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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

Occlusal Splint 교합 형성

Categories: 측두하악장애, Date: 2014.11.21 18:53:24

교합 Splint의 제작

교합 splint는 상하악 교합상태를 하악 운동의 측정한 후 얻은 치료 위치를 결정하는 것에서 새로운 교합 형성으로 하악골을 생리적 정응 위치로 고정 혹은 유지하는 치료 개념이다. 그리고 현재 하악 운동의 동역학적 형태를 측정하고 기록하여 측두하악관절에 가해지는 외상성 교합을 분석하고 진단하는 것에서 측두하악관절장애를 치료하여야 한다. 즉 gorthic arch와 같은 하악 운동 측정 혹은 기록의 분석과 긴단을 통해 결정된 상하악 관계를 교합기에 옮겨 부착한 상 하악 모형 상에서 occlusal splint를 제작을 시행한다. 임상적으로 하악의 치료 중심위를 선택하는 것은 교합 분석과 진단에 의존한다. 즉 현재의 병리학적 문제의 원인과 결과를 알아내어 교합위와 과두위를 일치시키는 개념은 교합상 장치 치료의 핵심이다. 예를 들어 하악 후퇴위로 인한 하악 과두가 측두하악관절 복합체에 외상성 교합을 가하고 있는 경우라면 측정된 하악 운동 기록을 바탕으로 전방 위치에 교합상 장치의 하악 중심위를 선택한다. 즉 새로운 교합위를 교합상 장치로 형성하여 과두위를 변경시키는 것이다. 또 다른 예를 들면 치아 교합에 조기 접촉이 발생하여거나 교합수직고경의 상실로 인하여 근막동통증후군이 발생하였다면 Cretric Relation(CR)이나 Centric Occlusion(CO)에서 하악 위를 결정하고 교합상 장치로 교합수직고경을 올리고 최대교두감합위 및 편심위 치아 접촉을 균일하게 형성하여 하악 운동을 안정시키면 된다.

교합상 장치의 유지는 ball clasp를 소구치 및 대구치 사이에설치하거나 구치에 Adam's clasp을 제작하여 얻는다. 그리고 부가적인 유지력은 splint와 치아와의 적합도 및 치아의 survey line 하방 2~3mm정도의 undercut를 acrylic wall로 적합하여 얻는다. 제작된 clasp를 모형에 부착하고 cold-curing acrylic을 교합면 및 지지 구강 조직면에 뿌린다. 즉 salt and pepper 방법으로 조직 및 치아와의 적합도가 뛰어난 일정한 두께의 acrylic 베니어(veneer)를 얻는다. 이때 파라핀 왁스 한 장의 두께로 제작하려는 splint 외형을 block-out하면 좋다. 그리고 cold-curing acrylic을 덮을 수 있는 용기에 mixing 하여 넣은 후 레진 용액이 기화되지 않게 숙성시켜 dough stage의 레진 mixture를 얻는다. 이것을 이미 형성된 acrylic 베니어 위에 올리고 교합기 상에서 상 하 작업 모형을 결정된 악간 관계로 닫아 상하악 치료 위치 관계로 대합치의 음형을 인기 한다. 그리고 레진 수축에 의한 교합 변형을 방지하기 위해 교합기 상하를 고무줄로 고정하고 40도의 물에 레진이 잠기게 하고 2bar의 압력으로 curing 한다. 이런 상태를 약15분 유지한 후 교합기를 물에서 꺼낸다. 그리고 3차원적인 치아의 기능 형태를 레진 교합면을 형성한다.

Occlusal Splint 교합 형성

Occlusal splint의 교합형성은 새로운 3차원적 교합을 창조하는데 기초한다. 기존의 교합상태를 splint의 교합면으로 대체함으로써 새로운 중심위와 편심위 치아 접촉 혹은 치아 유도를 설정하는 것이다. 물론 상하악 교합 상태를 모두 개선시키는 full mouth reconstruction이나 교정과는 달리 한쪽 악(상악이나 하악)의 교합면 상태만을 변화시키기 때문에 어느 정도의 한계는 있으나, 가역적인 치료로 비교적 간단하고 빠르게 전체적인 교합을 새로 형성할 수 있다. 여기에서 제시하는 splint 교합 형성은 장착하고 저작 및 일상생활이 가능하고 24시간 착용이 가능하며 6개월 이상 장기간 사용하여도, 하악 repositioning splint가 아닌 경우, 환자의 교합상태가 변화하지 않는다. 즉 기존의 CR 혹은 pivot splint 등은 저작 할 수 없고 계속해서 사용하면 현재의 교합이 변형되기 때문에 단시간 사용한다. 대부분의 측두하악장애 증후군의 경우 저작으로 인한 외상성 교합이 1차적인 원인으로 작용하고 bruxism 및 cleching과 같은 parafunctional 습관이 증상을 악화 시킨다. 때문에 만성적인 측두하악관절증의 치료를 위해서는 저작 혹은 평상 시에도 착용이 가능하고 장 기간 사용 가능한 교합상 장치가 필요하다. 결국 이런 요구조건을 만족하기 위해서는 splint의 교합면 형태가 치아의 3차원적인 기능 해부학적 특징을 갖어야 한다.

