Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

Success vs. Failure of implant dentistry

Categories: 임플란트, Date: 2014.12.06 12:21:00


임플란트 치료의 성공과 실패는 하악골 기능으로 인한 하중, 즉 교합이라는 힘의 논리가 결정한다. 임플란트가 뼈와 유착되어 적절한 crestal bone level과 peri-implant soft tissue architecture가 형성되면 조직의 적응 한계를 넘는 biomechanical stress와 strain이 임플란트 주위 bone loss의 일차적인 원인이 된다. 그리고 bone의 파괴 과정에서 발생하는 염증성 산물은 peri-implantitis를 더욱 더 심화시키는 악순환을 반복한다. 즉 교합에 의한 bone reaction이 순조로우면 기능 심미적인 임플란트 치료의 성공적 결과를 의미하고(그림 5,6,7), 기능 하중과 peri-implant tissue의 action-reaction 과정에서 bone loss가 발생하면 임플란트 치료는 실패하고 있거나 실패로 결정된다(그림 8~12). 임상적으로 임플란트 수복물이 입 안에 장착되면 교합에 의한 하중이 가해지기 시작한다. 임플란트 주위의 골조직 및 연조직은 보철물의 emergency profile, abutment와 fixture와의 연결 상태와 level, 교합 하중, 혀나 뺨과 같은 해부학적 구조 등의 기능에 의해 적응성 remodeling 이 발생한다. 이런 환경 혹은 기능적 적응은 보철물을 장착한 순간부터 약1주에서 1개월 사이에 active하게 일어나고, 6개월에서 1년에 걸쳐 서서히 안정상태로 진행한다. 이 과정 중에 임플란트에 대한 환자의 적응에 문제가 발생하면 보철물과 교합상태를 검사하여 원인을 찾아내고 적절한 처치를 해주어야 한다. 그리고 필요하다면 보철적 수복을 다시 시행하여야 한다. 대부분의 임플란트 치료의 실패는 보철물 장착 후 1개월 이내 그리고 최대 1년 이내에 발생하는 이유도 가해지는 교합 하중에 대한 골조직 혹은 peri-implant tissue가 적응하지 못하고 골 유착이 파괴되기 때문이다. 반대로 가해지는 교합 하중과 임플란트 주위조직의 상호 작용에 적응성 변화로 순응하게 되면 임플란트 치료가 안정상태로 진입하고 교합 환경이 바뀌거나 환자의 전신 건강 상태가 나빠지지 않는다면 일정한 기간 동안은 crestal bone level과 peri-implant soft tissue architecture가 심미 기능적으로 아무 문제없이 유지된다.


그림 5. 심미와 기능적으로 안정적인 전치 임플란트 치료 증례.
심미적이며 기능적인 임플란트 치료는 crestal bone level과 peri-implant soft tissue architecture가 장기적으로 유지된다.


그림 6. 임플란트 보철 수복 10년 후 follow-up.
전방 및 좌우 측방, working과 balancing, 우측과 좌측의 측방 한계 운동, 전방 운동, 교합 접촉 상태, peri apical x-ray를 임상적 결과를 확인할 수 있다. 심미적 및 기능적인 교합 상태로 임플란트 fixture의 첫 번째 thread까지 crestal bone loss가 진행되었으나 안정적인 bone level을 유지하고 있다.


그림 7. 임플란트 보철 수복 15년 후 follow-up.
전방 및 좌우 측방, working과 balancing, 우측과 좌측의 측방 한계 운동, 전방 운동, 교합 접촉 상태의 안정적인 임상적 결과를 확인할 수 있다. 상악은 cross-arch splinting된 보철물 디자인으로 cantilevering 하였으며, 하악은 2대의 임플란트와 cantilever bridge의 적절한 교합 하중 설계의 결과이다. 안정적인 bone level을 유지하고 있다.


그림 8. 다양한 실패 증례.
Crestal bone loss와 osseointegration의 파괴를 주소로 내원한 임상 증례이다. 교합 붕괴 혹은 파괴의 과정에 있는 자연치 및 임플란트 주위 골 조직의 파괴로 localized bone loss가 발생하였으며 2차적인 감염으로 인하여 prei-implantitis가 발생하였다. 대부분의 경우 임플란트 주위 골조직이 완전히 파괴될 때까지 peri-implantitis의 염증 정도는 증가되어 있다. 그리고 prei-implantitis 보다는 교합하중에 의해 임플란트 혹은 보철적 구조물이 파절된 경우도 흔히 관찰할 수 있다. 이런 다양한 실패의 원인은 교합학적으로 진단할 수 있고 새로운 치료 계획 설정에 참조하여야 한다.




