Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

인공치 재 배열 및 교합조정.

Categories: 보철, Date: 2015.01.21 17:27:14


상하 인공치 배열이 끝나면 교합기를 편심위로 운동 시켜 상하 교합 접촉을 확인한다. 그리고 fully balanced occlusion을 형성하기 위하여 교합 조정을 시행한다. 중심위 최대교두감합위를 형성하기 위한 인공치 배열이 끝나면 편심위 치아 접촉과 이개를 확인하여 좌우 대칭과 전후 균형 그리고 상하 비례를 확인할 수 있다. 즉 편심위 치아 접촉으로 대칭과 균형 그리고 비례의 개념으로 중심위 최대교두감합위를 이루고 있는 인공치 배열의 치열궁 구조를 분석하고 진단할 수 있는 것이다. 실제 임상적으로 중심위 최대교두감합위를 이루고 있는 치열궁의 기하학적 구조와 orientation은 편심위 치아 접촉과 이개에 직접적인 영향을 미친다. 그리고 상하 치열궁의 교합으로 형성된 overbite과 overjet은 편심위 하악 운동에 대한 치아 접촉과 이개를 결정한다. 결국 의치의 편심위 교합 목표인 fully balanced occlusion을 완성하기 위하여 재 배열을 하거나 교합 조정을 시행하여야 한다.


상하 치열궁의 기하학적 구조의 교합은 overbite과 overjet을 형성한다. 결국 상하 치열궁 교합의 좌우 overbite과 overjet은 대칭을 형성하고 전후로 비례적으로 증가하거나 감소하여 균형을 이루어야 한다. 즉 인공치 배열에 의한 치열궁의 기하학적 구조가 좌우 대칭적이면 상하 치열궁의 교합으로 형성된 overbite과 overjet가 대칭적으로 형성된다. 반대로 비대칭적 overbite과 overjet는 치열궁의 기하학적 구조의 비대칭이나 상하 치열궁의 교합의 비대칭을 의미한다. 때문에 하악 운동에 대한 비대칭적 치아 접촉이 발생한다. 상하 치열궁의 교합에 의해 형성된 overbite과 overjet는 전후로 비례적으로 증가하거나 감소한다. 즉 후방으로 갈수록 overbite는 감소하고 overjet는 증가한다. 반대로 후방에서 전방으로 갈수록 overbite는 증가하고 overjet는 감소한다. 다시 말하자면 측두하악관절과 가까워 질수록 overbite는 감소하고 overjet는 증가한다. 그리고overbite과 overjet의 형성은 상하 인공치의 크기와 형태 그리고 3차원적 배열에 의해 결정된다. 예를 들어 뾰쪽한 치아 형태를 사용하면 holding cusp이 대합하는 와가 깊게 결합되어 overbite은 증가하고 overjet은 감소한다. 반대 편평한 치아 형태를 사용하면 overbite는 감소하고 overjet는 증가한다. 그리고 인공치의 크기가 크면 클수록 overbite이 증가한다. 결국 overbite이 증가하면 편심위 하악 운동에 대한 치아 접촉이 증가하고 감소하면 치아 이개가 발생한다. 그리고 상하 교합 곡면의 곡율과 orientation이 전방과 후방 그리고 좌우 치아 접촉과 이개에 영향을 준다. 때문에 인공치의 선택과 배열을 편심위 치아 유도와 이개를 분석하여 진단할 수 있는 것이다. 결국 인공치을 다시 선택한 경우나 배열에 분제가 발생한 경우에는 처음부터 다시 배열하여야 한다. 그리고 교합 조정을 시행하여 편심위 하악 운동에 대한 fully balanced occlusion을 형성하여야 한다.



그림 15. 치열궁의 기하학적 구조와 인공치 배열.
인공치 배열은 치열궁의 기하학적 구조를 기준으로 시행 한다. 즉 인공치 배열이 끝나면 전치의 반원 아치와 구치의 첨두 아치의 기하학적 구조가 연결되어 치열궁을 형성하여야 한다. 상하 치열궁의 크기와 형태는 상보적 관계를 이루어 중심위 최대교두감합위를 형성하여야 한다. 그리고 하악 운동의 동역학적 형태와 조화를 이룰 수 있는 기하학적 구조를 분석하여 인공치 재 배열과 교합 조정을 시행하여 fully balanced occlusion을 완성 한다.

인공치 재 배열은 구치의 기하학적 구조에 전치를 조절하는 것부터 시작한다. 즉 구치를 배열하고 편심위 하악 운동으로 전치의 배열을 분석하여 재 배열하는 것이다. 이유는 전치와 구치의 기능 형태학적 차이에서 기인한다. 구치의 경우 holding cusp과 nonholding cusp이 연결되어 교합면을 형성하고 사이에 와가 대합하는 holding cusp과 완전 결합 구조를 형성한다. 반대로 전치는 holding 혹은 nonholding cusp 하나 만으로 교합한다. 즉 상악 경우 holding cusp이 cingulum 퇴화되고 nonholding cusp이 incisal edge를 형성하여 둘 사이에 형성된 교합면에 대합하는 하악 holding cusp의 incisal edge가 교합한다. 다시 말하자면 nonholding cusp이 퇴화되고 holding cusp가 incisal edge를 형성하고 있는 하악 전치는 상악 교합면에 접촉하여 전치 유도를 형성한다. 그리고 상하 전치 교합은 불완전 혹은 불안정 결합 구조를 가지고 있다. 하악 전치의 incisal edge가 상악 교합면을 사면으로 만나 overbite과 overjet를 형성하고 있기 때문에 서로 holding 되는 구치와 다르게 결합 깊이를 조절할 수 있다.