Occlusal splint를 이용한 교합의 재 구성은 다음과 같다. Gothic arch tracing을 이용하거나 임상적으로 하악중심위와 교합수직고경을 결정한다. 그리고 이미 결정된혹은 선택된 하악 중심위와 교합수직고경에 일치하는 교합 splint를 resin을 이용하여 제작한다. 즉 축성된 splint resin을 삭제하여 중심위 치아 접촉과 편심위 치아 유도 로를 형성하면 된다. 이런 occlusal splint에 의한 교합의 변화는 하악 중심위와 교합수직고경 그리고 편심위 치아유도에 의존한다. 다시 말하자면 splint를 이용한 하악중심위와 교합수직고경의 변화는 fixed 요소인 TMJ와 근신경계에 변화를 주어 유해한 스트레스를 제거하고 하악운동의 치아 유도 로의 변화로 치아 및 치주조직을 보호하는 것이다.

Occlusal splint의 교합 형성에 가장 중요한 점은 overbite와 overjet을 확보하는 것이다. 일반적으로 anterior guidance에 영향을 미치는 것은 전치의 각도로 알려져 있다. 그러나 아무리 전치의 각도가 변화하더라도 overbite가 확보되어 있지 않으면 전치유도의 영향력은 미치지 않는다. 반대로 전치의 각도에 상관없이 overbite가 깊고 overjet가 적으면 전치유도의 영향력은 극대화 된다. 즉 전치의 각도보다는 overbite와 overjet에 의해 전치 유도와 구치의 이개가 결정된다. TMJ와 neuromuscular control은 fixed요소이고 anterior guidance는 variable요소이다. 즉 splint therapy의 요점은 gothic arch tracing이나 기타 경험적인 방법으로 TMJ의 위치를 결정하고 교합수직고경을 높인 후, anterior guidance를 재 설정하여 하악중심위 및 편심위 교합 형태를 변경시키는 것이다. Anterior guidance를 변경시키는 일반적인 기준은 condylar guidance보다 어느 정도 steep하게 하는 것이다. 그리고 대부분의 경우 약 5도~25도 정도의 편차를 갖고 anterior guidance를 설정할 수 있다. 그러나 실제 임상에 있어서 splint therapy나 full mouth reconstruction과 같은 치료에 있어서 anterior guidance의 설정은 incisal guidance의 각도보다는 전치부의 overjet과 overbite의 설정에 많은 영향을 받는다. 일단 적절한 overbite를 확보하면 구치부의 dis-occlusion이 정해지고 overjet를 어느 정도 확보하느냐가 anterior guidance의 각도를 결정한다. 구치부의 경우에도 마찬가지다. 일단 overbite를 확보하는데 전치부에서 구치부로 진행될수록 점점 적어진다. 그리고overjet는 구치부로 갈수록 점점 많아지는데 구치부 dis-occlusion을 위해서는 유리한 상황으로 작용한다. 이와 같이 overbite와 overjet로 편심위 치아유도의 윤곽을 설정하는 splint의 전체적인 외형을 형성하고 교합면을 자연치의 해부학적 형태로 다듬는다.

Occlusal splint의 교합면을 자연치의 형태학적 특성으로 다듬는 것은 splint표면에 찍힌 대합치의 형태와 반투면한 splint 레진를 통해 투과된 자연치의 형태를 참조로 새로운 치아 형태를 splint를 조각(양각)하는 것이다. 그러기 위해서는 3개의 이미지를 겹쳐서 볼 수 있는 이미지의 시각화 과정을 거쳐야 한다. 결국 최종적으로 완성된 splint는 대합치와 관련된 자연치 형태의 교합면과 치아 3차원적 형태를 갖추어야 한다. 이렇게 하면 splint를 장착하고서 저작이 가능해진다. 실제 occlusal splint 교합면 형성의 과정은 다음과 같다. 일단 splint 표면에 찍혀있는 대합치의 indentation을 기준으로 연필로 조각할 치아의 외형을 그린다. 일반적으로 대합치의 교두가 찍히는 부위는 구치부에서는 와 이며 소구치 부위에서는 interproximal에 해당한다. 상악 대구치의 근심 설측 cusp 위치는 하악치아의 중심와 이며 하악치아의 협측 cusp은 상악 대구치의 중심와이고 소구치에서는 imterproximal 위치이다. 그리고 하악 제1대구치의 근심 협측 cusp은 상악 제 2소구치와 제1대구치의 interproximal에 해당한다. 설정된 중심와를 기준으로 buccal이나 lingual groove를 형성하고 협측과 설측 그리고 근원심의 cusp을 양각으로 형성한다. 그리고 적절한 치아의 해부학적 형태를 부여하여 interocclusal space를 확보한다. 즉 splint 교합면에 형성된 치아 자국은 대합치 형태의 100% copy이다. 그리고 대합치의 형태가 정확하게 찍힐 뿐만 아니라 치아 사이의 interproximal space까지도 복제한다. 이것을 splint 교합면을 양각으로 치아 형태를 형성하면서 제거해야 한다. 즉 음식물이 빠져나갈 공간을 확보하고 치아접촉의 면적을 줄여 치아 및 치주조직에 가해지는 하중을 감소 시켜야 한다. 이때 형성되는 교합면의 중심위 치아접촉형태와 치아유도의 상태에 따라 interocclusal space의 양은 달라진다. 술자의 경험에 의하면 각각의 교합양식에 따라 interocclusal space의 양은 달라진다. 견치유도의 경우는 치아의 마모가 적고 cusp와 groove들이 발달되어 있어 상하치아의 접촉면이 교합면의 30-50%정도이고 group function의 경우 약 50-70%, 치아의 마모가 심하게 진행된 fully balanced occlusion의 경우에는 70-95%정도까지 치아 접촉면이 증가한다. 이런 사실은 많은 것을 암시하는데, 여러 가지의 교합양식은 치아접촉면의 증감과 관련되어 있다고 생각한다. 즉 치아접촉이 많아지면 질수록 group function이나 fully balanced occlusion이, 감소하면 견치유도의 교합의 발생빈도가 높아진다.

