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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

Wax denture의 시적試適과 분석

Categories: 보철, Date: 2015.02.11 18:09:03

Try-in and analysis of Wax denture


인공치 배열이 끝나면 환자 구강 내에 시적하여 심미 기능성을 검사하고 수정하여야 한다. Wax denture를 입안에 넣고 제일 먼저 확인하는 것은 중심위 최대교두감합위 교합 접촉이다. 즉 모든 구강 악기능의 시작과 끝을 의미하는 하악 중심위 최대교두감합위가 상하 악간 관계와 상하 의치의 교합 관계와 일치 혹은 조화를 이루지 못하면 더 이상의 치료는 무의미하기 때문이다. 실제 무치악 환자의 하악 중심위는 교합 파괴 혹은 붕괴로 인하여 측두하악관절의 변형 혹은 파괴가 진행된 경우에는 더욱더 복잡한 문제가 발생한다. 측두하악관절의 상태는 치아 상실의과정과 밀접한 관계가 있다. 즉 교합 파괴 혹은 붕괴의 과정에서 치주 파괴가 먼저 진행된 경우에는 측두하악관절은 정상적이고 계속해서 치아 마모 및 파절의 과정까지 치주 조직이 견디면 교합의 변화에 따라 하악골이 변위되는 과정에서 측두하악관절의 변형 및 파괴가 발생한다. 때문에 하악골 변위와 동반된 측두하악관절의 변형과 파괴가 진행된 환자의 완전 의치 치료는 교합상occlusal splint 장치를 이용한 측두하악관절 장애의 치료와 동일 한 의미를 갖는다.

Wax denture의 배열된 상하 인공치 교합에 의한 최대교두갑합위는 의치상의 위치를 결정하고 상하 악간 관계에 연결되어 있다. 때문에 상하 인공치 교합에 의한 최대교두감합위와 상하 악간 관계에 의해 결정된 악골의 위치와 상관 관계가 중심위 최대교두감합 간섭에 직접적인 영향을 준다. 예를 들어 Centric Occlusion(CO)와 Centric Relation(CR) 사이의 Slide In Centric(SIC)가 존재하고 의치의 중심위를 CO에 일치시키면 하악골의 SIC에 상하 의치의 인공치 교합에도 retrusive guidance가 SIC와 일치하여야 한다. 때문에 wax denture를 구강 내 장착하고 SIC를 관찰하여 CR에서 CO 사이 거리를 확인 하여야 한다. 그리고 SIC가 정중선을 기준으로 retrusive guidance와 일치하고 의치의 유지 혹은 지지와 같은 안정성을 유지하고 발생하는 지를 관찰하여야 한다. 실제 임상에 있어서 wax denture가 유지 혹은 지지력이 감소하는 1번째 원인은 상하 악간 관계와 의치의 교합 관계가 일치하지 않는 경우이다. 예를 들면 정중성 혹은 CR과 CO 그리고 SIC의 범위를 벗어난 상하 인공치의 최대교두감합위 접촉은 의치상을 회전 혹은 전위시킨다. 즉 하악 폐구 과정은 측두하악관절의 기능 해부학적 및 하악 운동의 동역학적 형태로 발생하고 상하 의치의 인공치 교합이 발생하여 최대교두감합위로 수렴하는 동안에 편심위 교합 접촉이 하악 운동을 유도한다. 때문에 의치의 유지 혹은 지지를 넘는 하악 운동과 인공치 교합 접촉의 차이는 의치상의 변위 혹은 전복의 힘으로 작용한다.






그림 1. Wax denture 시적.
Wax denture 시적은 최종 의치 완성 전에 인공치 배열 및 의치상의 적합도를 심미 기능적으로 분석하고 진단하는 과정이다. 즉 교합 수직 고경뿐만 아니라 하악 중심위와 의치 최대교두감합위의 일치 혹은 불일치를 분석하고 진단할 수 있다. 그리고 의치상의 크기와 형태, 치아의 배열, 교합 곡면의 설정, lip competence 그리고 buccinator mechanism 등과 같은 심미 기능적 평가를 시행한다.

