교합 평면의 균일성에 문제가 되면 holding cusp을 삭제할 수 있다. 즉 인공치의 기능적 형태에 문제가 발생한 경우라면 교합 평면을 균일하게 배열하여도 holding cusp의 높이가 균일하지 않기 때문이다. 다시 말하자면 marginal ridge를 높이를 맞추어 배열하여야 균일한 교합 곡면이 형성되기 때문에 균일하지 않은 holding cusp의 높낮이를 삭제하여 맞추어야 한다. 그리고 인공치 배열을 조정하여 양측성 균형 교합을 형성하고 전치를 교합 조정과 배열을 시행한다.


그림 24. Sequential guidance의 임상 증례.
Wax denture의 시적은 중심위 최대교두감합위를 확인하고 모든 편심위 치아 접촉과 균형측 치아 유도를 sequential guidance로 확인하여야 한다. 전방과 후방 그리고 좌우 측방 운동측 치아 접촉에 균형측 치아 유도를 형성하여 의치의 지지와 안정 그리고 균형 있는 하악 운동을 형성하여야 한다. 결론적으로 fully balanced occlusion은 3차원적으로 하악 운동에 대한 치아 접촉이 중심위 최대교두감합위로 수렴하게 하는 교합 형식이다.

인공치 배열은 상악 전치에서 시작하고 상악 전치에 하악 전치를 맞추어 배열한다. 그리고 하악 구치를 배열하고 다시 하악 배열에 맞추어 상악 구치를 배열하여 완성한다. 그리고 wax denture 시적은 전치부 인공치를 제거하고 양측성 균형 교합을 맞추고 전치를 교합 조정과 재 배열로 fully balanced occlusion을 완성한 후 시행한다. 그러나 환자 구강 내에서 하악 운동에 대한 편심위 치아 접촉과 이개를 확인하는 것이 더 정확하기 때문에 wax denture 시적 과정 동안 전치부 교합 조정과 재 배열을 시행하기도 한다. 특히 양측성 균형 교합을 확인하기 위하여 전치부 인공치를 제거하고 하악 운동에 대한 구치부 치아 유도와 이개를 분석하고 평가하여야 한다. 그리고 다시 전치를 원래 상태로 배열하고 확인된 구치부 양측성 교합에 전치 교합 조정과 재열로 fully balanced occlusion을 형성한다. 그리고 교합 곡면의 곡률曲率과 경사傾斜 그리고 orientation에 모든 편심위 교합을 분석하고 진단할 수 있다.

교합 곡면에 대한 편심위 치아 접촉과 이개의 영향을 분석하고 진단하는 것은 편심위 치아 접촉과 이개를 평가하는 기준이다. 결국 좌우 대칭과 전후 균형 그리고 상하 비례의 원칙으로 교합 곡면을 분석하고 진단할 수 잇다. 예를 들면 좌우 대칭이 파괴되면 Wilson’s curve에 대한 편측 치아 접촉과 이개의 영향이 기울기에 비례하여 변화한다. 즉 기울어진 쪽의 운동측 치아 접촉이 증가하고 반대쪽 균형측 치아 이개도 증가한다. 전후 균형의 이 파괴되면 Spee’s curve에 대한 전방 및 후방 치아 접촉과 이개의 영향이 기울기에 비례하여 변화한다. 즉 기울어진 쪽의 운동측 치아 접촉이 증가하고 반대쪽 균형측 치아 이개도 증가한다. 다시 말하자면 전방이 낮아지면 전방 유도가 증가하고 구치 이개도 증간한다. 반대로 후방이 낮아지면 전방 유도가 감소하고 후방 치아 접촉이 증가한다. 그리고 상하 교합 수직 고경의 비례는 균형 있는 치아 접촉과 이개에 직접적인 영향을 준다. 실제 교합 곡면의 만곡 혹은 곡률은 좌우 대칭과 전후 균형 그리고 상하 비례의 원칙을 기준으로 조정 혹은 조절되어야 한다. 즉 교합 곡면의 곡률이 증가하면 균형 교합의 가능성이 증가하고 반대로 곡률이 감소하면 치아 접촉과 반대측 혹은 균형측의 이개가 증가한다. 마지막으로 교합 곡면의 orientation은 편심위 치아 접촉과 이개의 균형에 직접적인 영향을 준다. 즉 전후 혹은 좌우로 치아 배열에 의한 치열궁의 기하학적 구조가 치우치면 편심위 치아 접촉의 균형이 무너진다.


그림 25. Wilson 만곡彎曲의 schema - 정면.
상하 치아 접촉에 의한 overbite과 overjet의 배열은 Wilson 만곡을 형성하고 편심위 하악 운동에 대한 치아 접촉과 이개를 결정한다.
그림 26. 교합 곡면의 경사와 sequential guidance - 정면.
교합 평면 혹은 만곡의 경사는 하악 운동측과 균형측의 치아 접촉과 이개에 직접적인 영향을 준다. 즉 낮아진 혹은 기울어진 쪽의 치아 접촉은 증가하고 반대측 높아진 혹은 들려진 쪽의 치아 접촉은 감소한다. 결국 실제 치아 혹은 인공치의 기능 해부학적 교두 경사는 변화가 없지만 교합 평면 혹은 곡면의 경사로 인하여 실제 교두 경사가 증가하거나 감소한다. 즉 교합 곡면에 대한 effective cuspal angle의 변화는 치아 접촉 혹은 유도의 변화를 의미하고 sequential guidance를 분석하여 확인할 수 있다. 실제 임상에 있어서 편심위 치아 접촉과 이개를 결정하는 effective cuspal angle은 치아 혹은 인공치의 교두의 높이와 각도가 상하 교합으로 overbite과 overjet를 형성하고 교합 곡면을 따라 배열되어 하악 운동에 대한 간섭으로 작용한다.


