Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

11. 최종 보철물 장착과 평가

Categories: 보철, Date: 2014.10.11 12:42:20


Full mouth rehabilitation의 교합형성에 있어서 가장 중요한 기준은 교합개념이다. 즉 기존의 병적인 환자의 교합상태를 교정, 임플란트, 보철적 수복 혹은 교합조정을 통해 새로운 교합을 창조하고 이에 환자가 적응하여 기능적 심미적 안정성을 유지하는 것을 목표로 치료하는 것이다. 이 과정에서 많은 기술들이 거론되고 각각의 장점과 효과에 대하여 이야기하고 있지만 정확하게 어떤 기준으로 진단하고 치료계획을 수립하며 치료를 완성하느냐에 대한 구체적인 개념은 아직 모호하다. 즉 교합이론이 없는 시술은 환자의 문제를 악화시키며, 실질적인 치료방법이 없이 교합개념만을 주장한다는 것은 허상이다. 예를 들어 현재 치과계에는 full mouth rehabilitation에 기초가 되는 교합이론으로 Gnathology만이 존재하고 있으나, 이는 실제 임상에 있어서 견치유도의 범주를 벗어나는 경우에는 적용하기에 곤란한 이론이다. 실제 임상에 있어서 대부분의 환자는 견치유도보다는 군기능 혹은 부정교합의 치료에 적합한 교합이론이 필요하기 때문이다. 그리고 현재 치과계에 필요한 교합이론은 다양한 교합상황이나 다양한 임상적 치료양식에 공통적으로 적용할 수 있는 하나의 교합개념 이다. 결국 Full mouth rehabilitation 뿐만 아니라, restorative dentistry, 교정, 임플란트 보철, 등등과 orthognatism, prognatism, retrognatism, facial asymmetry, TMD, 등등의 다양한 환자의 치료에 다른 교합이론들을 열거하는 것 보다는 하나의 교합이론으로 교합의 다양성을 해석할 수 있는 것이 논리적으로 타당하다. 실제 임상적으로 치료에 있어서 교정과 보철 그리고 수술적 치료가 동시에 복합적으로 적용되는 경우에 있어서는 교정에 필요한 교합이론, 보철적 수복에 필요한 교합이론 그리고 외과적 처치에 사용되는 교합이론이 각각 다르다는 것은 모순성이 있기 때문이다. 즉 환자는 하나이고 모든 치료가 복합적으로 진행되기 때문에 하나의 이론으로 교합의 다양성이 설명되어야 한다. 즉 'Total occlusion concept'이 치과치료의 기초적인 이론적 배경을 설명할 수 있다.


Total occlusion concept은 자연적인 치아교합과 치과치료의 인공적 교합을 수리 과학적 그리고 철학적으로 설명한다. 자연적이면서 생리적 혹은 병적인 교합은 기능과 심미적 관점에서 생물학적 적응 및 부적응을 판단하고, 인공적 교합은 기하학적 원칙과 수리 과학적 사고의 관점으로 이론적 및 실제적 기반을 제공한다. 자연적인 교합의 life cycle에 따른 다양한 교합양식과 생리적, 병적인 상태의 교합은 진단과 치료계획의 수립에 정보를 제공하고 있으며, 이런 정보를 수집, 분류, 그리고 분석하는데 'Total occlusion'의 개념을 도입하여 정상과 비정상의 여부, 그리고 교합붕괴 혹은 변형의 양태와 정도, 치과치료의 설계, 그리고 치료의 한계와 가능한 목표를 결정할 수 있다. 이런 교합학적 진단과 치료계획은 정확하고도 체계적인 방법의 protocol에 의해 실행되어야 한다. 이때 치과치료의 정확한 설계도면을 'Total occlusion'의 기하학적, 수리 과학적, 혹은 철학적 관점에서 완성하고, 가능한 치료 방법을 결정하고 실행한다. 그리고 실행중인 혹은 실행된 치과치료의 상태를 평가하여 치료계획 및 치료방법을 검증하거나 수정한다. 완성된 치과치료의 평가 또한 교합학적 관점에서 기능과 심미의 양면성을 기준으로 치료 전후를 비교하여 시행한다. 그리고 치료결과의 지속적인 관찰과 유지 또한 교합학적으로 중요한 과정이다.


그림 1. 교정, 양악수술 그리고 임플란트 치료 및 보철적 수복이 필요한 full mouth rehabilitation 증례.
복합적 치료가 필요한 full mouth rehabilitation을 위하여 수리과학적인 교합개념이 사용된다. 즉 supernatural occlusion concept이 다양한 환자와 다양한 치료의 진단과 치료계획의 수립에 기준이 되고 치료과정과 치료결과의 평가에 검증적 절차로 사용한다.

그러나 full mouth rehabilitation에 있어서 가장 중요한 것은 교합개념과 이에 따른 치료계획의 수립이 아니라 실제 임상적으로 실천할 수 있는 기술과 치과의사 및 치과 기공사의 능력이다. 아무리 진단과 치료계획이 정확하게 설립되었다 하더라도 실제 치료할 수 없으면 탁상공론에 불과하다. 깊은 임상적 지식과 숙련된 기술 그리고 진지하고도 성실한 치료과정은 full mouth rahabilitation의 완성도를 결정한다. 그리고 환자의 치유 및 적응 능력이 치료 결과를 결정한다. 즉 정확한 치질 삭제 및 인상, 치주 치료 및 임플란트 식립과 같은 부가적인 외과적 시술, 성세하고 정밀한 치과 기공과정, 환자의 교합진단에 맞는 기하학적 교합 설계 등이 full mouth rehabilitation의 완성도를 결정하고 새로 부여된 교합학적 환경에 대한 환자의 적응 능력이 치료의 결과를 결정한다. 이런 이유 때문에 최종 보철물을 환자의 구강 내에 장착하기 전에 교합기에서 검사하여야 한다. 특히 모형에 끼워진 상하 교합면끼리 서로 맞는 가를 검사하여야 한다. 교합기에서도 교합면의 적합도가 잘 맞아야 하고 모형을 손에 들고서 맞추어 보아도 교합학적으로 중심위 및 편심위 치아유도가 잘 맞아야 한다. 즉 기술적 문제가 해결된 후 교합이론이 필요한 것이다. 이런 기술적 문제가 해결되지 않고는 어떤 교합이론을 적용하더라도 치료의 결과는 보지 않아도 뻔한 것이다. 반대로 어떤 이론을 사용하더라도 보철물 끼리 중심위가 최대한 많은 수의 치아 접촉이 일어나면 환자는 적응 한다. 그리고 편심위의 문제는 환자 구강 내에서 교합조정을 시행하면 된다. 이때 견치 유도를 형성하던지 군 기능 혹은 balancing occlusion을 사용하는 것은 환자의 악간 관계 및 형성된 치아의 형태에 의해 결정된다. 즉 fully balanced occlusion도 환자의 악간 관계 및 측두하악관절의 한계와 치아의 형태에 의해 근신경계가 결정한다.