실제 서로 holding 되어 최대교두감합위를 형성하고 교합 수직 고경을 결정 짓는 구치 교합은 overbite과 overjet를 조절할 수 없거나 작다. 그러나 불안전 결합 구조인 전치 교합은 overbite과 overjet를 조절함으로써 전치 유도의 정도와 범위를 조정할 수 있다. 즉 서로 깊게 물려 overbite가 증가하면 전치 유도 구치 이개의 가능성이 증가한다. 반대로 overbite이 감소하고 overjet가 증가한 상태로 상하 전치가 교합하면 구치 유도 구치 이개의 발생한다. 때문에 전치의 교합을 조절하기 위한 전치 재 배열은 구치 배열로 결정된 overbite과 overjet에 맞추어 진행된다. 그리고 치열궁의 기하학적 구조의 완성으로 전치 재 배열을 분석하고 평가하여야 한다. 즉 전치부의 인공치 배열은 반원 아치를 형성하고 있고 구치부는 첨두 아치의 구조적 안정을 구성하고 있다. 때문에 전치를 위치를 전후방으로 이동하거나 경사를 바꾸는 것은 전치의 반원 아치의 기하학적 구조를 바꾸는 것을 의미한다. 때문에 후방 구치가 형성하고 있는 첨두 아치와의 좌화와 균형을 분석하고 전치 재 배열을 시행하여야 한다. 예를 들면 전치의 배열을 전방으로 이동하거나 순측 경사를 증가시키면 반원 아치가 커지고 반대로 후방으로 배열하거나 설측 경사를 증가시키면 반원 아치는 작아진다. 그리고 전치가 수직적으로 이동하면 overbite가 증가하거나 감소한다.

인공치 재 배열은 치열궁의 기하학적 구조의 완성의 개념으로 시행되어야 한다. 그리고 완성된 상하 치열궁은 교합되어 중심위 최대교두감합위를 형성하고 편심위 하악 운동에 fully balanced occlusion으로 지지와 유지를 제공하여 심미 기능적인 완전 의치 치료를 가능케 하여야 한다. 때문에 인공치 재 배열은 치열궁의 기하학적 구조와 하악 운동의 동역학적 형태의 개념으로 시행하여야 한다. 예를 들어 중심위 최대교두감합위를 맞추기 위하여 인공치 재 배열을 시행하고 치열궁의 기하학적 구조를 확인하여야 한다. 즉 전치부의 반원 아치와 구치부의 첨두 아치의 기하학적 구조 연결을 좌우 대칭과 전후 균형의 개념으로 분석하고 진단하여야 한다. 그리고 상악과 하악 치열궁의 크기 비례를 분석하여 상악과 하악이 교합하여 적절한 overbite와 overjet가 형성될 수 있는 지를 확인한다. 그리고 편심위 하악 운동의 동역학적 형태 기준으로 인공치 배열을 다시 분석하고 진단하여 재 배열을 시행한다. 또 다시 치열궁의 기하학적 구조 분석과 하악 운동의 동역학적 분석과 진단을 반복하여 재 배열을 완성하여야 한다.


편심위 하악 운동에 대한 구치 치아 접촉에 맞추어 전치 배열을 조절 하여야 하는 또 다른 이유는 인공치의 형태학적 특징에 있다. 인공치의 형태학적 특징은 구치는 치아 마모가 반영되어 생산되고 전치는 마모가 없는 자연치 그대로의 형태이기 때문이다. 이런 이유로 편심위 하악 운동에 대하여 전치 유도 구치 이개가 발생할 가능성이 높아진다. 결국 전치부의 overbite을 감소하고 overjet을 증가시키거나 교합 조정으로 fully balanced occlusion을 형성하여야 한다. 실제 임상에 있어서 전치 배열의 높낮이는 proximal contact과 incisal edge의 높이로 조절한다. 즉 전체 치열궁의 proximal contact은 수직적으로 같은 높낮이로 아치의 기하학적 구조를 이룬다. 그리고 구치부 교두와 전치의 incisal edge의 높낮이 차이가 치열궁의 특징적 형태를 제공하는 것이다. 예를 들면 상악 중절치는 측절치에 비하여 약 0.5mm 정도 길고 견치는 중절치에 비하여 약 0.5mm 더 길다. 그리고 견치에서 소구치 그리고 대구치로 갈수록 교두의 높이는 감소한다. 그러나 proximal contact의 높낮이는 수직적으로 동일하다. 결국 전치 재 배열의 기준은 proximal contact의 동일한 수직적 위치를 맞추어 설측 교합면을 균일하게 하는 것이다. 즉 일정한 높이의 하악 전치가 상악 설측 교합면에 균일한 전치 유도를 형성할 수 있게 하는 것이다.

치열궁의 기하학적 구조를 기준으로 한 치아 배열 및 형태학적 분석과 진단은 완전 의치 치료뿐만 아니라 교정 및 전악재건술 그리고 모든 치과 치료의 교합학적 기초를 제공한다. 즉 교정적 치아 배열과 완전 의치 치료를 위한 인공치 배열은 같은 원리를 사용하지만 결과론적으로 차이를 보인다. 예를 들면 proximal contact의 수직적 기준으로 전치의 교합 곡면의 균일한 기하학적 구조를 완성하여 중심위 최대교두감합위를 형성하는 원리는 같지만 편심위 하악 운동에 대한 치아 유도와 이개를 형성하는 기준이 달라 교합 조정과 인공치 재 배열 같은 방법으로 교합 진단과 치료 계획에 적합한 overbite과 overjet을 형성해야 한다. 완전 의치의 경우을 들면 교정과 같은 자연치 배열 원칙에 의해 인공치 배열로 치열궁을 형성하면 전치 유도 구치 이개의 가능성이 증가한다. 그리고 기능성 마모가 진행되지 않은 형태로 전치부의 중절치와 측절치 그리고 견치의 높이가 서로 달라 균일한 전치 유도와 구치 유도가 일치하지 않는다. 때문에 교합 조정으로 전치에 기능성 마모를 부여하고 균일한 높낮이로 맞추어야 한다.