일반적으로 견치유도와 같은 교합양태가 저작효율이 높으며 치주조직이나 TMJ에 유리하다고 하는데 이것은 사실과는 다르다. 이보다는 치아접촉면이 많아지면 치주조직이, 치아유도에 prematurity가있으면 TMJ와 neuromuscular control에 문제가 생기는 것이지 교합 형태가 문제를 일으킨다는 것은 억지 주장인 것으로 생각된다. 그리고 반대의 경우로도 생각할 수 있다. 치아접촉면적이 많아지면 저작효율이 높고, 적어지면 저작효율이 감소한다. Occlusal splint의 경우는 환자 개개인에 맞는 적절한 치아접촉 면적과 교합양식이 있다. 대부분 기존의 교합양식에서 큰 변화를 주지 않으며, 가지고 있는 치아접촉보다 같거나 약간 적은 치아접촉면을 splint의 교합형성의 목표로 한다. 이런 의미에서 환자는 상악보다는 하악 splint에 쉽게 적응한다. 실제 환자의 구강 내에 장착하고 저작해보면 적절한 interocclusal space와 교합양식을 쉽게 알 수 있다. 즉 잘 씹히지 않으면 치아접촉 면적이 적거나 치아유도가 소극적으로 판단되며, splint가 저작 시 안정되지 않고 쉽게 탈락되면 치아접촉 면적이 많거나 치아유도의 정도가 심한 것으로 생각된다. 이런 경우는 교합조정을 다시 시행하여 적절한 저작효율과 splint의 안정을 얻도록 해야 한다. 이런 이유로 splint therapy나 full mouth rehabilitation시 대부분의 경우 canine guidance로 편심위 교합양식을 설정하는데 이것도 많이 생각해보아야 할 문제이다. splint의 경우 대합치의 마모도를 보면 환자의 적합한 교합양식을 알 수 있게 된다. 마모되지 않고 해부학적 발육상태가 좋으며, 좋은 위치에 견치가 존재하면 견치유도를 형성하기가 쉽고 또 그렇게 할 수밖에 없다. 그러나 견치를 포함한 구치부 치아마모가 진행되어 있다면, group function밖에 할 수 없다. 이것을 억지로 견치유도로 맞추면, 구치부의 dis-occlusion 이 너무 많아지거나 견치부의 형태가 많이 변형되어 환자는 결국 견치 premature로 인식하게 된다. 그리고 견치, 소구치 그리고 대구치까지 치아 마모가 많이 진행된 경우에는 fully balanced occlusion이 적합한 splint 교합형태로 생각된다. 그러면 구치이개는 어떻게 될 것인가? 어떤 교합학파들은 구치이개를 일률적으로 부여하고 이것을 최고의 가치로 평가하는 경우도 있다. 그러나 구치이개는 환자의 교합양식에만 의존하는 것이 아니라 TMJ, 하악골들과 관련된 두개골의 해부학적, 구조적 관계, 그리고 neuromuscular control과 밀접한 연계가 있는 것이지 anterior guidance를 변경시키거나 구치부 cusp height를 낮게 한다든지 하는 단순하고 인위적인 방법으로 일률적으로 맞출 수는 없는 것이다. 이런 이유로 특정한 교합 양식을 선택하고 구치이개를 측정하여 다른 모든 교합 양식의 기준으로 삼을 수는 없는 것이다. 실제 임상에서는 구치이개와 환자의 적응 정도를 평가하여 계속해서 조절해야 하는 것이다. 또한 치과의사의 믿음 중에 하나는 견치유도가 TMD를 치료할 수 있다는 것이다. 그러나 매우 다양한 형태의 splint가 존재하고 심지어는 구치 premature를 일으키는 splint도 효과가 있기 때문에 특정한 교합양식만을 splint교합으로 선택하는 것은 문제가 있다. Splint therapy는 TMJ의 위치를 재조정하고 치아의 premature를 제거하여 TMJ와 Neuromuscular control을 조정하고 안정시키는 치료이기 때문이다.

결론적으로, gothic arch tracing이나 기타 경험적인 방법으로 적절한 TMJ의 위치를 교정했다면 이미 TMD의 치료의 대부분을 시행했다고 생각한다. 그리고 적절한 교합 유형을 선택하고 자유로운 하악운동을 할 수 있게 편심위 교합을, 적절한 수직고경을 유지하고 안정된 최대교두감합위에 해당하는 확실한 중심위 교합을 형성함으로써 splint Therapy가 완성되는 것이다.