그림 27. Wilson 만곡의 변화에 따른 sequential guidance의 schema.
교합 곡면의 Wilson 만곡 변화에 따른 sequential guidance의 변화는 편심위 치아 유도와 이개에 영향을 준다. 특히 편측 하악 운동에 대한 치아 접촉과 이개에 직접적인 영향을 준다. 즉 상하 전치와 견치의 교합에 의해 형성되는 overbite는 전치 유도의 수직적 높이를 결정하고 overjet는 치아 유도의 경사를 의미한다. 그리고 상하 구치의 holding cusp과 대합하는 와와 결합 혹은 교합에 의해 형성되는 overbite의 수직적 높이는 구치 유도를 결정하고 overjet는 치아 유도의 경사를 의미한다. 그리고 구치 유도의 높이와 치아 유도의 경사는 교합 곡면의 Wilson 만곡 변화에 따라 운동측과 균형측이 변화한다. 예를 들면 Wilson 만곡이 증가하면 운동측 치아 유도는 감소하고 균형측 치아 접촉이 증가한다. 반대로 Wilson 만곡이 감소하여 반듯하거나 역전되면 운동측 치아 유도는 증가하고 균형측 치아 접촉은 감소 한다. 그리고 운동측의 균형측 치아 접촉도 Wilson 만곡 변화에 따라 증가하거나 감소한다. Wilson 만곡이 증가하면 운동측의 균형측 치아 접촉이 증가하고 반대로 감소하면 운동측의 균형측 치아 접촉이 감소한다. 그리고 구치의 치아 접촉과 이개는 전치와 견치의 치아 유도 높이에 의해 조절 된다.


그림 28. Wilson 만곡의 변화에 따른 좌우 구치부의 실제 교두 각도의 변화.
교합 평면에 대한 구치의 effective cuspal angle은 교합 만곡의 곡률에 따라 변화한다. 즉 Wilson 만곡이 증가하면 운동측 운동 방향의 effective cuspal angle은 감소하고 운동측 균형측과 균형측 운동측 effective cuspal angle은 증가한다. 반대로 Wilson 만곡이 감소하면 운동측 운동 방향의 effective cuspal angle은 증가하고 운동측 균형측과 균형측 운동측 effective cuspal angle은 감소한다.





그림 29. 전방 운동 시 교합 평면 혹은 곡면과 전치 유도의 schema.
전방 운동에 대한 전치 유도와 구치 이개 혹은 접촉에 집적인 영향을 미치는 교합 곡면은 Spee 만곡이다. 그리고 하악 운동에 대한 과두 유도로誘導路의 경사도 교합 만곡의 경사에 의해 조정 혹은 조절 된다. 예를 들어 전방 유도에 대한 과두 유도로는 수평 기준선에 대한 절대적인 각도와 교합 곡면에 대한 상대적인 각도로 나누어 생각할 수 있다. 예를 들면 수평 기준선에 대한 과두 유도로 각도를 CG1으로 하고교합 곡면에 대한 과두 유도로 각도를 CG2로 한다. 비슷한 원리로 수평 기준선에 대한 구치의 cuspal angle을 MG1과 전치 각도를 IG1으로 하고 교합 곡면에 대한 구치의 cuspal angle을 MG2과 전치 각도를 IG2로 하여 자연 치열과 완전 의치의 인공치 배열을 분석할 수 있다. 결국 교합 곡면의 기울기 변화에 따른 과두 각도의 변화와 교합 곡면의 곡률의 변화에 따른 구치의 effective cuspal angle의 변화를 관찰할 수 있다.
a. 교합 곡면의 기울기 변화는 교합 곡면에 대한 상대적인 과두 유도로의 변화를 초래한다. 즉 CG1은 고정되어 있지만 CG2가 변화하여 하악의 전방 운동에 대한 전치와 구치의 접촉과 이개가 변화 한다. 그리고 치아 혹은 인공치의 실제 교두 각도는 고정되어 있지만 수평 기준선 및 교합 곡면에 대한 상대적인 각도인 effective cuspal angle이 변화하여 하악 운동에 대한 치아 접촉과 이개가 변화 한다. 결국 교합 곡면이 기울어진 쪽의 각도는 증가하고 반대쪽은 감소하여 치아 유도와 이개의 변화가 발생한다.
b. 교합 곡면의 곡률의 변화는 구치의 effective cuspal angle에 변화를 주어 편심위 치아 접촉과 이개에 영향을 준다. 교합 곡면의 만곡이 증가하거나 감소하면 수평 기준선 및 교합 곡면에 대한 과두 및 전치 유도로는 유지되고 구치의 effective cuspal angle만 변화한다.

완전 의치 치료의 경우 인공치 배열로 치열궁의 기하학적 구조를 완성하면 상하 치열궁 기하학적 구조의 교합으로 중심위 최대교두감합위 및 편심위 치아 접촉과 이개가 결정된다. 결국 wax denture 시적 과정에서 하악 운동에 의한 하악 치열궁의 이동이 상악 치열궁과 접촉하여 발생하는 중심위 최대교두감합위 중심위 치아 접촉과 편심위 치아 접촉과 이개를 확인하여 인공치 배열의 기하학적 구조와 하악 운동의 동역학적 형태를 분석하고 진단하여야 한다. 그리고 교합 곡면의 곡률과 기울기 그리고 orientation이 하악 운동에 의한 치아 접촉과 이개에 주는 영향을 조절하여 fully balanced occlusion을 완성하여야 한다. 예를 들면 wax denture 시적 과정에서 전치 유도 구치 이개가 발생하면 전치의 overbite을 감소 시키고 overjet을 증가시켜 편심위 하악 운동에 대한 전치 접촉을 감소시킬 수 있다. 즉 상악 전치를 상방으로 다시 배열하거나 하악 전치를 하방으로 이동하여 상하 전치부 교합으로 형성되는 overbite를 감소시키면 하악 운동에 대한 전치 유도를 감소시키고 구치 치아 접촉의 가능성을 증가시킨다. 결국 상악 Spee curve의 만곡이 증가하고 하악은 감소하여 전방 치아 유도가 감소하는 것이다.
Wilson 만곡의 조절도 측방 치아 유도와 이개에 영향을 준다. 즉 Spee 만곡을 조절하여 전방 유도를 조절하는 것과 같이 Wilson 만곡을 증가시키면 운동측 치아 유도가 감소하고 균형측 이개도 감소한다. 즉 인공치 배열을 조절하여 상하 치열궁의 교합으로 형성되는 overbite과 overjet을 조절하고 하악 운동에 대한 상대적인 치아 접촉과 이개에 직접적인 영향을 준다. 그리고 교합 곡면의 경사를 확인하여 wax denture 시적 과정에서 발생하는 치아 접촉과 이개를 조절한다. 즉 인공치 배열에 의한 상하 치열궁의 기하학적 구조의 교합으로 발생하는 중심위 최대교두감합위 치아 접촉과 편심위 치아 유도와 이개는 1차적으로 overbite과 overjet의 상대적인 비례 관계와 교합 만곡의 곡률에 의해 결정되고 2차적으로 편심위 치아 유도와 이개를 결정하는 것은 교합 곡면의 기울기이다. 즉 교합 곡면의 기울기가 변화하여도 중심위 최대교두감합위 치아 접촉은 변화하지 않아도 편심위 치아 유도와 이개는 기운 쪽은 치아 접촉이 증가하고 올라간 쪽은 치아 이개가 증가한다. 다시 말하자면 중심위 최대교두감합위 치아 접촉은 변화하지 않은 상태에서 교합 곡면의 기울기를 조절하여 편심위 치아 유도와 이개를 조절할 수 있다.

