Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

10. Procedures in dental laboratory 2

Categories: 보철, Date: 2014.10.11 10:17:22


최종 인상이 기공실에 전달되면 경석고hard stone를 사용하여 작업 모형master cast을 제작한다. 연구 모형study cast에서와 같은 방법으로 석고 모형에 기저부base를 만들고 모형 trimmer를 사용하여 작업 모형 형태를 완성한다. 이때 모형의 높이는 상하로 각각 35mm, 상하 모형을 교합시키면 약 70mm의 높이로 제작하여 교합기 부착에 적은 양의 mounting plaster를 사용함으로써 석고의 경화 팽창으로 인한 model mounting 오차를 최소한으로 한다. 모형의 정면 및 측면의 형태는 해부학적 구조를 파악하기 위해 시인성이 좋게 제작한다. 치아뿐만 아니라 악골과 치주조직의 전체적인 형태를 눈으로 확인할 수 있게 vestibule를 따라 trimming한다. 그리고 모형의 후방 경계는 양쪽의 hamular notch와 retromolar pad를 기준으로 trimming하고 삭제된 면들을 부드럽게 다듬는다. 규격화된 작업 모형은 교합 평면의 경사 및 orientation, 상하악 관계, asymmetry 등의 교합 분석과 진단 및 기공 과정에 필요한 정보를 제공한다. 단지 작업 모형master cast의 교합면만으로 인지되지 않는 정보가 base를 부착하고 규격에 맞게 trimming하여 보면 쉽게 알 수 있다. 즉 교합면을 수평 기준으로 하여 수직적 전방 및 후방 한계를 형성하고 구강 전정부를 따라 측방 경계가 형성될 수 있도록 작업 모형을 제작한다.


Full mouth rehabilitation을 위해서는 double cast technique를 사용하는 것이 정밀한 보철물의 적합도와 교합학적 정밀도를 보장한다. 하나의 impression에서 2개의 모형을 얻는다. 즉 die 작업을 한 모형 하나와 die 작업을 하지 않은 또 하나의 작업 모형을 만들어 교합기에 부착을 한다. Die 모형에서 분리된 치아 모형을 가지고 wax dipping을 하여 모형과 wax 내면의 적합도를 높인다. 그리고 교합면을 어느 정도 형성하고 wax pattern을 die 모형에서 제거한 후 교합기에 부착된 작업 모형으로 옮긴다. 교합기 상에서 교합면을 완성하고 나면 다시 die 모형으로 wax pattern을 옮기어 margin을 완성한다. 이렇게 만든 wax pattern은 다시 교합기에 부착된 작업 모형으로 옮기어져 교합학적으로 완성도를 높인다. 그리고 porcelain build-up을 위한 cut back 작업을 한다. 완성된 wax pattern은 매몰하고 burn-out 후 주조를 한다. 주조된 보철물은 die 모형에서 내면 및 margin을 다듬어 수정하고 다시 교합기에 부착된 작업 모형으로 옮긴다. 그리고 교합 조정을 시행하고 cut back된 부위에 porcelain build-up을 시행한다. 모든 porcelain이 끝난 후 다시 die 모형에서 적합도를 확인하고 polishing을 시행한다. 그리고 교합기에 부착된 모형에 옮겨 또 다시 교합적인 확인을 시행한다. 완성된 각각의 crown 혹은 bridge 사이의 contact point 혹은 area는 die 작업을 하지 않은 작업 모형에서 정밀하게 맞추고 조정한다. 이런 과정에서 가능한 작업 모형과 die 모형을 손상 시키지 않게 조심하고도 세밀한 기술이 사용되어야 한다.

1.Master cast 제작
- 치과에서 최종 인상이나 모형이 전달되면 작업 모형master cast를 제작한다.

2.Gothic arch tracer 제작
- 교합수직고경을 조절할 수 있는 교합기에 인기 된 preliminary interocclusal record를 사용하여 상악과 하악 모형을 부착하여(arbitrary mounting) gothic arch tracer를 제작한다.
- Gothic arch tracer를 이용하여 하악중심위를 설정한 후 interocclusal relationship을 정확히 채득한다(치과).