술식
1.외형 다듬기
2.Centric교합조정
3.Eccentric OA
4.Centric OA
5.외형 다듬고 polishing
6.입안에 장착 후 centric & eccentric OA
7.follow-up

1. 외형 다듬기
적절한 형태의 splint 외형을 형성해야 한다. 목표하는 교합양식과 치아접촉의 형태를 기준으로 외형을 다듬는다. 즉 견치유도와 구치이개를 증진시키기 위해서는 전치부의 overbite를 많이 확보하고 구치의 overbite는 감소시킨다. 반대로 전치의 overjet는 감소시키고 구치의 overjet는 증가시키다. 일반적으로 전치로 갈수록 overbite는 증가하고, 구치로 갈수록 overjet가 증가한다. 상악 splint의 경우 협측에, 하악 splint의 경우에는 설측에 overbite아 overjet가 형성된다. 그리고 상악 설측과 하악 협측은 교두의 형태를 형성하면서 외사면을 이룬다. 그리고 교합면을 제외한 나머지 부분은 구강 해부학적 형태와 조화를 이루어 가급적 이물감이 없도록 한다.

2. 중심위 교합조정
Splint 교합조정은 overbite와 overjet를 형성하는 대략적인 외형을 다듬고 중심위 교합조정을 시행한다. 즉, overbite와 overjet를 형성하면 교합면의 대략적인 넓이가 형성되나, 이 resin splint의 교합면은 대합치의 100%를 인기 한 형태를 취한다. 대합치뿐만 아니라 대합 치열의 interdental space 까지도 인기 된 교합면를 정상적인 형태를 갖추게 하기 위해서는 대합치의 groove와 fossa 그리고 interdental space로 밀려들어간 resin prematurity를 제거하는 것부터 교합조정을 시작한다. 일단 눈에 보이는 resin의 premature를 제거한다. 중심위 교합조정을 쉽게 하기 위해서는 splint 교합면에 인기 된 대합치의 형태를 참조한다.

하악 splint의 경우 제일 명확하게 보이는 상악 제 1,2 대구치의 ML cusp가 찍힌 부위를 중심와로 하여 하악 제1,2대구치의 형태를 만든다. 상악 ML cusp이 찍힌 부위를 중심와로 하고 lingual groove를 midline에 직각으로 만나게 형성한다. 상악 제 2 소구치의 cusp tip이 인기 된 부위에 하악 제2소구치와 제1대구치의 interdental space를 형성하고 하악 제1대구치의 ML cusp를 형성한다. 그리고 상악 제1대구치의 DL cusp tip의 인기 점을 기준으로 하악 제 1.2대구치 사이의 interdental space를 형성하면서 제1대구치의 DL, 제2대구치의 ML cusp를 삼차원적으로 양각을 하여 형성한다. 그리고 나서 제 2대구치의 DL cusp를 만든다. 하악 구치부의 협측 교두의 형성은 비교적 쉽다. 상악대합치의 fossa나 interdental space가 인기 된 부위를 cusp의 형태로, 융기된 resin을 약간 다듬기만 하면 된다. 즉, 협측의 overjet을 형성하면서 대합치의 fossa나 interdental space로 너무 들어간 resin을 조금 낮추면서 cusp의 형태로 다듬기만 하면 된다. 소구치 부위의 형태도 대동소이한 기준으로 다듬는다. 상악 제1.2소구치 사이의 interdental space 인기부위에 하악 제2소구치의 cusp와 triangular ridge를 만들고 상악 견치와 제 1소구치의 interdental space 인기부위에 하악 제1소구치의 cusp과 triangular ridge를 형성한다. 하악 제1소구치 형성 시 주의할 점은 제 1소구치의 형태가 견치와 제 2소구치의 중간적인 해부학적 구조를 갖고 있다는 점이다. 다시 말하면 설측 교두가 발육이 잘 되지 않아 이 부위에 interocclusal space가 많다는 것이다. 그리고 인기 된 대합치의 형태보다는 정상적인 해부학적 형태로 조각해야 한다.

상악 splint의 경우도, 하악치아의 인기 된 해부학적 형태에 의존하여 삼차원적인 상악치아의 형태를 재현해야 한다. 하악의 경우와 반대로 하악 치아의 협측 교두의 인기 점을 기준으로 시행한다. 하악 제 1대구치의 buccal, 제 2대구치의 mesiobuccal cusp의 인기 점은 상악 제 1,2대구치의 central fossa 이며 여기에서 midline에 직각에 가깝게 buccal groove를 형성한다. 하악의 lingual groove와 마찬가지로 수평면상에서 보면 0~5도 정도의 각도로 형성된다. 하악 제1대구치의 MB cusp의 인기 점에 상악 제2소구치와 제1대구치의 interdental space를 형성하고 제1대구치의 MB cusp를 형성한다. 하악 제1대구치의 DB cusp의 인기 점에 상악 제1,2대구치의 interdental space를 형성한 후 제1대구치의 DB cusp, 제2대구치의 ML cusp를 형성하고 DL cusp를 형성한다. 하악 치아의 central fossa의 인 기점은 cusp형태로 융기되어 있기 때문에 상악대구치의 ML cusp를 쉽게 만들 수 있다. 특히 overjet를 형성하기만 하면 너무 쉽게 cusp 형태를 만들 수 있는 것이다. 하악 제 1.2대구치의 interdental space의 인기 점에 상악 제2대구치의 MB cusp를 형성하고 제2대구치의 DB cusp를 양각한다. 소구치의 splint형태는 하악 제1.2소구치 interdental space 인기부위에 상악 제2소구치의 cusp와 triangular ridge를 하악 견치와 제 1소구치 사이의 interdental space의 인기부위에 상악 제1소구치를 형성한다. 설측교두의 외사면은 대합치의 interdental space의 인기 점이기 때문에 overjet을 형성하면 쉽게 다듬을 수 있으나, 내사면은 해부학적 형태를 참조하며 형성한다. 협측 교두의 내사면은 working guidance에 영향을 미치기 때문에 조심이 형성한다. 그리고 협측 교두의 외사면을 splint가 덮고 있는 치아의 외형을 기준으로 부드러운 곡면을 취하게 형성한다.

