Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

12. Recall과 Follow-up

Categories: 보철, Date: 2014.10.11 12:43:04


최종 보철물 장착 후 평가와 조정 그리고 지속적인 follow-up은 full mouth rehabilitation에서 가장 중요한 치료 과정이다. 아무리 정교한 치과적 및 기공학적 기술일지라도 생체의 유연성을 모방할 수 없기 때문이다. 즉 치아 삭제 및 인상, 모형 제작, wax-up, 매몰과 소환 그리고 주조의 과정에서 피할 수 없는 오차가 발생하기 때문이다. 특히 교합기에 모형을 부착하는 과정에서 발생하는 오차는 구강 내 교합공간을 재현하는데 문제가 발생한다. 즉 기공과정에서의 오차를 교합기에 부착된 모형에서 조정하는데, 이런 검증과정에 사용되는 교합학적 기준에 문제가 생긴다. 즉 아무리 치과 기공을 정밀하게 하여도 교합학적으로는 맞지 않는 것이다. 물론 삭제된 치아 및 구강 점막에 대한 적합도에는 문제가 발생하지 않지만 상하 교합이 맞지 않아 하악골 위치가 불안정해 진다. 결국 광범위한 교합조정이 필요하게 되고 환자의 적응을 평가하여 필요하다면 최종 보철물을 재 제작하기 위해 새로운 interocclusal record를 채득하여 교합기에 모형을 다시 부착하여야 한다.


실제 임상에 있어서 기공학적으로 정교한 기술이 보장되고 정확한 모형부착이 되었다 하더라도 환자의 구강 내 장착된 최종 보철물이 정확히 맞지는 않는다. 설령 최종 보철물이 정확하게 맞았다 하더라도 환자의 적응 범위 내에 기공 오차가 발생한 것뿐이다. 즉 생체의 유연성은 불확정성 원리에 의해 적응 범위 내의 기공 오차를 흡수하여 적응한다. 예를 들면 최종 보철물의 치아 및 점막 조직에 대한 적합도는 약 30~100㎛ 오차를 흡수한다. 즉 치아의 동요도에 따라 혹은 점막의 변형 정도에 따라 기공 오차가 생체의 유연성에 의해 자동적으로 수정되는 것이다. 반대로 치아의 동요가 적거나 임플란트와 같이 고정성 구조물에 최종 보철물이 장착된다면 허용 오차는 매우 작아 진다. 교합학적으로도 비슷한 상황이 발생한다. 치주 조직의 동요도가 작아 최대교두감압위가 정확하고 교합력이 강하면 허용 오차는 감소한다. 특히 측두하악관절의 상태가 건강하면 할수록 정확하게 최대교두감압위를 느끼기 때문에 약간의 교합학적 오류도 정확하게 찾아낸다. 이런 경우 정확한 교합조정이 가능하다. 그리고 최종 보철물을 구강 내 장착하는 순간에 정확하고도 정밀한 교합조정을 시행하여야 한다. 반대로 치아의 동요도가 증가하고 교합력이 약하다면 허용 오차가 증가한다. 특히 측두하악관절이 마모되어 정확한 교합위가 없는 경우에는 최종 보철물의 교합학적 정밀도에 의존하여 적응하게 된다. 이런 이유로 완전의치의 치료에 있어서 환자의 적응은 치료 및 기공적 오차 허용 범위가 증가한다. 반대로 고정성 보철물을 이용한 full mouth rehabilitation에 있어서는 허용 오차 범위가 감소한다. 그리고 정확하고도 정밀한 기공 결과와 세밀한 교합조정이 필요하다.


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그림 1. 임플란트 및 고정성 보철물을 이용한 full mouth rehabilitation 증례.
임플란트 및 고정성 보철물의 복합적 치료가 완성된 full mouth rehabilitation의 구강 내 장착과 5년 후 follow-up panoram 사진이다. 정확한 보철적 수복과 교합학적 안정은 full mouth rehabilitation의 장기적인 예후를 예측 가능케 한다. 교합학은 다양한 환자와 다양한 치료의 진단과 치료계획의 수립에 기준이 되고 치료과정과 치료결과의 평가에 검증적 절차로 사용한다. 임플란트 주위의 crestal bone loss, 잔존치의 치주조직의 변화 그리고 측두하악관절과 근신경계와 같은 하악운동에 관련된 시스템의 적응과 부적응을 검사하여야 한다. 지속적인 follow-up은 종결된 치료의 결과를 알 수 있게 하고 필요한 후속 치료를 위한 치료계획 설정에 도움을 준다. 그리고 2차 혹은 3차 치료를 진행하고 계속해서 follow-up을 시행하여 저작 및 발음과 같은 구강 기능과 심미적인 완성도를 유지하여야 한다.


환자 구강 내 try-in 전에 전악 보철물 자체의 완성도를 검사한다. 만약 기공물이 교합기에서, 혹은 기공물을 손에 들고 상하악 교합면을 맞추어서 서로 정확히 맞지 않으면 환자 구강 내로 시적할 필요도 없다. 교합학적 현실은 구강 외에서 맞지 않는다면 구강 내에서도 당연히 맞지 않는 사실이다. 반대로 구강 외에서 맞는 보철물이라면 구강 내에서는 하악의 한계위치를 벗어나지 않는 한도 내에서 적응 가능한 full mouth rehabilitation을 시행할 수 있다. 여기에서 "맞는다"라는 표현은 중심위 치아접촉관계는 가능한 많은 수의 교합점이 동시에 균일하게 이루어지고, 치아의 3차원적 형태가 상하악 치아접촉을 통해 악골의 위치를 안정시킬 수 있어야 한다는 것이다. 그리고 치열을 이루고 있는 치아의 3차원적 배열이 wilson"s, spee"s, warpage curve의 기하학적 균형을 이루고 전방 및 측방 그리고 후방치아유도가 균일하여 적절한 sequential guidance를 형성하고 있어야 한다. 즉 3차원적 교합 공간이 재현되어야 한다.