3.모형 분석 및 부착
- 규격에 맞추어 제작된 master cast에서 연필과 divider를 사용하여 모형 분석을 시행하여 교합진단을 한다.
- Gothic arch tracer를 이용하여 인기 한 interocclusal relationship과 모형 분석을 기준으로 상하악 모형을 교합기에 부착한다.

4.Wax-up
- 교합 진단과 치료 계획에 맞추어 새로운 교합 상황을 재창조하는 wax-up을 시행한다.

5.Final restoration의 완성
- 주조 및 porcelain build-up을 시행하여 final restoration을 제작한다.

표 1. Full mouth rehabilitation에 있어서 final restoration을 위한 기공 과정.
Provisional restoration의 평가는 정확한 최종 치료 계획의 설정에 중요하다. 그리고 체계적인 치료 순서를 가지고 기공 과정의 횟수, 소요되는 시간과 구체적인 기공 내용 그리고 지속적인 기공 과정의 기록은 성공적인 full mouth rehabilitation에 결정적인 역할을 한다. 즉 치과 의사와 기공사의 약속과 신뢰는 정확한 기공 내용 및 결과에 의존한다. 그리고 성공적인 full mouth rehabilitation을 위해서는 치과 기공사의 기술적 뒷받침이 필수불가결하다. 1,2과정 후 gothic arch tracer가 치과에 전해지면 interocclusal record를 채득하여 다시 치과 기공소 혹은 기공실로 보내고 3,4,5과정 후 final restoration이 치과에 전달된다.




그림 1. 작업 모형 제작.
경 석고를 사용하여 하나의 최종 인상에서 작업 모형과 die 작업을 한 모형 2개를 제작한다. 이런 double cast technique은 정밀한 보철물의 margin과 교합면의 형성을 보장한다.



작업 모형이 완성되면 gothic arch tracer를 제작한다. 작업 모형을 tentative interocclusal record를 사용하여 arbituary mounting을 한다. 그리고 interocclusal record를 제거하고 교합기의 incisal pin을 조절하여 보철 기공학적으로 유리한 교합수직고경을 맞춘다. 작업 모형을 교합기에 arbituary mounting 하였으면 serveying을 하여 치아 및 tissue undercut을 표시한다. 그리고 undercut 부위를 wax로 blockout한다. 하악은 gothic arch tracer가 밀려 내려가지 않게 하기 위해서 교합장애가 최소로 일어나는 제1소구치의 근심 와와 제2대구치의 lingual groove 부위에 0.9mm wire로 rest를 제작한다. 모형 분리제를 바른 후 말리고 또 다시 발라 건조시킨다. 분리제를 2번에 걸쳐 바르는 이유는 먼저 바른 분리제가 마르면 가뭄에 논바닥 갈라지듯이 분리제 막이 갈라져 모형 표면이 노출되기 때문이다. 그리고 이 부위에 자가중합 resin이 붙어 경화되면 모형은 손상시키지 않고 resin을 분리할 수 없기 때문이다. Wire rest를 wax로 고정시키고 gothic arch tracer pin이 달려있는 부품을 하악모형에 맞추어 본다. 이때 gothic arch tracer의 tracing pin이 제2소구치와 제1대구치 사이와 median line의 교차점에 위치하게 하여야 한다. 그리고 교합평면에 약 17도 정도의 전방 경사로 pin이 위치하여 Bonwill triangle에 수직으로 닿도록 한다. 하악 tracer의 날개를 조정하여 악궁의 크기에 맞추고 교합장애가 일어나지 않는 높이로 tracer 위치를 조정한 후 utility wax나 기공용 찰흙으로 고정한다. 그리고 tray resin으로 하악치아의 설측에서 교합면하방에서 mylohyoid line 상방까지 피개하고 그 위에 tracer를 놓고 남은 resin으로 tracer의 날개를 추가적으로 고정한다. 하악의 tracer pin의 부착이 완성되면 상악의 tracer plate를 pin에 고정하고 상악모형의 palate 부위에 정확한 각도로 위치할 수 있도록 조정한다. 그리고 혼합된 자가중합 resin을 상악모형의 palate 부위에 적합한 후 상하모형을 교합시켜 tracer plate를 resin에 부착시키다. 모형에 적합 된 resin이 굳기 전에 필요치 않은 부위는 조작도로 잘라낸다. 그리고 resin이 경화되면 상하모형을 분리하고 상하 tracer를 모형이 손상되지 조심이 제거한다. Denture bur를 사용하여 gothic arch tracer를 다듬고 치과에 보내 하악중심위와 교합수직고경을 채득할 수 있도록 한다.


