Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

Acquire and maintain of the osseointegration in implant dentistry

Categories: 임플란트, Date: 2014.12.05 12:08:29


치과 임플란트 치료는 상실된 치아의 치근을 fixture로 대신하여 골 고정의 교합 지지support를 형성하는 것이다. 이런 임플란트 치료의 과정은 fixture와 치조골 및 악골 사이의 골 유착osseointegration을 얻기 위한 surgical phase와 이를 기반으로 보철적 수복을 시행하고 얻어진 골 유착을 기반으로 보철적 수복을 시행하는 prosthetic phase로 나눌 수 있다. 그리고 골 유착을 유지하기 위한 maintenance phase는 저작 및 기타 기능적 요구에 의해 가해지는 교합 하중과 퇴행성 변화에 대한 임플란트 관리 및 예후 판단을 교합학적으로 시행한다. 임상적으로 osseointegration을 얻기 위해서는 적절한 가용 골과 좋은 골질에 섬세한 외과적 수술이, osseointegration을 유지하기 위해서는 정확한 보철적 수복, 적절한 기능적 하중 설계 그리고 청결한 구강위생을 유지해야 한다. 즉 얻어진 골유착을 유지하고 증진시키기 위해서는 교합학적 기준으로 치료 계획이 준비되어야 하고 치료가 결정되어야 한다. 그리고 지속적인 follow-up 또한 교합학적으로 진행될 수 밖에 없고 치료 결과도 교합학적으로 결정된다. 결론적으로 자연치뿐만 아니라 임플란트 치료에 있어서 진단과 치료 계획 그리고 치료 결과는 교합학적 기준으로 선택되고 결정된다.

표 1. 부적절한 가용 골 문제에 대한 외과적 해결 방법.
  • guided bone regeneration (gbr)
  • bone augmentation
  • sinus elevation & socket lifting
  • ridge splitting
  • mandibular nerve repositioning
  • distractive osteogenesis

임플란트 식립fixture installation을 위해서는 적절한 가용 골 양bone quantity과 골 질bone quality이 필요하다. 즉 교합학적 요구에 앞서 부족한 골 양과 약한 골 질로 픽스쳐 식립에 문제가 발생하였다면 골 이식bone grafting, 골 압축 술bone compaction technique, bioactive fixture surface 및 초기 고정에 유리한 임플란트 디자인의 선택 등등을 통하여 문제를 해결해야 한다(표 1,2와 그림 1,2,3). 그리고 수술 후 얻어진 골유착osseointegration을 증진시키고 계속해서 유지하기 위해서는 progressive loading, delayed loading 등의 다양한 교합 하중을 가하는 시기와 정도를 선택하고 더욱더 나아가 보다 광범위하게 교합학적 관점에서 접근해야 한다(표3). 실제 임상에 있어서 surgery phase는 3~6개월에서 1년 사이에 진행되고 보철적 수복이 완성되고 나면 계속해서 교합학적으로 환자를 follow-up해야 하기 때문에 임플란트 치료의 진단과 치료 계획 그리고 치료 및 예후 관찰은 교합적 실제實體에 근거하여 실행된다. 때문에 픽스쳐 식립 또한 교합학진단과 치료 계획에 맞추어 시행되어야 한다. 즉 임플란트 치료는 교합학적 진단과 치료 계획에서 시작하고, 교합학적 기준으로 치료하고, 교합학적으로 치료의 완성도를 평가한다. 그리고 교합적으로 recall과 follow-up을 시행하여 계속적으로 진단과 치료를 한다. 다시 말하자면 자연치뿐만 아니라 임플란트 치료는 교합학적으로 시작하여 교합학적으로 진행하고 교합학적으로 치료를 완성한다. 그러나 가용 골available bone의 해부학적 형태가 교합학적 필요에 적합하지 않는다면 선택 가능한 다양한 치료 방법을 모색하여야 한다. 즉 보철적 가능성의 한계를 벗어나지 않는 한도 내에서 픽스쳐 식립 각도의 변화를 줄 수 있고, 크기가 부족한 가용 골의 경우 교합면 혹은 전체적인 보철 수복물의 크기를 줄여 가해지는 교합 하중을 감소시킬 수 있다. 그리고 임상적으로 교합학적 기준이 되는 교합 곡면의 상태를 기하학적으로 진단하여 외상성 교합을 예방하는 것도 성공적인 임플란트 치료에 기초적인 것이다. 즉 대합치의 상태 혹은 임플란트를 식립 하여 보철적 수복을 진행하고 있는 악궁의 전체적인 교합 곡면뿐만 아니라 대합對合 하는 악궁의 교합학적 상황을 인지하고 적절한 치료계획을 설립하여 임플란트 치료 교합을 처방하여야 한다. 결국 모든 환자가 서로 다른 교합학적 상황에 처해 있기 때문에 개개인의 교합 진단에 맞는 교합 처방occlusal prescription을 하여 이에 적합한 치료를 시행하여야 한다. 그리고 교합 진단과 치료 계획에 맞추어 픽스쳐 선택과 식립 위치와 방향이 결정되어야 한다. 결국 픽스쳐 식립이 완성되면 임플란트 치료 결과가 결정되기 때문이다.