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2. 임플란트 치료 및 보철적 수복으로 완성한 full mouth rehabilitation 증례.
상악동 이식술을 동반한 임플란트 치료와 보철적 수복을 복합적으로 시행하였다. 그리고 지속적인 follow-up을 통한 결과의 기록은 후속 치료의 진단과 치료계획의 수립에 기준이 되고 치료과정과 치료결과의 평가에 검증적 절차로 사용한다. 즉 방사선 사진과 임상 사진은 치료의 평가와 검사에 사용된다.

여기에서 하악중심위와 관련하여 환자의 새로운 교합관계와의 적응도에 관하여 논의해보자. 새로운 교합에 대한 환자의 생리적 반응은 매우 흥미로운 것이다. 실제 임상에 있어서 많은 수의 보철적 수복이 적은 수의 보철적 수복보다 어렵다는데 동의 한다. 그러나 환자의 보철적 수복에 대한 생리적 적응은 그 반대이다. 만약 적은 수의 치아에 대한 보철적 수복을 시행 하였다면 환자는 기존의 잔존 치아를 기준으로 새로운 교합학적 변화를 감지한다. 이때 측두하악관절의 민감도는 매우 미약하다. 그러나 잔존 치아들의 교합학적 민감도는 매우 예민하기 때문에 적은 치아를 수복하면 할수록 기존의 교합과 차이를 바로 알 수 있게 된다. 다시 말하자면 하나의 치아만을 수복하는 것이 교합학적으로 적응이 가장 어렵다. 그리고 수복하는 치아의 범위가 증가하면 할수록 잔존 치아에 대한 새로운 교합에 대한 민감도는 감소하나 보철적 완성도를 높이기 위한 기술적이고 현실적 어려움은 증가한다. 즉 수준 높은 보철 및 기공학적 수준이 치료의 완성도를 좌우하게 된다. 그러나 full mouth rehabilitation의 경우 잔존 치아의 교합접촉이 완전히 배제되어 있기 때문에 새로운 교합에 대한 환자의 적응은 순전히 측두하악관계 및 근신경계에만 의존한다. 결론적으로 측두하악관계 및 근신경계에 무리를 주지만 않는다면 새로운 교합에 대한 환자의 생리적 적응은 매우 쉽다. 적절한 교합수직고경과 하악의 후방한계운동을 벗어나지 않는 전악 보철적 수복은 어떻게 하여도 환자가 적응한다. 이런 이유로 centric relation, 즉 point centric에서 중심위를 설정하면 가장 어려운 상황에 처하게 된다. 공식적으로 기공과정에서 일어날 수 있는 오차는 30~100㎛ 이다. 그러나 이 정도의 오차는 매우 정확한 기공에 속하는 것이고 대부분의 경우 이것보다 더 많은 오차가 발생한다. 만약 오차가 후방쪽으로 발생한다면 centric relation 후방으로 하악중심위가 변위하게 되고 환자는 새로운 교합학적 상황에 적응하지 못하게 된다. 그러나 대부분의 경우 centric occlusion 혹은 이보다 전방위치에 하악중심위를 설정하기 때문에 어느 정도의 기공오차는 centric area내에서 해소 된다. 물론 수직적인 오차도 마찬가지다. 이런 이유가 full mouth rehabilitation의 완성된 기공물이 교합학적으로 만족스러우면 환자의 구강 내에서 생리적으로 적응이 쉽게 되는 근거이다.

초진


치료 과정과 결과


그림 3. 교정, 임플란트 치료 그리고 보철적 수복으로 완성한 full mouth rehabilitation 증례.
복합적 치료가 필요한 full mouth rehabilitation을 위하여 교정, 임플란트 치료 및 보철적 수복에 동일한 교합개념이 사용된다. 즉 하나의 교합개념으로 다양한 환자와 다양한 치료의 진단과 치료계획의 수립하고 치료과정과 치료결과의 평가에 검증을 시행한다. 즉 supernatural occlusion 개념으로 치료를 완성하고 평가한다.

완성된 전악 보철물을 교합학적으로 검사한 후, 구강 내 부착하고 중심위 교합관계를 확인한다. 이때 전체적인 교합관계의 상황만을 확인하고 세밀한 교합조정은 다음날로 미룬다. 이유는 측두하악관절과 근신경계의 적응 때문이다. 예를 들면 장기간의 구치부 상실로 인한 하악과두의 surtrusion의 경우나, 구치부의 조기접촉으로 인한 detrusion의 경우 측두하악관절 내 과두의 변위가 동반되기 때문이다. 치아상실 및 조기접촉으로 인한 과두의 변위는 provisional restoration시 어느 정도 제자리를 잡는다. 그리고 최종보철물을 구강 내에 장착하면 새로운 교합환경에 맞추어 또 다시 하악과두 위치 및 측두하악관절의 적응성 변화가 일어난다. 장기적으로는 modeling과 remodeling을 반복하여 변화하는 교합적 상황에 악골, 측두하악관절, 근신경계가 생리적 혹은 병적으로 적응하는 것이다. full mouth rehabilitation의 경우 첫 하루 동안은 과두위치 및 측두하악관절 및 근신경계의 즉각적인 반응을 관찰할 수 있게 교합조정을 시행하지 않고 기다린다. 물론 조기접촉의 상태가 균일 혹은 균형적으로 일어나지 않거나 현저한 조기접촉의 경우라면 교합조정으로 가능한 하악중심위 교합을 맞춘다. 그러나 조기접촉의 상태가 양측성으로 균일하게 일어나거나 과두변화를 예측할 수 있는 경우에는 의도적으로 교합조정을 다음날로 미루는 것이 좋다.