fully balanced occlusion에 기준하여 균일한 전치 유도fmf 위한 전치 교합 조정을 위하여 구치부의 bilateral balanced occlusion을 먼저 맞추어야 한다. 즉 전치 교합 조정 혹은 재 배열을 위하여 양쪽 구치부가 대칭적으로 균형 교합을 이루어야 한다. 실제 임상에 있어서 견치를 포함한 전치를 제거하고 구치 교합을 확인하면 된다. 상악 6전치 혹은 하악 4전치를 제거하고 구치부만으로 양측성 균형 교합이 형성될 수 있도록 재 배열을 하거나 교합 조정을 시행한다. 중심위 최대교두감합위에서는 holding cusp과 대합하는 와 관계에서 최대한 많은 수의 교합 접촉이 균일하게 접촉하고 편심위 하악 운동에 대하여 운동측 치아 접촉을 균형측 간섭으로 힘의 균형을 유지하여야 한다. 그리고 편심위 치아 접촉은 좌 우 대칭적으로 일어날 수 있도록 정중성을 기준으로 구치부를 이루고 있는 첨두 아치가 대칭을 형성하여야 한다. 그리고 전치부를 구치부에 맞추어 재 배열하거나 이전에 배열된 상태로 되돌린 후 교합 조정으로 구치의 편심위 치아 유도인 bilateral balanced occlusion과 일치시키면 fully balanced occlusion이 완성된다. 최대교두감합위에서 구치의 holding cusp과 대합하는 와의 결합으로 ‘all square’를 형성하고 모든 전방과 측방 치아 유도에 균형측 치아 접촉으로 의치에 균형력을 유지할 수 있는 fully balanced occlusion을 완성한다.

구치의 bilateral balanced occlusion에 맞추어 전치부 재 배열을 시행하거나 교합 조정으로 fully balanced occlusion을 형성하는 기하학적 개념은 sequential guidance을 기준으로 시행한다. 예를 들면 측방으로 하악 운동을 시행하면 상하 제1소구치 edge-to-edge bite를 기준으로 운동측 모든 치아가 접촉하고 균형측도 최소한 하나의 교합 접촉이 균형력을 제공하여야 한다. 그리고 제1소구치 edge-to-edge bite 기준을 넘어 외측으로 하악 운동에 의해 치아 접촉이 발생하는 것은 상하 견치 edge-to-edge bite까지는 사면으로 만나고 상하 견치 edge-to-edge bite를 넘어 측절치 edge-to-edge bite 그리고 중절치 edge-to-edge bite로 연결된다. 그리고 모든 전치의 edge-to-edge bite의 수직적 치아 접촉에 균형측 상하 holding cusp과 작업측 nonholding cusp의 간섭으로 균형력을 제공하여야 한다. 즉 최소한 3점 교합 지지가 형성되어 완전 의치가 전복되지 않도록 하여야 한다. 그리고 모든 편심위 치아 접촉은 의치를 중심위 최대교두감합위로 수렴할 수 있도록 하여야 한다.


전방 유도의 형성도 sequential guidance을 기준으로 시행한다. 하악 전방 이동은 측절치 edge-to edge bite를 기준으로 모든 치아가 접촉하여야 한다. 즉 측절치 edge-to edge bite 위치에서 후방 구치부는 상하 holding cusp과 nonholding cusp이 양쪽 대칭적으로 균형을 이루고 균일하게 접촉하여 최소한 3점 지지를 형성하여야 한다. 그리고 측절치 edge-to edge bite 전방으로 중절치 edge-to edge bite까지 사면으로 만난다. 중절치 edge-to edge bite를 넘어 전방으로 하악 운동이 진행되면 nonholding cusp이 대합하는 교합면과 접촉하여 수직적 지지를 형성한다. 때문에 전방에서 후방으로 하악 운동하여 중심위 최대교두감합위로 돌아올 때 locked bite가 발생하지 않는다. 이런 현상은 측방 운동에서도 관찰할 수 있다. 중절치에서 측절치 그리고 견치 edge-to edge bite로 이어지는 전치 지지 접촉에서 제1소구치를 지나 중심위 최대교두감합위로 돌아오는 동안에 cross bite 혹은 locked bite가 발생하면 많은 문제가 발생한다. 치아 파절과 외상성 교합이 발생하고 모든 편심위가 중심위로 수렴되는 동안에 가속도가 발생하지 않는다. 즉 저작력은 f=ma의 수학적 개념에 근력은 m으로 치아 유도에 의해 생성되는 가속도를 a로 형성된다. 결국 모든 편심위가 중심위 최대교두감합위로 수렴되는 과정에 조기 접촉을 없애야 한다.

편심위 교합 접촉의 기준인 sequential guidance의 원칙에 의한 전치 재 배열 혹은 교합 조정은 중심위 최대교두감합위를 형성하고 있는 치열궁의 기하학적 구조에 대한 하악 운동의 동역학적 형태 검증verification이다. 치열궁의 기하학적 구조 형성 개념으로 중심위최대교두감합위를 형성하기 위한 인공치 배열을 하악 운동의 동역학적 형태로 치아 접촉과 이개를 확인하여 중심위 최대교두감합위와 조화로운 편심위 치아 유도를 일치시키는 것이다. 즉 완전 의치 치료의 교합학적 기준인 fully balanced occlusion에 조화로운 중심위 최대교두감합위를 형성할 수 있는 치열궁의 기하학적 구조를 완성하여야 한다. 그리고 상하 악간 관계 및 측두하악관절의 기능 해부학적 형태 등등의 하악 운동의 동역학적 형태와 상하 치열궁의 교합 관계를 결정하는 다양한 요소들을 분석하여 편심위 하악 운동의 동역학적 형태와 중심위 최대교두감합위를 형성하는 치열궁의 기하학적 구조의 상호 역학 관계를 진단하여 인공치 재 배열과 교합 조정에 반영하여야 한다.


