Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

Wax denture와 안모顔貌 분석.

Categories: 보철, Date: 2015.02.25 18:10:08

Wax denture의 교합과 의치상의 형태 그리고 변연 연장이 구강 내 시적으로 확인되면 안모를 관찰하여 심미적인 분석을 시행한다. 특히 코 밑에 상하악 주위의 전체적인 형태와 연조직의 상태를 기준으로 인공 치아 배열 및 의치상의 3차원적 형태를 분석하고 평가하여야 한다. 그리고 얼굴 전체에 대한 구강 주위의 기하학적 구조와 비례 관계를 기준으로 심미적 분석과 진단을 시행한다. 그리고 웃거나 찡그리는 다양한 얼굴 표정을 비교 분석하고 편안한 얼굴 형태를 확인하여야 한다. 실제 임상에 있어서 입가의 주름과 광대뼈를 중심으로 얼굴의 아래쪽 턱 부분까지 안면 하관下觀의 3차원적 분석과 진단은 완전 의치의 교합 수직 고경과 입체적인 형태에 기준한다. 예를 들어 완전 의치의 교합 수직고경이 낮거나 인공치 배열에 의해 형성된 치열궁과 의치상의 크가가 작을면 입가의 주름이 증가하고 하관의 길이가 감소하여 전체 얼굴과 조화와 비례와 같은 기하학적 구조의 문제가 발생한다.

완전 의치와 하관의 심미적인 직접적인 관계는 안면 혹은 머리와 전신의 비례 관계로 상호 작용을 한다. 때문에 막연한 주관적 심미적인 기준을 황금률golden ratio와 같은 기하학적 구조와 비례의 개념으로 객관적 정보를 얻어 분석하고 진단하여야 한다. 그리고 인공치 배열과 주위 입 근육 및 입술의 비례 관계를 분석하고 진단하여 전체적인 신체의 적응성 자세와 비교하여 wax denture 시적을 평가하여야 한다. 수학적으로 황금비黃金比 또는 황금분할黃金分割은 주어진 길이를 가장 이상적으로 둘로 나누는 비로, 근사값이 약 1.618인 무리수이다. 기하학적으로 황금분할은 유클리드가 정의했다. 황금비는 고대 그리스인에 의하여 발견되었고, 이후 유럽에서 가장 조화적이며 아름다운 비례proportion로 간주되었다. 근대에 이르러 황금비를 피보나치Fibonacci 수열의 원리에서 착안하여 인체 비례와 결부시켜 ‘모듈(황금기준척)’을 고안했다. 결국 wax denture의 기하학적 구조도 황금비와 같은 기하학적 원리로 분석하고 평가할 수 있다. 그리고 wax denture의 시적에서 객관적인 심미 기준도 황금비와 결부시켜 인체 비레를 분석하고 진단한다. 즉 wax denture에 직접적으로 영향을 받는 하관과 안모를 분석하고 전신의 비례를 황금비로 분석하고 평가할 수 있다.

황금비는 우리의 인체속에서도 반영되어 있다.인간의 신체가 이 비율에 의해서 분할되어 있으며 이것이 아름다운 몸의 보편적 기준이 되고 있다.이것은 레오나르도 다빈치의 인체비율에 대한 그림에서도 찾아 볼 수 있다. 또한 손가락 뼈 사이에서, 얼굴 윤곽에서도 황금비는 발견된다. 그래서 미술을 하는 사람들에게 황금비는 언제나 연구의 대상이다. 이는 황금비율이 인간이 인위적으로 만든 것이라기 보단 자연적인 비율임을 시사한다. 때문에 wax denture 시적에 황금비와 같은 수학적 혹은 심미적 기준으로 분석하고 평가하여 환자와 상담하여 최종 의치 완성을 결정하여야 한다. 예를 들면 인공치 배열 사이의 황금비와 입술과 관계 그리고 안면 및 전신과 관계를 비교 분석하여 wax denture를 평가하여야 한다. 그리고 wax denture를 장착한 채로 발음과 연하 그리고 다양한 표정 등의 기능적 형태를 비례의 개념으로 분석하고 진단하여 최종 의치의 완성 상태를 예측할 수 있다.


그림 7. 피보나치 수열의 원리에 의한 황금 비율의 기하학적 심미.
레오나르도 다빈치의 인체 비율의 심미 기능적인 기준은 피보나치 수열의 원리에 의한 황금 비례로 분석할 수 있다. 그리고 인공치 배열에 의한 치열궁의 기하학적 구조도 황금 비례의 원리로 분석하고 평가할 수 있다. 즉 자연적인 심미와 기능의 원리인 황금 비례는 인공치 치아의 형태와 크기 그리고 배열의 기준으로 완전 의치의 제작에 중요한 역할을 한다.