환자 하악운동과 조화로운 편심위 교합조정 또한 첫날에는 중심위교합에서와 마찬가지다. sequential guidance를 기준으로 현저한 조기접촉은 제거한다. 이때 provisional restoration의 편심위 치아유도와 비교해 보는 것은 환자의 새로운 편심위 교합상황에 대한 적응도를 평가하는데 도움이 된다. 의도적이지 않은 너무 많은 변화는 적응에 문제가 될 수 있고 많은 시간이 걸릴 수 있다. 그리고 환자가 새로운 편심위 치아유도에 적응하지 못하면 full mouth rehabilitation이 실패할 수도 있다. 실제 임상에 있어서 중심위 교합접촉은 맞추기가 어렵고, 편심위 치아유도는 평가하기가 어렵다. 중심위 치아접촉은 최대한 많은 수의 교합접촉이 동시에 균일하게 일어나게 한다는 간단한 원칙 하에서 실제 교합조정을 하기가 기술적으로 어려운 상황이다. 그러나 편심위 치아유도는 쉽게 삭제할 수는 있지만 어느 부위를 얼마만큼 조절해야 하는지를 결정하기가 쉽지 않다. 그리고 한번 삭제하면 되돌리기가 어렵기 때문에 환자의 느낌과 치주조직 및 측두하악관절 그리고 수복 보철물의 변화를 관찰하면서 편심위 교합조정을 시행해야 한다. 이런 이유로 정확한 편심위 교합조정 또한 다음날로 미루어 시행하는 것이 현명하다. 이때 수복된 보철물의 교합면을 micro-etching하거나 polishing을 하지 않는 frost occlusion을 시행하면 하루 동안의 중심위 및 편심위의 교합상태와 변화를 인기할 수 있어 좋다. 최종 보철물을 temporary setting 한다.


교합상태의 변화 및 환자의 측두하악관절의 적응을 관찰한다. 중심위 교합접촉의 변화, 보철물의 상대적 위치변화, 마모와 파절 등의 적응성 수복 재질의 변형과 치주 및 측두하악관절의 적응 상태를 평가하게 된다. 하루 동안의 새로운 보철물에 대한 환자의 생리적 적응은 다양하게 나타난다. 첫 번째로 보철물 자체의 파절 및 마모의 흔적을 확인한다. 교합이 정확히 맞지 않으면 porcelain 보철의 반응은 파절과 날카로운 교합접촉 음이 발생한다. 흔히 전치부와 소구치부위의 porcelain 파절은 편심위 치아유도의 조기접촉으로 발생하고, 구치부의 파절은 중심위 교합접촉의 문제로 발생한다. 이런 파절을 초래하는 많은 양의 조기접촉과 달리, 소량의 조기접촉 즉 미세하게 맞지 않은 편심위 치아유도는 치아를 가는듯한(예를 들면 빠드득하고 나는) 소리가 발생한다. 치아를 가는 소리의 또 다른 원인은 구치부 혹은 전치부 치아유도의 부조화이다. 구치부의 치아이개가 너무 많은 전치유도 혹은 전치유도의 부족으로 인한 구치의 편심위 치아유도 등은 면접촉의 치아유도의 부조화로 나타난다. 반대로 구치부 교합이 낮은 경우에 소구치 및 견치에서 교합 음이 발생할 수 있다. 즉 최대교두감압위에서 중심위 교합접촉의 불균형에 의해서 발생한다. 이런 문제의 진단과 치료를 위해서는 overbite와 overjet의 영향력을 평가하고 분석해야 한다. 전치부에서 구치부로 진행되는 overbite는 점차 감소하고 overjet은 점점 증가한다. 이런 변화는 Spee's와 Wilson's curve에 영향을 미치고 영향을 받는다. 결과적으로 급격한 변화 혹은 상이한 overbite와 overjet은 수정되어야 한다. 그리고 정확한 중심위를 교합조정으로 맞추거나 낮은 보철물은 새로 제작하여야 한다. 금속성 구치부의 변화는 재질의 붕괴 혹은 조기접촉에 의한 변형이다. 특히 귀금속을 사용하면 할수록 조기접촉으로 인한 재질변형이 쉽게 일어나 환자의 생리적 적응에 많은 도움을 준다. 이런 재질의 재료사용은 치과 치료과정 및 기공과정에서 일어날 수밖에 없는 오차를 어느 정도 허용해 주는 여유를 준다. 그러나 경도가 높은 재질의 사용은 정확한 교합조정을 필요로 한다.