최종 보철물이 치과에 전달되면 환자 구강 내에 장착하기 전에 보철적 제작 상태를 확인하여야 한다. 실제 임상에 있어서 가장 간단한 원칙 중 하나는 교합기에서 맞지 않은 보철물은 구강 내에서도 맞지 않는다는 것이다. 이것은 너무도 당연한 사실이다. 제작된 상하 보철물의 교합상태가 치료계획에 맞추어 제작되지 않았다면 교합기 상에서 수정하여야 한다. 즉 다시 치과 기공사에게 보내져 교합면 수정이나 재형성과 같은 추가적인 기공 작업이 시행되어야 한다. 다시 말하자면 교합기에서 혹은 손으로도 맞지 않는 보철물은 구강 내에 넣어볼 필요도 없다는 것이다. 그리고 구강 내에 넣었다 하더라도 광범위한 교합조정을 시행하여야 한다. 실제 교합조정도 환자의 교합상태를 이해하고 진단하여 현재의 문제가 무엇인가를 해석하기가 매우 난해하고 3차원적인 공간적 문제를 해결하기 위해 어려운 기술적 술식을 계획하여야 한다. 물론 높은 곳을 무조건 삭제하여 맞추기도 하지만 실제 원하는 하악 위치와 관련된 변화를 추적하기도 매우 어렵기 때문에 요행을 바라는 수 밖에 없다. 그리고 낮아서 문제가 된 곳은 형태적 복원을 필요로 하기 때문에 교합조정으로 해결 되지 않을 뿐만 아니라 교합조정만으로는 상태를 더욱 악화시킨다.


최종 보철물의 확인에 있어서 가장 중요한 것은 최대교두감압 상태이다. 즉 간단하게 손으로 모형을 잡고 상하 보철물을 모형과 함께 최대교두감압 상태로 맞추어 보면 된다. 교합기 상태에서는 보철물의 최대교두감압 상태를 감각으로 느낄 수 없기 때문에 모형을 잡고 손의 촉감으로 교합상태를 직관적으로 느끼는 것이 가장 좋다. 물론 시각적으로 교합상태를 관찰하고 청각적으로 최대교두감압 상태를 알아내는 것도 가능하지만 촉각적으로 판단하여 최종 보철물의 교합학적 완성도를 평가하여야 한다. 만약 최대교두감압 상태에 문제가 있다면 시각적으로 상하 보철물 사이에 뜬 곳이 관찰되고 청각적으로 "딱딱"하는 경쾌한 소리가 들리지 않게 된다. 그리고 촉각적으로 모형이 'all square'가 되지 않고 'tripodism'의 상태로 까딱까딱 움직인다. 즉 최후방 지점을 연결한 가상선을 기준으로 상하로 움직임이 발생한다. 이런 경우 교합조정 및 형태 수정을 시행하여 all square의 상태로 만들어야 한다. 물론 손의 촉감을 이용하여 교합조정을 시행할 수도 있지만 교합기 상에서 교합학적 원칙에 따라 교합조정 및 형태 재형성을 하여야 한다. 그리고 구강 내 환경을 교합기로 재현하지 못하였다면 다시 악간 관계interocclusal record를 다시 채득하여 모형을 재 부착remounting하여야 한다. 즉 laboratory remounting으로 구강 내 상태를 교합가로 정확히 재현 한 후 교합조정 및 형태수정을 시행하여야 한다. 그리고 다시 치과로 최종보철물을 교합기와 함께 보낸다.



그림 2. 기공 과정이 끝난 최종 보철물과 구강 내 장착 상태.
자연스러운 색조와 형태의 최종 보철물은 구강 내 장착하기 전에 확인할 수 있다. 즉 모형 상에서 완성도가 높은 보철물은 확인하고 구강 내에 장착해야 한다. 그리고 교합상태를 교합기에서 확인하고 구강 내로 장착하여 비교한다.

두 번째로 확인해야 할 사항은 편심위 치아유도의 형태이다. 교합기 상에서 편심위 유도로를 확인하여야 한다. 즉 교합처방을 기준으로 지시한 내용이 최종 보철물에 반영되었는 지를 확인한다. 견치유도로 편심위 교합처방을 하였다면 견치유도가 되는지, 어느 정도인지, 반대로 구치이개는 어느 정도인지를 확인하여야 한다. 그리고 필요하다면 환자 구강 내에 장착하기 전에 교합기상에서 조절하여야 한다. 또한 군기능으로 편심위 교합처방을 하였다면 어느 치아까지 군기능이 되는 지를 확인한다. 그리고 균형측 치아이개의 정도를 확인한다. 그리고 bilateral balancing 혹은 fully balanced occlusion의 경우 균형측 치아 접촉의 위치와 정도를 확인하고 전치부의 overbite과 overjet의 상태를 확인한다. 그리고 편심위에서 중심위로 치아유도가 매끄럽게 되는지를 확인한다. 결국 저작이라는 것은 편심위에서 중심위로 이동하는 과정에서 이루어 지기 때문이다. 이 과정에 장애가 있으면 조기접촉이라 한다. 그리고 이런 장애는 높은 곳은 깎아내고 낮은 곳은 높여서 균일한 치아유도가 가속도를 가지고 이루어질 수 있게 하여야 한다. 그리고 모형을 손으로 들고 기능운동을 전 방향으로 해보면 정확히 알 수 있다.


마지막으로 확인 해야 할 것은 치아의 형태 및 색조와 같은 심미적 완성도이다. 환자 구강 내에 넣기 전에 치과의사는 환자와 상담을 통해 보철물의 심미적 완성 상태를 평가하여야 한다. 치아 색조와 밝기 그리고 형태와 같은 심미적 결정요소를 환자의 옛 사진과 비교하여 평가하거나 신체의 특징과 조화라는 기준으로 해석하여야 한다. 예를 들면 치아의 색조는 치과 기공사의 기술적 완성도에 달려 있다. 인접 자연치의 색조와 비교하지 않기 때문에 환자의 자연적 상태를 무시하고 예술적 관점에서 치아 색을 결정할 수 있다. 즉 단일치 및 부분적 수복의 경우 보다는 환자의 상태에 맞추기 쉽지만 전체적으로 혹은 각각의 치아 내에서 복합적 치아 색조를 재현하는 것은 숙련된 기술과 예술적 안목이 필요하다. 그리고 신체의 색조와 조화로운 procelain shade를 선택하는 것이 중요하다. 즉 어두운 색조의 치주상태와 안면 혹은 노년기의 환자에서는 어두운 색이, 밝은 색조의 주위 조직과 젊은 환자에서는 밝은 색의 porcelain shade으로 수복하여야 한다. 그리고 치아 내의 crack line, cervial yellow, proximal creamy, incisal transparacy, mamelon color, amber effect 등과 같은 치아 색조의 특징들이 잘 나타난 색조 복원 혹은 재현은 자연스러운 심미적 완성도를 높인다. 그러나 환자가 무조건 밝은 색만을 고집한다면 상담을 통하여 해결하여야 한다. 그래도 안되면 가능한 밝은 색조로 수복한다.