Wax denture를 구강 내에 장착하기 전에 인공치 배열의 기하학적 비례와 인공치와 의치상의 비레 그리고 상하 의치의 비례 등을 확인하여야 한다. 즉 wax denture의 제작 형태도 비례의 개념으로 분석하고 평가할 수 있다. 그리고 구강 내 장착 상태에서 입술과 인공치 배열의 상대적인 크기와 위치 비례가 안면 하관의 심미적 기준이 되고 안면 전체에 대한 하관의 비례에 직접적인 영향을 준다. 때문에 의치의 제작과 관련된 비례는 입술과 하관에 심미 기능적 형태에 직접적인 영향을 주고 안면과 전신의 비례와 상호 작용을 한다. 실제 인공치 배열에 의해 형성된 치열궁도 황금비와 같은 기하학적 분석으로 평가할 수 있고 치열궁을 형성하고 있는 치아의 기능 해부학적 형태도 황금 비례를 이루고 있다. 결국 황금 비례의 상하 의치상의 심미적 형태는 교합 수직 고경을 형성하고 하관의 수직적 및 수평적 부피volume을 결정한다. 때문에 하관의 비례는 상하 의치상 및 치열궁의 교합에 의해 형성된 교합수직고경 및 의치상과 치열궁의 형태에 의존하고 안모의 비례는 하관의비례와 상호 작용을 한다. 때문에 인공치의 형태와 크기 그리고 인공치 배열에 의해 형성된 치열궁과 이를 수용하고 있는 의치상의 기하학적 구조와 교합 수직고경의 비례를 분석하고 평가하여야 한다.




그림 8. 황금 비례 마스크를 이용한 안모의 비례 분석.
5각형 작도를 이용한 황금 비율 마스크mask로 안모를 분석하고 평가할 수 있다. 즉 2개의 5각형을 회전 중첩하여 발생하는 황금 비율 선들을 이용하여 마스크 형태로 작도한다. 즉 정면과 측면 얼굴 형태의 마스크를 황금 비율로 작도하고 다시 얼굴 사진에 중첩하여 안모의 심미성을 평가하는 방법이다. 이와 같은 기하학적 비례를 기준으로 안모를 분석하고 평가하는 방법으로 악교정 수술 및 교정과 같은 심미적 치과 치료의 진단과 치료 계획의 수립에 사용할 수 있다. 그리고 wax denture의 시적과 같이 안모에 직접적으로 변화를 주는 치과 치료는 황금 마스크 중첩 방법으로 심미적 분석과 평가를 시행할 수 있다. 결론적으로 얼굴의 형태를 이루고 있는 안면골과 상하 악골 그리고 연조직의 조화와 균형은 황금 비율을 이루고 있다.


그림 9. 안모의 기하학적 비례 분석.
악안면 기하학적 구조 비례를 작도한 그림이다. 원의 분할과 삼각형과 사각형 그리고 5각형에서 기인한 비례를 이용하여 인체의 기하학적 구조를 분석하고 진단할 수 있다. 특히 황금 비례의 기하학적 구조는 안모를 분석하고 평가는 기준이 된다. 양쪽 눈을 연결한 중앙 수평선을 기준으로 머리와 악안면부가 1대1로 분할된다. 악안면 영역은 인중에 의해 1대1로 분할 되고 입술선에 의해 두개악안면이 상방 1.618의 황금 비례가 형성된다. 또 다시 악안면 영역은 입술선에 의해 상방 0.618과 하방 0.382의 비례가 형성되고 상악골을 포함한 두개안면 1.618과 하악 0.382의 비례를 보이고 있다. ABCD 사각형은 안면 vertical prime을 형성하고 IJGH는 horizontal prime으로 대각 꼭지점을 연결하는 선은 상순과 일치한다. 그리고 IJGH의 1/2크기인 KLCD는 대각 꼭지점을 연결하는 선은 하순이 일치한다. 입 꼬리를 연결한 수직선은 전체 사각형을 절반으로 나누는 수평선을 만나 abcd 사각형을 형성한다. 황금 비례 사각형인 WXYZ는 안면 경계를 형성하고 황금 비례에 의해 형성된 0.382와 0.118 비례에 의해 눈과 인중과 상순 사이 높이가 분할 된다. 그리고 중간 사각형의 대각 꼭지점을 연결하는 선의 교차점은 Nasion과 일치한다. 이런 기하학적 구조 분할은 완전 의치 치료에 안모 분석과 평가에 기준으로 사용할 수 있다. 즉 황금 비율에 기초한 다양한 구조 분할 방법으로 wax denture 시적의 안모 분석을 시행하여 교합수직고경 및 인공치 배열과 같은 악안면 영역의 기하학적 구조에 영향을 주는 요소를 분석하고 평가하여야 한다.