치료 전


치료 후 결과


그림 4. 교정, 임플란트 치료 그리고 보철적 수복으로 완성한 full mouth rehabilitation 증례.
치료 전과 후의 사진으로 치료 결과를 평가하고 follow-up을 위한 기록으로 남긴다. 즉 치료에 의한 교합학적인 변화를 기록하여 계속되는 follow-up에 기준으로 삼는다. 그리고 계속되는 교합학적 변화를 기록하고 평가하여 후속 치료를 계획하여야 한다. 예를 들면 교합학적 변화와 치주조직 및 임플란트 주위 골 조직의 변화를 비교 평가하거나, 측두하악관절과 근신경계의 적응의 생리적 반응 및 부적응의 병리학적 변화를 알아내어야 한다. 그리고 교합 조정 및 새로운 보철적 수복으로 발생된 문제를 해결한다.

두 번째로 저작효율의 정도를 확인한다. 대부분의 환자는 새로운 보철물로 다양한 음식을 섭취해보면서 저작의 효율 혹은 장애를 확인한다. 단단하고 어느 정도의 부피를 갖는 음식은 잘 씹히는데 김과 같이 얇은 음식은 저작이 되지 않는 경우는 점 접촉의 교합설계에 구치부 이개 량이 많거나, 중심위 교합접촉 및 편심위 치아유도가 정확하게 맞지 않은 경우이다. 반대로 작은 음식은 저작하기 쉬우나 단단하고 큰 음식물의 저작이 곤란하다면 측두하악관절과 근신경계에 문제가 있거나, 새로운 보철수복에 대한 환자의 생리적 적응에 시간이 필요한 경우이다. 특히 환자의 하악골 중심위를 변화시킨 경우라면 환자의 적응에 많은 시간을 필요로 한다. 이런 경우 과두위치의 변화에 대한 생리적 적응 혹은 병리학적 반응을 관찰하게 된다. 생리적 적응 한계에 있는 경우라면 약간 어색하지만 치아유도의 범위 내에서 하악골 중심위의 치아접촉과 편심위의 치아유도가 유지된다. 그렇지 않은 경우에서는 dual bite의 양상을 보이는데 환자의 의도대로 2개의 중심위의 치아접촉과 편심위의 치아유도가 나타난다. 그러나 환자가 계속해서 의도적으로 새로운 교합의 상태로 저작하고 하악골 위치를 유지한다면 어느 정도의 시간을 가지고 해결되거나 임상적으로 문제가 되지 않는다. 그리고 이런 상태는 중력의 영향을 받는다. 반대로 새로운 교합환경에 환자가 적응하지 못한다면, TMJ pain과 근신경계의 부적응의 결과인 근막 동통을 유발한다. 병적인 부적응의 원인은 provisional restoration의 과정으로 새로운 하악골 중심위 및 편심위 치아유도에 환자가 적응할 수 있도록 충분한 시간을 주지 않았거나 생리적 적응을 확인하지 않고 최종 보철치료를 강행했기 때문이다. 또 다른 이유는 provisional restoration시의 교합환경과 final full mouth rehabilitation의 교합상황이 너무 달라져 환자가 적응하지 못한 경우로 치과 및 기공과정의 실수가 있었기 때문이다. 이런 이유로 provisional restoration으로 새로운 교합환경에 환자가 적응하는 지를 충분히 검증하는 것은 필수적인 과정이다. 필요하다면 여러 번의 provisional restoration을 시행하여 확인해야 한다.

세 번째로 치주조직의 적응성 변화를 확인한다. 교합조기접촉에 대한 결과로 치아동요, 치아의 과민성 반응 등을 들 수 있다. 치주조직의 적응성 변화를 넘어선 교합조기접촉은 치주조직에 과도한 스트레스를 가하게 된다. 그리고 이런 자극은 치주조직의 적응을 요구하게 된다. 생리적 범위내의 스트레스라면 치주조직의 탄력성에 의해 해결된다. 그러나 치주조직의 생리적 적응 범주를 넘어선 자극은 치조골의 modeling과 remodeling을 유도하고 결과적으로 치아동요가 발생된다. 병리적으로 발생한 치아동요는 치수조직의 충혈성 반응을 유도하게 되고, 치수충혈의 가장 확실한 임상적 반응은 hypersensitivity로 온도자극에 민감하게 되어, 특히 냉 자극에 극심한 통증을 나타낸다. 특히 치아동요도가 증가하면 교합조정을 위해 교합지를 물려 보아도 조기접촉의 상태를 확인할 수 없게 된다. 치아가 수직 혹은 수평적으로 움직여 정상적인 치아 및 보철물과 같은 높이로, 혹은 같은 교합상태로 교합지에 표시되기 때문이다. 이런 이유로 보철물을 장착한 첫날에 교합곡면을 기준으로 한 조기접촉의 교합조정을 정확하고 신속하게 시행해야 한다. 그리고 다음날에도 정밀한 교합조정은 환자의 교합에 대한 적응성을 증진시키기 위해 필수적으로 시행한다. 이런 치주조직의 병적인 부적응은 교합 조기접촉이 하나 혹은 두세 개의 치아에 집중된 상황에서만 발생하기 때문에 교합조정을 광범위하게 필요로 하는 것도 아니다. 만약 교합접촉이 균일하게 높게 일어난다면 치주조직에 스트레스를 가하기보다는 측두하악관절의 생리적 적응을 요구하기 때문에 조금 더 관찰하는 것이 좋다.

