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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

인공치 배열 - 전치부

Categories: 보철, Date: 2014.10.29 17:44:56


인공치 배열을 위한 교합 공간 분석에 의해 결정된 치열궁의 기하학적 구조를 기준으로 상악 중절치의 위치를 결정하면 악간 관계를 기준으로 경사를 부여한다. 즉 작업 모형의 해부학적 분석과 기하 작도에 의해 상악 중절치 위치를 결정하면 상하 구강 전정부를 연결하는 호를 그려 상악 중절치의 경사를 일치 시킨다. 결국 인공치 배열은 상악 중절치에서 시작하기 때문에 상악 중절치 배열이 결정적인 역할을 한다. 다시 말하자면 해부학적 기준으로 기하학적 작도를 따라 전치의 경사를 결정하면 완전 의치의 전방 경계의 정중성이 결정되고 계속되는 후방 전치 및 구치의 인공치 배열의 기준이 설정 되는 것이다. 따라서 완전 의치의 인공치 배열은 중절치에서 시작되고 나머지 모든 인공치 배열은 중절치 위치와 경사에 따라 영향을 받는다. 이와 같은 이유로 인공치 배열에 문제가 발생하면 중절치 위치부터 다시 배열하여야 한다.



실제 임상에 있어서 incisive papilla와 1st long rugae를 이용한 상악 전치부 위치의 해부학적 결정은 악골의 기준인 구강 전정부의 위치와 상하 관계에 의해 조절되어야 한다. 즉 premaxilla의 해부학적 기준의 불 안정성을 악골의 해부학적 기준으로 보정하는 것이다. 실제 구강 전정부는 안면 표정근과 buccinator와 같은 기능성 근 인대의 부착으로 형성된다. 그리고 하악 설측 공간의 vestibule도 genioglossus와 mylohyoid muscle 그리고 하악과 설골 그리고 목과 연결되는 근 인대의 부착으로 형성된다. 때문에 유치악 시기에 치아의 조재 상황에 의해 영향을 받는 premaxilla의 해부학적 기준을 악골의 해부학적 기준으로 수정하는 것이 당연한 논리적 해결이다. 그리고 악간 관계에 의해 상하 해부학적 기준으로 상대적인 위치 관계가 결정되기 때문에 교합 붕괴 혹은 파괴의 과정에 따라 변화된 악간 관계를 악골의 해부학적 기준으로 분석하고 새로운 하악 중심위에 따른 악관 관계의 형성을 분석하여 상악 중절치 위치와 경사을 결정하여야 한다. 즉 3차원적 교합 공간에 치열궁의 중심과 상하 분할 그리고 전방 경계를 결정 짓는 중절치의 배열을 해부학적 기준을 악간 관계로 조정하여야 치열궁의 기하학적 구조를 3차원적 교합 공간에 재 구성하는 기준을 설정 할 수 있는 것이다.





그림 16. 해부학적 구조 분석에 의한 상악 중절치 배열.
해부학적 구조 분석을 기준으로 인공치 배열으로 형성되는 치열궁의 이미지를 형성하여야 한다. 그리고 incisal papilla와 1st long rugae를 기준으로 상악 전치부 배열 위치를 선택하고 의치의 후방 한계를 양쪽 hamular notch를 연결한 선으로 결정한다.

상악 중절치 배열의 위치와 경사를 선택하는 것은 lip competence와 같은 기능적 단위의 개념으로 접근하여야 한다. 즉 단순히 incisal papilla와 1st long rugae의 위치에 따른 상악 전치부 배열은 입술과 주위 안면 표정근 그리고 혀와 관련된 근육의 기능적 형태에 의해 조절 되어야 한다. 실제 자연치 존재 위치와 경사를 해부학적 구조 분석으로 찾아 예측할 수 있다 하더라도 자연스러운 입술 주위 안모를 위하여 기능적 위치로 조절하여야 한다. 예를 들어 자연 치열기에 입이 전방으로 돌출된 환자의 경우 해부학적 구조 분석에 의한 상악 중절치의 위치는 전방 돌출 위치이다. 이런 경우 환자는 심미적 안모 개선이 가능한 완전 의치 치료를 요구하기 때문에 해부학적 기준보다 후방으로 상악 중절치 배열 위치를 조절 하여야 한다. 결과적으로 자연치 위치를 기준으로 심미적 안모를 위한 전치부 인공치 배열은 lip competence와 같은 기능적 단위를 형성한다. 그리고 저작뿐만 아니라 발음 및 연하와 같은 구강 악 기능에 중절치 배열 위치는 결정적인 영향을 미친다.



그림 17. 자연 치열 및 입술과 혀의 해부학적 구조 분석에 의한 상악 중절치 배열의 비교.
인공치 배열을 위한 상악 해부학적 구조 분석은 자연 치열을 기준으로 lip competence와 기능적 혀의 위치에 인공치 배열의 상대적 배열 결과를 비교할 수 있다. 즉 자연 치열 상태에 대한 입술과 혀의 기능적 위치를 인공치 배열로 재현하여야 한다. 다시 말하자면 잔존 치조제를 중심으로 상악 중절치 배열 위치를 결정하면 치열궁이 설측으로 변위하여 순측 지지가 약해지고 설측 공간이 감소한다. 결국 상하 전치를 기준으로 혀와 입술의 상호 작용으로 저작 및 발음 그리고 연하와 같은 기능의 변화가 발생한다. 그리고 안면 표정근의 지지가 감소하여 함몰된 안모와 입가의 주름이 발생한다. 때문에 자연치의 위치를 분석 혹은 예측하여 상악 중절치 인공치 배열 위치와 경사를 결정하여야 한다.
악골의 흡수가 심하게 진행된 무치악의 경우 상악 전치부 치조제가 후방으로 변형 혹은 상대적 변위하여 중절치 배열 위치의 선택은 해부학적 기준만으로 선택하기가 쉽지 않다. 즉 중절치 위치 기준이 되는 incisive papilla와 견치의 기준이 되는 1st long rugae의 위치가 치조제의 흡수에 따라 이동하여 심미 기능적인 전치의 위치를 선택하기가 어렵기 때문이다. 그리고 자연치 위치를 분석하여 전치를 배열하면 치조제를 기준으로 순측 cantilever가 발생하여 의치의 유지 및 지지가 감소한다. 반대로 치조제를 중심으로 인공치를 배열하면 순측 입술과 안면 표정근의 지지가 약해지고 설측 공간이 감소하여 심미 기능적인 문제가 발생한다. 반대로 자연치 위치가 설측 혹은 구개측으로 변위어 함몰된 안모를 갖은 경우에는 순측으로 전치부 배열을 시행하여야 심미적인 문제를 해결할 수 있다. 결과적으로 의치의 유지와 지지를 안정적으로 얻을 수 있고 심미 기능적으로 적응 가능한 전치부 인공치 배열은 의치 치료의 결과에 결정적인 영향을 준다.