그림 10. 안모 및 전신의 기하학적 혹은 황금 비례 분석.
악안면 및 기하학적 구조 비례를 작도한 그림이다. 원의 분할과 삼각형과 사각형 그리고 5각형에서 기인한 황금 비례는 인체 및 안모의 기하학적 구조 분석의 기준이 된다. 측면에서 전체 사각형을 2로 혹은 1.309와 1.309 즉 1대일로 나누는 수평 중앙선은 눈동자 중앙을 지난다. 그리고 입가를 나누는 수평선은 하방 사각형을 0.809대 0.5의 비례를 갖는다. 그리고 Alar-Tragus line은 상방 1.618대 하방 1의 황금 비례를 갖는다. 즉 수평 기준선으로 코끝과 TMJ를 연결하는 선은 머리에서 황금 비례를 형성하고 안면과 후두부를 전후로 분할하는 수직 기준선도 TMJ를 기준으로 전방 안면 1대 후방 두개부 1.618의 황금 비례로 분석할 수 있다. ABCD의 사각형은 턱 끝과 눈썹 전방에서 시작하고 전방 0.309에 코 끝이 존재한다. 그리고 코끝에서 후두부까지 1.309+1.309는 2.618이고 코 거리인 0.309의 여유를 가지고 있다. 이런 비례 분석은 전신에도 비슷한 방법으로 적용할 수 있다. 그리고 완전 의치 치료뿐만 아니라 교정 치료의 cephalometric analysis의 수치적 분석에 비례 평가를 도입함으로써 진단과 치료 계획을 수립하고 치료 결과를 예측할 수 있다.



그림 11. 안모의 비례 분석.
안모를 객관적인 기하학적 개념으로 평가하기 위해서는 a = Top-of-head (1) to chin (2), b = Top-of-head (1) to pupil (3), c = Pupil (3) to nosetip (4), d = Pupil (3) to lip (5) , e = Width of nose (6 to 7),f = Outside distance between eyes (8 to 9), g = Width of head (10 to 11), h = Hairline (12) to pupil (3), i = Nosetip (4) to chin (2), j = Lips (5) to chin (2), k = Length of lips (13 to 14), l = Nose tip (4) to lips (5)를 측정한다. 그리고 다음과 같은 길이 비례를 약 1.62의 황금 비율과 비교한다. a/g, b/d , i/j, i/c, e/l, f/h, k/e의 비례를 황금 비율과 비교 분석하여 안모를 분석하고 평가한다.



그림 12. 치아 및 치열궁의 황금 비례 분석.
치열궁을 이루고 있는 치아의 해부학적 형태는 황금 비례를 이루고 있다. 그리고 황금 비례의 치아 형태는 황금 비례 치열궁의 기하학적 구조를 형성한다. 예를 들면 전치의 해부학적 형태는 넓이와 길이가 황금 비례를 이루고 있고 중절치와 측절치도 황금 비례의 크기이다. 치열궁의 기하학적 구조는 전치 및 견치와 소구치와 대구치가 황금 비례를 이루고 있고 lip competence와 buccinator mechanism의 연조직과 황금 비레의 원칙으로 기능적 상호 관계를 형성하고 있다.


그림 13. Wax denture과 하관 및 안모의 황금 비율 분석.
인공치 배열에 의해 형성된 치열궁과 의치상의 비례도 황금 비율과 같은 기하학적 원리로 분석하고 평가할 수 있다. 즉 인공치 크기의 비례와 인공치 배열의 상호 관계 그리고 의치상의 형태와 크기를 황금 비율과 같은 객관적 개념으로 분석할 수 있다. 그리고 wax denture 시적에서 구강 내 뿐만 아니라 하관과 안모의 비레 분석으로 교합 수직 고경 및 의치상의 형태와 크기 그리고 치아의 배열로 이루어진 치열궁의 심미 기능적 분석과 진단을 시행하여야 한다.

Wax denture를 구강 내에 장착하기 전에 인공치 배열의 기하학적 비례와 인공치와 의치상의 비레 그리고 상하 의치의 비례 등을 확인하여야 한다. 즉 wax denture의 제작 형태도 비례의 개념으로 분석하고 평가할 수 있다. 그리고 구강 내 장착 상태에서 입술과 인공치 배열의 상대적인 크기와 위치 비례가 안면 하관의 심미적 기준이 되고 안면 전체에 대한 하관의 비례에 직접적인 영향을 준다. 실제 임상적인 예를 들면 전치의 높이와 넓이 비례도 황금 비율을 이루고 중절치와 측절치 그리고 견치의 넓이도 1.612 : 1 : 1와 같이 정면 관찰에 황금비를 이루고 있다. 그리고 제1소구치및 제2소구치 그리고 제1대구치가 0.612의 비례로 정면으로 관찰 된다. 이런 치열의 황금비는 smile line과 입술 주위 기능 형태와 황금비를 이룬다. 즉 의치상의 형태는 치열궁을 이루고 있는 치아와 황금비를 이루고 buccal space를 형성하고 smile line의 입술 꼬리와 일치한다. 그리고 코의 columella와 인중을 중심으로 양쪽 alar는 제1소구치 원심에 일치한다. 즉 중절치와 측절치 그리고 견치와 제1소구치가 서로 황금 비례를 이루고 있고 코는 smile line의 입술 꼬리와 치열궁과 황금 비례의 심미적 구조를 형성하고 있다. 그리고 입가와 눈동자와 일치하고 코 밑과 턱선은 황금 비례를 이루고 있다. 이와 같은 황금 비례는 얼굴 전체에 걸쳐 완전 의치에 의해 형성되는 하관의 비례와 조화를 이루어야 한다. 반대로 안면과 하관의 비례로 smile line과 wax denture를 비례를 분석하고 평가할 수 있다.