하악의 중심위와 상하 의치의 교합으로 형성된 최대교두감합위의 일치와 조화는 성공적인 의치 치료의 최소한의 조건이다. 즉 하악 중심위와 의치의 최대교두감합위의 차이가 의치의 유지와 지지에 장애를 초래하는 경우에는 하악골 중심위 및 교합 수직 고경의 기록과 분석 그리고 채득부터 다시 하여야 한다. 단순히 인공치 배열을 다시 한다고 해결될 문제가 아니기 때문이다. 하악 운동의 중심과 의치 교합의 중심의 불일치 혹은 부조화는 의치상의 유지와 지지에 직접적으로 문제를 야기한다. 때문에 하악 운동의 중심과 의치 교합의 중심이 일치 혹은 조화를 이루지 못하면 gothic arch tracing을 시행하여 하악 운동을 기록 혹은 분석하고 새로운 하악 중심위와 교합 수직 고경을 선택하여 악간 관계 채득을 다시 시행하여야 한다. 선택된 하악 중심위와 의치 교합 중심위 최대교두감합위가 일치하지 않는 원인을 찾는 것은 예지성 있는 의치 치료에 중요하다. 즉 어디서부터 잘못되었는지 찾아서 다시 시작하여야 2번째 혹은 계속되는 치료 실패를 수정 혹은 교정할 수 있기 때문이다. 그리고 분석과 진단에 문제가 있는지 아니면 단순한 치료 과정의 오차 혹은 오류인지를 확인하고 다시 문제가 발생한 부분부터 치료를 시작하여야 한다. 예를 들어 하악 중심위 채득의 문제라면 gothic arch tracing 부터 치료를 다시 치료 과정을 진행하고 인상 채득의 문제로 판단되면 처음부터 다시 시작하여야 한다. 그리고 작업 모형의 교합기 부착의 문제이거나 배열 과정에 오차가 발생할 수 있다.

모든 치료 과정이 정확하였다 하더라도 CO에서 너무 전방으로 하악 중심위를 선택하거나 CR에 하악 중심위를 일치하여도 문제가 발생한다. 임상적으로 CO의 위치는 CR을 기준으로 약1.5~2.0mm 전방에 존재한다. 만약 CR을 기준으로 3.0mm 전방 혹은 그보다 더 전방으로 하악 중심위를 선택하였다면 dual bite가 발생하거나 정확한 하악 위를 찾을수 없게 된다. 실제 환자에게 하악을 빠르게 여닿게 하면 정확한 의치의 최대교두감합위를 찾을 수 없게 된다. 즉 턱의 개폐 운동의 중심과 의치의 최대교두감합위가 일치하여야 안정성을 가지고 정확한 위치로 tapping 운동이 가능하기 때문이다. CR을 하악 중심위로 선택한 경우에도 환자의 habitual bite가 CO 중심의 약1mm 직경의 범위이기 때문에 전방으로 교합되어 후방으로 CR 위치에 최대교두감합위가 형성된다. 즉 SIC이 역전되어 CR에서 CO로 retrusive guidance가 형성되는 것이 아니라 CO에서 CR로 편심위 치아 유도가 중심위 최대교두감합위로 수렴한다. 때문에 gothic arch tracing 과정에서 하악 운동을 빠르게 tapping 하거나 머리 위치를 약간 숙여서 하악 중심위를 결정하는 것이 habitual CO에 의치의 최대교두감합위를 일치 혹은 조화시킬 수 있는 임상적 방법이다. 실제 교합 붕괴 혹은 파괴의 결과로 하악 후퇴증이 발생한 경우라도 과도하게 하악 위치를 수정하면 않된다. 즉 현재의 신체적 상태에 맞추어 중력과 하악 운동의 동역학적 형태를 기준으로 하악 중심위와 의치의 최대교두감합위를 일치시켜야 한다.

Wax denture의 시적.


Wax denture의 시적은 의치상의 형태와 구강 전정부를 기준하여 의치의 점막면의 밀착 상태와 peripheral sealing을 확인하는 것부터 시작한다. 즉 교합학적 분석하기 전에 의치상의 구강 내 적합 상태는 완전 의치의 유지와 지지를 결정하기 때문이다. 아무리 교합학적으로 완전 의치를 제작하였다 하더라도 의치상이 잔존 무치악 해부학적 구조에 기능적으로 맞지 않으면 심미 기능적으로 문제가 발생한다. 물론 유지력이 없는 완전 의치를 교합학적 공간에 치아 접촉을 이용하여 유지와 지지를 얻어 사용하는 경우도 있지만 새로운 의치를 제작하는데 기능 해부학적으로 적합도가 높은 의치상을 재현하는 것이 당연한 이유이기 때문이다. 그리고 교합 공간에 전체적인 완전 의치의 형태는 기능과 심미적으로 가장 중요한 결정요소이다.
의치상의 형태를 분석하고 진단하는 것은 완전 의치를 둘러싸고 있는 해부학적 구조의 공간적 형태를 기능적으로 평가하여 시행한다. 예를 들면 혀를 움직여 양쪽 입술가까지 침을 바르게 하여 하악 의치의 유지력을 평가한다. 즉 입술에 침을 바르는 혀의 운동에 의치가 유지력이 급속히 감소하여 움직인다면 의치상의 변연 연장이 길어 근육 운동에 의해 들리는 것이다. 반대로 혀가 움직이지 않아도 하악 의치의 유지력이 없는 것은 인상 채득이나 의치상의 변연 연장이 짧아 적절한 peripheral sealing을 형성하지 못하기 때문이다. 실제 임상에 있어서 상악 의치보다 하악 의치의 유지력이 현저히 떨어지는 이유는 Buccinator mechanism뿐만 아니라 혀의 기능성 운동이 의치상의 변연과 직접적인 영향을 주기 때문이다. 하악 의치의 유지력 감소의 또 다른 이유는 buccal shelf area에 의치상의 변연 연장이 형성된 경우이다. 최종 인상 과정에서 buccinator mechanism을 활성화 시켜 협측 변연 연장의 기능성 형태를 만들지 못하면 최종 인상재가 buccal shelf area로 밀고 들어가 구강 전정부가 넓어진다. 결국 작업 모형에 형성된 협측 구강 전정부까지 의치상의 변연 연장을 형성하면 구강 내에서 buccinator mechanism이 활동 상태가 될 때 근육이 의치상을 들어 올린다. 결과적으로 의치의 유지력이 현저히 감소하거나 의치상과 접촉하는 근육 활동 부위가 헐어 아픈 sore area가 발생한다. 