그림 18. 해부학적 구조 분석에 의한 하악 치열궁의 배열.
인공치 배열을 위한 하악 해부학적 구조 분석은 저중성을 결정하는 순측 소대와 좌우 mylohyoid ridge이다. 그리고 후방 경계인 retromolar pad를 기준으로 설측과 견치를 연결하는 pound line이 구치 배열의 설측 한계를 결정한다. 그리고 견치를 포함한 전치는 구장 전정부를 한계로 갖는다. 그리고 소구치와 대구치는 구강 전정부를 따하 치열궁의 아치 구조를 형성한다. 하악 구치 배열의 순측 한계는 pound line과 평행하게 구강 전정부를 따라 간다.
상악 중절치 인공치 배열은 하악 중절치 위치과 경사와 함께 조절 되어야 한다. 예를 들면 하악 전치부 구강 전정부와 같은 하악 의치의 전방 한계와 조화를 이루는 하악 전치부의 인공치 위치와 경사는 상악 전치부와 조화를 이루고 lip competence와 같은 기능 단위를 형성하기 때문이다. 그리고 정중성의 판단 기준으로 하악 설측 소대와 좌우 대칭적인 mylohyoid ridge를 이용하여 좌우 대칭적인 상악 중절치 위치를 결정할 수 있기 때문이다. 그리고 하악 운동으로 인하여 하악 의치가 움직여 상악 의치에 접촉하기 때문에 하악 운동에 의해 발생하는 전치 유도의 동역학적 형태를 기준으로 상악 전치의 배열 위치와 경사를 조절 하여야 한다. 예를 들면 하악 전치는 하악 전방 구강 전정부를 전방 한계로 상악 구강 전정부로 호arc를 그리고 존재하고 상악 전치부도 하악 전방 구강 전정부를 전방 한계로 하악 전방 궁강 전정부와 호를 그리는 위치와 방향으로 배열하여야 한다. 즉 상하 전치부의 전방 한계는 하악 전방 구강 전정부이고 치관은 반대편 구강 전정부를 향하는 profile을 갖는다.

상악 중절치 위치와 경사를 결정하기 위해서는 상하 치열궁의 해부학적 및 기하학적 구조 분석을 비교하여 3차원적인 교합 공간의이미지를 얻어야 한다. 예를 들면 전치부 배열의 위치는 의치의 후방 경계를 결정하는 해부학적 구조를 이용하여 구치부 배열의 이미지를 얻어야 한다. 즉 전치부 배열에 기준하여 구치부가 배열되기 때문에 의치의 후방 경계 및 형설측 경계를 결정하는 해부학적 구조 분석을 이용하여 구치부 배열의 이미지를 얻어 전치부 배열의 상태를 분석하는 것이다. 단순히 전치부의 해부학적 구조 분석으로 치열궁 형성의 시작이 되는 상악 중절치 배열을 결정하기 보다는 의치의 후방 해부학적 구조 분석으로 구치부 배열을 예측하여 전치부 배열을 위치와 경사를 조절 혹은 검증하는 것이다. 예를 들면 retromolar pad 전연은 하악 치열궁의 후방 배열의 한계이고 설측은 견치와 연결한pound line을 형성하여 후방 구치부 배열의 설측 한계이자 전치부 배열의 좌우 측방 한계이다. 그리고 하악 견치 배열도 구강 전정부의 한계를 넘지 않기 때문에 상악 견치의 위치와 경사를 하악 견치의 배열로 분석 혹은 검증할 수 있다. 이와 같은 상하 인공치 배열의 해부학적 및 기하학적 분석은 서로 상호 의존적 관계로 상하 치열궁 관계를 분석 혹은 검증할 수 있다. 때문에 전치부 배열과 구치부 배열은 상호 의존적 관계를 가지고 있고 상하 치열궁의 형성도 교합으로 결정된다.

그림 19. 상하 전치부 교합과 lip competence.
상하 전치부 교합은 lip competence의 기능 단위를 형성하여 치아와 입술과 안면 표정근 그리고 혀와 조화를 이루어야 한다. 즉 상하 전치는 혀와 입술의 상호 작용으로 저작 및 발음 그리고 연하와 같은 기능에 맞추어 교합한다. 그리고 안면 표정근을 지지하고 있는 치열궁 및 치주조직 혹은 악골은 안모와 입가의 윤곽을 결정한다. 때문에 의치 치료는 안모 및 입 주위 윤곽을 분석하여 자연치의 위치를 분석 혹은 예측하여 상악 중절치 인공치 배열 위치와 경사를 결정하여야 한다. 결국 기능적 형태를 반영한 인공치 배열을 시행하여야 한다.