치아의 형태는 악궁의 형태와 직접적으로 관련되어 있다. 삼각형의 악궁은 삼각형triangular의 치아, 사각형square의 악궁은 사각형의 치아, 타원형oval의 악궁에는 타원형의 치아 형태가 발현된다. 즉 하악운동과 관련되어 악궁이 형성되기 때문에 악궁의 형태는 치아의 형태에 기인하다. 다시 말하자면 치아의 형태가 하악운동의 형태를 결정하기 때문에 악궁의 형태는 치아의 형태와 하악운동의 양태pattern에 따라 형성된다. 즉 치아 형태를 복원하기 위해서는 하악운동의 양태와 악궁의 형태에 기준하여야 한다. 이 모든 것이 서로 연관되어 있기 때문이다.

교합학적 분류의 근거는 하악골 중심위 위치와 하악운동의 pattern에 기준한다. Gnathology를 예를 들면, 하악골중심위로 Centric Relation(CR)을 선택하였으며 CR과 Centric Occlusion(CO)을 일치시키는 CRO를 주장하고 있다. 그리고 편심위 하악운동의 치아접촉 pattern은 견치유도로 결정하여 이 기준으로 모든 환자를 치료하였다. 그러나 PMS학파에서는 CR과 CO를 분리하고 하악골중심위로서 CR 전방 1~2mm에 CO를 선택하였으며, 편심위 하악운동의 치아접촉은 Group function을 주장하였다. 그 외 다양한 교합학적 아류들이 생겨났으나 이 두 가지 범주에 속해있으며, 각각의 이론들의 변형에 기초한 다양한 술식의 장점만을 주장하고 있다. 그러나 'Total occlusion"은 기존의 교합학과 전혀 다른 접근방법을 사용하여 여러 가지 교합이론을 하나의 수리과학 및 철학적 방법으로 설명하고 있다.

'Total occlusion'에서의 중심위 치아접촉의 의미는 다음과 같다. 최대한 많은 수의 치아접촉이 동시에 일어나야 한다. 그러나 중심위에서의 치아접촉의 정도는 매우 다양하다. 실제 임상에서 어느 정도의 접촉면적이, 그리고 어떤 형태의 치아접촉이 정상적인가? Gnathology에서는 point centric과 tripod 형태의 최대한 많은 수의 치아접촉점을 이야기하고 있으며, PMS에서는 cusp-to-fossa 관계의 절구와 절굿공이의 접촉과 비슷한 면접촉을, 자연치에서는 치아의 형태가 무너지는 기능성 마모의 면접촉을 목표로 한다. 이러한 차이는 치아의 형태학적 특징과 기능성 마모를 생각하면 모든 것이 하나의 원칙으로 이해할 수 있다. 즉 치아의 형태학적 발육이 좋거나 기능성 마모가 진행되지 않았다면 tripod의 점 접촉의 중심위 치아접촉을, 교두정이나 와만 발육이 좋거나 마모가 진행되고 있는 경우에는 cusp-to-fossa가, 치아의 발육이 좋지 않거나 기능성 마모가 진행된 경우에는 면접촉의 중심위 치아접촉을 형성한다. 실제 임상에서 자연치는 적고 넓은 치아 접촉의 경우가 많다. 이런 자연치에 대합하는 보철적 수복 시 치아 접촉은 어떻게 해야 할까? 간단한 해답은 자연치와 똑같이 하는 것이다. 좀 더 안전하게 하자면 접촉면을 약간 줄이는 것이다. 그리고 full mouth rehabilitation의 경우에는 환자의 생리적 치아연령을 고려하여 중심위 치아접촉을 형성한다. 일반적으로 마모의 정도가 적은 치아형태를 형성하면 된다.


그림 3. 최종 보철물 장착 후 교합조정 및 적응성 변화가 진행된 상태.
정확하고 안정적인 최대교두감압위와 자유로운 편심위 치아유도가 형성된 full mouth rehabilitation은 심미 기능적으로 안정된 교합학적 환경을 제공한다. 즉 최대로 많은 수의 중심위 교합접촉이 동시에 닿는 최대교두감압위와 sequential guidance와 같은 기하학적 교합 원칙에 기준한 편심위 치아유도를 형성하여야 한다.

Total occlusion에서 편심위는 Sequential guidance로 설명할 수 있다. 기존의 수많은 편심위 치아유도에 대한 설명들은 매우 추상적이다. 견치유도라 함은 중심위에서만 구치가 접촉하고 편심위로 가면 바로 견치만 접촉하고 구치가 이개 되는 것을 의미한다. 그러나 만약 0.2나 0.5mm 정도 excursion에서는 구치와 전치가 모두 접촉하고 이 정도를 넘어서면 구치가 이개 되는 교합은 견치유도인가 아니면 군기능 치아유도인가? 아니면 0.1mm이나 0.05mm에서는? 그리고 실제 저작을 위한 하악운동의 양태도 중요하다. 즉 중심위에서 편심위로 치아유도가 되는 것이 아니다. 중심위에서 입을 벌리고 다시 측방으로 하악을 이동한 다음 편심위 치아 접촉으로, 일단 치아가 접촉하면 치아유도를 따라 다시 중심위로 귀환하는 것이다. 이것이 저작의 생리적 형태이다. 중요한 요점은 처음으로 편심위 치아 접촉이 일어나는 부위에 있다. 중심위에서 멀면 멀수록 치아유도의 면적은 증가한다. 그리고 견치유도보다는 군기능이, 군기능보다는 균형교합이 치아 유도의 적분양은 증가한다. 치아유도의 기능적 한계에도 명백한 기준이 존재한다. 대부분의 경우 제1소구치의 edge-to-edge bite를 측방치아유도의 기능적 측방한계로 생각한다. 이때 견치는 형태적 특징과 위치에 의해 측방치아유도에 safty margin을 제공한다. 이유는 저작근 기능의 부 정확성 때문이다. 무의식적 혹은 반사적인 저작 시 편심위는 어디를 씹어도 치아유도에 의해 중심위로 반드시 돌아 온다는 확신이 있어야 하는 것이다. 이런 신뢰는 저작의 정확성과 힘을 증가시킨다. 그리고 안정감이 있는 저작 형태를 형성하게 된다. 만약 어떤 이유에 의해 이런 확신이 사라진다면 환자의 편심위 치아유도는 매우 불안정해지고 중심위를 향해 힘을 주어 씹지도 못한다. 치아 통증에 의한 biofeedback 때문에 근육에 힘을 주지도 못하고 결국에는 저작력도 감소한다. 측방치아유도의 기능적 한계인, 즉 견치 edge-to-edge를 넘어 하악이 측방 운동하여 전치로 치아를 접촉하면, 측절치가 수직으로 닿고, 더욱 편심위로 진행하면 중절치가 수직으로 접촉한다. 이때 전치가 edge-to-edge로 닿지 않거나 사면으로 접촉하면 하악은 수직적으로 안정될 때까지 움직이게 되어 결국에는 locking 상태로 진행한다. 다시 말하자면 소구치 edge-to-edge에서 중심위 교합까지 진행되는 과정에서는 group function의 형태로, 소구치 edge-to-edge에서 견치 edge-to-edge까지는 canine guidance로, 견치 edge-to-edge를 넘어서는 anterior supporting guidance의 교합양식을 보이는 것이다. 구치의 이개는 견치의 edge-to-edge에서 평가하고 전치 supporting에서는 견치가 crossbite가 되지 않게 한다. 이런 'Sequential guidance''는 전치 및 구치의 보철수복에 새로운 기준을 제시한다.