그림 2. 개구 및 폐구 하악 운동과 다양한 기능성 운동으로 wax denture 시적을 평가한다.
Buccinator mechanism의 활동에 의한 의치의 유지력 감소와 sore area의 발생은 하악 의치상뿐만 아니라 상악 의치상 협측 변연의 연장과 직접적인 관련이 있다. 상악 협측 변연 연장은 posterior palatal dam이 형성된 연구개와 경구개 사이에서 hamular notch를 지나 maxillary tuberosity의 cheek pouch로 연결되는 posterior peripheral sealing을 형성하고 있다. 상악 의치의 후방 연장이 hamular notch를 지나 maxillary tuberosity의 구강 전정부의 기능적 형태로 이어 진다. 그리고 cheek pouch는 전방 구륜근obricularis oris의 괄략근 작용으로 형성되는 labial pouch와 연결되어 후방 pharyngeal arch의 관략근 작용과 상호 연동하여 저작과 발음 등의 기능과 직접적으로 연관되어 있다. 즉 상악 의치의 peripheral sealing은 전방 labial pouch와 측방 cheek pouch 사이의 경계는 buccal frenum이고 측방 cheek pouch와 후방 pharyngeal arch의 괄략근 작용의 경계는 hamular notch의 palatoglossus이다. 그리고 측방 cheek pouch는 하악골의 coronoid process가 하악 운동 동안에 움직이는 공간으로 buccinator mechnism에 의해 음식물의 저장과 이동 공간과 겹쳐 있다. 결국 의치상의 변연을 3차원적으로 둘러싸고 있는 해부학적 구조의 기능적 형태를 분석하여 peripheral sealing의 상태를 평가하여야 한다. 실제 임상에 있어서 상악 의치상의 peripheral sealing을 확인하는 것은 구륜근과 buccinator mechanism과 관련된 기능성 운동으로 의치의 유지력을 확인하면 된다.







그림 3. Wax denture 시적과 혀의 기능적 운동 검사.
Wax denture를 구강 내 장착하고 입술선과 혀의 위치와 형태를 관찰한다. 그리고 혀를 내밀거나 내밀고 좌우로 움직여 wax denture의 유지와 지지 상태를 평가하여야 한다. 즉 의치상의 변연 연장과 혀의 동적인 형태의 상호 비교를 통하여 최종 의치의 결과를 예측할 수 있다. 실제 최종 의치의 결과는 wax denture의 시적으로 확인할 수 있고 검증하여야 한다.



그림 4. Wax denture의 peripheral sealing.
Wax denture를 구강 내 창작하고 구강 전정부를 기준으로 입술과 뺨 그리고 혀와 같은 기능 단위의 동적인 형태를 관찰하여야 한다. 즉 의치상을 둘러싸고 있는 기능 단위의 동역학적인 형태와 의치상의 3차원적인 형태를 비교 분석하여 의치의 유지와 지지 그리고 심미 기능적 형태를 결정하여야 한다. 결국 wax denture에서 결정된 심미 기능적 형태가 최종 의치 완성 형태이다.