교합 곡면의 기울기를 분석하기 위해서는 좌우 대칭과 전후 균형의 개념이 필요하다. 그리고 교합 곡면의 orientation을 분석하기 위해서는 상하 비례의 원칙이 추가 된다. 시상면 상에서 교합 곡면의 기울기는 상악골 및 하악골의 수평 기준인 Palatal plan(PP)과 Madibular plan(MP)에 상대적인 비례 관계가 형성된다. 교합 곡면의 기울기에 간접적으로 영향을 미치는 두개 안면골의 수평 기준인 Facial plan(FP)과 하악골의 수직적 높이인 Ramal plan(RP) 그리고 상하악골의 전후 관계인 Nasion-A point와 B point 사이 각도인 NAB angle을 분석하여 편심위 치아 유도와 이개를 예측할 수 있다. 즉 상하 치열궁의 교합으로 형성되는 중심위 최대교두감합위는 변화하지 않고 교합 곡면의 기울기에 의해 편심위 치아 접촉과 이개가 변화한다. 결국 wax denture뿐만 아니라 교정 및 다양한 교합 분석에 교합 곡면의 기울기와 편심위 치아 유도와 이개의 다양성을 진단할 수 있다. 즉 중심위 최대교두감합위 치아 접촉과 상하 치열궁의 교합으로 형성되는 overbite과 overjet의 비례에 의해 편심위 치아 유도와 이개가 결정되는 상하 치열궁의 기하학적 구조의 단일성 개념이다.
교합 곡면의 곡률의 조절은 편심위 치아 접촉과 이개의 다양성의 개념으로 기울기와 함께 중심위 최대교두감합위의 변화 없이 편심위 하악 운동에 대한 치아 접촉과 이개에 직접적인 영향을 준다. 그리고 교합 곡면의 기울기는 두개 악안면의 기하학적 구조에 영향을 받는다. 때문에 교정 분석과 진단에 사용되는 cephalometric analysis를 이용하여 wax denture에 형성된 상하 치열궁의 편심위 교합을 예측할 수 있다. 예를 들면 PP와 MP 사이 각도를 기준으로 구치와 전치의 치아 접촉 혹은 이개 가능성을 평가할 수 있다. 예를 들어 PP와 MP 사이 각도가 감소하고 Mandibular Ramal height(MRH)가 감소하면 구치의 쐐기 효과가 증가하여 구치의 치아 접촉의 가능성이 증가한다. 즉 high mandibular angle 경우로 구치 유도 전치 이개의 가능성이 증가한다. 반대로 PP와 MP 사이 각도가 증가하고 Mandibular Ramal height(MRH)가 증가하면 구치의 쐐기 효과가 감소하여 구치 이개의 가능성이 증가한다. 즉 low mandibular angle 경우로 전치 유도 구치 이개의 가능성이 증가한다. 즉 교합 곡면의 기울기에 의해 편심위 치아 접촉과 이개가 변화한다. 그리고 교합 곡면이 기울기에 의해 상대적인 과두 유도로와 전치와 구치의 effective cuspal angle이 조절 된다.




그림 30. 시상면 상에서 교합 평면 혹은 곡면의 경사와 곡률의 schema.
Spee 만곡은 전방 운동에 대한 전치 유도와 구치 이개 혹은 접촉에 직접적인 영향을 준다. 즉 하악 운동에 대한 과두 유도로誘導路의 경사도 교합 만곡의 경사에 대한 상대적인 각도이다. 때문에 교합 곡면 혹은 평면의 기울기로 상대적인 과두 유도로의 경사를 조정 혹은 조절할 수 있다. 예를 들어 Spee 만곡의 전방이 낮아지고 후방이 올라가면 과두 경사는 낮아지고 전방 치아 유도 경사는 증가한다. 반대로 Spee 만곡의 전방이 높아지고 후방이 내려가면 과두 경사와 구치 경사는 높아지고 전방 치아 유도 경사는 감소한다. 다시 말하자면 하악의 전방 운동에 대한 전치 유도anterior guidance 구치 이개는 Spee 만곡의 전방이 낮아지고 후방이 올라가면 증가하고 후방 운동에 대한 후방 유도retrusive guidance는 Spee 만곡의 전방이 높아지고 후방이 내려가면 증가한다. 전방 유도에 대한 과두 유도로는 수평 기준선에 대한 절대적인 각도와 교합 곡면에 대한 상대적인 각도로 나누어 생각할 수 있다. 때문에 수평 기준선에 대한 과두 유도로 각도가 고정되었다 하더라도 교합 곡면에 대한 상대적 과두 유도로 각도를 조절하면 전치 유도 구치 이개 혹은 구치 유도 전치 이개를 조절할 수 있다. 비슷한 원리로 수평 기준선에 대한 전치와 전치 각도는 고정되어 있지만 교합 곡면의 기울기 변화에 따른 과두 각도의 변화와 교합 곡면의 곡률의 변화에 따라 전치와 구치의 effective cuspal angle의 변화를 관찰할 수 있다. 결론적으로 교합 곡면의 기울기 변화는 교합 곡면에 대한 상대적인 과두 유도로의 및 전치와 구치의 effective cuspal angle의 변화를 초래한다. 즉 하악의 전방 운동에 대한 전치와 구치의 접촉과 이개가 변화 한다. 교합 곡면이 기울어진 쪽의 각도는 증가하고 반대쪽은 감소하여 치아 유도와 이개의 변화가 발생한다. 그리고 교합 곡면의 곡률의 변화는 전치와 구치의 effective cuspal angle에 변화를 주어 편심위 치아 접촉과 이개에 영향을 준다. 교합 곡면의 곡률과 기울기 변화는 중심위 최대교두감합위 치아 접촉을 유지하면서 편심위 치아 유도와 이개를 변화시킬 수 있다. 때문에 상하 악골의 상대적인 기울기에 의하여 교합 곡면의 기울기를 조절하여야 한다.