자연치 치아 배열과 인공치 배열의 차이는 편심위 치아 유도와 이개의 차이에 기인한다. 그리고 중심위 최대교두감합위를 형성하는 원칙도 자연치와 인공치 배열에 차이가 존재한다. 예를 들어 중심위 최대교두감합위에서 자연치 전치부의 이개는 구치부의 교합 하중에 의한 침하량沈下量을 보상하기 위하여 띄우는 것이다. 그러나 전치부와 구치부가 하나의 단위로 묶여 있는 완전 의치는 중심위 최대교두감합위에서 구치 침하가 발생하지 않기 때문에 전치 이개를 형성하지 않고 동시에 닿게 한다. 결국 완전 의치가 교합 하중에 의해 통채로 움직이기 때문에 중심위 최대교두감합위에서 전치와 구치의 교합 접촉을 최대한 많은 수가 동시에 균일한 힘으로 닿게 하는 것이다. 그리고 완전 의치의 편심위 치아 유도인 fully balanced occlusion에 맞추어 3차원적 교합 곡면의 기하학적 구조를 형성하여야 한다. 즉 wilson과 spee 만곡 그리고 mebius 띠 구조가 모든 편심위 치아 접촉에 균형력을 제공할 수 있는 반대쪽 치아 간섭을 제공하여야 한다. 그리고 전치의 배열도 교합 조정을 통하여 sequential guidance를 형성할 수 있는 균일한 전치 유도가 구치의 접촉에 의한 균형력이 발생하여야 한다. 구치의 bilateral balanced occlusion에 전치 유도를 일치시키는 것이다. 그리고 하악 운동의 동역학적 형태에 맞추어 재 배열하거나 교합 조정을 시행한 결과가 치열궁의 기하학적 원칙을 파괴하지 않아야 한다.

자연치 치아 배열과 인공치 배열의 후방 유도는 동일하다. 하악 중심위 위치 개념에서 최후방 상방 위치인 centric relation(cr)과 기능적 폐구 위치인 centric occlusion(co) 상의 slide-in centric(sic) 개념이 하악골의 후방 유도retrusive guidance를 결정한다. 즉 cr과 co가 일치하는 환자나 보철적 수복을 시행하면 sic가 존재하지 않기 때문에 후방 유도는 형성될 수 없다. 그리고 sic가 증가하면 할수록 후방 유도의 양과 정도가 증가한다. 그리고 후방 유도는 상악 holding cusp의 근심 사면과 하악 holding cusp의 원심 사면끼리 부elw쳐 발생하고 방향과 치아 접촉의 정도는 교두 경사와 높낮이에 의해 결정된다. 실제 임상에 있어서 후방 유도는 측두하악관절을 보호하는 역할을 한다. 때문에 측두하악관절의 형태와 교두와 와의 결합 형태는 동일한 개념으로 3차원적 공간적 의미를 갖는다. 예를 들면 전방 유도를 위한 치아 및 교합 곡면의 형태와 측두하악관절의 전방 형태는 동상同像으로 위치와 거리에 따라 이상異像 으로 표현 된다. 결론적으로 치아 및 교합 곡면의 3차원적 형태는 측두하악관절의 기능 해부학적 형태와 동상이다.

실제 임상에 있어서 cr과 co의 차이인 sic의 크기와 범위는 3차원적으로 존재한다. 그리고 자연치와 완전 의치 치료에 있어서 sic의 크기와 범위는 치료 결과에 직접적인 영향을 주고 후방 유도의 형태도 co의 부정확성을 보상하는 3차원적 치아 유도의 일부분이다. 즉 co의 부정확성은 habitual contact position(hcp)를 의미하고 근육과 인대의 부정확성에 기인한다. 즉 하악 운동은 근육과 인대의 활동에 의해 생성되기 때문에 부정확한 운동이다. 결과적으로 측두하악관절의 기능 해부학적 한계 내에서 하악 운동의 부적확성이 치아의 형태학적 특성에 의한 정확성의 원리로 중심위 최대교두감합위로 수렴한다. 즉 전방과 측방 그리고 후방과 같은 3차원적 하악 운동이 편심위 치아 접촉으로 중심위 최대교두감합위로 수렴하는 동안 불확정성의 원리가 확정성의 원리와 균형으로 변화한다. 다시 말하자면 하악 운동은 불확정성 원리가 작용하는 자유로운 상태가 치아 접촉을 통하여 확정성의 원리로 정확하게 상하 치아가 교합하여 구속되는 것이다. 때문에 자연치의 경우 sic의 범위가 교두의1/2 범위 내에서 발생하여도 holding cusp과 대합하는 와가 결합하여 정확한 하악 중심위 최대교두감합위로 수렴한다. 그러나 완전 의치의 경우에는 sic의 범위만큼 의치의 안정성이 파괴된다. 때문에 가능한 후방 유도의 범위가 크기를 감소시켜야 한다.