전치부 인공치 배열은 심미 기능적인 입술 및 혀의 지지와 하악 운동으로 인한 전치 유도를 지지 혹은 유지할 수 있는 기능적 형태로 인공치 배열을 시행하여야 한다. 다시 말하자면 lip competence를 유지하면서 전치 유도가 가능하게 배열하여야 한다. 그리고 완전 의치의 교합학적 원칙인 fully balanced occlusion을 형성하기 위하여 구치의교합 평면 혹은 곡면에 일치하는 전치 유도를 설정하여야 한다. 때문에 상하 전치의 교합으로 발생하는 overbite과 overjet의 양을 구치의 overbite과 overjet의 양과 상대적으로 같게 하고 교합 곡면의 곡률과 orientation에 따른 전방과 후방 그리고 작업측과 균형측의 교두 접촉 효과를 분석하여 fully balanced occlusion을 완성하여야 한다. 다시 말하자면 전치부 배열은 구치 배열을 예측하고 교합 곡면의 곡률과 orientation을 조절 가능하여야 결정할 수 있다. 반대로 구치부 배열까지 끝나 교합 곡면의 기하학적 구조가 형성된 후 전치부 배열을 평가할 수 있다. 결국 구치 배열이 끝난 후 전치부 배열을 조절하거나 구치 배열을 전치부 배열에 마추어 시행하여야 한다. 그리고 교합 곡면의 곡률과 orientation에 따라 전방 혹은 측방 유도의 증가와 후방 그리고 균형측 치아 접촉의 감소를 평가할 수 있다. 반대로 교합 곡면에 따라 감소하는 전방 혹은 측방 유도와 후방 그리고 증가하는 균형측 치아 접촉을 분석하고 진단 할 수 있어야 한다. 그리고 전치부의 lip competence와 같은 기능적 형태와 구치부의 buccinator mechanism과 혀 기능의 조화가 서로 영향을 주고 하나의 기능 단위로 작용할 수 있도록 하여야 한다. 즉 혀와 입술 그리고 뺨은 하나의 기능 단위이다.

실제 저작과 같은 기능은 중심위에서 편심위로 진행되는 것이 아니라 중심위에서 개구된 후 편심위 치아 접촉을 통하여 다시 중심위로 귀환하는 구심성求心性 centripetal movement의 특징을 갖는다. 때문에 상하 전치 교합에 적절한 overbite와 overjet를 부여하지 못하면 lip competence가 파괴 된다. 예를 들면 overbite과 overjet가 증가하면 하순이 상하 전치 사이로 발려 들어 간다. 결국 아래 입술을 깨물거나 하악이 후방으로 후퇴하게 된다. 반대로 아래 입술이 상악 전치를 전방으로 밀어 의치가 탈락하게 된다. 그리고 혀 공간을 침범하여 혀의 운동이 의치 유지를 감소시킨다. 결과적으로 lip competence의 파괴는 기능적 문제뿐만 아니라 의치의 유지와 지지에 장애를 초래한다. 그리고 증가된 전치부의 overbite는 전치유도의 증가를 의미하고 구치 이개를 유도한다. 결국 의치의 유지 및 지지가 급격히 감소한다. 반대의 경우를 예를 들면 overbite과 overjet가 감소하면 전치 유도가 감소하고 구치 유도 전치 이개가 발생한다. 즉 fully balanced occlusion이 형성되지 않는다. 전치 저작이 불 가능하고 구치의 증가된 치아 접촉은 의치의 유지와 지지에 장애를 준다. 결국 증가된 전치 유도에 비하면 유지와 지지를 어느 정도 얻을 수 있지만 fully balanced occlusion에 비하여 교합학적 유지와 지지가 감소한다. 또한 정상적인 lip competence를 형성할 수 없어 발음 및 저작에 문제가 발생한다. 즉 아래 입술이 상악 전치를 수직적으로 지지하지 못하고 혀와 전치부 관계가 변형되어 기능 장애가 발생한다. 때문에 예상되는 구치의 overbite과 overjet에 맞추어 전치 교합을 결정하여야 한다.

전치부 배열은 악간 관계에 의해 영향을 받고 의치의 악간 관계를 결정한다. 그리고 다양한 기능적 형태의 lip compentence를 형성하여 정적으로 상하 전치의 위치를 지지 혹은 유지하고 동적으로 혀와 입술의 기능적 형태를 보호한다. 때문에 다양한 악간 관계에 따른 적응성 lip competence를 형성하여 전치 유도로부터 입술과 혀를 보호하고 입술과 혀의 기능성 운동을 보조하여 저작 및 발음 그리고 연하와 같은 기능을 안전하고 효율적으로 수행한다. 즉 orthognathism뿐만 아니라 prognathism과 retrognathism 등의 다양한 악간 관계의 교합에 적응된 혹은 파괴된 lip competence는 의치 치료뿐만 아니라 자연치 교합의 기능적 분석과 진단에 기준이 된다. 예를 들면 전치의 돌출은 전방과 하방으로 나뉘어 진다. 즉 상악 중절치 및 측절치 그리고 견치의 돌출을 전방으로 가사가 증가된 것과 하방으로 내려운 것으로 나누어 빈단할 수 잇다. 때문에 교정 치료 및 보철적 치료의 심미적인 기준은 lip competence이다. 즉 하악 전치가 하악 입술 높이와 같고 혀의 중앙부위와 일치한다. 그리고 상악 전치가 상악 입술 선보다 약 2mm 정도 하방에 존재하여 입을 다물면 약 2mm의 overbite가 형성된 lip competence를 형성한다.