하악 의치의 peripheral sealing도 상악과 같이 의치상 주위의 구강 전정부와 혀 운동과 관련된 설측 변연 연장을 기능적으로 평가하면 된다. 설측의 혀 공간과 관련된 의치상의 변연 연장은 mylohyoid ridge에 부착된 구강 저 근육과 전방 설측 genial tubercle에 부착된 혀 근육의 기능성 운동에 다른 연조직의 변화를 관찰하여야 한다. 즉 전방 설소대를 시작하여 mylohyoid ridge를 지나 후방의 retromolar pad로 이어져 협측 buccal shelf의 구강 전정부로 연결된다. 그리고 협측 후방의 buccal space는 전방의 전방 구륜근obricularis oris의 괄략근 작용으로 형성되는 labial pouch와 연결되어 의치상의 3차원적인 peripheral seal을 형성한다. 즉 하악 의치의 peripheral sealing은 전방 labial pouch와 측방 buccal space 상이의 경계는 buccal frenum이고 측방 buccal space와 후방 pharyngeal arch의 괄략근 작용의 경계는 retromolar pad의 palatoglossus이다. 그리고 내측 후방 lingual pouch는 hypoglossus가 연하swallowing 운동 동안에 움직이는 공간으로 형의 연동 운동에 의해 음식물의 저장과 이동 공간과 겹쳐 있다. 때문에 의치상의 변연을 3차원적으로 둘러싸고 있는 해부학적 구조의 기능적 형태를 분석하여 peripheral sealing의 상태를 평가하면 변연 연장을 분석할 수 있다. 실제 임상에 있어서 하악 의치상의 peripheral sealing을 확인하는 것은 구륜근과 buccinatore mechanism 그리고 혀 관련된 기능성 운동으로 의치의 유지력을 확인하면 된다.







그림 5. 교합기에서 형성된 최대교두감합위와 구강 내 하악 중심위의 비교.
교합기에 부착된 작업 모형에서 완성된 wax denture의 최대교두감합위는 구강 내 하악 중심위와 일치하거나 조화를 이루어야 한다. 그리고 형성된 의치상의 형태와 크기 그리고 변연 연장을 구강 내에서 확인 한다. 즉 입술과 뺨 그리고 혀와 같은 기능 단위의 기능적 형태로 변연 연장의 적합과 peripheral sealing 등을 확인하여 최종 의치 의 형태를 결정하여야 한다.
Wax denture 시적 과정에서 유지와 지지는 구강 악 기능을 확인하여 분석한다. 즉 환자로 하여금 중심위 최대교두감합위로 폐구하게 하여 하악 운동의 중심위와 의치의 최대교두감합위가 일치하는 확인한다. 그리고 입술과 뺨 그리고 혀의 기능성 운동에 대한 wax denture의 유지를 중심위 최대교두감합위에서 지지와 비교 분석한다. 결국 중심위 최대교두감합위로 폐구하였을 때 최대의 유지와 지지를 얻고 개구 상태에서 입술과 뺨 그리고 혀 등의 운동이 발생하였을 때 최소의 유지력 감소를 목표로 wax denture를 조절하여야 한다. 가능하다면 구강 내 wax denture 시적 과정에서 변연 연장을 조절하거나 인공치 배열을 다시 시행하여 교합과 의치상의 형태를 결정하여야 한다. 만약 구강 내 혹은 wax denture 시적 과정에서 정확한 수정이 불가능 하다면 수정 내용을 자세히 기록하거나 변연 연장의 수정을 wax denture에 표시하고 간단한 인공치 재배열 후 다시 기공사에게 보내 정확하게 수정된 내용을 wax denture에 반영하도록 의뢰하여야 한다. 결국 wax denture를 다시 구강 내 시적하여 확인하는 과정을 반복하게 된다. 때문에 교합과 기능 단위와 상호 작용하는 wax denture의 형태와 인공치 교합을 확인하여 최적의 유지와 지지를 얻어야 한다. 그리고 구강 내 혹은 단순한 수정으로 문제를 해결할 수 없는 경우에는 wax denture 시적에서 얻은 정보를 바탕으로 의치상뿐만 아니라 인공치 배열을 다시 시행하여 새로운 wax denture로 시적하여야 한다.
Wax denture의 의치상 변연 연장과 주위 기능 단위의 활동에 의한 상호 작용이 확인 되었으면 의치상의 높낮이와 전체적인 형태를 분석하고 평가하여야 한다. 실제 임상에 있어서 wax denture가 입 안에서 쉽게 탈락하는 대부분의 원인은 의치상의 변연 연장을 너무 길게 한 경우이다. 특히 치조골의 흡수가 진행된 경우일수록 의치 유지력에 대한 심리적인 압박 때문에 의치 변연을 길게 하는 경향이 있다. 그러나 의치상의 크기와 형태는 살실된 해부학적 공간을 대체할 수 있어야 하기 때문에 너무 작거나 크게 되면 주위 조직들이 적응하기 힘들게 되어 의치의 지지뿐만 아니라 유지력도 감소하게 된다. 때문에 내측 혀 공간과 외측 입술과 협측 공간의 균형과 상하 의치의 비례를 기준으로 의치상의 크기와 형태를 평가하여야 한다. 예를 들면 혀의 lateral border를 연결하는 수평선의 높이는 상하 의치 교합면과 일치한다. 즉 혀의 복측ventral과 배측dorsal을 연결하고 있는 lateral border의 수평면을 기준으로 상악과 하악의 교합면에 평행하여야 한다. 그리고 혀의 양volume의 상대성은 의치상의 형태와 교합 수직 고경에 의존한다. 다시 말하자면 교합 수직 고경이 높으면 혀의 높이가 낮아지고 의치상의 크기가 작아지면 혀는 높아진다. 반대로 교합 수직 고경이 낮아지면 혀의 높이가 높아지고 의치상이 커지면 혀는 낮아진다. 때문에 적절한 의치상의 크기와 교합 수직 고경을 혀의 양과 높이 그리고 입술과 뺨 공간과 같은 기능 단위의 적응성 형태로 분석하고 진단할 수 있다.