그림 14. 치아의 해부학적 형태와 치열궁의 황금 비율.
치아의 기능 해부학적 형태를 형성하고 있는 교두는 황금 비율을 이루고 있다. 그리고 치관과 치근의 황금 비례는 치열궁의 기하학적 구조의 황 금 비례를 형성한다. 예를 들면 치관의 기하학적 구조는 넓이와 길이가 1:1.618의 황금 비례를 이루고 있다. 그리고 중절치 넓이와 측절치 넓이도 1:1.618의 황금 비례를 이루고 있고 치열궁을 이루고 있는 치아의 치관과 치근의 경계부인 cementoenamel junction의 높낮이와 치관과 치근의 황금 비례는 치열궁의 황금 비례를 이룬다. 그리고 다양한 표정에 입술과 치열궁의 황금 비례는 기능 심미적 비례이고 안모에 직접적인 영향을 준다. 반대로 완전 의치의 치료에 있어서 인공치 형태와 크기의 선택과 배열은 안모를 기준으로 시행하여야 한다. 그리고 완전 의치 치료에 결정적인 역할을 하는 교합 수직 고경의 선택과 하악 중심위 결정도 기하학적 비례를 기준으로 시행한다. 즉 완전 의치의 제작과 평가 그리고 진단 및 치료 계획의 설정 등은 황금 비례와 같은 기하학적 기준으로 분석하고 평가할 수 있다.

Wax denture를 구강 내에 장착하기 전에 인공치 배열의 기하학적 비례와 인공치와 의치상의 비레 그리고 상하 의치의 비례 등을 확인하여야 한다. 즉 wax denture의 제작 형태도 비례의 개념으로 분석하고 평가할 수 있다. 그리고 구강 내 장착 상태에서 입술과 인공치 배열의 상대적인 크기와 위치 비례가 안면 하관의 심미적 기준이 되고 안면 전체에 대한 하관의 비례에 직접적인 영향을 준다. 실제 임상적인 예를 들면 전치의 높이와 넓이 비례도 황금 비율을 이루고 중절치와 측절치 그리고 견치의 넓이도 1.612 : 1 : 1와 같이 정면 관찰에 황금비를 이루고 있다. 그리고 제1소구치및 제2소구치 그리고 제1대구치가 0.612의 비례로 정면으로 관찰 된다. 이런 치열의 황금비는 smile line과 입술 주위 기능 형태와 황금비를 이룬다. 즉 의치상의 형태는 치열궁을 이루고 있는 치아와 황금비를 이루고 buccal space를 형성하고 smile line의 입술 꼬리와 일치한다. 그리고 코의 columella와 인중을 중심으로 양쪽 alar는 제1소구치 원심에 일치한다. 즉 중절치와 측절치 그리고 견치와 제1소구치가 서로 황금 비례를 이루고 있고 코는 smile line의 입술 꼬리와 치열궁과 황금 비례의 심미적 구조를 형성하고 있다. 그리고 입가와 눈동자와 일치하고 코 밑과 턱선은 황금 비례를 이루고 있다. 이와 같은 황금 비례는 얼굴 전체에 걸쳐 완전 의치에 의해 형성되는 하관의 비례와 조화를 이루어야 한다. 반대로 안면과 하관의 비례로 smile line과 wax denture를 이루고 있는 치아 및 치열궁 그리고 의치상의 비례를 분석하고 평가할 수 있다.