그림 31. Spee 만곡의 기울기 변화에 따른 sequential guidance의 schema.
교합 곡면의 Spee 만곡 변화에 따른 sequential guidance의 변화는 전방 치아 유도와 이개에 영향을 준다. 특히 전방 하악 운동에 대한 전치와 구치의 치아 접촉과 이개에 직접적인 영향을 준다. 즉 상하 전치와 견치의 교합에 의해 형성되는 overbite는 전치 유도의 수직적 높이를 결정하고 overjet는 치아 유도의 경사를 의미한다. 그리고 상하 구치의 holding cusp과 대합하는 와와 결합 혹은 교합에 의해 형성되는 overbite의 수직적 높이는 구치 유도를 결정하고 overjet는 치아 유도의 경사를 의미한다. 때문에 구치의 수직적 높이와 전치의 치아 유도의 경사는 교합 곡면의 Spee 만곡의 기울기 변화에 따라 전치 유도와 구치 이개를 결정한다. 예를 들면 Spee 만곡의 전방이 낮아지고 후방이 들리면 전방 치아 유도는 증가하고 구치의 치아 접촉이 감소한다. 반대로 Spee 만곡의 전방이 높아지고 후방이 내려가면 전방 치아 유도는 감소하고 구치의 치아 접촉이 증가한다.




그림 32. Spee 만곡의 곡률 변화에 따른 sequential guidance의 schema.
교합 평면에 대한 전치와 구치의 effective cuspal angle은 교합 만곡의 곡률에 따라 변화한다. 즉 Spee 만곡이 증가하면 치열궁의 중심인 소구치를 기준으로 전방 전치와 후방 구치의 치아 접촉이 감소한다. 그리고 감소된 전치 유도와 구치의 effective cuspal angle은 fully balanced occlusion의 가능성을 증가시킨다. 반대로 Spee 만곡이 감소하면 증가된 전치 유도에 의한 구치 이개의 가능성이 증가한다. 그리고 Spee 만곡이 역전되면 전방 운동에 대한 전치 유도와 후방 운동에 대한 구치 유도가 모두 증가한다.


그림 33. 시상면 상에서 wax denture의 교합 곡면 경사와 곡률의 schema.
Spee 만곡은 전방 운동에 대한 wax denture의 전치 유도와 구치 이개 혹은 접촉에 직접적인 영향을 준다. Wax denture 시적 과정에서 하악 운동에 대한 과두 유도로誘導路에 대한 교합 만곡의 경사에 대한 상대적인 각도를 조정하여 전치 유도 구치 이개 혹은 구치 유도 전치 이개를 조절할 수 이다. 즉 교합 곡면 혹은 평면의 기울기로 상대적인 과두 유도로의 경사를 조정하여 전치와 구치의 effective cuspal angle을 조절할 수 있다. 때문에 wax denture 시적 과정 중에 cephalometric analysis와 같은 두경부 및 악안면 분석으로 교합 만곡의 경사를 분석하고 진단하여야 한다. 예를 들면 Spee 만곡의 전방이 낮아지고 후방이 올라가면 과두 경사는 낮아지고 전방 치아 유도 경사는 증가한다. 반대로 Spee 만곡의 전방이 높아지고 후방이 내려가면 과두 경사와 구치 경사는 높아지고 전방 치아 유도 경사는 감소한다. 즉 Spee 만곡의 전방이 낮아지고 후방이 올라가면 하악의 전방 운동에 대한 전치 유도anterior guidance 구치 이개는 증가하고 Spee 만곡의 전방이 높아지고 후방이 내려가면 후방 운동에 대한 후방 유도retrusive guidance는 증가한다. 다시 말하자면 전방 유도에 대한 과두 유도로는 수평 기준선에 대한 절대적인 각도와 교합 곡면에 대한 상대적인 각도로 나누어 생각할 수 있다. 때문에 수평 기준선에 대한 과두 유도로 각도가 고정되었다 하더라도 교합 곡면에 대한 상대적 과두 유도로 각도를 조절하면 전치 유도 구치 이개 혹은 구치 유도 전치 이개를 조절할 수 있다. 같은 원리로 수평 기준선에 대한 전치와 전치 각도는 고정되어 있지만 교합 곡면의 기울기 변화에 따른 과두 각도의 변화뿐만 아니라 전치와 구치의 effective cuspal angle의 변화를 관찰할 수 있다. 그리고 교합 곡면의 곡률의 변화에 따라 전치와 구치의 effective cuspal angle을 조정 할 수 있다. 결론적으로 교합 곡면의 기울기 변화는 교합 곡면에 대한 상대적인 과두 유도로의 및 전치와 구치의 effective cuspal angle의 변화를 초래한다. 즉 교합 곡면이 기울어진 쪽의 각도는 증가하고 반대쪽은 감소하여 치아 유도와 이개의 변화가 발생한다. 그리고 교합 곡면의 곡률의 변화는 전치와 구치의 effective cuspal angle에 변화를 주어 편심위 치아 접촉과 이개에 영향을 준다.


그림 34. 정면 상에서 wax denture의 교합 곡면 경사와 곡률의 schema.
Wilson 만곡은 편심위 하악 운동에 운동측 및 균형측 치아 접촉과 이개에 직접적인 영향을 준다. 즉 Wilson 만곡의 경사 혹은 기울기와 곡률은 상대적인 과두 유도로의 경사와 전치와 구치의 effective cuspal angle을 조절할 수 있다. 즉 수평 기준선에 대한 과두 유도로 각도가 고정되었다 하더라도 교합 곡면에 대한 상대적 과두 유도로 각도를 조절하면 운동측 유도 균형측 이개 혹은 균형측 유도 운동측 이개를 조절할 수 있다. 비슷한 원리로 수평 기준선에 대한 운동측과 균형측의 교두 각도는 고정되어 있지만 교합 곡면의 기울기 변화에 따른 과두 각도의 변화와 교합 곡면의 곡률의 변화에 따라 운동측과 균형측의 effective cuspal angle의 변화를 관찰할 수 있다. 결론적으로 교합 곡면의 기울기 변화는 교합 곡면에 대한 상대적인 과두 유도로의 및 운동측과 균형측의 effective cuspal angle의 변화를 초래한다. 즉 하악의 측방 운동에 대한 운동측과 균형측의 접촉과 이개가 변화 한다. 교합 곡면이 기울어진 쪽의 각도는 증가하고 반대쪽은 감소하여 치아 유도와 이개의 변화가 발생한다. 그리고 교합 곡면의 곡률의 변화는 작업측과 균형측의 effective cuspal angle에 변화를 주어 편심위 치아 접촉과 이개에 영향을 준다.