그림 2. Gothic arch tracer 제작.
작업 모형을 교합기에 부착시킨 후 incisal pin을 조절하여 치과 기공적으로 유리한 교합수직고경을 맞춘다. 그리고 유지와 지지가 가능한 gothic arch tracer를 제작하여야 정확한 중심위 및 교합수직고경을 측정할 후 있다.


Gothic arch tracer를 사용하여 하악 중심위와 교합수직고경을 결정하여 interocclusal record를 채득한다. 그리고 기공실로 보내진interocclusal record를 사용하여 작업 모형을 교합기에 mounting 한다. 만약 facebow를 사용하였다면 상악 모형을 교합기에 먼저 mounting 한 후 interocclusal record를 사용하여 하악 모형을 부착한다. 그리고 check bite를 사용하여 과두각도, immediate side shift(ISS), progressive side shift(PSS), Bennette's angle 등을 setting 하여야 한다. 반대로 mounting key를 사용한 하악모형의 average mounting을 한 경우는 interocclusal record를 사용하여 상악모형을 교합기에 부착한다. 그리고 교합기를 평균치로 setting하거나 check bite를 사용하여 조절한다. 물론 check bite를 사용하여 교합기를 조절하는 것이 더욱 정확하다. 그리고 상하악 모형을 고정에 사용된 석고 주변 및 석고 면을 부드럽게 정돈하면 좋은 외관과 촉감을 제공하기 때문에 기공 작업이 더욱 용이하게 된다.


그림 3. 작업 모형 부작.
적절한 교합수직고경과 하악골 중심위를 채득한 interocclusal record를 사용하여 작업모형을 교합기에 부착한다. 하악을 평균치로 교합기에 부착하고 interocclusal record로 상악 모형을 고정하여 교합기에 부착한다.