전치 교합수직고경을 상하로 나누는 교합 곡면의 높이 설정은 lip competence의 형성에 절대적인 영향을 미친다. 일반적으로 전치부의 교합수직고경을 2등분하는 높이에 하악 중절치 incisal edge의 높이를 일치 시킨다. 즉 상순과 하순의 수직적 관계를 하악 중절치의 incisal edge와 일치 시키는 것이다. 그리고 이 높이에 lip competence의 상하 수직적 기준이 결정된다. 결국 다양한 교합적 상황에 맞는 교합 곡면의 전방 수직 높이를 분석하여 결정하는 것이 전치부 인공치 배열의 수직적 기준이 된다. 예를 들면 3급 부정 교합 혹은 prognathism의 무치악 환자의 전치부 배열은 발달한 하악골 높이를 감안하여 교합 곡면의 수직적 높이를 교합수직고경을 2등분한 기준에서 상방으로 위치시키고 lip competence를 형성하여야 한다. 반대로 retrognathism의 경우에는 교합수직고경을 2등분한 기준에서 더 하방으로 전치부 인공치 배열을 시행하여 lip competence의 기능적 형태를 반영하여야 한다. 그리고 전치부 배열에 맞추어 구치부 인공치 선택과 배열 방법을 연구하여야 한다. 즉 구치부 buccinator mechanism과 전치부 lip competence가 서로 연동하여 기능하여 의치 외측의 기능 한계를 결정하기 때문이다.




그림 20. 악간 관계 분석에 의한 상악 전치부의 배열.
상악 중절치 인공치 배열을 위한 하악 악간 관계 분석은 교합 곡면의 높이와 경사를 기준으로 전치의 profile에 직접적인 영향을 준다. 예를 들면 orthognathism의 상악 중절치 배열은 상하 구강 전정부 높이 혹은 전바 교합수직고경을 2등분한 교합 평면 혹은 곡면에 약 2mm 하방에 incisal edge가 존재하고 대합하는 하악 구강 전정부로 인공치 장축이 호arc의 형태로 향한다. 즉 해부학적 분석에 의하여 상악 전치부의 위치가 선택되면 인공치 배열의 수직적 기준은 설정된 교합 곡면을 기준으로 대합하는 악궁의 구강 전정부를 향하도록 인공치의 profile을 맞추면 된다. 이와 같은 원칙은 prognathism과 retrognathism와 같은 다양한 교합의 다양성에 일관된 기준을 제공한다. 즉 교합 곡면이 설정되고 상악 중절치 배열 위치가 결정되면 incisal edge의 수직적 높이와 profile은 교합 곡면에 대한 상대적인 높이 조절과 대합하는 악궁의 구강 전정부에 맞추면 된다. 그리고 환자에 따른 다양한 심미 기능적 환경에 맞추어 조절하여 정확한 중절치 배열 위치를 찾아야 한다. 즉 lip competence와 buccinator mechanism 그리고 혀의 기능적 형태에 따른 교합 곡면의 선택은 상악 중절치 위치와 경사를 결정한다. 즉 교합 곡면을 기준으로 incisal edge의 위치를 결정하고 대합하는 악궁의 구강 전정부를 향하게 경사를 조절하여야 한다.




그림 21. 악간 관계에 의한 전치부 배열 및 구치부 인공치 선택.
악간 관계에 따라 교합 곡면의 위치와 orientation이 선택되면 전치부 overbite와 구치부 배열을 결정하여야 한다. 그리고 악간 관계에 적합한 인공치 형태와 크기의 선택은 배열에 직접적인 영향을 준다. 예를 들면 overbite가 증가한 retrognathism의 경우에는 교두 경사가 높은 인공치를 선택하여야 하고 전치를 edge-to-edge bite로 배열하는 prognathism은 구치부도 cross bite로 배열이 가능하다. 결국 악간 관계를 분석하여 교합 곡면이 결정되면 fully balanced occlusion을 형성하기 위한 인공치 선택과 배열 방법을 사용하여 의치 치료의 유지와 지지를 증가시켜야 한다. 다시 말하자면 상하 악궁의 형태와 크기 차이에 의한 인공치 선택과 전치부 overbite의 결정은 구치부 배열을 결정한다. 상악 악궁이 크면 retrognathism의 인공치 배열을 시행하여야 하고, 작으면 prognathism의 교합을 재 구성하여야 한다.


전치부 인공치 배열과 lip competence는 구치부 인공치 배열과 buccinator mechanism과 함께 의치의 외측 기능 한계를 결정한다. 그리고 전치부 및 구치부의 인공치 배열은 설측 공간을 형성하고 의치의 내측 한계를 결정한다. 때문에 인공치 배열의 결과인 상하 치열궁의 교합으로 형성된 공간을 둘러쌓고 있는 근육과 인대의 기능적 형태는 저작과 발음 그리고 연하와 같은 악기능에 결정적인 역할을 한다. 때문에 인공치 배열의 기준인 전치 배열은 근육과 인대의 기능적 형태에 맞추어 분석하고 진단하여야 한다. 그리고 악간 관계와 같은 전후 관계는 상하 수직적 기준에 직접적인 영향을 주기 때문에 전치부 인공치 배열과 lip competence 형성에 반영되어야 한다. 또한 악간 관계는 교합 공간의 3차원적 형태로 인식하여 전치부 배열과 lip competence의 재 구성에 객관적인 기준으로 사용하여야 한다. 그리고 좌우 대칭의 원리로 대칭적 전치부 배열과 lip competence를 형성하여야 한다.