그림 35. 관상면 상에서 wax denture 교합 곡면의 orientation schema.
교합 곡면의 위치 혹은 orientation은 치아 유도와 이개에 직접적인 영향을 준다. 즉 좌우 대칭과 전후 균형 그리고 상하 비례의 개념으로 치열궁의 기하학적 구조를 설계하여야 한다. 다시 말하자면 인공치 배열에 의해 형성된 wax denture의 치열궁은 좌우 대칭과 전후 균형 그리고 상하 비례의 원칙으로 분석하고 진단할 수 있다. 실제 임상적으로 좌우 비대칭적 치열궁의 기하학적 구조는 비대칭적 편심위 치아 유도를 초래한다. 즉 비 대칭적 전방 유도와 좌우 작업측 및 균형측 치아 유도와 이개가 발생한다. 때문에 하악의 동역학적 형태에 평행한 교합 곡면은 좌우 대칭을 유지하여야 대칭적 전방 유도와 좌우 작업측 및 균형측 치아 유도와 이개를 형성할 수 있다. 그리고 악안면 및 두경부에 대칭적 치열궁의 orientation은 교합 곡면의 대칭에 기초를 제공한다. 즉 악안면 영역의 비 대칭은 치열궁과 교합 곡면의 비대칭에 기인하고 비대칭적 하악 운동은 치열궁과 교합 곡면의 비대칭을 더욱 악화시키는 연쇄 작용을 한다. 결국 원인이 결과가 되고 결과가 원인 되는 교합 붕괴 혹은 파괴가 진행된다. 결과적으로 무치악은 교합 붕괴 혹은 파괴의 결과이다. 때문에 완전 의치의 치료의 진단과 치료 계획을 설정하기 위하영 악안면 및 하악 운동의 비대칭을 분석하여 치열궁 및 교합 곡면의 붕괴 혹은 파괴를 진단하여야 한다. 그리고 wax denture의 시적 과정에서 CT 분석이나 하악 운동을 이용한 동역학적 진단을 통하여 인공치 배열로 형성된 치열궁 및 교합 곡면의 대칭성을 확인하여야 한다. 즉 하악 운동에 대한 대칭적 치아 접촉과 이개를 확인하여 치열궁 및 교합 곡면의 대칭성을 진단하여야 한다. 그리고 치열궁 및 교합 곡면의 위치와 경사 그리고 상하 치열궁 및 치아의 교합으로 형성된 overbite과 overjet의 대칭성을 비교 분석하여 편심위 치아 접촉과 이개을 분석하고 진단한다. 즉 비대칭적 치아 유도와 이개가 발생하면 하악 운동의 동역학적 형태에 인공치 배열로 형성된 기하학적 구조가 비대칭이다. 때문에 하악 운동에 대칭적 교합 곡면의 형성은 모든 치과 치료에 기준을 제시한다. 즉 기능에 맞는 형태를 재구성하는 개념으로 완전 의치 치료를 시행하여야 한다.



그림 36. 3차원적인 wax denture의 교합 곡면 경사와 곡률의 schema.
Wilson 과 Spee 만곡은 편심위 하악 운동에 운동측 및 균형측 치아 접촉과 이개에 직접적인 영향을 준다. 때문에 교합 곡면을 형성하고 있는 치아의 기능 해부학적 형태와 치열궁의 기하학적 구조가 Wilson과 Spee 만곡의 경사 혹은 기울기와 곡률을 결정한다. 때문에 완전 의치 치료에 있어서 인공치 배열에 의해 형성된 치열궁의 경사와 곡률의 조정으로 상대적인 과두 유도로의 경사와 전치와 구치의 effective cuspal angle을 조절할 수 있다. 즉 수평 기준선에 대한 과두 유도로 각도가 고정되었다 하더라도 교합 곡면에 대한 상대적 과두 유도로 각도를 조절하면 운동측 유도 균형측 이개 혹은 균형측 유도 운동측 이개를 조절할 수 있다. 비슷한 원리로 수평 기준선에 대한 운동측과 균형측의 교두 각도는 고정되어 있지만 교합 곡면의 기울기 변화에 따른 과두 각도의 변화와 교합 곡면의 곡률의 변화에 따라 운동측과 균형측의 effective cuspal angle의 변화를 관찰할 수 있다. 그리고 상하 치열궁의 교합으로 형성된 overbite과 overjet의 비례적 크기에 의해 sequential guidance가 결정된다.


그림 37. 파노라믹 상에서 교합 평면 경사의 schema.
무치악 환자의 panoramic view에서도 교합 곡면과 상하 악골 및 안면골의 해부학적 기준선과 관계를 분석하고 진단할 수 있다. Wax denture를 구강 내에 장착한 후 하악 중심위 최대교두감합위로 교합하고 panoramic view를 촬영하면 상하 악골 및 코와 눈 하방의 안면골과 교합 곡면과 관계를 분석할 수 있다. 예를 들면 panoramic view에서 상하 인공치 사이를 연결한 교합 평면을 확인하고 코와 눈을 중심으로 한 median line을 결정한다. 그리고 상악 Palate와 Anterior Nasal Spine(ANS)를 연결한 선을 그어 Palatal Plan(PL)으로 상악 악골의 수평 기준으로 삼고 양쪽 하악 과두의 중심을 연결한 Inter-Condylar Line(ICL)을 하악 악골의 수평 기준으로 선택한다. 그리고 Mandibular Plan(MP)와 Ramal Plan(RP)를 연결하면 하악골의 외형을 예측할 수 있다. 결국 중심선 혹은 정중선을 기준으로 상하 악골의 대칭을 PL과 IP로 분석하고 하악골의 외형을 RP와 MP 기준으로 하악 운동의 동역학적 형태를 예측하여 인공치 배열로 형성된 교합 평면의 기울기를 진단할 수 있다. 즉 비대칭적 하악 운동에 대칭적 교합 평면의 설정은 대칭적 치아 유도와 이개에 기준을 제공한다. 그리고 상하 치열궁의 교합으로 형성된 overbite과 overjet의 대칭과 비례는 완전 의치 치료의 교합학적 기준인 fully balanced occlusion의 최소 필요 조건이다.