완전 의치 치료뿐만 아니라 자연치 교합에 있어서 SIC의 크기와 방향은 대칭적으로 형성하여야 한다. 양쪽 균형측 치아 접촉 혹은 간섭과 이개의 양도 대칭적으로 같은 크기와 방향으로 형성되어야 하고 운동측 치아 접촉도 같은 원리가 적용된다. 그리고 후방 유도도 대칭적 균형 개념으로 형성하여야 한다. 실제 임상에 있어서 비 대칭적 치아 유도가 발생하면 교합 붕괴 혹은 파괴가 시작되어 측두하악관절 장애 증후군과 같은 다양한 증상이 발현된다. 이와 같은 편심위 치아 접촉과 이개의 대칭적 형성은 중심위 최대교두감합위의 대칭적 기하학적 구조가 대칭적 하악 운동에 의해 형성되는 것이다. 때문에 비 대칭적 악골 및 측두하악관절의 기능 해부학적 형태를 갖는 비 대칭적 하악 운동의 경우에는 비 대칭에 대칭을 맞추어야 한다. 특히 교합 붕괴 혹은 파괴의 결과인 완전 무치악 환자에서 완전 의치의 치료는 비 대칭에 대칭의 개념으로 시행하여야 한다. 결국 비 대칭적 하악 운동의 동역학적 형태에 대칭적 치아 접촉을 형성할 수 있는 인공치 배열을 시행하여야 한다.


완전 의치 치료를 위한 인공치 재 배열에서 전치부의 인공치를 제거하고 양측성 균형 교합을 맞추는 개념은 후방 유도와 작업측 및 균형측 치아 접촉의 대칭성을 형성하기 위함이다. 즉 비 대칭성 악골 및 하악 운동의 동역학적 형태에 대칭성 인공치 치아 접촉을 형성하여 저작 및 연하 그리고 발음 등과 같은 기능성 운동에 안정과 균형을 제공하여야 한다. 비 대칭성 치아 유도는 하악골의 변위 및 교합 붕괴 혹은 파괴의 원인과 결과이기 때문이다. 때문에 비 대칭적 악골과 하악 운동의 동역학적 형태에 대칭적 치아 유도와 이개를 형성하는 것은 측두하악관절 장애 및 하악골 변위를 예방하는데 중요한 개념이다. 실제 임상적으로 구치의 inaly나 crown과 같은 보철적 수복 후 갑자기 발생하는 측두하악관절증 및 하악 변위의 원인으로 비 대칭적 치아 유도 및 이개를 분석하여 진단한다. 완전 의치의 인공치 배열의 대칭성의 분석과 진단으로 전치부뿐만 아니라 소구치와 제1대구치까지 제거하고 제2대구치의 양측성 균형 교합을 확인할 수도 있다. 그리고 제1대구치를 재 배열하여 확인하고 제2소구치와 제1소구치 그리고 견치와 전치부를 재 배열하여 대칭적인 양측성 균형 교합에 fully balanced occlusion을 완성하는 것이다. 그리고 sequential guidance의 3차원적인 치아 유도의 개념으로 fully balanced occlusion을 분석하고 진단하여 심미 기능적인 인공치 배열을 완성하여야 한다.


그림 16. 인공치 배열 후 중심위 교합 조정.
인공치 배열이 끝나면 교합 조정으로 정확한 중심위 최대교두감합위를 형성하여야 한다. 즉 가능한 인공치 배열을 정확히 하였다 하더라도 최대한 많은 수의 교합 접촉이 균일한 힘으로 동시에 닿게하기 위해서는 교합 조정을 시행하여야 한다. 중심위 최대교두감합위 치아 접촉은 holding cusp이 대합하는 와와 결합되어 상하 의치를 3차원적으로 안정시켜야 한다. 그리고 상하 전치는 후방 유도와 짝couple 힘force 혹은 균형력을 형성할 수 있게 접촉 한다.


그림 17. 완전 의치 배열의 편심위 교합 조정.
인공치 배열에 의해 완성된 상하 치열궁의 중심위 최대교두감합위 교합 조정이 끝나면 편심위 교합 조정을 시행한다. 즉 가능한 중심위 치아 접촉을 유지하고 편심위치아 유도 로를 조절하여 fully balanced occlusion을 형성하여 모든 편심위 치아 유도가 중심위 최대교두감합위로 수렴할 수 있도록 하여야 한다. 실제 임상적으로 순차적인 치아 유도 로의 형성은 sequential guidance을 기준으로 편심위 교합 조정을 시행한다. 편측으로 소구치 edge-to-edge bite에서 중심위 최대교두감합위까지 기능 범위에서는 운동측과 균형측 사면 접촉이 가속도를 갖게 균일한 치아 유도 로를 형성하여야 한다. 그리고 견치와 측절치 그리고 중절치 edge-to-edge bite는 수직 지지를 형성하여 상하 구치부 교합에 cross 혹은 locked bite를 예방한다.

구치부의 대칭적인 양측성 균형 교합의 형성을 위한 재 배열은 최소한의 교합 조정으로 시행하여야 한다. 실제 구치부의 인공치는 기능성 마모를 반영하여 제작하기 때문에 가능한 인공치 재 배열로 대칭적인 양측성 균형 교합을 형성하여야 한다. 제2대구치에서 제1대구치 그리고 제2,1소구치까지 대칭적인 양측성 균형 교합이 완성되면 견치를 재배열하고 교합 조정을 시행한다. 실제 견치를 포함한 전치부는 기능성 마모가 반영되지 않는 자연치 형태로 생산되기 때문에 교합 조정으로 기능성 마모를 구치부와 맞추어야 한다. 그리고 견치 유도의 방향성을 조절할 수 있는 교합 조정을 시행하여야 한다. 예를 들면 orhtognathism의 상하 치아 유도는 상악 견치 근심 사면에 하악 견치의 원심 쪽 incisal edge가 접촉하여 편심위 치아 유도가 발생한다. 때문에 견치 교합 조정을 위한 삭제는 상악 견치는 근심 사면을 기준으로 incisal tip까지 조절하고 하악 견치는 원심 사면과 incisal tip까지 형태 조절을 통하여 하악 운동이 후방으로 밀리지 않게 견치 유도가 후방 구치의 양측성 균형 교합과 일치하게 하여야 한다.