그림 6. Wax denture와 Old denture 교합 수직 고경의 비교.
환자의 교합 수직 고경의 비교 분석은 방사선적 계측 분석으로 시행할 수 있다. 즉 cone beam CT나 cephalometric analysis를 시행하여 old denture와 wax denture의 교합 수직 고경을 비교 분석하여 교합 곡면의 위치와 경사 그리고 안모의 변화 상태를 진단할 수 있다. 그리고 최종 완전 의치의 교합 수직 고경을 확인한다.
의치상의 전방 높낮이와 3차원적 공간은 입술과 혀의 적응성 상대적 위치로 분석하고 평가할 수 있다. 즉 lip competence와 같은 기능 단위 복합체 개념으로 상하 전치와 의치상과 상호 작용하는 입술과 혀의 기능성 형태로 분석하고 평가하여야 한다. 입술을 다물고 벌리면서 혀로 입술에 침을 바르는 동작을 반복하여 시행하면 전치의 3차원적 위치와 의치상의 형태를 분석하고 평가할 수 있다. 이런 기능성 운동이 자연스러워야 저작과 연하 그리고 발음과 같은 다양한 방법으로 의치상의 형태와 크기뿐만 아니라 인공치 배열의 구조 역학적 형태를 분석할 수 있다. 즉 하악 운동뿐만 아니라 입술과 혀 그리고 뺨의 운동과 연관된 근신경계의 동역학적 형태로 의치상 및 인공치 배열의 구조 역학적 형태를 비교 분석할 수 있다. 예를 들어 교합 곡면의 전방을 구성하고 있는 상악 전치와 상순의 관계는 환자가 편안하게 입술에 힘을 빼면 입술선보다 약 1~2mm 정도 보인다. 하악 전치의 incisal edge는 하순의 높이와 동일하다. 그리고 상하 전치의 교합으로 형성된 overbite과 overjet에 전방 외측은 입술이 3차원적으로 지지하고 후방 내측은 혀의 힘이 균형을 이루고 있다. 아랫 입술은 상악 전치의 incisal edge를 수직적으로 지지하면서 하악 전치의 labial surface를 내측으로 누르고 있다. 그리고 윗 입술은 하악 전치의 편심위 접촉으로 상악 전치가 전방으로 이동하지 않게 지지하고 혀는 하악 전치의 incisal edge를 수직적으로 누르면서 상하 전치의 설측면에 닿아 외측 상하순의 압력과 균형을 이루어야 한다. 결국 상하순과 혀는 상하 전치가 정출되지 않게 수직적으로 지지하고 내외측으로 힘의 균형을 유지하여 상아 의치의 유지력과 지지력을 증가시킨다. 때문에 lip competence를 확인하여 인공치 배열과 의치상의 형태를 분석하여야 한다.
전치의 lip competence와 같은 개념은 구치의 buccinator mechanism에도 적용된다. 즉 상하 구치의 교합으로 형성된 overbite와 overjet에 혀의 측면과 뺨이 적응성 기능을 한다. 때문에 의치상의 후방 높낮이와 3차원적 공간은 뺨과 혀의 적응성 상대적 위치로 분석하고 평가할 수 있다. 즉 buccinator mechnism과 같은 기능 단위 복합체 개념으로 상하 구치 및 의치상과 상호 작용하는 입술과 혀의 기능성 형태로 분석하고 평가하여야 한다. 입술을 다물과 벌리면서 뺨을 긴장하고 이완하는 동작을 반복하여 시행하면 구치의 3차원적 위치와 의치상의 형태를 분석하고 평가할 수 있다. 결국 저작과 연하 그리고 발음과 같은 다양한 기능성 운동으로 의치상의 형태와 크기뿐만 아니라 인공치 배열의 구조 역학적 형태를 분석할 수 있다. 그리고 교합 곡면과 심미 기능적 평가를 동시에 진행하여야 한다. 예를 들면 교합 곡면을 너무 낮게 형성하면 상악 잇몸에 해당하는 의치상이 너무 많이 보인다. 반대로 교합 곡면이 너무 높게 설정되면 환자자 말할 때 하악 전치부가 너무 들어나 보인다. 때문에 상하악 전치부 배열에 의해 형성되는 호는 아랫 입술이 그리는 호와 평행되거나 조화를 이루어야 하고 구치부는 혀와 수평 관계를 유지하여야 한다. 그리고 인공치 배열에 의해 형성된 치열궁과 의치상의 크기가 작으면 의치가 혀 공간을 침범하여 환자가 혀를 조금만 움직여도 하악 의치는 안정성을 잃고 쉽게 탈락한다. 때문에 하악 의치의 내측에 위치하는 혀를 잘 관찰하여 혀를 편안하게 위치시켰을 때 혀의 측방 모서리가 교합 곡면과 일치하면서 혀의 공간을 형성하는 가를 확인한다. 만약 혀 공간이 남으면 치열궁 및 의치상의 크기가 너무 크게 형성된 것이고, 혀 공간이 부족하거나 혀가 상방으로 밀려 올라가면 치열궁 및 의치상의 크기를 너무 작게 하였거나 교합 곡면을 낮게 잡은 경우이다.
변연 연장과 의치상의 형태와 크기는 완전 의치 완성 전에 확인되어야 한다. 예를 들어 저작과 연하는 변연 연장과 의치상의 크기와 형태가 저작 공간을 가지고 입술과 뺨 그리고 혀 등과 같은 기능 단위와 하악 운동이 조화를 이루는 기능이다. 즉 혀 공간과 입술과 뺨 공간이 의치에 의해 내측과 외측으로 나누어 지고 외측은 구륜근 및 상하순에 부착된 안면근에 의한 괄략근 작용과 buccinator와 부속 인대에 의한 buccinator mechanism이 서로 연동 작용을 하여 혀의 연동 운동과 조화를 이룬다. 실제 음식물이 인공치 사이에 위치하고 하악 운동에 의해 분쇄되면 설측 내측 교합 공간과 외측 임술 공간과 뺨 공간으로 이동한다. 계속해서 음식물을 저작하기 위해서는 음식물을 다시 상하 인공치 사이에 넣어야 한다. 때문에 의치상의 형태는 치아 상실 전 상태를 최대한 모방하여 lip competence와 buccinator mechanism 그리고 혀 운동을 완벽하게 재현 할 수 있어야 한다. 즉 의치상 외측으로 labial과 lingual pouch의 동역학적 형태가 재현되고 내측으로 tongue space와 lingual pouch가 혀의 동적 움직임과 조화를 이루어야 한다.