Wax denture 시적의 방사선학적 분석은 교합 곡면의 경사와 orientation의 객관적인 중거를 제시한다. 가능하다면 두경부 표준 방사선을 촬영하여 교정 분석과 같은 방법으로 wax denture와 악안면 영역의 관계를 진단할 수 있다. 그리고 컴퓨터 단층 촬영을 시행하면 3차원적인 wax denture의 기하학적 구조와 교합 곡면의 위치와 경사 등을 확인할 수 있다. 최소한 wax denture를 장착한 채로 panoramic view를 촬영하여 상하 악골에 대한 수평 수직 관계와 좌우 대칭 분석을 진단할 수 있다. 즉 가능한 객관적인 방법으로 wax denture의 제작 상태를 악안면 영역의 해부학적 구조와 비교 분석하여 교합학적 진단을 시행하여야 한다. 다시 말하자면 좌우 대칭적 치아 접촉과 이개를 바탕으로 완전 의치 치료의 교합학적 기준인 fully balanced occlusion을 형성할 수 있는 치열궁의 기하학적 구조를 완성하여야 한다.



그림 38. CT 상에서 측두하악관절 및 교합 평면 대칭 분석.
Wax denture 구강 내 시적은 CT 촬영으로 측두하악관절의 기능 해부학적 형태와 두경부 및 안면골 그리고 악골과 교합 평면의 대칭과 균형 그리고 비례의 관계를 분석할 수 있다. 결국 상하 의치의 교합으로 하악골 위치가 결정되고 모든 편심위 하악 운동에 대한 편심위 치아 접촉과 이개는 교합 평면의 대칭과 균형 그리고 비례의 원칙이 작용한다. 즉 하악 운동의 동역학적 형태에 인공치 배열로 형성된 치열궁의 기하학적 형태가 일치하여야 한다. 때문에 악안면 영역에 발생한 비대칭에 적응한 비대칭적 하악 운동의 동역학적 형태에 대칭적 치열궁의 기하학적 형태가 일치하여야 한다. 다시 말하자면 비대칭적인 악간 관계에 대칭적인 교합 곡면 혹은 평면이 설정되어야 대칭적 치아 유도와 이개의 필요 조건이 형성된다. 그리고 상하 치아 및 치열궁의 교합으로 발생하는 overbite과 overjet의 대칭적 비례의 충분 조건으로 대칭적 치아 유도와 이개가 완성된다. 그리고 상하 악간 관계에 대한 교합 평면 혹은 곡면의 전후 기울기는 전치와 구치의 치아 접촉과 이개에 직접적인 영향을 준다. 그리고 상하 악간 관계에 대한 교합 평면 혹은 곡면의 상하 비례는 좌우 대칭과 함께 치열궁의 기하학적 구조에 수평 수직의 기준을 제공한다. 그리고 좌우 측두하악관절의 기능 해부학적 형태에 발생한 대칭 및 비대칭 기준에 대칭적 치열궁의 기하학적 구조와 교합 곡면의 설정은 완전 의치 치료의 성공과 실패를 결정한다. 결론적으로 좌우 대칭과 전후 균형 그리고 상하 비례의 원칙으로 wax denture 시적을 분석하여야 한다.

방사선학적 검사와 분석은 다시 구강 내 wax denture 시적 검사와 분석으로 비교하여 심미 기능적 완전 의치 치료를 예측할 수 있어야 한다. 단순히 교합학적으로 fully balanced occlusion을 완성하였다고 모든 문제가 해결되는 것은 아니다. 의치상 주위 근육의 움직임과 기능적 형태에 적합한 교합 곡면 혹은 평면의 높이와 좌우 대칭 및 전후 균형 그리고 상하 비례를 비교 분석하여 교합교합수직고경과 같은 완전 의치 치료의 결과에 결정적인 영향을 주는 요소를 검사하여야 한다. 예를 들면 단순히 의치상의 형태가 잔존 해부학적 구조와 맞지 않는 것은 의치를 완성하고 수정할 수 있지만 교합수직고경과 하악골 중심위 그리고 인공치 배열에 의해 형성되는 치열궁의 기하학적 구조와 상하 교합 등과 같은 문제는 wax denture에서 수정하여야 하기 때문이다. 결국 wax denture 시적으로 최종 결과와 문제의 원인을 파악하여야 한다.




그림 39. 정면에서 측두하악관절 및 교합 평면 기능 분석 - buccinator mechanism.
Wax denture 구강 내 시적은 측두하악관절의 기능 해부학적 형태와 두경부 및 안면골 그리고 악골과 교합 평면의 대칭과 균형 그리고 비례의 관계를 혀와 뺨의 기능성 운동으로 분석할 수 있다. 결국 모든 중심위 및 편심위 하악 운동에 대한 치아 접촉과 이개는 교합 평면의 대칭과 균형 그리고 비례의 원칙으로 혀와 buccinator mechanism과 연동하여 작용한다. 즉 하악 운동의 동역학적 형태와 조화를 이루는 혀 운동과 buccinator mechanism에 인공치 배열로 형성된 치열궁의 기하학적 형태가 일치하여야 한다. 때문에 악간 관계 비대칭에 적응한 비대칭적 혀와 뺨의 운동의 동역학적 형태에 대칭적 치열궁의 기하학적 형태가 일치하여야 한다. 다시 말하자면 비대칭적인 악간 관계에 대칭적인 교합 곡면 혹은 평면이 설정되어야 대칭적 치아 유도와 이개의 필요 조건이 형성된다. 그리고 상하 치아 및 치열궁의 교합으로 발생하는 교합 곡면의 대칭적 비례의 충분 조건으로 대칭적 치아 유도와 이개가 완성된다. 그리고 상하 악간 관계에 의해 형성되는 교합수직고경을 2등분하는 교합 평면 혹은 곡면의 기울기는 심미 기능적인 의치 치료에 직접적인 영향을 준다. 결론적으로 좌우 대칭과 전후 균형 그리고 상하 비례의 원칙으로 wax denture 시적을 입술과 혀 그리고 뺨의 기능적 형태와 함께 분석하여야 한다.