그림 9. 심미적으로 실패한 임플란트 치료 증례.
Crown/fixture ratio의 증가로 교합학적으로 불리한 역학적 상황이 계속해서 반복적인 screw loosening을 유발하고 있다. 그리고 external connection의 경우 픽스쳐 첫 번째 나사산까지 crestal bone이 흡수된다.





그림 10. 심미와 기능적으로 실패한 임플란트 증례.
계속되는 screw loosening과 attached gingiva의 소실 그리고 첫 번째 나사산까지 crestal bone loss를 관찰할 수 있다.




그림 11. Peri-implant 조직의 변화.
Osseointegration의 실패와 crestal bone loss는 임플란트 치료의 failed와 failing의 명백한 증거이다. Peri-implantitis는 crestal bone loss를 동반하여 나타나고, 원인은 교합적 하중에 대한 부적응으로 임플란트 제거 후 다시 식립하여야 하며, 보철적 수복의 변화로 교합하중을 감소시켜야 한다.


그림12. 광범위한 peri-implantitis의 임상증례. 하악 9개의 임플란트 제거가 결정 되었으며, 하악골변위를 동반한 교합붕괴가 직간접적인 원인으로 full mouth rehabilitation이 요구된다.

심미 기능적으로 안정된 임플란트 치료는 시간이 지나감에 따라 다양한 환경 요인에 의해 영향을 받는다. 즉 부분 혹은 전체적인 교합 환경이 바뀌면 다시 새로운 상태로 적응하고 기능하게 된다. 이런 과정은 환자의 평생 동안 반복적으로 일어난다. 이런 적응이 심미 기능적이면 임플란트 치료는 성공으로 평가 되고 심미 기능적이지는 못하지만 bone level이 유지 되면 survival 결과로 분류한다. 그리고 bone loss가 진행되고 있으나 기능하고 있으면 failing,으로 분류하고 bone loss가 fixture 전체에 걸쳐 일어나고 기능을 상실하면 failed로 결정 한다. 이런 변화의 원인되는 요인 중에 가장 일차적인 혹은 직접적인 이유는 교합이다. 즉 교합 상황이 변하거나 교합 붕괴가 일어나면 자연치뿐만 아니라 임플란트도 crestal bone loss 혹은 peri-implant bone resorption의 경조직의 변화와 여기에 따른 연조직의 새로운 적응과 같은 biomechanical adaptation을 한다. 심지어는 임플란트와 자연치가 이동하여 새로운 적응 상태를 형성하게 되는데, 임상적으로 많이 관찰되는 임플란트와 임플란트 혹은 임플란트와 자연치 사이의 contact opening의 원인이 된다. 이런 contact opening은 fixture 식립 방향이 자연치와 다르거나 주위 자연치 및 임플란트의 방향과 조화를 이루지 못하면 쉽게 그리고 많은 양이 일어난다. 그리고 food packing에 의해 contact opening의 문제는 더욱 더 악화되고 주위 골 파괴가 증가한다.
결론적으로 Osseointegration이 형성된 후 발생하는 임플란트의 성공과 실패는 새로 형성된 교합환경과 계속해서 변화하는 교합상태에 대한 biomechanical adaptation 과정에서 일어난다. 초기 initial loading failure는 immediate loading을 시도하거나 temporary healing abutment를 fixture에 연결하면서 시작되어 provisional 과 final 보철물을 fixture에 장착하여 기능을 하는 과정에서 발생한다. 초기 교합하중에 대한 적응과정이 적절히 진행된 후에도, 6개월에서 1년동안 교합기능하중이 증가하면서 계속해서 임플란트의 생리적 적응이 일어난다. 그리고 임플란트 치료가 안정된 후에도 임플란트와 자연치의 변화 혹은 붕괴되는 교합상황에 따라 지속적으로 예후를 관찰하여 교합진단을 하고 추가적인 치료를 시행해야 임플란트 치료의 성공 율을 높일 수 있다.

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