의치상 외측 전방 labial pouch의 동역학적 형태는 다음과 같다. 구륜근과 이와 연관된 안면 표정근으로 괄략근 운동이 후방 buccinator의 괄략근 운동과 연동하여 전치부 지지와 함께 작용한다. 즉 전치부로 음식을 분쇄하면 분쇄된 음식물은 전방으로 labial pouch로 이동하고 음식물에 의해 발생된 압력으로 labial pouch의 공간이 커진다. 구균근과 이와 연관된 안면 표정근은 부풀어 오르고 괄략근 수축 작용에 의해 입을 벌림과 동시에 음식물을 상하 전치 사이와 tongue space로 밀어 넣게 된다. 이런 저작 작용이 반복하여 진행되면 음식물은 분쇄되고 후방 측방 buccinator mechanism 공간과 tongue space로 이동하여 더 잘게 분쇄되면서 연하 작용으로 oropharynx로 넘어 간다. 실제 buccal space로 넘어간 음식물의 buccinator mechanism도 전치의 저작 작용과 비슷한 방법으로 음식물을 분쇄 한다. 특히 3급 지레의 원리가 작용하는 전치로 저작이 불가능한 질긴 음식물은 전치로 잡고 구치로 넘겨서 구치의 2급 지레 원리로 분쇄하는 시스템으로 하악 운동에 대한 상하 인공치 접촉은 치열궁 단위로 발생한다. 그리고 하악 운동에 의한 교합 접촉에 입술과 뺨 그리고 안면 표정근이 음식물의 위치 조절과 이동을 구륜근과 buccinator의 괄략근 작용과 이와 연관된 안면 표정근의 상호 작용으로 이루어 진다.
저작에 의한 buccal 혹은 buccinator space는 상하 의치와 관련되어 상방과 하방 공간으로 나뉘어 진다. 예를 들면 buccal shelf area에 위치하는 하악 의치상의 형태와 변연 연장은 masseter 수축의 도움을 받아 buccinator가 괄략근 운동을 시행하여 상하 인공치 사이에 음식물을 올려 놓는다. 때문에 의치상의 형태와 변연 연장은 근 수축에 의한 구강 전정부의 동적 형태에 조화를 이루어야 하고 의치상의 3차원적 형태는 음식물이 상하 인공치 사이로 올라갈 수 있는 형태를 취해야 한다. 즉 치근에 해당하는 위치는 concave하고 치은 부위는 약간 convex하여 자연적인 치주 조직의 형태를 모방하여야 한다. 상악의 buccal space도 masseter 수축의 도움을 받아 buccinator의괄략근 운동이 발생한다. 그리고 입을 벌릴 때 하악골의 coroniod process가 buccal space로 이동하여 공간을 압박하면 음식물이 하방 전방으로 밀려 내려간다. 그리고 masseter와 buccinator가 수축하면 밀려 내려온 음식물이 상하 인공치 사이로 이동한다. 결국 coroniod process와 external oblique ridge는 음식물이 후방으로 밀려 저작 공간에서 벗어나는 것을 막고 있고 의치상의 형태와 변연 연장에 대한 masseter와 buccinator의 운동으로 상하 인공치 사이에 음식물을 밀어 넣는다.