이와 같은 교합학적 관점에서의 검사 이외에 보철물의 탈락, 치아 및 보철물 파절 등의 보철적 문제도 정확하고 논리적인 사고로 평가되어야 한다. 짧은 지대치, 적합성이 떨어진 보철물, 변형된 치아모형 혹은 기공과정의 실수 등등, 기술적인 실수 혹은 실패가 각 과정마다 검증되고 확인되어야 할 문제이다. 그리고 필요한 후속 치료를 계획하고 시행한다. 즉 문제된 과정으로 되돌아 가서 문제를 수정하여야 한다. 대부분의 경우는 자세한 관찰과 간단한 확인 절차로 문제의 발생과 심각성을 인지할 수 있다. 만약 과정에서의 실수가 확인되었다면 바로 이전의 과정을 반복하고 다시 확인하면 쉽게 해결할 수 있다. 이런 verification의 과정을 step by step으로 거치지 않고 논리적인 사고로 판단하지 못하는 경우라면 과정마다의 누적 오차를 예방할 수도 해결할 수도 없게 된다. 결국 '아무리 복잡한 문제나 일이라도 여러 단계로 나누어 생각하고 실행한다면 간단하고 단순한 작업이 된다'는 원리이다. 목표에 도달하기 위해서는 정확한 치료계획(설계), 각각의 구체적인 실행 방법에 대한 기술적 기술(실행방법), 과정마다의 검증(확인), 그리고 전체와의 조화를 볼 수 있는 안목이 필요하다.


환자의 저작 및 심미적 만족도 평가를 기준으로 정교하고 세밀한 교합조정을 시행한다. 그리고 기능과 심미적 개선을 위해 치아의 전체적인 형태를 수정한다. 전치의 형태 수정 또한 교합학적 원칙에 따른다. 즉 구치의 교합상태와 전치의 기능적, 심미적 치아형태는 조화를 이루어야 한다. 반대로 구치의 형태도 전치교합에 영향을 받는다. 실제 전치, 구치, 상악, 하악, 측두하악관절의 형태는 하나의 하악운동의 실체가 위치에 따라 다양한 현상으로 보이는 것이다. 상악치아의 형태는 하악치아 형태의 상대적 복제현상이고 전치, 구치, 측두하악관절의 형태 또한 서로의 또 다른 copy라 할 수 있다. 교합을 이루고 있는 모든 요소들은 하악운동이라는 하나의 형태가 다양한 형태로 발현된 것이다. 다시 말하자면 이 모든 것은 하나의 실체의 다른 모양으로 보인다. 추상적으로 하나의 모양이다. 단지 상대적 위치의 차이로 인하여 크기와 기하학적 구조가 변했을 뿐이다. 결국 하나의 형태를 알면 모든 형태와 기능을 알 수 있다. 그리고 이와 같은 개념으로 보철적 의미에서 측두하악관절에 맞게 치아의 형태를 형성하는 것을 'micro-condyle concept'이라 한다. 즉 치아의 형태는 측두하악관절의 축소판이라는 생각이다. 이런 이유로 치과 치료 및 기공과정에 교합기를 사용한다.

Overbite와 overjet의 평가는 하악골 위치의 유지에 아주 중요하다. 예를 들어 overbite가 감소하고 overjet가 증가하면 치아의 형태는 편평해진다. 반대로 전치부 overbite가 증가하고 Wilson's curve가 편평해 진다면, 편심위 치아 유도 시 구치 이개 량이 증가하고, 하악의 후방변위가 진행된다. 물론 균형 측의 이개 량도 많아져 balancing guide가 소실되기 때문에 과도한 전치의 유도로 인한 하악골 후방변위가 악화된다. 퇴행성 마모가 진행된 환자의 교합평면에서 흔히 볼 수 있다. 그리고 overbite가 감소하고 overjet가 증가하는 경우에서는 Spee's curve의 양이 중요하다. Overbite가 감소하고 overjet가 증가하였다면 편심위 치아유도의 양과 강도가 감소하였다는 의미이다. 심지어 edge-to-edge 교합의 경우에는 편심위 치아유도가 완전히 소실되거나, cross-bite 경우는 역전되기도 한다. 이런 상황에서 Wilson's curve와 함께 Spee's curve의 역할은 아주 중요하다. 편심위 측방유도는 증가된 Wilson's curve에 의해, 또 전방유도는 증가된 Spee's curve에 의해 fully balanced occlusion을 형성하게 된다. 이때 Spee's curve가 균일하지 않거나, 과도하거나, 혹은 양쪽의 양이 다르다면 하악골의 위치는 편위하거나 후방 변위 한다. 심지어는 구치의 조기접촉을 피해 전방으로 하악위치가 이동하기도 한다. Wilson's curve가 증가하면 구치부에서 retrusive guidance가 증가한다. 그리고 치아의 교두각도가 증가하여도 retrusive guidance가 증가한다. Spee's curve와 retrusive guidance와의 관계는 다양하다. Wilson's curve와 조화로운 적절한 Spee's curve의 증가는 retrusive guidance의 형성에 도움을 주나, 과도한 증가는 오히려 reverse retrusive guidance를 형성한다. 예를 들면 하악 제1대구치의 상실로 인한 하악 제2대구치의 근심경사의 경우나 하악 제3대구치의 조기접촉으로 인해 하악골 후방변위가 발생된다.