실제 임상에 있어서 완전 무치악은 교합 붕괴 및 파괴의 결과로 비 대칭이 발생한다. 때문에 완전 의치 치료는 비 대칭적 교합 공간에 대칭적 전치부 인공치 배열과 대칭적 lip competence를 재 구성하여야 한다. 자연치 교합에서 비 대칭적 교합의 경우에는 비 대칭적 lip competence가 형성되어 비 대칭적 교합 공간의 기능적 형태와 균형을 이루어야 한다. 즉 교합 붕괴 혹은 파괴의 결과로 교합 공간에 비 대칭이 발생한 경우에도 lip competence는 비 대칭으로 적응한다. 그러나 완전 의치의 배열은 비 대칭에 맞추어 대칭적 교합 공간을 형성하기 때문에 lip competence는 교합 공간에는 대칭적으로 형성되나 교합 공간이 비 대칭으로 배열되어 있어 비 대칭에 대칭이 된다. 결국 두개나 안면골에 대한 대칭을 맞추기 보다는 내측으로 혀 공간과 외측으로 lip competence와 buccinator mechanism과 같은 기능적 형태에 대칭을 이룰 수 있도록 인공치 배열을 시행하여야 한다. 결국 상악 전치부 배열은 하악 중절치의 정중성과 교합곡면의 결정을 기준으로 악간 관계에 따라 시행되어야 한다. 특히 premaxilla의 정중성에 문제가 발생한 경우에는 상악 중절치 배열은 하악 중절치 배열을 기준으로 분석하여야 한다. 즉 악골 및 혀와 입술 그리고 뺨의 기능성 형태에 정중성을 기준으로 전후 균형 그리고 상하 비례의 원칙으로 상악 중절치 배열을 분석하고 평가하여 시행하여야 한다. 그리고 하악 전치부 배열 후 다시 상악 전치부 배열을 분석하고 진단하여야 한다.




그림 21. 전치부 인공치 배열과 lip competence 그리고 교합 곡면의 분석.
총의치 치료에 있어서 상실된 교합 공간의 회복은 입술과 악안면 영역의 근육과 인대의 재 구성을 의미 한다. 즉 인공치 배열로 형성된 교합 곡면은 lip competence와 buccinator mechanism 그리고 혀의 기능적 형태와 조화를 이루어야 한다. 때문에 상악 중절치 배열은 상하 입술과 혀의 전방 부위와 조화를 이루는 lip competence를 형성하여야 한다. 그리고 하악 중절치 사이 inter-incisal point는 교합 삼각과 bonwill 삼각의 전방 기준이다. 결국 총의치의 교합 곡면의 설정은 balkwill 각도를 결정한다.

상악 중절치 배열이 끝나면 1st long rugae를 기준으로 상악 견치를 배열한다. 일반적으로 상악 견치의 위치는 1st long rugae에서 순측으로 약 2mm 떨어져 견치 순면과 일치하고 약 9mm 정도 떨어져 순측이 존재한다. 그리고 치열궁의 형태에 따라 견치 교두정의 위치가 결정된다. 예를 들면 타원형의 악궁에서는 incisive papilla를 수평으로 2등분한 연장 선상에 일치하고 삼각형 악궁은 후방으로 치우치고 사각형 악궁은 전방으로 이동한다. 실제 견치의 외측 한계는 구강 전정부이다. 즉 구강 전정부에 견치 순면의 profile을 일치시키면 된다. 결국 구강 전정부는 악궁의 형태에 기준하기 때문이다. 견치의 배열도 중절치와 같은 원리가 적용된다. 즉 좌우 대칭으로 교합수직고경을 상하로 나누는 교합 곡면에 교두정을 일치시켜야 한다. 그리고 치열궁의 corner stone으로 소구치와 연결되어 전치부와 구치부의 경계를 형성한다. 견치가 배열된 후 중절치와 사이에 공간에 측절치를 배열하기 때문에 견치 위치를 예상되는 측절치의 배열을 계산하여 조절한다. 즉 악골의 형태와 치열궁의 기하학적 구조를 측절치의 배열과 연관지어 견치 배열을 완성하는 것이다. 그리고 측절치를 배열한다.



그림 22. 상악 전치부의 배열을 위한 해부학적 분석.
상악 전치부 인공치 배열을 위한 하악 해부학적 구조 분석은 정중성을 기준으로 incisive papilla와 1st long rugae 그리고 의치의 후방 경계인 fovea palatini와 hamular notch이다. 즉 전치부의 정중성을 비교적 대칭적인 후방 기준점으로 확인하고 견치를 포함한 전치의 배열을 좌우 대칭과 같은 기준으로 시행하여야 한다. 그리고 구강 전정부와 비슷한 형태의 치열궁 아치 구조를 형성 할 수 있는 전치부 배열을 시행하여야 한다