그림 40. 측면에서 악간 관계 및 교합 평면 기능 분석 - lip competence.
대칭적 치열궁의 기하학적 구조와 교합 곡면의 설정은 교합수직고경을 상하로 나누고 혀와 입술 그리고 뺨과 상호 작용하여 완전 의치 치료의 성공과 실패를 결정한다. 때문에 좌우 대칭과 전후 균형 그리고 상하 비례의 원칙으로 wax denture 시적을 lip competence와 같은 입술의 기능적 형태로 분석하여야 한다.

Wax denture 시적은 사라진 교합 공간과 조직을 의치로 대체한replacement 상태를 확인하는 과정이다. 즉 완전 의치의 최종적인 형태를 입술과 혀 그리고 뺨의 기능적 형태로 예측한다. 그리고 하악 운동에 대한 상하 치열궁의 접촉과 이개로 의치의 지지와 유지 그리고 안정성을 확보하여야 한다. 때문에 wax denture로 가능한 모든 표정과 기능을 시행하여 분석하고 진단한다. Wax denture를 장착하고 환자와 대화를 하는 과정에서 발음과 연하와 같은 기능을 확인하고 의치의 기능적 유지를 관찰할 수 있다. 즉 의치의 유지력이 감소하여 움직이는 경우에도 발음 도중에 중심위 최대교두감합위로 교합하여 다시 유지력을 얻을 수 있다. 그리고 대화하는 도중에 상하 의치를 교합하고 침을 삼키는 과정에서 의치의 유지력을 회복하는 과정이 반복된다. 그러나 발음 기능 과정에 의치가 너무 쉽게 탈락하거나 상하 의치의 교합으로 유지력이 복원되지 않는 경우에는 원인을 찾아 고쳐야 한다. 결국 wax denture 시적 과정에 발생한 문제를 방치하고 의치를 완성하면 처음부터 다시 의치를 제작하여야 하기 때문이다.
Wax denture 시적 과정 중에 유지력이 감소하는 원인은 최종 인상 상태와 인공치 배열의 문제로 나누어 생각할 수 있다. 최종 인상 상태가 환자의 기능적 형태를 반영하지 못한 경우에는 기능적으로 유지력이 감소한다. 예를 들면 최종 인상을 위한 변연 연장을 형성하는 과정에서 의치 주위의 기능적 형태를 침범하면 악기능 과정에서 의치의 유지력이 현저히 감소할 수 밖에 없다. 특히 하악 구치부 협측 buccinator mechanism이 작용하는 buccal shelf 부위의 과 연장된 의치상은 뺨의 움직임으로 확인하여 삭제하여야 한다. 그리고 후방 설측 연장은 혀로 입술에 침을 바를 때 의치의 유지력이 급격히 감소하거나 침을 삼키는 과정에서 구강 저에 외상성 자극을 가하면 삭제하여야 한다. 입술의 움직임은 상치상 전방 연장과 직접적으로 관계하고 있고 하악 전방 설측 연장은 혀의 움직임과 조화를 이루어야 한다. 결론적으로 의치상과 관련된 기능적 운동에 대하여 변연 연장이 길면 외상성 자극을 유발하여 의치의 유지력이 감소하고 짧으면 변연 폐쇄preipheral sealing이 감소하고 치조제와 접촉 면적이 감소하여 유지력이 떨어진다. 때문에 정확한 의치상의 형태와 변연 연장을 wax denture 시적 과정에서 확인하여야 의치를 완성하고 문제가 발생하지 않는다. 만약 의치의 변연 연장이 길면 최종 의치 완성 후에 삭제가 가능하지만 짧으면 rebasing을 하여야 한다.

Wax denture의 변연 연장의 형태에 문제가 발생한 경우에는 wax denture를 이용하여 최종 인상을 다시 채득하여야 한다. 이때 상하 wax denture의 교합을 확인하여 중심위 최대교두감합위를 이용하여 최종 인상과 함께 변연 연장을 다시 채득한다. 때문에 상하 인공치 배열로 형성된 치열궁의 교합을 검사한다. 즉 교합지를 사용하여 wax denture의 중심위 최대교두감합위의 치아 접촉이 균일하게 동시에 최대한 많은 수가 닿는지 확인하여야 한다. 그리고 최대교두감합위로 교합하는 과정에서 wax denture의 변위를 확인하여야 한다. 즉 모든 편심위 치아 접촉 혹은 간섭이 중심위 최대교두감합위로 수렴하는 과정에서 wax denture가 변위되어 맞는 경우라면 중심위 최대교두감합위나 편심위 치아 접촉의 문제가 발생한 것이다. 때문에 gothic arch tracing을 확인하여 하악 중심위 선택을 확인하고 모형의 교합기 부착을 확인하여야 한다. 즉 하악 중심위를 CR이나 CO에서 전방이나 측방으로 선택한 경우 wax denture와 하악 중심위의 불일치로 의치상의 변위가 발생할 수 있다. 반대로 하악 중심위를 정상적으로 선택하였다면 최종 인상 채득이나 모형의 교합기 부착 과정에서 오차가 발생한 것이다.

중심위 최대교두감합위로 수렴하는 편심위 치아 접촉 혹은 간섭에 의해 wax denture의 변위가 발생한 경우에는 하악 운동측 치아 유도가 강하거나 균형측 치아 유도가 약한 경우이다. 때문에 fully balanced occlusion이 형성되었는 지를 확인하고 만약 치아 접촉의 균형에도 불구하고 wax denture 의 변위가 발생하면 인공치 선택에 문제이다. 즉 인공치 형태가 교두가 높아 대합하는 와와 높은 overbite를 형성한 경우에는 하악 운동에 대한 측방 교합력이 증가하여 의치상의 유지력을 감소시킨다. 결국 교두의 높이가 높지 않고 와의 깊이가 얇은 인공치를 선택하여 배열을 다시 하여야 한다. 즉 환자의 하악 운동의 형태와 남은 치조제의 상태에 따른 인공치 선택으로 의치의 유지력을 유지하여야 한다. 그리고 편심위 치아 접촉과 이개의 대칭성을 확인하여 의치상의 안정성을 검사한다. Wax denture에 fully balanced occlusion이 형성되어다 하더라도 비대칭적 치아 접촉과 이개가 발생하면 의치상의 변위가 발생한다. 그리고 상하 비례의 원칙으로 좌우 교합수직고경을 확인하고 전후 균형의 원칙으로 전방과 후방의 교합수직고경을 분석하여 모든 편심위 치아 접촉이 균형 접촉을 가지고 교합하여 하악 운동에 대한 지지를 형성할 수 있도록 하여야 한다.