대부분의 저작형태는 중심위 교합에서 시작하여 하악을 개구시켜 음식물을 치아 사이에 올려놓은 후, 제1 소구치의 edge-to-edge 위치에서 치아접촉이 처음 시작되어 치아유도를 따라 다시 중심위 교합으로 치아가 갈리면서 진행되어 일어난다. 이때 치아가 갈리는 속도나 가속도 같은 사실이 중요한 역할을 한다. F=ma, 즉 힘은 질량에 가속도를 곱한 것이다. 치아들이 갈리는 상황에서 치아접촉이 균일하고 매끄럽게 일어난다면 폐구운동은 가속도가 붙어 같은 저작력에서도 높은 저작효율을 나타낸다. 이런 효율성을 보장 받기 위해서는 교합평면의 기하학적인 구조가 동반되어야 한다. 즉 측두하악관절 및 저작계의 근신경계와 coordination된 Wilson과 Spee 만곡 혹은 Monson 만곡을 갖는 교합평면이 필요하며 전치와 구치의 교합면이 띠를 형성하고 이것이 소구치를 중심으로 서로 꼬이는 Warpage curve를 이루어야 한다. 만약 치아가 갈리는 도중에 조기접촉점이 있거나 균일하지 않는다면 이런 가속도는 조기접촉 되는 치아에 유해한 스트레스를 집중시켜 치주조직을 파괴하기 때문에, 신체의 보호 작용으로 인하여 이가 갈리는 속도를 줄일 것이다. 이것은 저작효율을 감소시키고 저작 시 불쾌감을 유발할 것이다.

전방운동에서도 비슷한 원칙이 작용한다. 기능적 치아유도, 혹은 접촉의 한계, 즉 적분양의 한계는 측절치 edge-to-edge bite를 기준으로 한다. 즉 중절치는 형태 및 위치의 특징으로 전방치아유도의 safty margin을 제공한다. 전방운동시의 교합은 매우 간단하다. 상악 6전치와 하악 6전치가 균일하게 갈리면 되는 것이다 이때 구치의 이개 양은 편심위 운동 시 전치의 supporting guidance에서 결정되었기 때문에 문제시 되지 않는다. 일반적으로 전치로 음식을 자르는 경우는 측절치의 edge-to-edge에서 이가 갈리게 된다. 이와 마찬가지로 측절치 edge-to-edge에서 4전치 혹은 6전치를 균등하게 닿게 하는 것은 매우 중요하다. 그리고 이 상태에서 중심위 교합으로 하악이 폐구하면서 저작이 되는 것이다. 그리고 측절치 edge-to-edge를 넘어 중절치도 균등하게 닿게 해야 하고 더욱 더 나아가 전방과 측방운동을 동시에 하면서 교합조정을 해야 한다. 그 외 lateroprotrusion은 복합적인 미적분적 형태를 취하고 있다. 후방으로의 하악운동도 기능 운동 중 하나이다. 즉 무의식적인 저작을 하면 턱이 후방으로 가서도 씹히는 것이다. 이런 retrusive guidance의 미적분적 한계는 제1소구치 교두의 2/3로 그리고 교두정까지의 1/3는 safty margin을 제공한다.

표준이론 모델이란 소립자 물리학에서 최소 소립자인 쿼크의 전자기력, 약력, 강력을 규명한 이론이다. 이 이론에 따르면 우리 주위에서 볼 수 있는 물질들은 원자로 이루어져 있다. 원자 안에는 전자와 원자핵이 있고 핵 안에는 양성자와 중성자가 있으며 이들은 다시 쿼크로 구성되어 있다. 쿼크는 중력, 전자기력, 약한 상호작용, 강한 상호작용이라는 네 가지 힘을 받는다. 과학자들은 이러한 네 가지 힘들을 하나의 힘으로 설명할 수 있을 것이라고 생각한다. 이러한 개념이 바로 통일장 이론이다. 교합에서도 이와 같은 힘의 표준이론 모델 혹은 통일장 이론을 추론할 수 있다. 교합을 구성하고 있는 교합위는 강력, 과두위는 약력, 상악과 하악골의 관계는 전자기력 그리고 모든 것은 중력의 영향을 받는다. 그리고 자가발전 능력이 있는 근육의 힘이 추가된다. 다시 말하자면 상하치열의 접촉관계는 교합력, 두개의 중앙을 차지하고 있는 측두골과 하악과두의 관계나 치아와 치주조직 사이의 치주인대의 관절력, 상악골과 하악골의 성장과 발육에 관계된 potiential energy(PE), 저작근의 근력, 이 모든 것에 영향을 주는 근력을 교합을 이루고 있는 힘으로 규명할 수 있다. 이러한 5가지 힘들은 서로 상호관계를 통하여 다양한 교합을 형성하고 있으며, Total occlusion의 개념으로 설명할 수 있다. 또 다른 설명으로 바람의 힘으로 전진하는 범선을 들 수 있다. 즉 바람은 근육의 힘으로, 힘을 받는 돗은 악골로, 방향을 결정하는 방향타는 측두하악관절로, 바닷물을 가르는 범선의 동체는 치아의 형태 및 치열 궁으로 비교할 수 있다. 즉 치아는 수동적 힘을 바탕으로 형태학적 특징으로 저작하는 것이다.

치과 교합학의 본질은 힘 혹은 에너지의 생역학적 해석이다. Total occlusion에서 Sequential guidance는 힘의 전달방향에 관한 치아형태 및 배열에 관한 임상적 분석이다. 그러나 구강악계의 기하학적 구조역학에서 치아의 교합만 가지고 모든 것을 설명할 수 없다. 또 하나의 요소인 과두위, 즉 하악과두와 두개골의 중심인 측두골이 meniscus 및 synovial sac의 구조의 joint로 서로 만나 상호간의 결합력이 발생한다. 이런 교합력과 관절력은 정적인 힘이다. 다시 말하자면 자체가 힘을 발생하는 것이 아니라 수동적으로 힘의 방향만 갖고 있다. 그리고 이 두 가지의 구조적 힘은 동적 자가발전의 근육력을 받아 vector force의 합으로 결론지어 진다. 즉 대략의 방향을 갖는 근력이 치아 및 치열과 측두하악관절의 형태적 특성에 의해 정확한 저작력으로 변화하는 것이다. 교합의 표준이론 모델에 필요한 또 하나의 힘은 상하악골의 potiential energy(PE)이다. 예를 들어 하악골의 성장발육이 상악골보다 우세하면 prognathism이 발현된다. 이런 경우 치아 교합과 측두하악관절의 구조는 상하악 악골의 관계에 영향을 받는다. 반대의 경우인 Retrognathism의 경우에서도 마찬가지이다. 그리고 이 네 가지 힘들은 중력의 영향 아래 존재한다.