전치부의 편심위 치아 유도를 위한 교합 조정도 견치와 비슷한 방법으로 시행한다. 그리고 sequential guidance로 수직적 높낮이를 조절하는 것이다. 즉 후방 구치부 및 소구치의 양측성 균형 교합과 일치하는 견치 유도를 지나 순수한 견치 유도가 형성되고 견치의 edge-to-edge bite가 형성되면 소구치 및 구치에 cross bite 혹은 locked bite가 발생하지 않게 견치의 길이 혹은 높낮이를 조절한다. 즉 상하 소구치의 edge-to-edge contact을 지나 순수 견치 유도가 형성되는 safety zone 혹은 margin 영역이 형성되고 상하 견치 edge-to-edge bite로 편심위 교합수직고경이 결정된다. 그리고 측절치 egde-to-edge bite로 교합수직고경이 연결되고 다시 중절치 edge-to-edge bite로 진행되는 sequential guidance는 구치부의 cross bite과 locked bite의 발생을 예방한다. 때문에 전치부의 측방 치아 유도는 구치의 교합 접촉을 유지하면서 cross bite나 locked bite가 발생하지 않는 교합수직고경의 높낮이로 sequential guidance를 형성하여야 한다. 즉 전치 및 견치의 edge-to-edge bite의 편심위 교합수직고경이 너무 높으면 구치의 치아 접촉이 상실되어 이개 되고 낮으면 구치의 cross bite나 locked bite가 발생하여 모든 편심위 치아 접촉이 하악 운동을 중심위로 수렴하는 기능이 파괴되어 외상성 교합이 발생한다.


그림 18. 인공치 배열 후 편심위 교합 조정.
인공치 배열로 중심위 최대교두감합위를 형성하면 전치의 해부학적 형태에 의하여 견치 유도가 발생할 가능성이 높다. 즉 구치는 기능성 마모를 반영한 형태이고 전치는 자연치의 완벽한 해부학적 구조를 가지고 있다. 때문에 구치의 기능적 형태에 맞추어 전치를 교합 조정하여 fully balanced occlusion을 형성하면 전치에도 기능적 마모가 반영된다. 즉 심미 기능적 의치 치료를 위해서 전치는 교합 조정으로 기능적 형태로 수정하여야 한다.


그림 19. 인공치 재 배열과 교합 조정.
인공치 배열로 치열궁의 기하학적 형태가 형성되면 하악 운동의 동역학적 형태를 기준으로 재 배열과 교합 조정을 시행하여 fully balanced occlusion을 완성하여야 한다. 구치부 재 배열과 교합 조정으로 상악 6 전치나 하악 4전치를 제거하고 구치부를 양측성 균형 교합을 형성한다. 즉 구치부 재 배열과 교합 조정으로 대칭적 양측성 균형 교합을 형성한 후 다시 전치를 배열하여 구치 유도와 전치 유도를 일치할 수 있는 교합 조정을 시행한다. 즉 완전 의치 치료의 교합학적 기준인 fully balanced occlusion을 형성할 수 있는 교합 조정을 시행하여 심미 기능적인 인공치 배열을 완성하여야 한다. 즉 하악 운동측의 치아 유도와 균형측의 치아 접촉을 일치하여 모든 편심위 치아 접촉이 중심위 최대교두감합위로 수렴할 수 있도록 하여야 한다.

측방 하악 운동에 대한 전치 재 배열과 교합 조정이 끝나면 전방 하악 운동에 대한 전치 재 배열과 교합 조정을 시행한다. 측방 하악 운동에 대한 교합 수직 고경의 기준을 제1소구치 edge-to-edge bite로 설정하고 견치의 edge-to-edge bite를 일치시켜 sequentail guidance를 형성하는 원리와 같은 방법으로 전방 운동에 대한 견치와 제1소구치 혹은 후방 대구치의 edge-to-edge bite의 높낮이를 일치시켜 전방 유도에 대한 후방 균형력을 형성한다. 그리고 측절치 edge-to-edge bite까지 후방 구치의 접촉에 일치 시킨다. 즉 측절치 edge-to-edge에서 중절치 edge-to-edge까지는 사면으로 전치 유도가 설정되어 safety margin 혹은 zone을 형성하고 중절치 edge-to-edge bite는 수직적 교합수직고경의 최대 높이로 전치 유도의 한계이다. 그리고 중절치 edge-to-edge bite를 넘어 전방으로 하악 운동이 발생하면 구치부에서 상하 holding cusp끼리 혹은 nonholding cusp상이에 전방 유도 로가 형성되어 전치 유도로를 넘어 전방 하악 운동의 수직적 지지를 형성한다.


전치 유도를 넘어 전방 하악 운동에 대한 구치의 치아 유도는 교합 공간의 붕괴를 예방하는 수직적 지지를 제공한다. 실제 최 전방 하악 위치에서 후방으로 하악 운동하여 중심위 최대교두감합위로 수렴하는 동안에 전치부의 cross bite를 통과하여 전치 유도 로를 따라 상하 치아 접촉이 이동한다. 결국 상하 전치부에 교합으로 형성된 cross bite의 overbite과 overjet는 구치의 교합 지지 접촉에 대해 상대적으로 형성된다. 즉 구치와 전치의 상대적인 높낮이 차이가 상하 전치의 cross bite에 반영된 것이다. 이런 원리는 측방 하악 운동에 대한 상하 전치부의 edge-to-edge bite의 수직 지지의 높낮이 비교와 같은 개념이다. 즉 전치의 edge-to-edge bite의 수직적 지지가 구치에 비하여 낮으면 구치에 cross bite이나 locked bite가 발생하고 높으면 구치 이개가 증가한다. 때문에 전방 운동에 구치가 높으면 전치 이개가 발생하고 상하 전치의 전방 교합에 의한 overbite과 overjet가 형성되지 않는다. 반대로 전방 운동에 구치가 낮으면 전치 유도가 발생하고 상하 전치의 전방 교합에 의한 overbite과 overjet가 형성 된다. 그리고 구치가 낮으면 낮을 수록 cross bite의 overbite이 증가한다. 상하 전치의 전방 교합에 의해 형성된 cross bite의 overjet는 상하 전치의 경사에 의해 형성된다. 그리고 상하 전치의 경사는 overbite에도 영향을 준다.