의치 내측 하악 설측과 구개 공간에서도 분쇄된 음식물이 빠져 나가고 다시 상하 인공치 사이로 이동하는 과정을 반복한다. 의치 외측은 구륜근과 buccinator의 괄략근 운동이 안면 표정근과 masseter와 temporalis와 같은 저작근의 도움으로 음식물의 이동으로 저작에 직접적으로 관련되어 있다. 이와 비슷한 원리로 혀 운동은 구강 저底 근육인 mylohyoid 및 digastric 근육과 같은 suprahyoid 근육들의 보조를 받아 저작과 연하에 직접적으로 작용한다. 그리고 후방 혀 공간은 internal pterygoid 근육과 hypoglossus와 같은 근육 활동과 함께 lingual pouch를 형성한다. 결국 의치 내측 설측 공간은 전방 혀 공간과 후방 lingual pouch 공간으로 나뉘고 전방 혀 공간은 구강 저 근육의 도움을 받아 혀 전방 운동이 전치부의 음식물을 전치에서 후방 구치로 옮기는 역할을 한다. 그리고 후방 혀 공간인 lingual pouch는 구치부의 연쇄 저작 과정에 음식물이 들어오고 나가고 연하의 과정으로 후방 구인두로 음식물을 넘긴다. 때문에 하악 의치상의 설측 및 후방 변연 연장은 혀 운동 및 공간의 개념으로 형성되어야 한다. 그리고 상악 의치상의 구개 공간은 교합 수직 고경과 교합 곡면의 설정에 의해 결정된다.
하악 의치의 유지 혹은 지지를 증가시키기 위하여 lingual pouch로 변연 연장을 시행하는 경우는 후방 tongue space에서 작용하는 internal pterygoid와 hypoglossus 근육의 활동 영역을 기준으로 의치상의 기능적 형태를 형성하여야 한다. 즉 침을 삼키는 연하 작용은 hypoglossus의 수축으로 lingual pouch의 하방과 후방 공간을 감소시킨다. 즉 lingual pouch에서 음식물을 들어 올려 상하 인공치 사이로 옮겨 저작 과정이 연속되거나 혀 위로 옮겨 연하 작용을 진행된다. 때문에 하악 의치의 설측 변연 연장은 전치 설측의 lingual frenum의 형태를 반영하고 후방으로 mylohyoid ridge의 ‘S’ line 형태를 따라 lingual pouch의 기능적 형태로 연결된다. 그리고 pterygoid mandibular raphe와 retromolar pad 형태를 따라 외측 후방으로 external oblique ridge를 따라 buccal shelf area의 buccinator mechanism의 동적 형태에 맞추어 후방 변연 연장이 완성된다. 즉 구치의 교합 공간인 설측 lingual pouch와 협측 buccal space의 동적인 형태를 따라 변연 연장과 의치상의 형태가 형성되어야 저작 및 연하와 같은 기능에 조화로운 의치의 형태가 형성된다.