전치부의 형태를 형성하는 것은 매우 단순하다. 이미 보정된 overbite와 overjet는 외형을 형성하는데 도움을 주기 때문이다. 주의할 점은 상악splint의 경우에는 overjet형성이 incisal guidance에 영향을 주기 때문에 조심스럽게 시행한다. 다시 말하자면 하악의 경우는 incisal guidance에 영향을 주지 않기 때문에 해부학적 형태를 위해 overjet를 형성하는 것이다. 나머지 형태는 해부학적 기준으로 삭제한다.

상악이든 하악의 splint이던 간에 상관없이 중심위 교합조정에는 보편 타당한 대원칙이 있다. '가능한 최대로 많은 교합 점이 동시에 균일하게 접촉되어야 한다.'는 것이다. cusp-to-fossa relation 혹은 tripodism이든지 상관없이 최대로 많은 교합점을 확보하여야 한다. 그러나 resin splint의 경우에 처음으로 중심위 교합점을 교합지로 표시하면 엉뚱한 부위가 먼저 닿기 때문에 교합점이 찍힌 교합접촉들을 분석하기가 쉽지는 않다. 그리고 resin을 어느 정도 삭제해야 하는지 어떤 부위를 삭제해야 하는지 판단을 내리기가 쉽지는 않다. 여기에도 가장 단순한 원칙이 있다. 그것은 '모든 교두가 와에 닿도록' 하는 것이다. tripodism이건 cusp-to-fossa 관계이던 간에 교두가 와에 일치하지 않는 것은 아직도 어딘가가 높다는 증거이다. 이 높은 부위를 교합지로 표시한 후 교두가 와에 완전히 닿도록 삭제하는 것이다. 처음에는 resin부위의 조기 접촉부위를 round bur로 깎으나, 교합조정 횟수가 증가하고 거의 교두가 와에 접촉하게 되면 조심스럽게 표시를 지우는 정도로 resin을 삭제한다. 만약 한 부위를 너무 많이 삭제하여 낮아지게 되면 다른 모든 중심위 교합점을 삭제하여 낮추어야 하기 때문이다.

중심위 교합조정 시 가장 까다로운 위치는 B contact 부위이다. B contact 부위는 면 접촉으로 형성되기 때문에 resin의 삭제를 시행하여 적절한 interocclusal space를 부여하면서 점 접촉의 tripodism이나 cusp-to-fossa관계로 치아 접촉점을 확보한다. 이런 과정은 하악의 편심위 운동시 balancing prematurity를 예방하는 효과도 있다. 다시 말하자면, 적절한 해부학적 형태로 resin 교합면을 삼차원적으로 형성하는 것은 교합조정에 매우 중요하며 이렇게 형성된 splint는 편심위 교합조정의 기초를 제공한다. splint가 적절한 interocclusal space 확보하면서 삼차원적 형태를 갖추게 되면 적절한 최대한 많은 수의 교합접촉이 동시에 균일하게 닿게 된다.



3. 편심위 교합조정
일단 중심위 교합조정이 끝나면, 교합기의 lower part를 움직여 편심위 교합조정을 시행한다. 일단 상하악 제 1소구치의 edge-to-edge 상태로 하악 모형을 움직여 맞추고 먼저 닿는 부위를 확인한다. 이때 중요한 것은, 술 자가 목표로 하는 교합 양식이다. 만약 견치유도를 splint치료의 교합 양식로 삼는다면, 견치만 닿고 구치부는 모두 이개 되어야 한다. 물론 어느 정도 구치이개를 원하느냐 하는 것도 술 자의 의지에 좌우 된다. 결국 환자의 TMJ나 neuromuscular control의 조화로운 적응의 한계를 기준으로 삼는다. 환자의 기존 교합상태가 Angle's classification class II이며, 구치부이개가 과도한 경우라면, splint의 구치이개를 감소시킨다. 반대로 구치이개가 되지 않은, 전치부 치아유도가 부족한 경우라면 구치이개를 증가시키는 쪽으로 치료를 한다.
편심위 교합양식이 group function이라면, 제 1소구치 edge-to-edge에서 견치도 제 2소구치도 닿게 한다. 만약 제 1 혹은 제 2대구치까지 group function이 되길 원한다면 치아접촉이 되게 하면 되는 것이다. 물론 balancing쪽의 치아접촉은 되질 않게 한다. 그러나, fully balanced occlusion으로 splint를 만들려 한다면 working쪽 resin을 계속해서 삭제하여 balancing이 닿도록 하면 되는 것이다. Splint의 구치부 교두나 working guidance를 조절한 후, 전치부의 치아유도를 조절한다. 소구치 edge-to-edge를 넘으면 견치유도가 진행된다. 계속해서 하악의 측방운동이 진행되면 전치가 edge-to-edge의 상태를 유지하여 견치와 cross-bite가 되지 않게 한다. 그리고 나서 교합지를 상하 전구치, 모든 교합면 사이에 넣고 편심위에서 중심위로 치아유도를 시키면서 편심위 기능의 치아유도가 되게끔 세밀하게 교합조정을 시행한다.