인공치 배열을 편심위 하악 운동에 대한 sequential guidance로 분석하고 평가하여 교합 조정과 인공치 재 배열로 fully balanced occlusion을 완성하는 것은 치열궁의 기하학적 구조를 하악 운동의 동역학적 형태로 진단하는 것이다. 즉 교합의 다양성을 측정 혹은 분석할 수 있는 sequential guidance는 인공치 배열의 동역학적 기준이다. 인공치 배열로 중심위 최대교두감합위를 기준으로 상하 치열궁의 기하학적 구조를 형성하고 하악 운동의 동역학적 형태를 치아 접촉의 순서와 높낮이로 분석하고 진단하는 원리이다. 결국 전치와 구치의 상대적인 높낮이와 위치에 따른 치아 접촉과 이개를 확인하여 인공치 재 배열을 하거나 교합 조정으로 다양한 교합학적 환경에 맞는 fully balanced occlusion을 형성하여야 한다. 다시 말하자면 다양한 악간 관계 그리고 악골 및 측두하악관절의 기능 해부학적 형태 등에 따른 다양한 인공치 배열의 기하학적 구조를 하악 운동의 동역학적 형태로 분석하고 진단할 수 있다. 결국 sequential guidance와 같은 하악 운동에 대한 순차적인 치아 접촉의 주관적이고 객관적인 교합학적 기준으로 인공치 배열을 분석하고 평가할 수 있다.


인공치 재 배열은 최소한의 교합 조정으로 중심위 최대교두감합위 접촉과 편심위 하악 운동에 대한 fully balanced occlusion을 동시에 맞추어야 한다. 그리고 교합 조정 후 필요하다면 인공치 배열을 다시 하여 중심위와 편심위 치아 접촉을 조절할 수 있어야 한다. 결국 gothic arch tracing과 하악 운동을 기록으로 중심위와 편심위 치아 접촉의 궤적軌跡을 분석하고 평가하여 fully balanced occlusion을 완성할 수 있는 인공치 재 배열과 교합 조정을 시행하여야 한다. 실제 하악 운동에 대한 치아 접촉의 형성은 holding cusp의 이동 경로이다. 즉 holding cusp이 하악 운동에 대하여 대합하는 교합면에 접촉하는 궤적을 분석하고 교합면 한계를 넘어 sequential guidance를 형성하는 과정을 분석하여 인공치 배열의 기하학적 구조를 평가하여 재 배열과 교합 조정을 계획하여야 한다. 그리고 인공치 배열의 결과를 holding cusp과 대합하는 와의 결합으로 발생하는 최대교두감합위와 holding cusp이 대합하는 교합면과 접촉하여 움직이는 궤적을 분석하여 확인한다. 그리고 교합면을 한계를 넘어 하악 운동의 비 기능적 한계 궤적을 sequential guidance로 분석하여 평가한다. 결과적으로 fully balanced occlusion을 형성하고 있는 편심위 기능 및 비 기능적 치아 유도가 중심위 최대교두감합위로 수렴해야 한다.


그림 20. 구치부 배열과 치열궁의 완성.
구치부 배열은 holding cusp과 대합하는 와의 결합으로 치열궁의 기하학적 구조를 형성한다. 그리고 하악 운동에 의한 holding cusp의 이동 경로를 추적하여 완전 의치 치료의 교합 기준인 fully balanced occlusion을 형성할 수 있는 치아 유도 로를 확인 할 수 있다. 때문에 하악 운동측의 치아 유도 로와 균형측 치아 접촉을 일치시키기 위하여 교합 곡면의 곡률과 orientation을 조절하여야 한다. 즉 holding cusp과 nonholding cusp 사이에 존재하는 교합 곡면의 곡률과 orientation을 조절하여 편심위 치아 운동에 대한 균일한 치아 접촉을 유지하여야 한다.




그림 21. 인공치 배열에 의한 치열궁의 완성과 하악 운동에 의한 치아 접촉의 궤적.
인공치 배열은 하악 중심위 최대교두감합위를 기준으로 holding cusp와 대합하는 와를 결합시키는 치열궁의 기하학적 구조를 형성하고 하악 운동에 의한 교두가 이동하는 동역학적 형태를 일치시켜 fully balanced occlusion을 완성하여야 한다. 즉 holding cusp은 중심위 치아 접촉과 편심위 치아 유도가 공존하는 형태이고 대합하는 와 또는 교합면은 중심위 치아 접촉과 편심위 치아 유도 로가 나뉘어진 궤적으로 나타난다. 때문에 holding cusp과 대합하는 와의 중심위 치아 접촉은 인공치 재 배열로 수정하고 편심위 치아 유도 로는 교합면을 교합 조정하여 조절 할 수 있다.