교합력은 관절력보다 강하고, 이 두 가지 힘은 상하악골의 potiential energy와 상호 의존적이다. 상악골의 PE가 크고 교합력이 증가하면 retrognathism의 성향을 갖는다. 즉 전치부 치아유도의 강도가 강해지고 구치이개가 증가한다. 하악골은 후상방으로 변위하기 쉽고 이런 교합역학적 상황에 적응하여 측두하악관절이 형성된다. 치아의 형태도 뚜렷해지고 관절와는 깊어진다. Wilson과 Spee's curve는 평탄해지고 Warpage curve의 전방 경사가 증가한다. 전체적으로 overbite도 증가한다. 반대의 경우, 즉 prognathism은 retorgnathism의 반대의 현상이 일어난다. 더 나아가 edge-to-edge bite를 넘어서 reverse sequential guidance가 형성되기도 한다. 이런 Prognathism 이나 Retrognathism 혹은 부정교합과 같은 여러 교합학적 환경에서의 Sequential guidance와 같은 힘의 기하학적 구조설계는 주위 골조직 및 근육과의 조화와 균형, lip competance, cheek 혹은 tongue space, neutral zone concept 등을 고려한다.

다양한 교합학적 환경에 따른 sequential guidance의 임상적 특징은 다음과 같다. 대부분의 경우에 있어서 치과 교합은 centric occlusion을 기점으로 저작 및 연하를 시작하고 끝낸다. 이런 이유로 centric occlusion을 확인하여 악골의 성장발육에 기준한 교합양식을 진단한다. Orthognathism의 경우는 적절한(약 2mm) 전치부 overbite가 형성되어 있고 구치로 갈수록 감소한다. 물론 overjet는 구치부에서는 증가한다. 그리고 lateral excursion을 over-the-canine혹은 cross-over로 진행하여 전치의 vertical supporting edge-to-edge bite가 형성되면서 전치의 overbite 양과 동일한 구치이개가 이루어 진다. 그런 후 다시 centric occlusion으로 부드럽게, 치아의 조기접촉이 없이 귀환하는 지를 확인 한다. 물론 1치대 2치관계로 cusp이 cusp 사이 혹은 치아 사이의 interproximal space로 지나간다. 그리고 전방유도 시 측절치까지의 균일한 군기능의 치아유도, 중절치의 한계 치아유도가 형성되고 다양한 각도의 전측방의 군기능이 이루어 진다. Retrognathism에서는 overbite의 증가로 인한 구치이개 증가가 특징적이며, lateral excursion 시 1치대 1치관계로 cuspal interference가 많이 발생한다. 결과적으로 견치를 비롯한 구치의 교두들이 잘리듯이 마모된다. Prognathism에서는 2가지 양상으로 나타난다. Edge-to-edge bite의 경우에는 fully balanced occlusion이 발현된다. Cross bite의 경우에는 reverse overbite와 overjet, 그리고 reverse sequential guidance가 형성된다. 부정교합에서도 마찬가지다. 각각의 치아형태 및 배열에 따른 최대 치아접촉면적을 확보한 centric occlusion을 확인한다. Lateral excursion에서 견치 혹은 견치를 대신할 측방한계 치아를 기준으로 cross-over 시 전치부의 vertical 혹은 reverse vertical support를 형성한다. 그리고 전방치아유도의 유무와 적절한 혹은 부적절한 치아유도 접촉을 확인 할 수 있다.

실제 임상에 있어서 치과치료를 통하여 쉽게 변화를 줄 수 있는 힘은 교합력이다. 관절력과 상하악골의 PE, 그리고 근력의 조절은 외과적 수술 및 교정을 통하여 변화 시킬 수 있을 뿐이다. 이런 이유로 교합력과 나머지 힘들을 검사하고 진단하여 치료하는 것은 너무도 당연한 일이다. 결론적으로 Total occlusion은 자연치와 유사한 교합 관계로 조기접촉이 없고 하악운동이 3차원적으로 자유롭게 움직이고 치아나 이를 지지하는 치주조직 그리고 하악운동에 관여하는 근신경계 및 측두하악관절에 스트레스를 가하지 않으면서 저작효율을 높이는 것이다. 치아 유도로에 국한되어 이야기 하자면, 저작 시 하악골의 운동에 따라 치아들이 순차적으로 닿아 음식을 분쇄하는 것이고 여러 개의 치아들이 시간차를 가지고 균등하게 접촉하여 저작효율을 높이는 것이다. 이것을 'Sequential guidance''라 한다.


보철물 장착에 있어서 제일 먼저 확인하여야 할 것은 지대치 및 임플란트 어버트먼트의 적합도 이다. 물론 가철성 보철물을 제작하였다면 연조직 및 악골의 해부학적 형태와의 적합도도 확인하여야 한다. 그리고 공간적 분석과 같은 3차원적으로 기능 심미적인 적합도를 직관과 객관의 복합적 수단을 사용하여 시행한다. 삭제된 지대치에 대한 보철적 적합도는 fit checker와 같은 재료를 사용하여 시각적으로 확인할 수 있다. 그러나 보철물의 장착 과정에서 넣었다 빼었다 하면서 느껴지는 적합도는 직관적인 판단에 도움을 준다.


최대교두감압위가 맞으면 하악골 폐구 시 "딱딱"하는 경쾌한 소리가 난다. 그리고 환자도 이물감 없이 최대교두감압위로 가볍고 쉽게 중심위 교합을 형성한다. 이런 경우 치아 및 하악골의 적응성 변화 없이 중심위와 최대교두감압위가 일치란다. 하악골 중심위에 대한 적응성 변화는 하악골 변위의 양과 all square와 tripodism으로 설명할 수 있다. 하악골 변위가 전후방으로 3mm 이상 이루어진 경우는 dual bite의 발생 가능성을 비례적으로 증가한다. 즉 4mm 보다 5mm 정도의 변위에서 dual bite의 발생 가능성이 더욱 증가한다. 하악골 중심위가 2가지 위치에서 형성되는 이유는 'slide-in centric' 개념에서 찾을 수 있다. 즉 하악골 위치 중에 과두위는 불확정성 원리에 의해 유도 되고 치아 접촉에 의한 교합위는 확정성 원리에 의해 결정되기 때문이다. 즉 치아 교두의 근원심 길이와 dual bite와 관련이 있다. 다시 말하자면 소구치 근원심 길이는 약 7mm이고 이 길이의 반인 3.5mm를 넘는 하악골 전 후방 이동은 치아의 slide-in centric에 의해 dual bite가 발생한다는 것이다. 이런 원리에 의해 전방으로 최대교두감압위가 하나 형성되고 후방으로 또 다른 최대교두감압위가 만들어 진다. 반대로 3mm 이내의 하악골 변위는 slide-in centric에 의해 최대교두감압위로 수렴한다. 그리고 하악골 변위에 대한 적응에는 측두하악골 및 상하악골의 remodeling을 위한 시간이 필요하다. 약 1~6개월 정도의 적응성 기간 동안에 최종 보철물의 가착 기간이 필요하며 완전한 적응을 위해서는 환자 고유의 하악운동에 맞는 편심위 교합을 확인하여야 한다. 그리고 3mm가 넘는 변위는 1~2년 이상의 가착 기간이 필요하고 자세를 이용한 의도적 저작 습관에 익숙해져야 한다.