치아 유도로를 표시한 후 주위 깊게 관찰해야 할 부분은 working side의 balancing prematurity 이다. 대합치의 교모가 심한 경우에는 매우 중요하다. 물론 underocclusion으로 맞출 수 있지만, 기능효율이 감소하여 저작에 곤란을 느낀다. Overocclusion이 되면, 저작 시 prematurity 때문에 상태가 악화되거나 씹을 수가 없게 된다.

상악과 하악의 splint의 편심위 교합조정은 매우 다르다. 상악의 경우 중심위 치아 접촉 점과 편심위 치아유도로가 다르기 때문에 일반적인 교합조정을 시행한다. 그리고 편심위 교합조정은 working guidance의 양과 길을 결정할 수 있기 때문에 교합 상태를 많이 변화 시킬 수 있을 것이다. 그러나, 입안에 splint를 장착하고 저작을 하게 되면, 편심위 치아 유도는 TMJ와 저작근의 작용방향에 의해 결정되기 때문에 splint의 편심위 치아 유도로가 너무 steep하면 splint의 유지가 감소되어 움직이게 되고, slow하게 되면 splint의 저작 시 구강내의 retention은 좋으나 저작효율은 감소하게 된다. 대부분의 경우 steep하게 한 후, 입안에서 사용 후 교합조정으로 환자 고유의 편심위 치아 유도로에 일치 시키는 것이 좋다.

하악 splint의 경우에는 중심위 교합접촉과 편심위 치아 유도로가 동일한 점으로 일치하기 때문에 상악의 경우와는 매우 다르다. 즉 편심위 치아 유도로는 자연치아의 치아 유도로를 유지하기 때문에 변화하지는 않는다. 그러나 편심위 유도로가 유지되기 때문에 환자의 splint 적응은 매우 쉽다. 그리고 전치부 overbite를 변화시키는 것을 제외하고 구치부의 편심위 치아유도의 변경은 불가능하다. 그러나 overbite를 증가시키는 것만으로 전치부 편심위 유도로의 증가시켜 구치부의 치아 이개를 달성할 수 있기 때문에 쉽게 splint의 치료효과를 얻을 수 있다.

구치부의 교합점은 중심위와 편심위가 동일한 위치기 때문에 편심위에 치아 유도로를 상실하더라도 중심위인 치아 접촉점을 삭제하지는 않는다. 이런 이유로 group function으로 splint를 제작하기 어렵고, 종종 제 1소구치나 제 2소구치가 편심위 유도로에서 제외되는 경우도 있다. 그러나 전치부 resin의 높이 변화로 working이나 balancing side의 구치이개를 시킬 수 있다. 만약 하악 splint의 교합 양식이 fully balanced occlusion이라면 전치부 resin의 높이를 낮추어 구치이개를 감소하여 group에서 fully balanced occlusion으로 변화시켜야 한다. 자연치의 편심위 유도가 fully balanced occlusion이라면 working site를 group function으로 만들어도 쉽게 fully balanced occlusion이 된다.

전치부 교합조정은 중심위시에는 30마이크로미터정도 underocclusion으로 맞춘다. 교합지가 찍힌 치아 접촉점을 악간 삭제하여 다시 교합지를 찍어 교합점이 나오지 않으면 된다. 전치부의 편심위 교합조정은 측절치 edge-to-edge에서 시작한다. 이 위치에서 모든 전치가 접촉해야 한다. 그리고, 이 위치에서 중심위로 치아유도가 균일하게 일어나야 하고 중절치 edge-to-edge 까지도 부드럽게 치아유도가 일어나게 한다. 물론 protrusion과 laterotrusion을 복합적으로 시행하여 조기 접촉점을 제거하면 더욱 좋다.

4. 중심위 교합조정
모든 편심위 교합조정이 끝난 후, 다시 중심위 교합조정을 시행한다. 이때 정확한 중심위 접촉점을 확인하고 필요하면 resin을 삭제한다. 그러나 구강 내에 장착하여 다시 교합조정을 시행하기 때문에, 약간의 over나 underocclusion은 무시한다.

5. Splint contouring과 Polishing
Splint 교합조정이 모두 끝나면 모형에서 분리하여 다듬고 부드럽게 polishing을 합니다. 모형에서 splint를 분리할 때는 석고용 칼이나 denture 조각도로 splint 설측이나 구개 측 변연 부위를 전후 좌우로 약간씩 들어 올려 조금씩 조심스럽게 splint를 모형에서 빼냅니다. 이 때 splint가 변형되는 일이 없도록 조심해야 하며, 모형의 손상도 없도록 해야 합니다. splint를 모형에서 분리한 후, block-out에 사용된 wax를 제거합니다. 특히 치아부위를 써베이 하여 block-out한 wax는 splint채로 냉동실에 넣어 얼리면 딱딱해져 손쉽게 제거할 수 있습니다.

splint가장자리 부근의 여분의 resin은 날사이가 넓은 resin bur로 다듬는다. 힘을 주어 누르면서 resin을 삭제하면 열이 많이 발생하여 bur에 resin이 눌러 붙거나 삭제 효율이 떨어지므로 저속으로 과도한 힘을 가하지 않으면서 resin을 삭제해야 한다. 이때 너무 과도하게 삭제하면 안되므로 치아와 같은 해부학적 구조물을 확인하면서 세밀하게 깎아야 하는데, 이때는 가늘고 긴 그리고 촘촘하게 날이 서있는 bur로 삭제한다. splint의 lingual이나 palatal 쪽은 두께가 일정해야 하며 너무 두껍거나 얇지 않은 정도로 다듬는데 약 1.5-2mm 두께가 되도록 손으로 앞뒤를 만져 두께를 느끼면서 삭제하면 정확히 할 수 있습니다. 처음에는 날이 크고 사이가 넓은 그리고 마지막으로는 날이 촘촘하고 사이가 좁은 고운 bur로 다듬고 rubber bur로 마무리 한다.