그림 1. 상악동 socket lifting을 이용한 부 적절한 가용골에서 픽스쳐 식립의 증례.
밀려 올라간 자가골 이식과 동시에 픽스쳐 식립을 시행하였다. 그러나 낮아진 잔존골의 높이는 향후 보철적 수복의 기술적인 문제와 교합학적인 한계를 결정하고 있다. 즉 crown/fixture ratio의 증가로 교합하중의 분산에 변화가 발생할 수 있으며 치조골 부위의 풍융부가 상실되어 buccinator mechanism의 왜곡歪曲 distortion 으로 food trapping과 같은 보철적 문제가 발생한다.

식립된 픽스쳐에 보철적 수복을 시행하고 osseointegration을 유지하거나 증진시키는 것도 교합학적 관점에서 접근하여야 한다. 실제 보철적 수복이 끝나면 가해지는 교합 하중으로 인해 임플란트 주위 골조직 및 연 조직soft tissue의 변화가 일어난다. 즉 미성숙未成熟된 픽스쳐 주변의 경 조직hard tissue 및 연 조직이 가해지는 교합하중에 적응할 수 있도록 새로운 형태로 개조remodeling 된다. 이 과정에서 순응적인 변화로골 파괴 없이 임플란트 주위 조직이 유지되거나 새로운 골 형성으로 교합 지지를 보강할 수 있는 임플란트 주위조직이 재 형성 된다. 반대로 임플란트가 견딜 수 없는 교합 하중이 가해지거나 외상성 교합에 노출되면 임플란트 주위 골 조직은 파괴되고 염증성 치주 조직 상태가 발현發現 된다. 이런 임플란트 주위조직의 순응과 적응 그리고 파괴 현상은 장 기간의 임플란트 치료 예후에서도 흔히 관찰할 수 있다. 즉 교합학적 변화에 순응한 임플란트 치료는 골 유착이 유지되거나 증가하고, 반대로 적응하지 못한 경우라면 골 파괴가 동반된 임플란트 주위 염증 상태인 peri-implantitis가 발생한다. 그리고 이런 골유착의 유지와 파괴는 가용 골의 상태와 픽스쳐의 크기 그리고 가해지는 교합 하중의 상관 관계에 의해서 결정된다. 실제 임상에 있어서 가용 골의 상태와 교합학적 사실은 서로 밀접한 관계가 있다. 교합학적으로 문제가 된 환자의 경우 가용 골의 문제가 흔히 발생하고 있고 이런 경우 임플란트 치료를 교합학적으로 개선하지 않고 진행하면 치료의 성공 율은 감소한다. 반대로 가용골에 문제가 있는 경우 대부분 교합학적으로도 문제가 있다. 즉 교합붕괴 혹은 파괴로 인해 상실된 치아를 임플란트로 수복하기 위해서는 환자의 교합학적으로 진단하고 가용 골의 크기와 골 질과 같은 상태를 정확하게 판단하는 것이 중요하다. 그리고 교합학적 치료 계획이 결정된 상태에서 임플란트 치료 계획을 설정하고 픽스쳐를 식립하여야 한다.


그림 2-1. distractive osteogenesis 증례.
잔존 골의 높이가 부족한 경우 골 절단 술을 시행한 후 골 신장술을 이용하여 가용 골의 크기를 변화시킬 수 있다.


그림 2-2. distractive osteogenesis 증례.
임플란트 fixture installation 시 ridge splitting과 osteotome을 사용한 bone expansion을 동시에 시행하였다.