최대교두감압위로의 slide-in centric에 최종 목표는 all square의 완성이다. 물론 조기접촉으로 인한 tripodism의 장애가 존재한다고 해도 all square를 위해 하악골은 변위한다. 이런 slide-in centric 과정에서 중요한 역할을 하는 것은 치아 교두의 형태이다. 즉 교두의 경사면을 따라 slide-in centric의 운동이 일어나기 때문에 교두의 형태가 최대교두감압위를 형성하는데 중요한 역할을 한다. 예를 들면 어떤 방향으로 폐구하여도 slide-in centric에 의해 최대교두감압위가 치아 유도에 의해 형성된다. 그리고 모든 교두의 형태가 같아야 한다. 즉 절대적 위치가 다르더라도 상대적으로 같은 교두의 형태와 경사를 형성하고 있어야 한다. 즉 하나의 하악운동을 기준으로 치아의 형태가 형성되기 때문에 서로 다른 형태로 보일 지라도 결과적으로 모두 같은 형태로 인식할 수 있다. 결국 모든 교두의 형태는 같은 경사로 slide-in centric이 되어야 한다. 실제 임상적 예를 들면 뾰쪽한 교두는 slide-in centric이 강력하게 일어나 정확한 최대교두감압위가 형성된다. 반대로 편평한 교두를 갖는 환자는 slide-in centric이 약하여 측두하악관절 및 근신경계에 의존하여 최대교두감압위를 찾는다. 여기저기로 폐구하여 높낮이를 확인하고 최대한 많은 교합접촉이 동시에 이루어지는 위치를 찾는다. 이런 이유로 모든 치아 혹은 최종 보철물의 교두 경사는 상대적으로 일치하여야 한다. 즉 편평한 치아는 모두 편평하게, 뾰쪽한 치아도 모두 뾰쪽하게 형성해야지 각기 다른 형태의 치아 혹은 보철물의 형태가 공존하는 것은 불가능하다. 즉 치아는 따로따로 움직이는 것이 아니라 contact point로 연결된 악궁의 형태로 모여 통째로 움직이기 때문이다.


편심위 치아유도의 형식도 slide-in centric 개념으로 해석이 가능하다. 즉 견치유도, group function, unilateral 혹은 bilateral balancing occlusion, fully balanced occlusion, 부정교합 등의 모든 편심위 교합 혹은 치아유도는 slide-in centric 과정의 서로 다른 발현의 현상이기 때문이다. 예를 들면 측방운동 시 견치만 치아접촉이 되어 slide-in centric이 일어난다면 견치유도라 하고 소구치까지 접촉하면 group function, 대구치까지 접촉하면 unilateral balancing occlusion, 균형측 치아까지 접촉하면 bilateral balancing occlusion이라 한다. 그리고 전방운동에서 전치와 구치가 함께 치아접촉 혹은 유도 하면 fully balanced occlusion으로 분류한다. 그리고 이런 과정 중에 치아 접촉이 전체적인 치아유도와 맞지 않아 문제가 되면 조기접촉이라 부르고 제거한다. 그리고 측두하악관절 및 근신경계의 운동 역학과 치아 형태와의 조화를 평가하여 치아유도 혹은 조기접촉을 판단한다. 그리나 낮은 것도 문제이다. 즉 전체적인 치아 형태에 의해 형성된 치아 유도보다 낮은 곳은 형태 수정에 의해 치아접촉을 회복하여야 한다.

Full mouth rehabilitation에 있어서 편심위 치아유도의 결정은 구강 내에서 시행한다. 실제 임상에 있어서 중심위 치아접촉의 완성 즉 최대교두감압위 형성은 매우 어렵고 복합적 사고의 교합조정의 술식이 필요하다. 그러나 편심위 치아유도의 조정은 매우 간단하고 쉬운 치아 삭제의 과정이다. 즉 낮은 것은 교합조정으로 해결하는 것이 불가능하지만 높은 것은 매우 쉽고 빠르게 조절할 수 있다. 견치 유도의 경우에 있어서 견치를 높게 형성하고 구강 내에서 환자가 적응할 수 있는 높이로 조절하는 것은 간단한 치료 과정이다. 실제 견치유도를 편심위 치아유도의 목표로 한다면 교합기를 사용할 필요성이 감소한다. 물론 교합기에서 최적의 견치유도를 형성하고 구강 내에서 더욱 정밀하게 조절하는 것이 좋지만 최대교두감압위의 형성은 교합기 사용과 상관 없기 때문이다. 즉 딱딱이라 불리는 비조절성 교합기를 사용하는 것이 중심위 최대교두감압위 형성이 유리하다. 즉 조절성 교합기를 사용하는 것은 중심위 최대교두감압위 형성에 오차가 증가한다. 그러나 군기능 혹은 unilateral balancing occlusion의 형성은 교합기 사용을 권장한다. 최대한 교합양식을 형성하여 구강 내 조절의 양을 감소시키는 것이다. 그리고 bilateral balancing occlusion과 fully balanced occlusion의 경우 교합기 사용이 절대적이다. 만은 수의 치아접촉을 균일하게 맞추기 위해서는 기계적인 장비가 필요하다. 결국 구강 내 오차도 일정하게 일어나기 때문에 조절이 용이하고 빠르기 때문이다.

구강 내에 최종 보철물이 장착되면 1차적으로 치주적 적응이 발생한다. 그리고 2차적으로 측두하악관절과 악골의 적응이 일어나고 마지막으로 근신경계의 적응이 교합학적 안정과 불안정을 결정한다. 보철물 장착의 과정에도 치주적 변화가 매우 중요하다. 예를 들어 단독 보철물의 장착도 치주동요가 영향을 주며 묶여진splinted 보철물도 치주 인대 및 골 동요의 영향을 받기 때문이다. 즉 crown & bridge 치료에 있어서 치주 탄력 혹은 동요는 보철물 장착에 의해 1차적으로 영향을 서로 주고 받는다. 치아 동요가 많으면 path of insertion과 contact point 혹은 area의 간섭이 쉽게 해결 되지만 치아가 이동하기 때문에 최종 보철물의 위치도 변화한다. 그리고 변화된 최종 보철물의 위치는 치아접촉에도 영향을 미친다. 그리고 치주조직의 수직적 동요도 교합면의 치아 접촉에 영향을 준다. 그리고 이런 변화는 3차원적으로 일어난다. 결과적으로 모든 변화의 합이 교합접촉의 all square를 유지하여야 한다. 그렇지 않으면 tripodism이 발생하여 환자가 알기 때문이다.