측절치와 견치의 수직적 높이는 중절치를 기준으로 proximal contact의 높이를 일치하는 것이다. 마치 교정 치료에 있어서 brace 혹은 bracket 위치를 incisal edge의 높이를 기준하는 것보다는 proximal contact에 맞추는 것과 같은 원리이다. 즉 치열궁을 형성하고 있는 치아들은 proximal contact을 통하여 교합력 혹은 교합 하중을 분산하기 때문이다. 그리고 proxiaml contact을 맞추면 교합 평면 혹은 곡면이 치열궁 전체에 걸쳐 균일하게 된다. 때문에 치아 형태와 크기에 따라 brace 부착 위치가 달라 지는 것과 같은 원리로 선택한 인공치의 형태와 크기에 따라 incisal edge의 수직적 높이가 달라 진다. 그러나 proximal contact의 높이는 같아야 하고 전치부 배열은 균일한 전치 유도를 위한 교합 곡면을 형성하여야 한다. 결국 치아의 형태와 크기보다는 치열궁의 기하학적 구조를 기준으로 인공치 배열을 시행하여 교합학적 안정을 유지하여야 한다. 때문에 기하학적 구조에 맞추어 교합 곡면을 균일하게 맞추고 필요하다면 인공치 외형을 수정하여 수직적 높이를 interproximal contact을 일치시킬 수 있도록 한다. 즉 심미 기능적 lip competence를 재 구성할 수 있는 상악 전치부 인공치 배열의 수직적 높이를 맞출 수 있다.
상악 전치부 배열이 끝나면 하악 전치부 배열을 시행한다. 즉 상악 전치부에 교합 기준으로 하악 전치부 배열을 완성한다. 실제 임상에 있어서 하악 전치부 배열은 교합학적 기준이다. 즉 설 소대와 mylohyoid ridge를 중심으로 한 정중성을 하악 양쪽 중절치 사이에 일치시키고 interincisal edge 중심과 교합 삼각 그리고 bonwill 삼각을 일치시켜 교합 공간의 기점으로 삼는다. 그리고 lip competence와 buccinator mechanism 그리고 혀의 기능성 공간의 기점으로 삼아 교합 공간을 진단하고 치료 후 재 구성의 기하학적 원점으로 하악의 interincisal point를 결정한다. 때문에 하악 전치부 배열 후 교합 공간의 기하학적 원점의 기준으로 배열을 분석하여 상악 전치부 배열을 조절하여 정중성 및 좌우 대칭 그리고 상하 비례를 결정하여야 한다. 즉 하악 전치부 배열을 분석하고 진단하여 상악 전치부 배열을 유지하거나 다시 시행하여 교합 원점에 일치시킨다. 즉 하악 전치부 배열을 기준으로 상악 전치부 및 구치부 배열을 분석하고 진단하여 교합 공간을 기하학적으로 재 구성하여야 한다.


그림 23. 전치의 해부학적 형태와 인공치 비교 그리고 lip competence 형성을 위한 교합수직고경의 분석.
총의치 치료에 있어서 상실된 교합 공간의 회복은 입술과 악안면 역역의 근육과 인대의 재 구성을 위한 교합수직고경의 수복을 의미 한다. 특히 전치부 해부학적 인공치 배열로 형성된 교합 곡면은 lip competence와 혀의 기능적 형태와 조화를 이루어야 한다. 그리고 상하 구치부의 배열은 buccinator mechanism을 위한 교합수직고경을 안정적으로 유지할 수 있어야 한다. 때문에 최종 인상체의 상하 변연 사이 거리를 측정하여 교합수직고경을 결정하고 교합 곡면의 위치를 선택하여 상악 중절치 혹은 전치부 배열을 시행하여 lip competence를 형성하여야 한다. 그리고 총의치의 교합 곡면의 설정을 위한 전치부 높이의 선택은 인공치 배열의 위치와 경사를 비교 분석하여 결정해야 한다.

하악 전치부 배열은 견치의 회전 양을 결정하여 소구치와 연결 상태를 확인하여야 완성된다. 하악 견치뿐만 아니라 상악 견치의 회전 양과 경사는 심미적 기능적 관점에서 매우 중요하다. 즉 회전 양에 따라 견치 순면의 보이는 양과 line angle의 위치가 바뀌기 때문이다. 그리고 견치의 경사는 전치와 구치의 경사에 영향을 주고 받는다. 예를 들어 견치의 근심 경사가 증가하면 측절치와 중절치의 근심 경사도 증가하여 조화를 이루어야 한다. 그리고 후방으로 구치의 경사와 일치하여 자연스러운 치열궁 순 협측 면의 한계의 형태를 형성하여 심미적 배열이 완성된다. 견치의 협설측 경사는 전치 혹은 견치 유도의 각도를 결정한다. 그리고 견치의 협설측 경사는 전치와 구치의 협설측 경사와 자연스럽게 연결되고 대합하는 악궁의 구강 전정부로 호를 그리고 연결되어야 한다. 이런 견치의 협설측 경사는 전치로 이어져 lip competence에 대한 치아 지지를 형성하고 구치로 이어져 buccinator mechanism의 내측 한계를 구성하고 있다. 그리고 overjet의 양에 직접적으로 영향을 주어 전치 유도 및 작업측 치아 접촉 혹은 간섭을 결정한다. 즉 전치부 치아 배열의 수직적 높이에 의하여 overbite이 형성되고 순설측 혹은 협설측 경사에 의하여 overjet가 결정된다. 결국 전치 유도의 지하학적 구조는 견치 및 전치의 수직적 높이와 순설측 혹은 협설측 경사에 의해 결정된다.
견치의 회전과 경사에 의해 결정된 교두의 근원심 incisal edge의 방향은 전치의 incisal edge와 소구치의 협측 교두의 근원심 ridge와 하나의 원을 그리고 연결된다. 그리고 전치부의 반원 아치가 소구치를 통하여 대구치로 첨두 아치 형태로 연결되는 것이다. 때문에 견치의 회전 양은 전치부 배열뿐만 아니라 구치의 교합 형성에 직접적인 영향을 준다. 결국 치열궁의 기하학적 구조를 완성할 수 있는 견치 배열은 전치부 배열의 완성을 검증하고 구치부 배열의 기초가 된다. 실제 구치부 배열은 견치 교두정과 retromolar pad 내측 한계를 연결한 pound line과 견치 배열의 회전과 경사를 기준으로 시행하기 때문에 견치 배열의 상태를 검증하지 않고서는 구치 배열을 시행할 수 없다. 때문에 견치 배열에 문제가 발생하였다면 측절치뿐만 아니라 중절치 배열을 다시 시행하여 심미 기능적인 전치부 배열의 기하학적 구조를 완성시킨 후 구치부 배열을 시작하여야 한다. 이와 같은 이유로 견치 배열의 상태를 검증하기 위해서는 구치부 배열을 임시로 완성한 후 전치부 배열을 비교 분석하여야 한다.