최종적으로 의치의 경우와 비슷한 방법으로 표면 광택을 낸다. 기공용 레스에 고운 퍼미스를 사용하여 resin을 polishing 한다. 조심할 사항은 교합면을 polishing하면 교합면 상태가 변경되기 대문에, 교합면을 제외한 tissue surface에 해당하는 부위에 고운 퍼미스를 바르고 레스를 사용하여 부드럽게 광택을 내면 된다. 교합면이 너무 거치면 환자가 불편해 함으로 치아유도로 방향으로 한두 번 살짝 지나가는 정도로 splint 외형에 근접한 부위를 광택을 내기도 한다. 세심하게 광택을 낸 splint는 환자의 착용 감을 증가시키고 투명하여 심미적이므로 환자가 splint에 잘 적응할 수 있도록 도와주기 때문에 중요하다.

6. 입안에 장착 후 중심위 및 편심위 교합조정
Polishing이 끝난 splint를 깨끗하게 세정한 후 입안에 장착한다. 교합기에서 교합 조정한 흔적들을 알코올 스펀지로 지우고 교합지를 사용하여 교합점을 표기한다. 교합점이 쉽게 찍힐 수 있도록 cotton roll로 방습을 한 후 빨간색 교합지를 사용하여 중심위 교합점을 표시한다. 만약 하악 repositioning을 한 경우에는 새로운 splint 위치로 하악 위치가 적응될 수 있도록 환자로 하여금 가볍게 tapping하게 한 후 약 5-10분 정도 기다린다. 중심위 교합점이 교합기의 상태와 일치하는지를 확인하고 조정하여 안정된 교두감합위를 완성한다. 일단 중심위 교합이 설정되면 편심위 교합조정을 한다. 우선 선택한 교합양식이 입안에서도 재현되는지를 확인하다. 그리고 환자로 하여금 거울을 보고 견치나 소구치 edge-to-edge에서 중심위로, 측절치 edge-to-edge에서 중심위로 힘을 주어 물게 한 후 먼저 닿는 부위가 있는지를 확인한다. 만약 premature가 있다면 제거한다. 환자의 편심위 치아 유도가 육안으로 원활히 되면 파란색 교합지를 양쪽 교합면에 올려 놓고 편심위에서 중심위로 힘을 주어 씹게 한 후 교합점을 확인한다. 만약 premature가 있다면 갈아서 제거한다. 균일하고 원활한 편심위 치아 유도가 될 때까지 교합조정을 계속한다. 환자가 중심위 및 편심위 교합이 편안해지면 교합조정을 끝내고 교합표시를 다시 알코올 스펀지로 제거한 후 환자에게 장착과 관리요령을 알려준다. 일반적으로, 24시간 특히 저작 시 splint를 장착할 수 있도록 하고 약 1주일간은 힘들어도 계속해서 장착하고 빼지 말도록 한다. splint관리는 틀니 관리 요령과 비슷하다.



7.follow-up
splint의 장착은 안경과 같다. 만약 눈이 나쁜 환자의 경우라면 안경을 끼지 않으면 보이지 않기 때문에 계속해서 안경을 장착할 것이다. 그러나 안경을 끼우지 않아도 일상 생활에 문제가 없는 경우라면 안경은 필요치 않게 된다. splint의 경우에도 환자 자신의 교합 상태가 저작에 부적합하여 계속해서 고통을 유발한다면 계속해서 splint를 장착할 것이다. 그러나 증상이 사라졌거나 효과가 없다면 splint를 계속 끼는 것이 불편과 고통을 야기할 뿐이다.

TMD가 급성인 경우라면, 외상성으로 인한 경우가 많다. 어떤 splint를 장착하더라도 상태는 호전되고 splint를 단기간 사용하게 된다. 그러나, 만성적인 TMD의 경우에는 상황이 불리해진다. 이런 경우에는 splint를 진단장치로 생각한다. 환자의 문제가 어떤 것인가가 확인되면 치료의 형태가 정해진다. 만약 부정교합이 문제라면 교정이, 치아의 premature가 문제라면 교합조정이, 치아의 탈락과 교합평면의 변화 및 TMJ의 부적합한 위치 문제나 과도한 치아 마모의 경우라면 full mouth reconstruction이 필요한 것이다. 환자의 사정이 교정이나 full mouth reconstruction이 허락 치 않는다면 splint를 착용할 것을 권한다. 그러나, 젊은 환자의 경우에는 교정적 교합개선을, 나이든 환자의 경우 full mouth reconstruction을 권하고 환자의 결정을 기다린다.