그림 5. 고정성 보철적 수복으로 완성한 full mouth rehabilitation의 1주 follow-up.
최대교두감압위에서의 정확한 중심위 치아 접촉과 편심위 치아유도의 균일성을 확인할 수 있다. 즉 새로 설정한 하악위에 최종 보철적 교합회복의 상태를 검사하여야 한다. 즉 최종 보철물에 대한 적응과 부적응을 평가하고 교합학적 안정성을 검사한다. 그리고 하악운동과 같은 기능과 조화로운 심미적 완성도를 평가하여 계속되는 follow-up에 기준으로 삼는다.

환자 구강 내에서의 sequential guidance를 확인하고 치아의 형태와 비교 분석한다. 예를 들어 치아가 너무 길어 보인다든지 혹은 짧아 보인다면, 전치부 전체적으로 길이를 수정해야 한다. 이때 판단의 기준이 되는 것은 교합평면을 구성하고 있는 기하학적 구조이다. 이것을 임상적으로 쉽게 판단하기 위해서 overbite와 overjet로 확인한다. 치아의 형태 수정은 overbite 및 overjet에 영향을 주고 또 영향을 받는다. incisal guidance란 전치의 overjet의 각도에 불과하다. 만약 incisal guidance의 각도가 형성되어 있더라도 overbite가 형성되지 않았다면 incisal guidance의 각도는 아무런 의미가 없어진다. 이런 각각의 치아마다 그리고 전체 교합평면을 기준으로 overbite과 overjet, Wilson's curve와 Spee's curve, 교합평면의 orientation과 기울기를 평가하기 위해 Mobius curve의 개념이 필요하다. Overbite는 구치로 진행할수록 감소하고, overjet은 증가한다. 반대로 전치부는 구치부에 비해 overbite는 증가하고 overjet은 감소한다. 균일하게 증가 혹은 감소하지 않으면 lip 혹은 cheek bite가, 구치부에서 협측과 설측의 양이 같지 않으면 tongue bite가 발생한다. 각각의 치아들의 Wilson's curve는 전치로 갈수록 증가하고 구치에서 감소한다. 그리고 치아들의 교합평면은 전후방으로 균일한 Spee's curve의 일부가 된다.

약 1주일 동안 새로운 교합으로 기능적, 심미적 관점에서 환자의 적응 혹은 부적응은 full mouth rehabilitation의 장기적인 예후 판정에 매우 중요하다. 이 기간 동안의 환자의 경험을 기준으로 교합조정 혹은 형태수정을 시행한다. 만약 필요하다면 1주일 간격으로 내원하여 하악골 위치의 유지 혹은 변위, 중심위 교합접촉, 편심위 치아유도, 측두하악관절 및 치주조직의 적응성 변화 등의 정보를 바탕으로 계속해서 조절한다. 그러나 계속되는 교합조정 혹은 형태수정에도 불구하고 환자가 새로운 교합에 적응하지 못한다면 진단과 치료계획을 수정할 필요가 있다. 또한 이런 실패의 이유가 단순한 기술적 문제인지 교합설계의 문제인지를 판단하여야 한다. 기술적 문제가 원인이라면 실수가 발생한 곳에서부터 다시 치료를 진행하고, 교합설계에 문제가 있다면 현재 교합 재구성의 문제를 분석하여 새로운 교합진단과 치료계획을 설정한다. 그리고 이미 만들어진 모형과 gothic arch tracer 등을 재사용하여 환자의 불편을 최소로 하여야 한다.

계속되는 교합조정으로 정확한 중심위 및 부드러운 편심위 치아접촉을 완성한다. 결과적으로 환자의 저작효율은 증가하고 조기접촉은 제거된다. 지금까지의 교합조정의 과정은 환자의 교합에 대한 이해를 높이고, 평가를 할 수 있는 교육 효과를 가지고 있다. 환자 자신이 어떤 부위가 높거나 불편한지를 알 수 있게 한다. 환자의 교합에 대한 평가는 기능과 심미적 만족도에 기준하여 이루어지기 때문에 계속해서 교합조정을 해야 하는지, 혹은 교합조정을 끝내도 되는지를 결정할 수 있다. 그러나 환자가 현실을 무시하는 상상 속의 결과를 원하는 경우는 적절한 대응이 필요하다. 전치 및 구치의 막연한 형태적 평가라든지, porcelain의 shade에 대한 주관적인 평가, 구치의 금속성 보철물에 대한 불만, 등은 합리적인 상담을 통하여 환자를 설득해야 한다. 그리고 이러한 불만이 다른 이유에 기인하는 지를 빨리 판단해야 한다. 예를 들면, 주위 친구들의 불명확한 정보 제공, 환자의 정신적 상태, 경제적인 이유가 원인이면 아무리 좋은 치료를 한다 하더라도 환자에게 만족을 주지 못하고 계속해서 환자의 부당한 요구에 끌려 다니게 된다. 이런 문제를 해결하기 위해서 교합조정의 결과를 교합지로 확인하거나, 초진 상담 내용 및 진단과 치료계획에 대한 기록을 보여주거나, 방사선 사진, 혹은 사진을 촬영하여 객관적이고 이성적인 설명으로 해결하여야 한다.