치아의 기능 해부학적 형태도 황금 비례의 원리로 분석하고 평가할 수 있다. 즉 치아의구성 단위인 교두의 기능 해부학적 구조는 황금 비례를 이루고 치관과 치근의 비례도 황금 비를 형성하고 있다. 그리고 치열궁을 이루고 있는 치아의 치관의 크기와 치아 사이의 크기와 배열도 황금 비례의 원칙으로 분석할 수 있다. 예를 들면 상악 중절치 치관의 넓이와 길이는 1:1.618의 황금비를 이루고 있고 중절치와 측절치의 넓이도 1.618:1의 황금 비례를 기준으로 비열괴어 있다. 그리고 측절치와 견치의 크기는 1:1.618의 황금비 차이가 전방에서는 1:1로 보인다. 그리고 견치와 소구치와 제1 대구치는 1:1.618의 황금 비례로 전방에서 관찰된다. 이와 같이 치아 및 치열궁의 기하학적 구조의 황금 비례와 심미적 비례는 인공치 배열과 wax denture 시적의 분석과 평가에 수학적 혹은 객관적 기준 그리고 심미 기능적 개념을 제공한다. 그리고 치아 및 치열궁과 의치상의 기하학적 구조와 주위 구강 기능 단위를 이루고 있는 구강 전정부와 혀 공간과 관계는 혀와 뺨 그리고 입술의 비례적 관계를 형성한다. 즉 하관을 형성하고 있는 상악과 하악의 심미는 인공치 배열로 구성되는 치열궁 그리고 의치상의 기능적 형태에 의해 결정되고 서로 황금 비례와 같은 기하학적 기준으로 서로 연결되어 영향을 주고 받는다. 때문에 wax denture의 시적에 있어서 기능과 심미적인 분석과 평가는 황금 비례와 같은 상대적 수학 개념으로 시행하여야 한다. 그리고 안모와 전신의 비례와 서로 영향을 주고 받는 하관의 기능 심미적 분석으로 wax denture를 평가하여 인공치 선택 및 배열 그리고 상하 교합수직고경 및 교합 곡면의 위치와 orientation을 분석하여 의치 치료의 결과를 예측하여야 한다. 그리고 다양한 얼굴 표정과 하악 운동에 따른 wax denture 기능 상태를 비교하여 교합을 확인하여야 한다. 즉 비례를 기준으로 심미적 분석을 시행하고 교합 개념으로 기능을 평가하여 wax denture 시적을 시행하는 것이다. 그리고 다양한 표정과 하악 운동 기능에 적합한 wax denture를 완성하는 것이 완전 의치 치료 결과를 예측할 수 있게 한다. 때문에 wax denture 시적 과정에 문제 발생하는 경우에는 바로 수정하여 확인하거나 치과 기공사에게 보내 새로운 wax denture를 만들게하여 다시 wax denture 시적을 시행하여 심미 기능적인 분석과 평가를 다시 하여야 한다. 다시 말하자면 wax denture에서 완전 의치 치료 결과를 확인하고 완성하여야 한다. 즉 완성 의치는 wax denture와 심미 기능적으로 동일하기 때문이다. 결국 wax denture에서 발생한 문제를 해결하지 못한다면 완전 의치를 완성하며 같은 문제가 발생하여 해결이 더욱 어려워 진다. 기능과 심미적인 관점으로 wax denture의 시적을 확인해야 하는 이유이다.

Wax denture를 구강 내 장착하면 제일 먼저 교합 평면 혹은 곡면과 상하 입술 선과 관계를 평가한다. 배열된 인공 치열의 상악 전치부 incisal edge는 입술에 힘을 빼고 편안한 상태에서 위 입술 선에서 약 1~2mm 정도 하방에 위치하여 상악 치아가 약간 보일 수 있어야 한다. 만약 상악 전치 배열을 너무 낮게 하여 교합 평면 전방이 낮아지면 환자가 웃을 때 상악 전치부 치아 및 의치상이 너무 많이 보이게 된다. 반대로 교합 평면이 너무 높게 설정되면 환자가 말할 때 하악 전치부가 너무 들어나 보이게 된다. 그리고 교합 수직 고경이 낮아진 경우에도 하악 전치부가 더 보인다. 실제 유치악 환자에 있어서도 교합 수직 고경이 낮아지면 말할 때나 웃을 때 하악 전치부가 더 보인다. 그리고 안면 근육 및 연조직이 아래로 처진 경우에는 하악 전치부의 노출이 더욱 심해진다. 때문에 전체적인 교합 수직 고경이 교합 평면 혹은 곡면에 의해 상하 교합 수직 고경로 나뉘어 지고 상하 입술과 수직적 관계를 형성하여 상하 전치의 노출이 결정된다. 특히 전치부는 인공치 배열에 의해 형성되는 호는 입술이 이루는 호와 비슷하거나 일치하여야 한다.