모형 분석을 이용한 average mounting은 기공 과정을 더욱 원활케 한다. 시각적으로 교합평면을 기준으로 양쪽 대칭과 상하 균형적으로 부착된 모형은 치아 형태의 형성에 기준이 된다. 만약 facebow mounting을 시행하여 모형이 비뚤어져 부착되면 중심선 및 교합 평면의 orientation이 불안정해져 기공 과정에 영향을 준다. 실제 임상적으로 교합기 조절에 필요한 condylar guidance나 ISS 및 PSS등의 수치들은 교합면을 기준으로 측정된다. 다시 말하자면 average mounting이나 facebow mounting에 상관없이 check bite를 채득하여 교합기를 setting하면 서로 다른 수치이지만 상대적으로 같은 의미를 같기 때문이다. 즉 보철적 수복을 목적으로 교합기를 사용한다면 시각적으로 유리한 average mounting이 권장된다. 그러나 상악골 및 두개골의 대칭과 균형을 진단할 목적이라면 facebow mounting을 사용해야 한다. 그리고 full mouth rehabilitation을 시행한다는 것은 잔존치를 모두 삭제하였기 때문에 check bite를 채득할 수 없다. 물론 study cast 진단을 위한 check bite는 치아 삭제 전이기 때문에 가능하지만 이마저도 병적인 관절 상태를 기록하기 때문에 교합 진단에는 의미가 있지만 치료에 기준으로 사용하면 안 된다. 즉 측두하악관절의 상태보다는 치아 유도를 기준으로 교합위를 설정한다.
교합학에 기반을 둔 wax-up technic은 자연치의 정적인 아름다움과 하악 운동의 biodynamics, 즉 동적인 기능을 반영하는 치아 형성의 과학이자 예술이다. 그리고 자연 치아의 형태는 측두하악관절의 축소판이다. 즉, ‘micro-condyle' 개념은 치아 형성의 원리이고, 기능에 따른 치아 마모의 해석에 기초를 제공한다. 이런 이유로 치아 형태는 환자의 악골, 근신경계 그리고 측두하악관절의 기능해부학적 구조에 의존하고 치아의 유전학적 특성, 상하 악간 관계, 환경과 같은 치아 형태 및 변형의 결정 인자에 직접적인 영향을 받는다. 기본적인 치아 형태는 환자의 유전학적 특성에 의존한다. 즉 개체 형성과 발육에 영향을 미치는 유전적 특징이 1차적인 결정 요소이고, 2차적으로 발육의 완전성이 형태를 결정한다. 유전적으로 결정된 치아형태의 특징을 개체가 성장 발육함으로써 환경적 변화를 주는 것이다. 이것을 성장 발육의 ’완전성‘이라 부른다. 만약 이런 완전성에 문제가 생긴다면, 형태의 변화, 저성장, 상실 등의 장애가 발생한다. 이런 불안정성의 흔한 예는 비대칭, 상하 악간의 비정상적 관계, 치아 결손 등이다. 성장 발육의 완전성이 정상적이면 개체마다 치아 형태는 유전적으로 결정된다. 치아의 크기와 형태는 사람마다 다르다. 교두와 와의 형태가 뚜렷하거나 밋밋하기도 하고, 개체마다 동명치의 크기 및 형태학적 특징이 다르고, 전치와 구치 그리고 상하 치아의 크기와 균형이 다르기도 하다. 이것을 생물학적 다양성이라 부른다. 결국 자연적인 치아의 기능과 심미적 형태는 개체마다 다르고, 또 특징적이라 말할 수 있다. 생물학적 다양성을 만족하는 치아의 기능적, 심미적 형태를 얻기 위해서는 수리과학적 기준이 필요하다. 단순히 어떤 특정 형태를 모든 경우에 적용하기 보다는 예측 가능한 수학적 방법을 통하여 보다 자연적이며 기능적 만족을 충족하는 심미적 형태를 완성한다.


실제 인간의 교합은 개체의 탄생, 성장, 발육, 성숙, 퇴화의 과정을 겪는다. 무치악에서 성장 발육에 의해 견치 유도의 완전한 형태의 치아에서, 성숙 과정에 기능성 마모로 인한 군기능 및 균형 교합의 마모된 치아, 노화와 함께 다시 무치악으로 진행하는 교합의 'life cycle'을 형성한다. 그리고 이런 성장성 및 퇴행성 변화에 따른 치아의 형태는 개체의 'life cycle'과 일치한다. 그리고 치아의 기능성 마모는 수학 함수적으로 표현할 수 있고, 또 예측할 수 있다. 초기 영구치열에서는 교두와 와가 확실한 ’N' curve가 마모가 진행됨에 따라 치아의 해부학적 형태가 뭉개지는 'S' curve가 군기능 및 균형 교합의 치아형태이다. 전치와 구치의 관계도 치아의 형태에 결정적인 영향을 미친다. 그리고 전체적인 교합 상태에 측두하악관절과 치열과의 관계도 결정적인 역할을 한다. 전치의 incisal guidance, 구치의 교두 경사, 교합 곡면 혹은 평면의 orientation과 만곡(Spee's, Wilson's, Warpage curve), 상하 악간 관계, 측두하악관절의 condylar guidance 등이 복합적으로 작용하는 교합에서 자연적이며 심미적이고 기능적인 치아 형태를 찾아내야 한다. 이때 선행되어 판단되어야 할 것이 있다. 치료 계획이 보전적이냐, 아니면 새로운 교합 상태를 창조하느냐 이다. 보전적인 수복이 목적이라면, 가장 중요한 결정요소는 현재의 교합 상태이다. 기존의 교합 상태를 최대한 반영하여 치아의 형태를 만든다. 즉 삭제되지 않은 치아의 형태에서 중요한 정보를 얻는다. 환자 고유의 치아 형태와 유사하면서 기능적으로 심미적으로 개선된 치아를 형성하면 되는 것이다. 그리고 전체적인 교합 상태를 보존하여야 하기 때문에 더 이상 형태를 개선 시킬 수 없는 것이다. 교두 경사가 심한 치열에서는 해부학적 형태가 뚜렷한 수복이, 마모가 심한 치열에서는 해부학적으로 밋밋한 치아의 형태로 수복할 수 밖에 없는 것이다.