최종 보철물을 구강 내 장착하고 all square가 형성되는지를 확인하여야 한다. 즉 치주 및 측두하악관절의 탄력 및 이동의 합이 치아 및 보철물 위치를 결정하고 이 위치에서 교합면의 치아접촉이 all square가 유지되어야 한다. 이런 안정 상태는 환자가 직접적으로 알 수 있는 최대교두감압위의 느낌이다. 교합지를 이용하여 최대교두감압위를 정확하게 맞추었다 하더라도 실제 저작과 같은 기능적 운동에 의한 치아 이동을 재현할 수 없기 때문에 환자는 높거나 낮다고 한다. 또 다시 교합지나 thin foil로 교합상태를 확하여 보지만 치아 및 보철물의 이동으로 인해 높고 낮은 교합접촉이 사라져 조기접촉 혹은 저위 교합을 찾아낼 수 없게 된다. 이런 경우에 조기접촉을 쉽게 알 수 있는 방법으로 손가락의 느낌을 사용한다. 즉 치아에 손가락을 대고 환자로 하여금 최대교두감압위로 폐구하게 하면 치아가 충격을 받아 움직이는 상태를 느낌으로 알 수 있다. 전치부에 조기접촉이 있는 경우에는 시각적으로 쉽게 알 수 있지만, 구치부 눈에 보이지 않은 부위에 조기접촉점이 있다면 촉각을 사용하여야 알 수 있다. 그리고 이런 방법은 편심위 치아유도의 평가에도 사용된다. 즉 조기접촉이 예상되는 부위에 손가락을 대고 편심위 치아유도를 시행하여 느낌으로 조기접촉을 쉽게 알 수 있다. 그리고 교합지를 사용하여 높거나 낮은 곳을 비교 평가하여 조기접촉 혹은 저위 교합을 찾아내어 교합조정을 시행하거나 교합수정을 계획해야 한다.

실제 임상에 있어서 조기접촉 보다는 저위 교합의 문제가 측두하악관절증과 관련되어 있다. 즉 조기접촉의 문제는 높아진 것이기 때문에 1차적으로 치주조직에 외상성교합을 형성하고 2차적으로 근신경계에 stress를 가한다. 결과적으로 높은 것의 문제는 치아가 흔들리거나 저작근의 동통으로 결과 지어 진다. 특히 치아의 문제는 환자에게 직접적으로 고통을 주기 때문에 가능한 빨리 해결하여야 한다. 치아의 동요는 치근 끝에서 치아 내부로 들어오는 신경 및 혈관에 장애를 준다. 그리고 치수 강 내의 울혈을 야기하여 hyperemia가 발생한다. 즉 차가운 열 변화에 치아 동통이 발생한다. 이런 상황이 계속해서 진행되면 pulpitis로 이행되어 뜨거운 열 변화에 동통을 느끼게 되고 결국 치수 강 내에 압박성 suppuration으로 인한 극심한 고통이 발생한다. 이런 순차적 문제는 구치부의 편심위 조기접촉에 의해서 발생하기도 하지만 주로 중심위 교합에 있어서 조기접촉에 의해 흔히 나타난다. 특히 작업측의 균형측 조기접촉balancing prematurity of working side에 의해 하악구치부에 빈발하고 제2대구치와 같은 단근치conical root의 경우에 쉽게 발생한다. 반대로 치아 동요로 인하여 조기접촉의 문제가 해결되지 않으면 저작근에 stress가 발생한다. 즉 조기접촉의 교합적 문제가 치아 및 치주조직에서 해결 되지 않으면 저작근에서 해결되어야 한다. 하악골의 변위와 같은 방법으로 조기접촉의 문제가 해결되지 않으면 근막동통증후군이 발생한다.
저위교합의 경우 측두하악관절에 문제가 발생한다. 즉 all square의 안정상태가 유지되지 않기 때문에 tripodism의 역학적 방법으로 하악골의 변위가 발생한다. 결과적으로 조기접촉에서와 반대로 측두하악관절에 압박을 가하게 된다. 그리고 저작 효율이 감소하기 때문에 환자는 더 강하게 씹으려고 한다. 결과적으로 tripodism이 측두하악관절의 지지로 유지되어 all square가 형성되기 때문에 저작 곤란이 지속된다. 이런 문제는 교합조정으로 해결 되지 않기 때문에 보철물을 다시 만들거나 수정을 하여야 한다. 그리고 다시 구강 내에 장착하여 교합접촉의 높이를 평가해야 한다. 그리고 모든 치아 이동과 하악골 이동의 합이 교합접촉의 all square가 안정될 때까지 반복한다.


편심위 치아유도로는 교합기를 사용하여 기하학적으로 부여한 편심위 교합을 환자로 하여금 치아유도를 시행하여 평가한다. Full mouth rehabilitation에 교합기를 사용함에 있어서 가장 중요한 것은 condylar guidance의 setting이다. 그러나 실제 임상에서 가장 어렵고 불가능한 문제도 condylar guidance의 setting이다. 모든 condylar guidance의 측정은 교합면을 기준으로 이루어 진다. 즉 christension's phenomenon에 의해 condylar guidance가 측정되기 때문에 치아가 없거나 삭제 되어 편심위 치아유도로가 없어진 경우에는 condylar guidance의 setting이 불가능하다. 물론 치아 삭제 혹은 발치 전에 condylar guidance를 측정할 수 있지만 병적인 상태의 기록이기 때문에 병적인 상태를 재현할 수 밖에 없어 사용하지 않는다. 그리고 provisional restoration이나 wax denture 상태에서 check bite를 채득하여 condylar guidance를 측정할 수도 있지만 이런 임시 보철물도 average condylar setting에서 제작하기 때문에 무의미한 일이 된다. 결국 치아 형태 수복을 기준으로 편심위 치아유도로를 형성한 후 구강 내에서 평가하여 조절하는 것이 현실적이다.