Wax denture를 입안에 장착한 상태에서 하관의 형태를 세심하게 관찰하고 평가하기 위해서는 의치의 전체적인 형태와 인공치 배열 상태를 의치를 입안에서 제거한 상태와 의치를 다시 입안에 넣은 상태를 비교 분석하여야 한다. 특히 과거에 사용하던 의치가 있으면 서로 바꾸어 끼워 보면서 무치악 상태와 2가지 의치 상태를 비교 분석하여 적절한 판단을 해야 한다. 즉 제일 먼저 하관의 주름 상태를 평가한다. 새로운 의치의 교합 수직 고경이나 인공치 배열의 상태를 피부 자체의 주름을 고려한 입가 주름 상태를 평가한다. 즉 노화에 의해 발생한 피부 주름과 교합 수직 고경의 높낮이에 의해 영향을 받는 입가 주름을 변화를 관찰하여 wax denture에 의해 지지 되는 입술과 뺨 그리고 상하 악골의 연조직과 근육의 길이 변화를 분석하여 평가할 수 있어야 한다. 예를 들면 새로운 의치의 교합 수직 고경이나 인공치 배열에 의한 치열궁이 하관을 지지하는 경우에는 피부 자체의 주름 상태는 그대로이지만 전체적인 외형은 유치악 시기의 부피를 회복하게 된다. 만약 교합 수직 고경이 증가하였거나 인공치가 전방으로 치우쳐 배열되면 입 주위가 너무 불룩해지거나 입술을 다물기가 어려워 진다. 반대로 의치의 교합 수직 고경이 낮거나 인공치 배열에 의한 치열궁의 형성 위치가 후방으로 치우치면 입 주위는 함몰되고 입가 주름은 증가한다.

그림 15. 의치 치료에 의한 안모의 변화.
의치 치료에 있어서 안모의 변화의 추적과 기록은 기능과 심미적 관점으로 시행하여야 한다. 특히 사용하고 있는 의치나 과거 유치악 시기의 사진은 주관적 시각을 개관화 하는데 도움을 준다. 때문에 wax denture 시적 과정에 사용하고 있는 의치와 새로운 wax denture를 번갈아 끼우면서 안모를 관찰하고 과거 유치악 시기의 사진들을 참조하여 교합 수직 고경과 하악골 중심위 그리고 인공치 배열과 의치상의 형태와 같은 조정 혹은 조절 요소를 분석하고 최종 의치의 3차원적 형태를 예측하여야 한다. 즉 교합학적 요소와 기하학적 요소를 심미적 분석으로 조정 혹은 조절하고 결정하는 과정이 wax denture 시적이다.

a. 현재 사용하고 있는 임시 의치의 안모 사진이다. Prognathism의 악간 관계에 상악 전치부가 많이 들어나는 안모를 관찰할 수 있다.

b,c. 1차 wax denture 시적과 최종 의치 장착 안모 사진이다. 하악에 맞추어 orthognathism으로 인공치 배열을 시행하였다. 결과적으로 입 주위와 하관의 형태는 좋아졌지만 상악 전치부가 너무 돌출되어 있다.


d,e. 2차 wax denture 시적과 최종 의치 장착 안모 사진이다. 심미적 관점으로 상악에 맞추어 orthognathism으로 인공치 배열을 시행하였다. 특히 상악 교합 수직 고경을 낮추어 상악 돌출 문제를 해결하였으나 입가와 하관의 주름이 증가하였다. 그리고 하악 돌출 형태의 안모를 관찰 할 수 있다.


f,g. 약 30년 전의 유치악 안모 사진이다. 1차 완전 의치의 안모와 비슷한 얼굴 형태를 관찰할 수 있다. 그러나 환자는 예전의 안모보다 새로운 심미적인 안모의 변화를 원하고 있다.



정확한 안모를 분석하고 평가하기 위해 환자의 과거 유치악 시기의 사진을 가져오게 하여 참조하면 많은 도움이 된다. 치아가 보이지 않는 사진이라도 입 주위와 안면과 하관의 분위기를 관찰할 수 있다. 그리고 유치악 시기의 얼굴과 하관의 비례 그리고 치열궁 및 교합 수직 고경에 의한 입 주위 지지를 확인하여 wax denture 시적을 분석하고 평가하여 최종 의치 치료 결과를 예측할 수 있다. 그러나 환자가 원하는 치료 결과가 과거와 다른 경우나 부정 교합이나 교합 붕괴 혹은 파괴의 상태를 정상적으로 하고 싶은 경우에는 쉽지 않는 치료 이다. 예를 들어 prognathism이나 retrognathism의 완자가 정상적인 안모의 완전 의치 치료를 원할 경우 많은 시행 착오가 예상 된다. 즉 환자와 의사가 모두 만족하기 위해서는 정확한 분석과 진단으로 치료 결과를 예측하고 치료 과정에 반영하여 환자와 상담하여야 한다. 그리고 wax denture 시적의 객관성을 유지하기 위하여 가족이나 가까운 지인을 동반하여 상담하여야 한다. 특히 환자에게 거울을 주어 안모를 관찰하게 하는 것은 추상적인 환자의 생가가을 객관화 할 수 있어 도움이 된다. 만약 거울의 크기가 작아 환자의 안모를 한눈에 몰 수 없으면 전신 거울과 같은 큰 크기의 거울을 사용하면 더욱 좋다.