치조제의 흡수가 심하게 진행된 non-ridge 경우에 있어서 의치상의 형태와 변연 연장의 정도는 의치의 지지와 유지에 결정적인 역할을 한다. 특히 하악 의치는 혀 공간과 다양한 근육 활동의 영향을 인하여 유지와 지지가 감소 한다. 때문에 의치의 변연 연장을 최대로 하여 유지와 지지를 증진시키는 목적으로 lingual pouch 내로 변연 연장을 연장 한다. 즉 하악 의치의 전후 길이가 증가하면 할 수록 의치의 안정성이 증가하기 때문이다. 실제 하악 의치의 전방 설측을 lingual frenum의 움직임을 반영하고 수평적으로 연장하여 혀가 놓일 shelf 형태의 변연 연장을 시행하는 것도 혀로 의치를 눌러 의치의 안정성을 증진 시키기 위함이다. 그리고 의치 후방 연장을 lingual pouch로 연장하여 의치의 유지를 증진시킬 뿐만 아니라 혀 뿌리로 의치를 잡을 수 있어 저작 및 연하에 안정적인 지지를 형성할 수 있다. 그러나 혀 및 구강 저 근육의 동적인 형태를 반영하지 않고 무조건 연장을 시행하면 저작과 연하 과정 중에 의치를 들어 올려 오히려 의치의 안정성이 감소된다. 그리고 의치의 변연 연장과 접촉하는 근육 부위가 헐어 변연 연장을 삭제하여 조절하여야 한다. 결과적으로 의치의 순측 협측 연장뿐만 아니라 설측 연장은 주위 근육 활동의 형태를 반영하여야 한다.
의치상의 형태나 변연 연장은 발음에도 직접적인 영향을 미친다. 실제 wax denture를 구강 내 시적하여 환자와 상담하는 동안에 발음을 분석하여 의치상의 형태나 교합 곡면의 설정 등을 평가하여야 한다. 특히 혀와 치아 그리고 뺨과 입술과 같은 구강 내 해부학적 구조와 자음의 형성 원리를 이해하여 의치상의 형태와 변연 연장 그리고 교합 수직 고경과 이를 2등분하고 있는 교합 곡면의 설정을 평가하여야 한다. 그리고 전방 입술과 혀 그리고 인공치가 서로 상호 작용을 하여 발생하는 치설음 및 순음 그리고 설음 등을 분석하여 공간의 개념으로 wax denture 시적을 평가하여야 한다. 실제 발음 혹은 음성은 목소리인 모음과 혀소리인 자음으로 이루어 진다. 그리고 공명 혹은 공진하는 공간들의 상호 작용은 환자의 음성을 명확하게 구분할 수 있게 한다. 때문에 혀공간과 뺨 공간 그리고 안면골의 형태 및 부비동 공간의 공명을 wax denture의 형태와 교합학적 인공치 배열의 상태를 바탕으로 발음 혹은 음성의 특징을 알아내어야 한다. 그리고 발음의 특징에 따라 인공치 배열과 의치상의 형태 그리고 변연 연장의 상태를 진단하여 필요하다면 수정하여야 한다.

Wax denture의 시적은 의치 치료에 가장 중요한 과정이다. 즉 완전 의치 치료의 완성 전에 치료 과정과 목표를 검증verification 하여 최종 의치의 형태와 교합학적 결과를 결정한다. 때문에 wax denture 시적에 심미 기능적인 문제가 발생하면 수정하여 다시 시적하는 과정을 반복하여야 한다. 만약 이 과정에 발생한 문제점을 발견하지 못하거나 무시 한다면 최종 의치에서 수정할 수 없기 때문이다. 결국 최종 의치에서 수정하는 것은 변연 연장을 삭제하거나 의치 점막면을 전체적으로 relining하는 과정이다. 즉 진단과 치료 계획을 무시하고 상황에 맞추어 현재의 문제를 해결하기 위함이다. 때문에 교합 수직 고경을 형성하고 있는 중심위 교합과 편심위 치아 유도와 같은 교합학적 문제나 의치상의 비 정상적인 3차원적 형태를 수정할 수 없거나 매우 어려워 진다. 결과적으로 wax denture가 구장 내에서 기능적으로 맞지 않는 경우에는 무조건 문제가 발생한 과정에서부터 다시 제작하여야 한다. 이를 무시하고 완전 의치를 완성하는 것은 시간과 비용을 낭비하는 것에 불과하다. 아니면 맞지 않은 의치를 환자에게 강요하는 꼴이다. 결론적으로 wax denture 시적 과정은 완전 의치 치료의 성공과 실패를 결정한다. 때문에 심미 기능적인 의치 치료를 위해 wax denture의 시적으로 결과를 예측할 수 있어야 한다.

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