Full mouth reconstruction을 목적으로 한다면 상황은 많이 달라진다. 기존의 치아 형태와 교합 상태를 무시하고 새로운 교합을 형성하는 것이다. 이때 측두하악관절의 condylar guidance는 교합 창조에 계속해서 일관된 영향을 미친다. 그러나 환자의 과두 경사를 보철적으로 변경할 수 없기 때문에 새로운 가능성을 찾아야 한다. 이때 하악 위치를 변경시키기도 하고 교합 평면의 orientation과 만곡을 조절하기도 한다. 그러나 이것들에 앞서 전치의 overbite가 결정적인 역할을 한다. 이론적으로는 과두 경사와 전치 유도 경사를 비교 분석하기도 하고 평균적인 교두 각도를 적용하기도 한다. 그러나 새로운 교합의 창조에는 정확하고 현실적인 기준을 필요로 한다. 이것이 상하 치열의 overbite와 overjet 양의 결정과 교합 만곡의 조절이다. 실제 상하 치열의 교합은 중심위 치아 접촉과 편심위 치아 유도로 분석된다. 중심위 치아 접촉은 치아의 형태에 의존한다. 교두와 와의 형태가 뚜렷하면 점 형태의 치아 접촉이 tripod를 이루고, 밋밋하면 3차원적 면으로 접촉한다. 이때 상하 전치 및 구치의 overbite의 양은 구치의 교두 경사 및 치아 형태를 좌우한다. 즉 전치 유도로의 각도(overjet)보다도 피개도가 실제 구치의 이개 양을 결정하고 있기 때문에 전치의 피개도가 많으면 구치 교두 경사를 증가시켜 형태학적으로 뚜렷한 치아형태를 완성할 수 있다. 즉, 전치부 및 구치부의 overbite양을 증가시키면 형태학적으로 교두가 높고 와가 깊은 치아 형태를 만들 수 있다. 반대로 피개도가 적으면, 구치 이개는 감소하고 전체적으로 균형 교합의 낮은 치아 형태가 된다. 그리고 전치의 피개도가 높으면 견치 유도가 되고 마모가 진행되면 군기능이, 전치의 피개도가 낮으면 균형 교합의 발현 율이 높아진다. 이런 이유로 Angle's classification 2급 부정 교합은 1치대 1치 관계의 견치 유도가, 3급 부정 교합은 1치대 1치의 균형 교합이, 1급 교합은 1치대 2치 관계의 견치 유도에서 군기능, 균형 교합으로의 이행된 교합 형태가 발현된다. 어떤 교합 양태이던 상관없이 교합 평면에는 일정한 기준이 존재한다. 이런 교합 평면의 기준에 따라 전치와 구치는 상호 영향력을 발휘한다. 다시 말하자면 전치와 구치는 서로에게 영향을 주고 받는다는 것이다. 그리고 이런 현상은 교합평면 혹은 곡면을 통한다.

실제 임상에서 전치의 심미적인 문제는 구치의 교합 상황을 반영하고 있다. 이것을 전치만의 문제로 국한시키고 치료하면 반드시 문제가 생긴다. 이런 문제를 해결하고 예방하기 위해서는 전체적인 교합을 진단하여 치료 계획을 세워야 한다. 전치 교합에 문제가 생기면, 반드시 구치 교합에도 문제가 발생한다. 이런 이유 때문에 전치의 문제를 해결해야 구치의 문제를 예방할 수 있는 것이다. 결론적으로 말하자면 전치와 구치를 포함한 상하악 치열은 하나이다. 이런 원칙으로 보면 전치의 문제는 구치의 문제가 되고 구치의 문제는 전치에 반영되고 상하악 중에 하나라도 문제가 생기면 또 다른 악궁의 치열에 문제를 야기한다.