하악 운동에 대한 holding cusp의 움직임은 하악은 같은 방향이고 상악은 대합하는 교합면이 움직이기 때문에 반대 방향이다. 예를 들면 하악 전방 운동에 대한 하악 holding cusp의 움직임은 전방으로 발생하고 상악 holding cusp은 대합하는 교합면이 움직이기 때문에 후방으로 궤적이 형성된다. 즉 하악은 holding cusp이 교합면에 접촉하여 움직이고 상악은 holding cusp은 대합하는 교합면이 움직여 피동적被動的 혹은 수동적受動的으로 접촉한다. 결국 인공치 재 배열과 교합 조정은 하악 운동에 대한 치아 접촉과 이개를 분석하여 완전 의치 편심위 교합 기준인 fully balanced occlusion을 형성하는 중심위 최대교두감합위를 완성하여야 한다. 결국 중심위 치아 접촉과 편심위 치아 유도를 분리하여 분석하고 통합하여 진단하여야 한다. 예를 들면 holding cusp은 중심위 접촉과 편심위 치아 유도가 동시에 표시되고 대합하는 교합면의 와에는 중심위 치아 접촉과 편심위 치아 유도가 분리되어 나타난다. 때문에 인공치 재 배열과 교합 조정은 holding cusp이 대합하는 와와 결합하는 중심위 최대교두감합위를 먼저 확보하고 대합하는 교합면의 곡률과 orientation을 조절하고 필요하다면 교합 조정을 시행하여 교합면의 편심위 치아 유도 로를 조정하여야 한다.


Holding cusp이 대합하는 교합면에 접촉하는 원리는 ‘판과 핀’의 개념으로 설명할 수 있다. 즉 holding cusp을 핀으로 생각하고 대합하는 교합면의 판은 핀이 이동하는 경로이다. 하나의 핀과 판의 경우에는 판만 균일한 곡면을 형성하면 일정한 중심위 치아 접촉 및 편심위 치아 유도를 형성할 수 있지만 하나의 치열궁에 다수의 핀과 판이 공존하는 교합 공간에서 상하 치열궁이 하악 운동에 의해 접촉하고 움직여 형성되는 편심위 치아 유도는 판과 핀이 균일한 배열이 되어야 한다. 그리고 교합면의 구성은 holding과 nonholding cusp 사이 치아 면적이기 때문에 holding과 nonholding cusp의 배열이 균일한 곡면을 이루어야 균일한 치아 유도를 형성할 수 있다. 때문에 holding cusp의 균일한 높이와 방향으로 맞추어 배열하고 대합하는 와와 결합하여 중심위 최대교두감합위를 맞추고 nonholding cusp을 조절하여 교합 곡면의 곡률과 orientation을 결정하여 모든 편심위 치아 유도가 균일하게 형성되게 한다. 즉 중심위 최대교두감합위에서 최대한 많은 수의 교합 접촉이 균일한 힘으로 형성하고 편심위 치아 유도도 균일하게 발생할 수 있도록 인공치 재 배열을 시행하고 교합 조정을 한다.

‘판과 핀’의 개념으로 균일한 하악 운동측 치아 유도를 형성하고 균형측 치아 접촉을 조절하여 fully balanced occlusion을 완성한다. 즉 균형측 치아 접촉은 상하 holding cusp 사이에서 형성되기 때문에 holding cusp의 각도와 위치를 조절하여 재 배열을 시행하여야 한다. 즉 교합 조정으로 높은 곳을 삭제하는 경우에는 중심위 최대교두감합위 치아 접촉이 상실되고 낮아서 이개되는 경우에는 운동측을 교합 조정으로 삭제하지 않는 한 접촉하게 할 수 없기 때문이다. 균형측 치아 접촉 혹은 간섭을 증가시키기 위한 가장 간단한 방법은 Wilson과 Spee 만곡을 증가시키는 것이다. Wilson과 Spee 만곡이 증가하면 하악 운동에 대한 균형측에서 상하 holding cusp끼리 간섭이 증가한다. 즉 균형측 치아 접촉과 이개를 조절하기 위해서는 교합 조정보다는 인공치 재 배열이 빠르고 확실한 방법이다. 결국 하악 운동의 치아 유도는 holding cusp이 대합하는 nonholding cusp의 내사면과 접촉하여 발생하고 균형측 치아 접촉은 상하 holding cusp의 내사면끼리 접촉하여 fully balanced occlusion을 형성한다. 때문에 인공치 재 배열을 통하여 균형측 치아 접촉을 맞추고 하악 운동측 치아 유도 로는 교합 조정으로 fully balanced occlusion을 완성할 수 있다.


인공치 재 배열과 교합 조정으로 정확하고 견고한 하악 중심위 최대교두감합위 치아 접촉과 균일한 편심위 치아 유도 로를 형성하는 fully balanced occlusion은 3차원적인 교합 곡면의 기하학적 구조를 완성한다. 즉 완전 의치의 지지와 안정은 교합학적 사실에서 근거를 갖는다. 예를 들어 모든 편심위 하악 운동에 최소한 3점 지지를 형성할 수 있는 fully balanced occlusion은 의치의 유지에 절대적인 근거이다. 그리고 모든 편심위 치아 유도가 하악 운동을 중심위로 수렴하게 하여 최대교두감합위를 형성하는 상하 holding cusp와 대합 하는 와의 결합은 안정적인 의치 치료의 기준이 된다. 때문에 인공치 배열과 교합 조정 그리고 인공치 재 배열과 교합 조정을 반복하여 치열궁의 기하학적 구조를 하악 운동의 동역학적 형태와 일치시켜야 한다. 그리고 교합기에서 형성한 교합 공간을 구강 내 wax denture를 시적하여 확인하여야 한다. 즉 환자의 CO와 CR 사이 SIC와 후방 유도 그리고 하악 운동측 치아 유도와 일치하는 균형측 치아 접촉을 확인하고 모든 편심위 치아 유도가 중심위 최대교두감합위로 수렴할 수 있는 교합 공간을 분석하고 진단하여 필요하다면 인공치 재 배열과 교합 조정을 다시 시행해야 한다.

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