splint를 구강 내 장착하고 약 1주일 후, 그리고 한달 후에 recall check를 한다. 이때 환자의 증상 호소와 교합상태를 관찰한다. 이때 환자는 불편한 사항과 splint의 높낮이 그리고 하악 운동의 불편한 위치 등을 호소하는데, 술 자는 환자의 말에 귀 기울이고 섬세하게 교합조정을 시행한다. 그리고 이 이후의 recall check는 환자의 판단에 의존한다. 만약 계속해서 recall check가 되지 않는다면 상태가 호전되었거나 splint를 장착하지 않는 경우일 것이다. 실제 임상에 있어서, 자연적인 환자의 치유 능력과 파괴 정도가 인위적인 치료에 우선한다. 아무리 splint therapy를 하고 교정, full mouth reconstruction등과 같은 치료를 한다 하더라도 평생 동안 치아가 빠지지 않고 TMD가 재발하지 않으며 건강할 수는 없는 것이다. 인위적인 노력은 환자의 natural process를 변경하거나 늦추면서 환자의 고통을 줄여주는 것에 불과하다. 결국 모든 치아가 빠지고 무치악이 되면 좋은 총의치를 만들어 환자의 TMJ와 Neuromuscular control에 조화를 이루게 하여 기능과 심미를 재건, 재활하는 것이다. 이것 또한 splint 혹은 교합치료의 연장선상에 있는 것이다.

Occlusal splint를 환자 구강 내에 장착하면, 교합기와 실제 환자의 구강악계의 상태의 차이를 감지해야 한다. 아무리 정교한 교합기이라도 강체가 생체의 상태를 완벽하게 재현해 내지 못하기 때문이다. 그러나 실제 대부분의 교합기와 구강내의 오차는 시술의 부정확성에 의존하기 때문에 인상 및 모형제작의 부 정확성, 하악골 중심위 및 편심위 관계체득의 오차, 교합기에서의 모형부착의 실패가 splint 치료의 문제점으로 지적 된다. 이런 오차가 허용범위 내에, 약 100마이크론 내에 있으면 구강 내 교합조정으로 수정된다. 그리고 대부분의 경우는 교합조정 만으로 환자가 splint에 적응 한다. 그러나 이런 상황을 넘어선 경우라면 다시 splint를 제작하는 것이 현명하다.

또 다른 문제는 splint 제작의 디자인이나 상하악의 위치 선택의 실패 그리고 splint 적합도의 문제이다. 이런 경우 모두 환자가 적을 할 수 없기 때문에 문제를 해결하는 방향으로 다시 제작한다. 마지막으로 splint 교합 형성을 너무 과도하게 하여 필요한 중요 부위가 삭제되었다면 그 부위만 레진을 첨가하거나 다시 제작하여야 한다.

Occlusal splint 장착 후 환자의 다양한 반응은 긍정적이기도 하고 부정적이기도 한다. 대부분의 환자는 통증의 증가와 완화를 이야기 한다. 특징적인 것은 통증 발현 부위의 이동이다. 하악을 전방으로 이동하거나 편측으로 이동한 경우라면, 하악 위치의 변화 및 유지에 직접적으로 관련된 측두근의 정방, 중앙, 후방 근속의 동통을 호소한다. 그리고 splint의 전방유도가 급경사로 적응하지 못하면 측두근의 전방 근속이, 반대로 후방 구치부에 교두경사가 높아 조기접촉 점이 후방에 생기면 후방 근속과 internal pterygoid 근육이 아프게 된다. 특히 internal pterygoid 근육이 아프게 되면 하악 우각부 상방후방에 통증을 호소 한다. 만약 구치부의 중심 및 편심위 교합이 안정되지 않으면 어느 한 조기접촉 점을 지점으로 하악골이 시소운동을 하는데 이런 경우 시상면상에서 전후방으로 미끄러지면서 일어나면 측두근이, 측두근에 의해 지점이 고정되어 일어나면 교근과 external pterygoid 근육이 아프게 된다. 교근 부위에 문제가 생기면 zygoma, 교근 자체(심부와 표부), 하악 우각부의 근부착점 어디에도 동통이 발현할 수 있다. External pterygoid 근육의 증상은 복잡하다. 이 근육은 심부에 존재하고 하악과두 부와 meniscus에 부착되어 하악운동의 관절운동에 직접적으로 영향을 주기 때문이다. 후방 조기접촉 점으로 인해 하악골이 후방으로 이동하였다면 근 자체의 동통 이외에 큰 문제가 발생하지 않지만, 반대의 경우라면 측두하악관절에 직접적인 장애가 발생한다. 측두하악관절의 clicking, locking은 이런 문제의 속발성 장애 및 증상이고 계속해서 진행되면 돌이킬 수 없는 측두하악관절의 파괴를 유발한다. 정중면상과 수평면상에서도 마찬가지다. 과도한 치아유도로, 불균형의 치아접촉, 조기접촉은 부속 근에 대한 직접적인 외상과 lever action 그리고 균형을 맞추려는 과도한 보상작용의 과정을 거쳐 해당 근육과 인대의 동통을 야기하고, 그리고 이런 문제는 근육과 인대의 splinting으로 목과 어깨 그리고 척추와 골반에 이르러 전신으로 퍼져나간다.

상악과 하악 중에 하악에 splint를 장착하는 것이 환자 교합의 변화를 최소로 한다. 다시 말하자면, 하악의 전치 및 구치의 협측 교두는 중심위이자 편심위 치아접촉 점을 공유하고 있기 때문이다.



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