교합 평면의 수리과학적 접근은 치아 형태뿐만 아니라 전체적 교합 완성에 기준이 된다. 일반적으로 Spee’s와 Wilson’s curve로 교합 곡면의 만곡을 표현한다. 이것들은 2차원적 표현으로 이해하기 쉽지만 임상에 직접 사용하기에는 약간의 무리가 있다. 실제 사람마다의 Spee’s와 Wilson’s curve가 모두 달라 어느 정도의 만곡으로 교합평 면을 설정해야 할지 애매하다. 그리고 하나의 만곡으로 모든 환자를 치료한다는 것은 말도 안 된다. 그리고 각각의 치아가 교합 평면을 차지하는 만곡을 표현하기에는 많이 부족하다. 각각의 치아 형태뿐만 아니라 치아의 3차원적 위치를 결정하기 위해서 3가지의 새로운 개념이 필요하다.

그 중 하나는 ‘판과 핀’ 개념이다. 교합 창조의 1번째 개념은 holding cusp과 대합하는 교합면의 균일한 곡면의 형성이다. 상하 치아는 cusp-to-fossa 관계로 접촉한다. 조금 더 간단히 정리하면 교합면의 ‘판’에 교두의 ‘핀’이 접촉하는 것이다. 상악 전치부는 cingulum 내사면에서 incisal edge까지, 구치부는 협측 교두 내사면에서 설측 교두정까지 이다. 이것을 교합면 판이라 부른다. 여기에 하악 전치 incisal edge와 구치부의 협측 교두정의 ‘핀’이 교합면 판의 와에 중심위 접촉하고, 그 판 내에서 편심위 치아 유도가 형성 된다. 이런 이유로 중심위 교합 시 ‘판’과 ‘핀’이 잘 맞더라도 균일한 교합 만곡을 갖지 않고 요철 형태로 울퉁불퉁하면 편심위에서 조기 접촉이 유발된다. 결국 편심위 교합 조정을 ‘판’에서 시행하면 치아 유도로의 각도가 낮아지고 overjet이 증가하여 중심위의 3차원적 안정이 감소한다. 그리고 ‘핀’을 삭제하면 ‘핀’은 중심위 치아접촉 점이자 편심위 치아 유도를 유지하는 곳이기 때문에 중심위 교합이 파괴된다. 이런 문제가 발생하면 또다시 중심위 교합 조정을 시행해야 하고, 또다시 편심위 교합 조정을 시행하지만 결국 끝나지 않는 악순환을 반복하게 된다. 이런 문제를 예방하기 위해서는, 제일 먼저 ‘핀’을 균일한 곡면으로 배열하는 것이다. 즉 하악 전치의 incisal edge와 구치의 협측 교두정을 교합 곡면에 맞추어 배열한다. 이때 사용되는 것이 교합기의 부속 장비인 template이다. 이것은 Monson’s spherical theory에 입각하여 교합 곡면을 설정할 수 있게 된다. 이때 고려해야 할 추가적인 사항은 상악 설측 교두는 ‘핀’, 하악 대구치의 와는 ‘판’으로 대구치 부위는 ‘판’과 ‘핀’의 상황이 동시에 존재한다는 것이다. 다시 말하자면, 대구치 부위는 template를 이용하여 협측과 설측 교두정들을 맞추면 되지만, 소구치는 협측교두만을 사용하기 때문에 세심하게 치아의 형태와 배열을 확인해야 한다.