실제 임상에 있어서 wax denture 시적은 사진을 촬영하여 초진 사진과 비교하여 개관적으로 분석하는 것이 좋다. 즉 시각적 주관성을 사진과 같은 기록으로 객관화 하는 것이다. 특히 과거 의치가 있는 경우에는 새 의치를 착용하고 panoramic view와 cephalometric analysis를 시행하여 비교 분석하면 교합 수직 고경의 변화와 같은 하악골의 위치를 객관화 할 수 있다. 즉 객관적 기록으로 주관적 관찰을 분석하고 평가하여 조절 혹은 조정하여 wax denture 시적을 시행하는 것이 치료 결과를 예측할 수 있게 한다. 그러나 사진이나 방사선 분석으로 알 수 없는 기능적 형태 분석을 wax denture 시적에 대한 환자의 반응으로 평가하여야 한다. 그리고 구강 내 창작된 wax denture를 시각적으로 확인하고 환자로 하여금 기능을 하게 하여 다각도로 분석한다. 예를 들면 하악 중심위로 “탁 탁” 경쾌한 소리가 나게 물고 다시 입을 벌리면서 입술 가까지 혀로 침을 바르고 다시 다물어 침을 삼키는 동작을 반복하여 완전 의치의 유지와 지지를 확인한다. 그리고 “우”와 “이”의 형태로 구강 주위 근육과 안면 표정근 등을 움직여 저작 및 발음 등의 운동을 모방하여 완전 의치의 유지와 지지뿐만 아니라 안모를 평가한다.

그림 16. 의치 치료에 의한 안모의 변화.
교합 붕괴 혹은 파괴의 과정도 안모의 변화의 추적과 기록으로 기능과 심미적 관점으로 시행하여야 한다. 특히 과거 유치악 시기의 사진에서 안모의 변화는 교합 붕괴에 따른 악안면 형태의 변형과 악골의 변위를 객관적으로 판단 하는데 도움을 준다. 때문에 wax denture 시적 과정에서 사용하고 있는 의치와 새로운 wax denture를 번갈아 끼우면서 변화하는 안모를 관찰하고 과거 유치악 시기의 사진들을 참조하여 교합 붕괴 혹은 파괴에 따른 악안면 영역의 변형을 분석하고 진단하여야 한다. 그리고 하악골의 변위에 따른 악골 변형을 진단하여야 한다. 즉 교합학적 및 기하학적 분석로 심미적 진단을 시행하여 의치의 최종 형태를 조정 혹은 조절하고 결정하는 과정이 wax denture 시적이다.

a,b. 현재 교합 붕괴와 사용하고 있는 임시 의치의 안모 사진이다. 교합 수직 고경의 감소와 함께 prognathism의 악간 관계에 하악 전치부가 많이 들어나는 안모를 관찰할 수 있다.



c. 임시 의치 장착 안모 사진이다. 하악에 맞추어 orthognathism으로 인공치 배열을 시행하였다. 결과적으로 입 주위와 하관의 형태는 좋아졌지만 상하 전치부가 너무 돌출되어 있다.


d. wax denture 시적과 최종 의치 장착 안모 사진이다. 심미적 관점으로 상악에 맞추어 orthognathism으로 인공치 배열을 시행하였다. 특히 낮아진 교합 수직 고경을 높여 하악 돌출 문제를 해결하였다. 그리고 입가와 하관의 주름이 감소하였지만 여전히 상하 전치 돌출 형태의 안모를 관찰 할 수 있다.
e. 20살에 촬영한 사진으로 wax denture를 장착한 모습과 비슷한 안모를 관찰할 수 있다.


f,g,h. 계속되는 교합 붕괴 유치악 안모 사진이다. 완전 의치의 안모와 비슷한 얼굴 형태를 관찰할 수 있다. 결국 환자는 예전의 안모와 비슷하지만 새로운 심미적인 안모의 변화를 원한다.




완전 의치 치료에 있어서 심미적 관점에서 안모를 분석하여 진단하는 것은 매우 주관적이다. 즉 환자가 원하는 추상적인 안모가 과거의 안모와 다른 경우 치료는 쉽지 않다. 특히 bimaxillary protrusion의 환자는 입을 넣기 원하기 때문에 인공치 배열을 후방으로 시행하여야 한다. 그리고 wax denture 시적 과정에서 환자의 확인이 꼭 필요로 한다. 결국 입이 들어가지 않는 경우에는 또 다시 치료 과정을 반복할 가능성이 존재하기 때문이다. 그러나 치열궁을 후방으로 이동하거나 전치 배열을 후방으로 시행한 경우에는 변화된 혀 공간에 대한 반응 혹은 적응을 확인하여야 한다. Prognathism이나 retrognathism 환자의 경우에도 상하 인공치 배열을 보상적으로 시행하여 orthgnathism 안모를 형성하여야 한다. 결국 완전 의치 치료에 있어서 새로운 구성 교합은 안모를 결정하기 때문에 인공치 배열을 조정 혹은 조절하여 환자가 원하는 안모를 형성하여야 한다.