그림 6. 고정성 보철적 수복으로 완성한 full mouth rehabilitation의 7년 follow-up.
최대교두감압위에서의 정확한 중심위 치아 접촉과 편심위 치아유도의 안정성을 확인할 수 있다. 지속적인 치료 후 관리는 full mouth rehabilitation에 있어서 필수적이다. 보철물과 치주 상태, 측두하악관절 및 근신경계의 적응과 부적응, 등을 교합학적 관점에서 바라 보아야 한다. 문제가 발생하면 교합과 연관하여 검사하고 평가하여야 한다. 그리고 근본적이 이유를 찾아야 한다. 즉 원인에 근거한 치료계획을 다시 설립하여 후속 치료를 계획하여야 한다. 예를 들면 교합공간의 기하학적 문제라면 교합학적 해결 방안을 강구하고 노화에 의한 조직 파괴라면 교합면을 감소시키거나 임플란트 치료 등으로 교합지지를 증진시키는 치료계획을 설립하여야 한다.

실제 임상에 있어서 치료 결과의 객관적 평가는 직관에 의존하기도 한다. 환자의 안모 변화, 체중 증가와 같은 전체적인 신체 건강의 증진, 발음 및 기타 악기능의 증진, 자세의 변화 등의 긍정적 변화는 치료의 완성도와 관계되어 있다. 정확한 최대교두감압위로의 폐구의 증거로 경쾌한 "딱딱" 소리를 들을 수 있으며 자발적이고 자유로운 편심위 하악운동을 눈으로 확인할 수 있다. 치료의 성공과 실패는 환자의 심리 상태로도 알 수 있다. 즉 치과의사를 대하는 태도에서 공손하거나 고맙다는 표현, 계속되는 follow-up에 대한 질문 그리고 치료 결과에 대해 만족스럽다는 표정 등에서 치료의 결과를 성공적으로 평가할 수 있다. 반대로 저작과 발음이 곤란하다던 지, 치과의사에게 불손한 태도로 대한다던 지 그리고 치료비에 대해 불만을 제기하는 것과 같은 문제는 치료의 실패를 의미한다. 그러나 환자의 정신적 상태의 불안정에서 기인하는 쓸 때 없는 불평과는 구분해야 한다.

환자가 새로운 교합환경에 6개월 정도 사용하여 적응하고 안정적인 상태가 되면 final setting을 시행한다. 그리고 환자의 상태를 기록한다. Charting, X-ray, photograph 등으로 현재의 상태를 기록하여 계속되는 recall check에 평가 기준으로 삼는다. 그리고 초진시의 상태와 비교하여 환자에게 치료의 결과를 설명하여 full mouth rehabilitation 치료에 대한 긍정적인 생각을 유도하는 것은 중요하다. 환자에게 치료의 가치를 인식시켜 철저하고도 지속적인 관리를 할 수 있게 하기 위해서 구강위생에 대한 교육뿐만 아니라 recall follow-up에 필요성에 대해 설명한다. 그리고 새로운 보철적 수복은 자연치와 같이 계속해서 변화하기 때문에 조금이라도 문제가 있으면 즉시 치과에 내원하도록 교육시킨다.



그림 7. 고정성 보철적 수복으로 완성한 full mouth rehabilitation의 7년 follow-up.
하악 3전치의 문제로 인한 교합학적 불안정을 볼 수 있다. 즉 상하 교합공간의 불안정성의 문제가 상악 전치의 spacing으로 나타났다. 이 문제를 해결하기 위해서는 교정과 하악 전치 임플란트 치료로 교합공간의 완벽성을 회복하여야 한다. 단지 상악 전치부만을 치료한다면 계속해서 추가적인 문제가 발생할 수 있다.

최종 보철물의 final setting은 매우 어렵고도 중요한 과정이다. 예를 들면 final setting과정에서 교합이 변경될 수 있다. 즉 정확한 상태로 보철물을 재 위치시키지 못하면 final setting 후의 교합 변화를 초래한다. 특히 보철물이 passive seating 되지 않으면 provisional setting의 위치를 정확하게 재현할 수 없다. 그리고 보철물을 강제로 seating하기 위해 bite stick을 사용하는 경우라면 더욱 부정확한 위치로 final setting이 일어난다. 이런 이유로 또 다시 교합조정을 시행하여야 한다. 보다 정확한 final setting은 교합학적으로 계획을 세워 시행하여야 한다. 예를 들면 구치부 보철물을 먼저 부착하고 전치부를 final setting 한다던 지, 상악이나 하악을 provisional setting상태로 유지시킨 후 한쪽 구치부를 부착하고, 계속해서 반대쪽 구치부 그리고 전치부 순서로 final setting을 시행한다. 그리고 대합하는 악의 보철물을 위와 비슷한 순서로 부착한다. 또 다른 방법으로 모든 보철물을 하나씩 따로 부착하는 것이다. 가장 안정적인 교합을 유지시키고 보철물 단위를 하나씩 계속해서 부착하는 것이다. 이때 가장 중요한 것은 path of insertion과 보철물의 proximal contact과의 관계이다. 즉 proximal contact이 보철물 장착에 장애가 되면 proximal contact의 위치가 달라지거나 교합이 높아져 문제가 된다. 즉 final cement를 바르기 전에 passive seating를 확인하고 폐구하여 교합을 확인하여야 한다. 그리고 안정적인 보철물 사이의 교합력을 이용하여 final setting을 하는 것이 더욱 안전하다.