또 다른 하나의 개념은 Warpage curve이다. 교합 곡면의 1번째 개념인 교합면의 균일한 곡면은 3차원적으로 꼬여 있다. Warpage라는 뜻은 띠와 같은 것이 꼬여 있다는 것이다. 상악의 ‘판’은 일정한 만곡을 이룬다. 자세히 언급하자면 전치부는 전방부가 구개쪽으로 경사되어 있고, 소구치 부위에서 지평면과 수평을 이루다가, 구치부로 갈수록 교합면의 협측 경사가 증가한다. 이렇게 꼬여 있는 교합면을 Warpage curve라 한다. 이 교합 곡면은 전후방으로 Spee’s curve를, 협설측으로 Wilson’s curve를 이루고 있다. 그리고 하악 구치부의 교합면도 이 평면과 일치한다. 균일한 교합 곡면의‘핀’ 배열의 기준은 균일성이다. 그러나 교합 곡면의 형태인 ‘판’의 Warpage curve는 균일성의 원칙하에서 다양한 각도를 갖는다. 예를 들면, Angle’s classification 2급 교합에서는 전치부의 설측 경사의 증가와 수평 부위의 후방 이동 그리고 구치부의 협측 경사 감소를 특징으로 들 수 있고, 3급 교합은 전치부의 설측 경사 감소와 수평 부위의 전방 이동 그리고 구치의 협측 경사 증가를, 1급 교합에서는 2급과 3급 교합의 중간 형태를 취한다. 그리고 Warpage curve의 각도에 따라 편심위 치아 유도의 양태가 바뀐다. 전방의 설측 경사가 증가하면 전치 혹은 견치 유도가, 반대로 감소하면 균형 교합이 된다. 이런 사실은 환자의 전악수복치료에 있어서 편심위 치아 유도를 결정할 때 중요한 요소로 작용한다. 그리고 어떤 경우라도 교합을 고려할 때 일관되게 적용할 수 있는 기준으로 사용할 수 있다.

‘판’과 ‘핀’ 개념과 Warpage curve에서 Sequential guidance를 유도해 낼 수 있다. Sequential quidance란 Total occlusion concept에서의 편심위 치아 유도의 방식을 의미한다. 단순히 견치 유도, 군기능, 균형 교합 등의 하나의 개념만으로 설명할 수 없는 교합 다양성을 수리과학적으로 분석할 수 있게 한다. 예를 들면, 전치의 길이는 구치의 교합에 의해 결정된다. 견치 유도의 경우를 보면 편심위 유도에서 견치가 접촉하면 소구치와 대구치는 이개 된다. 그러나 측절치와 중절치는 같이 접촉하여 치아 유도를 하고, 견치의 edge-to-edge를 넘어서면 측절치가 수직적으로 지지하면서 치아유도가 연결된다. 더욱더 나아가 중절치의 수직 유도가 형성되기 때문에 전치의 길이는 이미 정해진다. 이런 이유로 전치의 심미 보철의 한계가 존재하는 것이다. 군기능의 경우는 견치와 소구치가 동시에, 더욱 더 나아가 제 2대구치까지 동시에 접촉하는 것을 의미하고, 균형 교합의 경우는 반대측의 치아까지 접촉하는 교합 곡면을 설정하면 된다. 이런 기준에 맞추어 치아 형태와 배열을 하면 Sequential guidance가 완성되는 것이다.

대칭과 비대칭의 개념은 전체적인 치열과 각각의 치아 형태와 위치에 적용된다. 모든 생물과 미생물의 자연계는 좌우로는 대칭을 유지한다. 전후나 상하는 대칭적이지 않지만 좌우 대칭은 자연계의 가장 기본적인 원칙이다. 치열은 중앙을 기준으로 대칭이나 각각의 치아 형태는 비대칭이다. 인체는 전체적으로 대칭적이나 기능은 비대칭이다. 뇌의 경우 좌우가 담당하고 있는 기능이 다르고, 손이나 발과 같이 어느 한쪽 기능이 주가 되면 다른 한쪽은 보조 기능을 수행한다. 몸의 순환에 관련된 심장과 같은 기능성 장기도 비대칭의 원리에 기초한다. 간, 소장 및 대장, 췌장 등의 장기도 비대칭적이다. 하악골의 형태도 전체적으로 대칭적이나 과두와 같은 기능적 단위는 비대칭적이다. 즉 기능적 단위는 비대칭의 원리에, 전체적인 형태는 좌우 대칭의 원리에 기준한다. Total wax-up은 ‘판’과 ‘핀’ 개념과 Warpage curve를 이루는 교합 곡면을 따라 Sequential guidance에 맞추어 비대칭의 치아 형태의 대칭의 배열을 완성한다. 이렇게 하면 각각의 치아의 형태를 교합 원리에 의해 형성할 수 있고 자연 원리에 맞추어 배열할 수 있다.