모든 편심위 치아 접촉 혹은 유도가 중심위 최대교두감합위로 수렴하는 동안에 wax denture의 변위가 발생하면 의치상의 탈락 방향과 형태를 기준으로 분석하여 진단하여야 한다. 예를 들면 전체적으로 변위하거나 회전하는 경우에는 하악골 중심위 선택과 작업 모형의 교합기 부착의 문제이다. 하악골 중심위를 정중선에서 편측으로 선택하였거나 작업 모형의 교합기 부착에 편측으로 오차가 발생한 경우라면 wax denture가 회전 변위할 가능성이 높다. 반대로 wax denture가 전후로 움직이는 경우에는 하악골 중심위를 정중선에서 전후로 선택하였거나 작업 모형의 교합기 부착에 전후방으로 오차가 발생한 경우이다. 편심위 치아 접촉 과정 중에 한쪽의 치아 접촉에 반대쪽의 의치상이 탈락되는 경우는 전후 혹은 좌우의 치아 배열이 균형을 이루지 못한 것이다. 그리고 치아 접촉의 반대쪽 혹은 균형측 의치의 유지력이 감소하여 발생한다. 결국 인공치 재배열로 치아 접촉 정도를 조절하거나 인공치를 다시 선택하여 배열하여야 한다.
실제 임상에 있어서 wax denture를 장착하고 저작과 연하와 같은 주된 의치 기능을 확인하기도 한다. 물론 높은 저작력이 필요한 음식물은 불가능하지만 부드러운 빵이나 과자 등은 저작와 연하를 시험해보기 위하여 사용할 수 있다. wax denture의 인공치 배열을 hard wax를 사용하였다면 단무지나 시리얼과 같은 음식을 저작하고 삼키는 것을 확인하면 최종 의치의 기능 상태를 예측할 수 있다. 만약 wax denture의 저작과 연하에 문제가 발생하면 원인을 분석하여야 한다. 예를 들면 인공치 배열로 형성된 치열궁과 저작 공간 비교 분석하여 저작 장애에 대한 원인을 알아내어 수정하여야 한다. 예를 들면 치열궁을 기준으로 안쪽 혀 공간과 바깥쪽 뺨 공간의 비교를 기준으로 힘의 균형을 이루고 있는‘neutral zone concept’으로 치아 배열을 분석하여야 한다. 그리고 상하 치열궁이 교합하는 교합 곡면의 높이가 혀의 상하 사이 lateral border와 일치하고 buccal space의 중앙에 형성되었는 가를 확인한다. 치열궁의 전후 위치가 혀과 입술의 힘이 균형을 이루고 있는 ‘neutral zone concept’으로 치열궁의 전후 위치를 확인하여야 한다. 만약 치열구이 전방으로 치우친 경우에는 구치부로 저작하는데 장애가 발생한다. 즉 하악의 무게 중심을 기준으로 후방에서 2급 지레의 원리로 저작하는 공간이 감소하여 저작 효율이 떨어진다. 또한 전방 입술과 혀가 작용하는 lip competence의 작용에도 문제가 발생한다.

Wax denture 시적으로 유지와 지지 그리고 기능과 심미적 상태를 확인한 후 환자와 상담하여 최종 의치 완성을 결정하여야 한다. 즉 환자의 wax denture에 대한 평가가 최종 의치에도 동일하게 발생하기 때문이다. 그리고 단순한 변심으로 완성한 의치에 대한 거부감을 감소시키기 위하여 환자에게 확인 후 진료 기록부에 써서 증거를 남겨야 한다. 결국 wax denture에서 확인 되지 않은 문제는 의사가 책임지고 확인 된 결과는 환자의 문제이기 때문이다. 필요하다면 환자의 보호자나 동반자와 함께 wax denture 시적 검사 결과를 확인하여 쓸데없는 논쟁을 예방하여야 한다. 실제 완전 의치가 완성되고 이미 확인한 상태를 부정하고 다시 처음부터 치료하는 경우가 있기 때문이다. 대부분의 경우 wax denture 시적 과정에서 환자 및 보호자나 동반자의 확인을 거치지 않고 완전 의치를 완성하기 때문에 발생한다. 즉 의사 소통의 문제와 환자의 변심에 기인한 문제이다. 때문에 wax denture 시적에서 환자의 동의를 얻지 못한 경우에는 후속 wax denture 시적 약속을 잡고 현재 상태에서 수정 내용을 확인하여야 한다.
Wax denture 시적의 반복은 완성 의치의 성공적인 심미 기능적 예측이 불가능하기 때문이다. 반대로 완성 의치의 성공적인 심미 기능적 예측이 되지 않는 경우에는 재치료를 예상하고 의치를 완성하여야 한다. 실제 의치를 사용해보면 문제를 확인할 수 있기 때문이다. 즉 diagnostic denture의 개념으로 의치를 완성하여 장착하고 수정하여 최종 의치의 형태와 교합을 분석하고 진단하는 것이다. 실제 광범위한 치조제 소실이 발생한 경우나 측두하악관절의 파괴가 진행된 경우의 완전 의치 치료는 diagnostic denture의 개념이 도입하여 단계적 치료 계획을 수립하여야 한다. 실제 의치를 사용해보지 않고서 문제를 확인할 수 있기 때문이다. 만약 교합학적으로 의치의 유지력을 보존할 수 없다면 임플란트 지지 혹은 유지 방법을 도입하여야 한다. 그리고 의치상의 형태가 상실된 조직의 회복의 개념이기 때문에 diagnostic denture의 3차원적 형태를 분석하고 평가하여 최종 의치의 공간적 형태를 예측할 수 있다. 그리고 diagnostic denture의 형태를 수정하여 최종 의치의 공간적 형태를 확인 할 수 있다. 결국 심미 기능적으로 만족스러운 완전 의치 치료를 위해서는 가능한 모든 방법을 동원하여 경험과 지식을 바탕으로 치료하고 확인하여야 한다. 그리고 wax denture의 시적과 같이 현실적인 결과를 가지고 검증하여 치료의 예지성을 높여야 한다.


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