1,3,5,7,9년 후의 follow-up를 환자에게 인지시킨다. 홀수 년도의 Recall은 환자가 기억하기 쉽기 때문이다. 환자의 교합력은 시간이 지남에 따라 계속해서 증가한다. 이런 교합력의 biodynamics는 시간이 지남에 따라 새로운 교합환경에 근신경계가 완전히 적응하여 어느 정도까지 계속해서 근력이 증가한다는 것을 의미한다. 치아상실, 치주질환 및 측두하악장애로 인한 저작 장애는 환자의 저작력을 현저히 감소시키는 원인이다. 이런 환자에게 full mouth rehabilitation을 시행하여 저작력을 회복시켜주면, 계속해서 교합력이 증가하는 경향이 있다. 그러나 치주상태, 골조직의 건강도, 측두하악관절의 생리적 한계를 넘어선 저작력의 증가는 치료의 실패로 결론지어 진다. 이런 이유로 환자로 하여금 저작의 생리적 한계를 넘지 않게 주의시킨다. Charting, X-ray, photograph 등을 참조하여 환자에게 상태를 설명하는 것이 좋다. 그리고 필요하다면, 적절한 치료를 시행한다.

일반적으로 치료의 장기적인 예후와 관리를 환자에게 설명하는 방법은 상식적인 인식론에 기준하여야 한다. 전문적인 지식이 필요하거나 일반적이지 않는 예를 들어 설명하면 환자가 이해를 하지 못한다. 가급적 전문적인 치과 용어는 사용하지 않고 환자의 경험이나 의료 상식을 비추어 설명하여야 한다. 예를 들면 당뇨가 있는 환자는 식습관을 개선해야 하고, 폐가 나쁜 환자는 금연해야 한다는 단순한 원리로 치주적 문제가 있는 경우는 구강 내 청결을 유지하고 과도하게 질기거나 딱딱한 음식은 제한하여야 한다. 그리고 계속해서 정기적으로 치과에 내원하여 상태를 확인하여야 한다. 그리고 문제가 발생하면 즉시 치료하여야 한다. 치료 결과의 수명에 대해서도 객관적으로 설명하여야 한다. 무조건 영구적 혹은 반영구적이라는 표현은 문제가 있다. 만약 환자의 잔여 수명이 1년이라면 6개월만 치료 결과가 유지되어도 반영구적이란 말인가? 혹은 1년이면 영구적인가? 이런 단어의 선택은 매우 비상식적인 것이다. 더 객관적으로 약 5년을 기준으로 혹은 10년을 기준으로 전체적 혹은 부분적 치료 결과를 보장하는 것이 더 이성적이다. 그리고 모든 치료가 실패하는 것이 아니라 부분적인 문제가 먼저 발생한다. 그리고 이것을 방치하면 문제가 더욱 커져 치료 전체가 실패하는 것이다.

정기적인 recall이 않되는 환자의 경우 부분적 문제가 발생하면 즉시 치과에 내원하도록 설명하여야 한다. 예를 들어 흔들리는 치아 혹은 임플란트가 생긴다던 지 붓고 아프면 바로 치과에 내원하도록 하여야 한다. 그리고 치아 상실이 일어나면 즉시 수복하여야 한다. 단순한 치아 하나의 문제가 아니라 악궁dental arch의 붕괴의 관점에서 접근하여야 한다. 악궁의 완전성이 붕괴된다는 것은 교합곡면 혹은 교합공간의 기하학적 완벽성이 파괴된다는 것을 뜻한다. 인접치의 tilting과 대합치의 extrusion으로 시작하여 교합붕괴의 과정이 전악으로 파급된다. 그리고 측두하악관절과 근신경계의 문제로 비화된다. 즉 또 다시 full mouth rehabilitation을 시행해야 할 상황이 재현된다. 단순한 치아 혹은 임플란트 상실의 문제를 교합붕괴의 심각한 상황으로 키우는 것이다. 즉 즉시 교합공간을 수복하면 full mouth rehabilitation으로 재 형성한 교합공간이 그대로 보존되는 것이다. 단순한 보철적 문제로 끝난다. 그렇지 않고 방치하여 교합붕괴로 이어지면 full mouth rehabilitation으로 형성한 교합공간을 회복하여야 한다.


결론적으로 full mouth rehabilitation은 붕괴된 교합공간을 기능과 심미적으로 회복하는 것이다. 그리고 지속적인 recall과 follow-up을 통하여 회복된 교합공간을 유지 관리해야 한다. 그리고 환자가 스스로 관리할 수 있게 교육하고 문제가 발생하면 즉시 치과에 내원하게 한다. 지속적인 recall과 follow-up으로 치료의 결과를 평가하고 문제를 알아내어 즉시 해결하여야 한다. 즉 단순한 문제를 단순하게 해결해야 한다. 만약 방치하여 또 다른 교합붕괴의 상황으로 진행되었다면 새로운 full mouth rehabilitation을 계획하여야 한다. 그리고 기존의 치료 계획 및 치료 결과의 평가를 바탕으로 새로운 치료 계획을 수립한다. 즉 기존의 치료에 미흡한 사항이 있으면 지속적으로 관찰하여 평가하고 필요하다면 보완적인 치료를 시행한다. 최악의 경우 모든 보철적 수복을 다시 할 수도 있고 예후가 불량한 치아는 발치하고 추가적인 임플란트 및 보철적 수복을 시행한다. 결국 환자의 평생 동안 교합 상태는 적응과 파괴 그리고 새로운 상태로 변화를 반복한다. 이런 과정에 치과 치료를 시행하여 잔존치를 보존하고 새로운 보철적 수복을 시행하여 기능과 심미를 회복하는 것이다.

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