이런 상황은 전치부 incisal guidance 조절에서도 마찬가지다. 실제 "incisal guidance는 condylar guidance보다 5~25도 정도 더 경사지게 한다."라는 것 이외에는 기준이 없다. 그리고 condylar guidance 측정이 어렵기 때문에 정확한 incisal guidance를 결정하는 것도 어렵다. 그리고 다양한 악골 관계에 의한 전치부 피개도, 즉 overbite과 overjet에 따라 구치이개가 결정되기 때문에 incisal guidance를 각도로 조절하기에는 현실적인 한계가 존재한다. 예를 들면 prognathism 환자의 경우 reverse anterior guidance가 존재하기 때문이다. edge-to-edge bite의 경우 incisal guidance가 90도라 할지라도 구치이개는 일어나지 않는다. 즉 condylar guidance와 무관하게 incisal guidance는 전치의 크기와 피개도에 의해 결정된다. 즉 기공 과정에서 전치부 피개도를 결정하면 구치이개의 유무와 정도가 결정된다는 것이다. 만약 구치이개를 수정하거나 조절한다고 하면 각도를 변화시키는 것보다 피개 양을 조절하는 것이 효과적이다. 그리고 이런 수정은 전치의 높이의 변화를 뜻하고 전체적으로 모두 낮추어야 한다. 즉 전치의 incisal guidace를 sequential guidance에 맞추어 조절한다. 소구치에서 견치로, 견치에서 측절치로, 측절치에서 중치로의 이행되는 치아유도로를 모두 낮추거나 높여서 구치이개를 조절할 수 있다. 그리고 이것은 교합기상에서 균일하게 맞추어 오지만, 실제 구강 내에서 정교하게 수정하여야 한다.


최종 보철물을 구강 내에 장착하고 치주조직 및 측두하악관절 및 근신경계의 적응을 평가하는 것은 직관적이어야 한다. 실제 임상적으로 얻을 수 있는 정보 또한 직관적인 그리고 감각적이다. 높다든지 낮다든지 하는 것도 환자의 복합적인 적응의 과정 속에서 일어나는 일이고 교합지로 치아접촉을 평가하는 것은 시각화하는 것에 불과하기 때문이다. 편심위 치아유도로의 형성과 평가 그리고 수정도 환자의 적응 상태를 해석하여 시행한다. 즉 sequential guidance라는 기하학적인 기준을 사용하여 부여된 편심위 교합을 평가하고 치아 및 하악골 이동의 합으로 all square가 이루어 지는지를 확인하는 것도 전체를 볼 수 있는 직관적인 지식에 바탕을 둔다. 그리고 단순하게 높은 곳은 깎고 낮은 곳은 재형성하여 환자의 적응을 증진 시키는 것이다. 최대교두감압위는 최대한 많은 수의 치아 접촉이 동시에 닿게 하고 slide-in centric을 통하여 3차원적으로 하악골이 중심위로 안정되게 한다. 편심위 치아유도는 모든 교합양식을 seuqential guidance의 하나의 기준으로 맞추고 환자의 적응을 판단하여 결정한다. 즉 견치유도에서 군기능으로의 과정도 순차적인 것이고 군기능에서 균형교합으로도 순차적으로 전방 치아유도로가 낮아진 것에 불과하기 때문이다. 그리고 bilateral balancing occlusion은 작업측 치아유도로가 더 낮아지고 fully balaced occlusion은 또 다시 전치 유도로가 낮아진 것에 불과하기 때문이다.


마지막으로 교합수직고경과 안모를 평가한다. 교합수직고경의 평가 또한 매우 주관적인 것이고 불학적성 원리가 강하게 작용한다. 교합고경을 높이면 하악골은 clockwise rotation하여 하악골 후퇴 효과가 발생한다. 즉 하악 후퇴증에 있어서 하악 위치의 전방 변위를 시행한 경우는 교합수직고경을 낮추어 전치 유도로의 형성을 조절한다. 반대로 prognathism의 경우 교합수직고경을 높여 전치부의 피개도, overbite를 확보하는 것이 구치이개를 형성하는데 유리하다. 이렇게 조절된 교합수직고경에 따른 안모의 변화는 환자와 상담을 통하여 평가한다. 입가와 턱밑의 주름, 안면에서의 상하악골의 비율 등의 심미적 관점에서의 평가와 저작 및 연하 그리고 발음과 같은 기능적 평가가 동시에 이루어져야 한다. 안모의 개선을 위해 혹은 교합학적 수정을 위해 교합수직고경을 너무 높이거나 낮추면 기능적 문제가 발생한다. 침을 삼키기 곤란하거나 발음이 샌다든지 저작에 문제가 발생하면 수직교합고경을 확인하여야 한다. 물론 치아접촉의 문제일 수도 있지만 대부분의 경우 수직교합고경의 설정이 잘못되어 발생한다. 그리고 상하 치열이 형성하고 있는 악궁의 피개도, 즉 overbite과 overjet의 문제도 확인한다. 입술과 혀 그리고 뺨을 깨문다든지 발음 및 저작의 문제의 경우 상하 치아가 형성하고 있는 overbite과 overjet가 작거나 커도 문제가 된다. 일반적으로 overbite는 전방에서 후방으로 갈수록 점차 균일한 비율로 감소하고 overjet는 증가한다. 그리고 좌우로 대칭이 되는 가를 확인하여야 한다. 이와 함께 전방으로 lip competence와 후방으로 cheek competence를 neutral zone concept으로 평가한다. 즉 혀와 임술의 힘의 중립지역에 전치부가 존재하고 overbite과 overjet를 혀와 입술이 메꾸어 전치의 순설측 이동 및 extrusion을 예방할 수 있어야 한다. 그리고 치아의 이동이 일어나도 새로운 lip competence가 재 형성되어야 한다. 구치부에서는 저작과정에 혀나 뺨이 치아 사이로 들어나 씹히지 않게 overbite와 overjet가 형성되어야 한다. 그리고 혀의 높이와 크기 그리고 뺨과의 힘의 중립지역을 평가하여 구치부 교합곡면의 높이와 협설측의 위치를 평가하여야 한다. 예를 들면 설측으로 치우쳐 보철물이 장착되면 혀 공간이 침범되어 여러 가지 문제가 발생하고, 협측으로 치우치면 혀 공간은 넓어지고 buccinator mechanism에 필요한 공간이 감소하기 때문이다. 그리고 교합곡면이 높거나 낮으면 저작효율이 감소한다. 물론 모든 것이 저작, 연하 그리고 발음과 같은 기능에 문제를 야기하기 때문에 구강 내에 장착된 최종 보철물의 위치적 특징을 분석하여 교합학적으로 해석하여야 한다. 즉 악기능을 기준으로 최종 보철물을 평가하고 환자의 적응상태를 확인한다. 만약 환자가 계속해서 적응하지 못한다면 구강 내 장착된 보철물은 그냥 놔두고 새로운 보철물을 다시 제작하는 것이 현명하다. 즉 수정할 수 없는 문제는 모든 것을 다시 시작하여야 한다. 그리고 구강 내 장착된 보철물을 기준으로 진단하여 새로운 치료계획을 수립한다. 그리고 이미 만들어진 모형 상에서 진단된 정보를 바탕으로 보철물의 형태를 개선하여야 한다. 그리고 다시 구강 내 장착하여 환자의 적응과 부적응의 과정을 추적하여야 한다.
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