실제 임상에 있어서 대부분의 완전 의치 치료 교합은 orthognathism에 기준한다. 즉 유치악 시기에 prognathism이거나 retrognathism이어도 완전 의치는 orthognathism으로 제작한다. 환자가 원하기도 하고 치과 의사와 기공사가 정상적인 교합 개념으로 의치 치료와 제작을 하기 때문이다. 그리고 완전 의치의 교합 기준인 fully balanced occlusion은 전치 overbite를 조절한 Angle’s classification 1급 교합으로 인공치를 배열하여 형성하기 쉽기 때문이다. 심지어 골격성 prognathism의 경우에도 전치는 orthognathism으로 배열하고 대구치만 crossbite로 교합시켜 fully balanced occlusion을 형성하기도 한다. Full mouth rehabilitation과 달리 완전 의치 치료에 있어서 하악골 중심위를 전후방으로 변위시키는 것은 의치의 안정성에 문제를 발생시키기 때문에 centric occlusion 범위 내에서 하악골 중심위를 선택하고 교합 수직 고경을 조절하여 악간 관계를 개선한다. 즉 교합 수직 고경을 증가시키는 retrognathism 화과가 발생하고 감소시키는 prognathism 경향이 증가한다. 그리고 인공치 배열 위치와 경사를 조정 혹은 조절하여 orthognathism의 악간 관계로 치열궁을 형성한다. 그리고 wax denture 시적 과정에서 교합 수직 고경과 인공치 배열을 안모로 확인하여 조절하거나 결정한다. 이런 과정을 사진으로 기록하여 wax denture 수정에 반영하여야 한다. 교합 수직 고경의 수정은 최종 인상체에 장착된 gothic arch tracer의 pin을 회전하여 높이거나 낮출 수 있다.

객관적인 자료나 증거 그리고 심리적인 관점에서 환자와 상담하는 것은 wax denture 시적을 성공적으로 이끌 수 있다. 즉 현재 사용하고 있는 임시 의치나 wax denture 시적을 통하여 객관적인 정보를 제공하고 사진을 촬영하거나 과거 사진과 비교 분석할 수 있는 자료를 가지고 환자의 심리적 경향을 파악하여 상담하여야 한다. 즉 환자의 추상적인 생각을 객관적으로 평가할 수 있게 정보를 제공하고 심미적인 관점에서 환자의 심리를 이해하면 상담은 성공적으로 이끌 수 있다. 그러나 기본적으로 기능적 wax denture를 가지고 상담하여야 한다. 즉 기능에 문제가 있는 wax denture로 상담 한들 성공적인 의치 치료가 가능하지 않기 때문이다. 즉 상담은 성공하고 치료 결과는 실패하는 꼴이 된다. 때문에 기능적 한계를 설정하고 환자의 심리적 상태에 맞추어 심미적인 요구를 파악하여 가능성 있는 인공치 배열과 의치상의 형태를 환자에게 설명하여야 한다. 그리고 교합 수직 고경 조정과 하악골 중심위 선택은 gothic arch tracing을 시행하여 하악 운동을 기록하여 안모 변화의 기준으로 삼아야 한다.

Wax denture 시적 과정에서 결정된 것을 최종 의치에서 번복하지 않기 위해서는 심미 기능적 분석과 평가가 중요하다. 즉 wax denture 시적 과정에서 심미 기능적으로 결정할 수 없다면 최종 의치를 장착하고 사용해 보면 문제가 나타난다. 즉 새로운 문제가 발생하는 것이 아니라 wax denture 시적 과정 중에 발견하지 못한 문제가 최종 의치 사용으로 나타나는 것이다. 때문에 wax denture 시적은 모든 가능성을 염두 해두고 기능과 심미적 관점에서 분석하고 진단하여야 한다. Wax denture 시적 과정에서 결정된 것을 환자가 번복하는 것과 알지 못하는 문제가 나타나는 것은 완전히 다른 경우이다. 환자가 결정 혹은 선택을 번복하는 경우에는 의사가 정확한 정보를 제공하지 못하였기 때문이다. 그리고 wax denture 시적 과정에서 환자가 결정하지 못하면 또 다른 약속을 잡아서 심사 숙고하여 선택하면 된다. 그러나 치과 의사가 알아내지 못한 문제나 치료의 한계는 의치 치료를 어렵게 한다. 때문에 wax denture 시적 과정은 기능과 심미적 관점에서 가능한 모든 가능성을 열어두고 분석하고 평가하여 환자와 상담하여야 한다. 결국 최종 의치가 완성되고 문제가 나타나면 새로 모든 과정을 반복하여 치료하여야 하기 때문이다. 즉 문제가 발생한 것과 찾아내지 못한 것은 명확히 구별하여 wax denture 시적을 시행하여야 한다.

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