그림 24. 해부학적 및 악간 관계 분석에 의한 상하악 전치부의 배열.
상하 전치 인공치 배열은 심미 기능적인 교합 곡면의 높이와 전치의 위치와 각도를 결정한다. 때문에 해부학적 기준과 심미 기능적 교합 곡면의 설정에 적합한 전치부 배열을 시행하여야 한다. 즉 상악 혹은 하악 전치를 해부학적 기준과 기하학적 원칙으로 배열한 다음 대합하는 전치부를 배열하면 lip competence와 같은 기능 단위와 조화를 이루어야 한다. 그리고 구치부 배열과 열결되어 치열궁의 기하학적 구조를 완성할 수 있어야 한다.

견치 교두의 원심 incisal edge의 높이와 제1 소구치 협측 교두의 근심 사면의 높이는 전치 유도의 상대적인 수직적 높이를 결정한다. 때문에 견치와 제1소구치의 높이를 일치시키는 것은 fully balanced occlusion을 완성하는데 결정적인 영향을 미친다. 예를 들면 견치가 높으면 전치 유도 구치 이개가 발생하고 반대로 견치가 제1소구치보다 낮으면 구치 유도 전치 이개가 발생하기 때문이다. 결과적으로 구치 배열의 수직적 기준인 interdental space의 2등분 선과 견치의 배열 높이에 의하여 교합수직고경을 상하로 분할하는 교합 평면 혹은 곡면이 결정된다. 즉 교합수직고경을 상악 교합수직고경과 하악 교합수직고경으로 나누고 lip competence와 buccinator mechanism 그리고 혀의 기능성 운동 등을 분석하고 진단하여야 한다. 예를 들면 상악 교합수직고경이 증가하면 된 소리가 나고 반대로 감소하면 쎈 소리가 난다. 그리고 한쪽 교합수직고경이 반대쪽에 비하여 증가하면 심미적으로 한쪽 치아만 보이게 되는 문제가 발생한다. 때문에 견치와 제1소구치의 높이는 상하 교합수직고경의 2분할을 의미하고 전방 외측으로 lip competence, 후방 외측으로 buccinator mechanism 그리고 내측으로 혀의 기능성 공간의 상하 분할 높이를 결정한다. 즉 하악 운동에 의하여 하악 치열궁이 상악 치열궁으로 접촉하는 높이를 결정하는 것이다.
실제 임상적으로 상하 교합수직고경을 나누는 교합 곡면을 결정하는 것은 lip competence와 buccinator mechanism 그리고 혀의 기능성 운동의 형태이다. 즉 이런 기능성 단위를 상하로 나누는 교합 곡면은 교합수직고경을 상하로 분할하고 있다. 때문에 기능 단위의 높낮이는 교합 곡면을 기준으로 다시 상하 기능 단위로 나뉘고 상하 치열궁의 교합과 서로 조화를 이루어야 한다. 예를 들면 혀는 위와 아래를 구분하고 있는 전측방 모서리는 교합 곡면의 높이와 일치하여야 한다. 즉 상하 치열궁의 교합으로 분쇄되는 음식물이 설측 공간으로 밀려나가고 혀가 벌어진 상하 치열궁 사이로 음식물을 밀어 넣는 기능을 효율적으로 하기 위함이다. 그리고 발음과 연하와 같이 치열궁과 상호 작용하는 기능은 혀와 교합곡면의 높이에 따라 결정된다. 그리고 저작 등 악기능 과정에서 입술과 뺨의 운동은 하악 운동과의 조화를 이루어야 하고 교합 곡면을 기준으로 상하 치열궁의 접촉과 lip competence와 buccinator의 기능성 형태와 관련이 있다. 즉 교합수직고경을 상하로 나누는 인공치 배열이 환자의 입술과 뺨 그리고 혀의 운동과 조화를 이루어야 한다.

다양한 교합의 발현은 다양한 교합곡면에 대한 기능 단위의 수직고경을 의미한다. 때문에 단순히 교합수직고경을 2등분하는 개념에서 다양한 교합 상태에 따른 lip competence와 buccinator mechanism 그리고 혀 운동의 형태의 상하 분할 비례를 분석하고 진단하여야 한다. 예를 들면 상순의 길이가 짧은 환자의 경우에는 상악 교합수직고경을 낮추고 하악 교합수직고경을 높여야 심미 기능적인 lip competence가 형성된다. 반대로 상악이 발달한 retrognathism의 경우에는 상악 교합수직고경이 하악에 비하여 증가하여야 buccinator mechanism 그리고 혀의 기능성 운동이 정상적으로 작동한다. 이런 적응성 혹은 다양성의 개념은 전치부 인공치 배열의 상하 분할 기준의 높이 보정을 의미한다. 다시 말하자면 전치부 배열 후 의치를 구강 내에 시적하여 lip competence와 혀 위치를 확인하면 더욱 정교한 인공치 배열을 시행할 수 있다. 예를 들면 구치는 wax-rim 상태로 교합수직고경을 유지할 수 있게 하고 전치부만 인공치 배열을 완성한 후 구강 내에 장착하고 상하 입술 높이와 상하 전치의 높이를 비교 분석하면 lip competence를 평가할 수 있다. 그리고 혀의 높이를 확인하여 전치부뿐만 아니라 구치부 배열의 기준을 비교 분석하고 평가하여 교합 곡면의 3차원적 위치를 결정한다.