전체적으로 교합의 문제는 모든 문제의 원인과 결과로 생각할 수 있다. 외과적 혹은 선천적 문제와 보존과적 문제를 제외하면 전치 임플란트 문제는 구치 교합 지지의 상실에 기인하고 있고 구치 임플란트의 문제는 전치 치아유도의 문제를 확인하여야 한다. 즉 전체적인 교합의 문제가 발생한 것이지 갑자기 전치부 혹은 구치부 일부가 상실되어 임플란트 치료를 필요로 하는 경우는 매우 드물다. 예를 들면 구치부의 교합 지지가 감소하면 전치부 치주 조직이 흡수되고 치아의 동요가 증가하는 것은 쉽게 알 수 있다. 즉 구치부 교합을 안정시킬 수 없다면 전치 임플란트 치료는 실패하거나 심미 기능적으로 문제가 발생한다. 구치 임플란트의 경우 전체적인 교합상황을 진단하여 외상성 교합이 가해지지 않도록 하는 것이 치료의 성공 율을 높이는 가장 간단하고도 명료한 방법이다. 그리고 나서 잔존 골의 상태를 개선 시킬 수 있는 방법을 연구하거나 가용 골을 최대로 이용한 수 있는 시술을 고려하여야 한다. 즉 가능한 모든 방법을 동원하여 필요로 하는 교합 지지를 얻을 수 있는 크기의 픽스쳐를 교합학적 기준에 최대한 맞추어 식립 하는 것이 임플란트 치료의 처음이자 마지막이다. 다시 말하자면 픽스쳐를 식립 하는 순간 임플란트 치료의 심미 기능적인 결과가 결정된다. 이런 이유로 픽스쳐 선택과 식립이 임플란트 치료의 성공에 결정적인 역할을 한다.


그림 3. block bone onlay grafting의 증례.
상악 tuberosity 부위에서 block bone 채취 후 implant site에 screw로 고정하여 골 이식을 시행하였다. 골 이식 3개월 후 fixture installation을 시행하고 보철적 수복을 완성하였다.


그림 4. mandibular nerve repositioning의 증례.
하악 관을 측방으로 개방하고 하악 신경을 피하여 fixture installation을 시행하였다. 수술 후 하악 신경 마비로 인한 합병증으로 지각 마비를 호소 하였으나, 지속적인 예후 관찰 결과, 상당 부분의 호전을 확인하였다. 그리고 식립 된 임플란트 주위 조직은 crestal bone loss없이 유지되고 있다.

표 2. 부적절不適切한 골 질의 문제에 대한 외과적 해결 방법과 선택.
bone compaction technique
bioactive or rough surface of fixture
fixture design for improved initial fixation
long or wide fixture selection

표 3. osseointegration을 증진시키고 유지하기 위한 교합학적 요소.
loading methods
  • progressive loading
  • delayed loading
good loading conditions
  • length and width of fixture
  • the number of fixture
  • implant direction
  • crown/fixture ratio
implant and tooth support
no prematurity in centric occlusion and eccentric movement
balanced occlusion with tmj and neuromuscular control
host factors
general health, sex, age, environmental factors, etc.

임플란트의 성공과 실패의 결정에 중요한 교합을 현실적으로 적용하는 것은 단순한 이론보다는 실제 다양한 환자의 상태에 따른 정확한 진단과 치료 계획을 설정하기 위한 현실적인 교합 개념에 기초한다. 즉 중심위와 편심위 치아 유도, 그리고 측두하악관절 및 근육과 신경계의 조절에 교합 개념이 적용되어 진단하고 치료해야 한다. 임상적으로 다양한 교합을 하나의 교합 개념으로 이해하고 적용하기 위해서는 교합 발현 현상을 하나의 기준으로 분류하고 이론을 정립해야 한다. total occlusal concept에 제시되는 중심위의 불확정성의 원리와 sequential guidance는 교합의 다양성을 기하학적 및 수리 과학적으로 설명하고 있다. 실제 임플란트 교합이란 자연 교합의 연장선 상에 존재하고 있고 자연치와 임플란트가 같은 환경과 기능적 하중을 공유하고 있기 때문에 자연치 교합을 논의하지 않고 임플란트 교합을 이해하는 것은 불가능하다. 견치 유도의 gnathology, 군 기능의 pms 학파, 완전 의치 교합에 사용되는 fully balanced occlusion을 모두 이해하고, 생리적 교합과 부정교합의 다양성 그리고 교합 붕괴 및 하악골 변위의 과정을 추적해보면 심미와 기능적으로 완성된 total occlusion의 이상적 혹은 정상적 교합의 실체를 알 수 있고, 병적인 교합과 생리적 교합의 차이를 구분할 수 있고 교합파괴와 붕괴의 과정을 이해할 수 있어 환자의 교합을 진단할 수 있다. 그리고 교합 진단에 기초한 치료 계획을 수립하여 섬세하고도 정확한 치료를 시행하고 계속적으로 follow-up 해야 한다.

결론적으로 임플란트 치료의 기준은 환자의 교합을 진단하여 적절한 치료 교합처방을 결정한 후 잔존 골의 상태를 파악하고 가용 골의 해부학적 형태와 한계를 개선하거나 인지하여 적절한 크기의 픽스쳐를 정확한 위치와 방향으로 식립 하는 것이다. 그리고 교합학적인 관점에서 설립된 치료 계획과 외과적 및 보철적 방법의 가능성과 한계를 적절하게 고려하여 환자 상태에 적합한 임플란트 치료를 시행하여야 심미 기능적으로 성공적인 결과를 얻을 수 있다.


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