상하 교합수직고경이 결정되면 치열궁의 크기와 형태에 따른 lip competence와 buccinator mechanism 그리고 혀 운동의 변화를 확인하여야 한다. 특히 견치의 배열은 치열궁의 형태에 따라 변화가 발생하기 때문에 안모 및 입 주위의 기능적 형태를 기준으로 견치의 위치를 확인하여야 한다. 특히 입 꼬리의 위치와 형태를 기준으로 견치의 높이와 순설측 혹은 협설측의 위치를 수직적 높이와 비교 평가하여 적절한 견치 위치를 결정하고 경사를 확인한다. 그리고 배열이 된 구치부 상태 혹은 wax-rim을 혀 공간과 순설측 공간의 비교 분석으로 치열궁의 크기와 형태를 확인한다. 결국 형성된 치열궁의 크기가 크거나 작으면 새로운 인공치 선택 후 배열을 다시 하여 확인하여야 하고 배열에 문제가 발생하였다면 다시 배열을 하면 된다. 그리고 환자로 하여금 침을 삼키거나 발음을 하거나 하여 입술과 뺨 그리고 혀 운동에 대한 치열궁의 크기와 형태 그리고 위치가 맞는지를 확인한다. 특히 혀를 내밀어 입술에 침을 바르는 동작은 혀 공간 및 의치의 설측 연장을 확인할 수 있는 간단한 방법이다. 실제 상하 입술과 입가를 혀로 침을 바르는 동작은 기능적 혀 운동의 전방 및 측방 한계이기 때문이다.

전치부 인공치 배열 후 구강 내 시적으로 정확한 교합 공간을 확인하는 과정은 매우 중요한 치료 개념이다. 단순히 작업 모형 분석 및 악간 관계의 기하학적 구조 분석으로 인공치 배열을 위한 정확한 진단이 불가능하기 때문이다. 그리고 환자의 심미적인 주관적 요구를 확인하지 않고 오로지 분석에만 의지해서 인공치를 배열할 수는 없기 때문이다. 그리고 작업 모형의 해부학적 분석 및 악간 관계 분석 그리고 기하학적 분석 만으로 lip competence와 buccinator mechanism 그리고 혀의 기능적 운동 형태를 확인할 수 없다. 결국 구강 내 wax-denture를 시적해 심미 기능적으로 확인하지 않는 한 시행한 인공치 배열은 논리적 가정假定 assumption에 불과하다. 현실적 존재로 확인할 수 있는 유일한 방법은 구강 내 시적으로 심미 기능적 진단을 하는 것이다. 구강 내에 장착된 wax-denture에 반응 혹은 적응하는 lip competence와 buccinator mechanism 그리고 혀의 기능적 형태를 확인하여 인공치 배열 및 의치 상의 형태를 확인하여야 한다. 그리고 필요하다면 바로 인공치 배열을 수정하고 다시 구강 내에 넣어서 변화를 살펴 볼 수 있다. 이런 변화를 환자와 상의하고 객관적으로 분석하여 정확한 혹은 임상적으로 적응 가능한 전치부 배열을 검증하여야 한다.

전치부 배열을 구강 내에서 직접 확인하거나 모형의 해부학적 분석과 기하학적 분석으로 결정하면 하악 구치부 배열을 시행한다. 그리고 하악 구치부 배열이 완성되면 교합 공간의 3차원적 형태를 결정 짓는 치열궁의 기하학적 구조와 위치 그리고 orientation이 결정된다. 때문에 전치부의 배열은 배열의 기하학적 구조뿐만 아니라 치아의 형태학적 관점에서 분석하고 평가하여야 한다. 실제 인공치의 형태는 전치는 마모가 반영되지 않은 심미적 형태이고 구치는 마모가 진행된 기능적 형태를 가지고 있다. 때문에 인공치 배열이 완성되면 전치는 뾰쪽하고 구치는 낮아 전치 유도 구치 이개가 자연적으로 발생한다. 즉 정상적으로 전치를 배열하면 전치뿐만 아니라 견치가 수직적으로 높아진다. 즉 전치와 견치 그리고 소구치의 proximal contact의 높이를 맞추어도 견치의 교두정과 incisal edge가 높아진다. 즉 치열궁 전체에 걸쳐 proximal contact은 동일한 높이로 맞추어야 하고 치아의 형태학적 특징과 크기 때문에 전치부의 incisal edge와 구치부 교두의 높이가 달라진다. 결국 incisal edge와 교두의 높이는 편심위 치아 접촉 혹은 간섭을 의미하기 때문에 fully balanced occlusion을 완성하기 위하여 인공치 선택을 다시 하여 배열하거나 교합 조정으로 치아의 형태를 조절하여야 한다. 즉 마모가 되지 않은 자연치와 비슷한 전치의 형태를 구치의 마모에 맞추어 삭제하여야 한다. 아니면 구치의 교두 높이를 높은 것으로 바꾸어 전치의 incisal edge의 높이와 일치시켜야 한다. 일반적으로 전치의 형태 수정 혹은 교합 조정은 구치 배열 후 시행한다. 즉 구치의 치아 유도를 기준으로 전치 교합 조정을 시행하는 것이다. 다시 말하자면 전치부의 incisal edge의 높이를 구치부의 교두 높이와 일치시켜 fully balanced occlusion을 완성하여야 한다. 때문에 전치부 교합 조정 양을 계산하고 견치와 제1소구치의 proximal contact을 맞추어야 한다. 다시 말하자면 소구치 교두정의 높이 보다는 견치의 교두정의 높이가 더 높다. 그러나 견치 교두의 원심 incisal ridge는 제1소구치의 근심 marginal ridge와 같은 높이로 자연스럽게 연결된다. 그리고 중절치 및 측절치 그리고 견치의 교두정과 incisal edge는 반원 아치를 그리며 하나의 선으로 연결된다. 그리고 상하 전치와 견치는 서로 교합하여 overbite과 overjet을 형성하여 전치 유도를 결정하고 의치의 전방 경계로 순측으로 lip competence와 설측으로 혀의 기능성 형태와 조화를 이루어야 한다. 결과적으로 치열궁의 전방 반원 아치는 후방으로 첨두 아치와 기하학적으로 연결된다.

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