그림 4. 교합학적 wax-up과 최종 보철물의 완성.
교합기는 구강 상태의 재현이다. 즉 교합기에서 형성한 심미 기능적 wax-up은 최종 보철물에 반영되어야 한다. 그리고 구강 내에 장착되면 교합기의 상태와 같은 심미 기능적 수복이 이루어 진다. 즉 wax-up, 최종 보철물의 형태학적 특징이 구강 내 교합상태에 직접적인 영향을 준다. 즉 측두하악관절 및 근신경계의 영향은 간접적이고, 보철물에 형성된 치아의 기능해부학적 형태가 교합학적으로 중요한 역할을 한다. 다시 말하자면 보철물에 형성된 중심위와 편심위 치아유도를 따라 환자의 교합이 적응될 수 있다.

교합학적 사실 기반의 wax-up은 치아 접촉에 전적으로 의존하는 것은 아니다. 점 접촉 혹은 면 접촉의 관점으로만 교합적으로 만족스러운 치아 형태를 완성했다고는 할 수 없다. 실제 임상에 있어서는 전체적인 치아의 3차원적 공간을 효율적으로 재현할 수 있어야 한다. 즉 치아의 접촉만으로 저작과 발음 그리고 하악골 위치의 결정과 같은 기능적 완전성을 확보할 수 없다. 실제 저작과 발음 등은 치아 접촉 만으로 일어나지 않는다. 이런 기능을 위해서는 치아의 3차원적 형태가 인체의 기능해부학적 형태와 조화를 이루어야 한다. 그리고 '공간 저작'과 같은 보다 3차원적 사고가 필요하다.

임상적 wax-up의 실체는 교합 곡면과 기존의 자연치의 형태, 기능적 마모의 고려, 혹은 전체적인 치아 형성의 대칭과 비대칭의 원리가 작용한다. 그리고 여기에는 다음과 같은 원칙을 적용한다. 첫째, 교합 곡면의 기하학적 곡율에 급격한 변화를 초래하면 안 된다. 다시 말하자면, 주위 치아의 형태적 특징과 공간적 배열에 새로 형성하는 치아가 조화를 이루어야 한다. Wilson's, Spee's, Warpage curve의 교합 곡면의 곡률에 맞추어 치아 형성을 하여야 편심위 치아유도 시 조기 접촉의 가능성을 예방할 수 있다. 이와 같은 것을 가장 쉽게 확인할 수 있는 방법은 인접 치아와의 marginal ridge의 높이를 보면 알 수 있다. Marginal ridge의 높이가 서로 맞지 않으면 각 치아들의 교합면 경사도가 치아 사이에서 급격하게 변하게 된다. 결국 교합 평면의 한 부분이 급격한 경사도를 갖기 때문에 교합학적으로 많은 문제를 낳게 된다. 이런 문제의 가장 흔한 임상적 증상은 food impaction이다. 교합 평면의 균일성의 상실로 인해 음식물이 저류 되어 끼기도 하지만, 치아들이 움직여 치간 사이의 contact이 느슨해져 쉽게 food packing이 발생한다. 이유는 다음과 같다. 치아들은 contact area를 개제하고 서로 배열하여 치열을 형성한다. 이런 치열의 형성은 저작과 같은 기능 운동 과정에서 서로를 지지하여 보다 높은 안정과 효율을 가져온다. 치아 사이의 marginal ridge 높이가 차이가 난다는 것은 contact area의 위치에 변화가 왔다는 것이다. 결국 contact area 위치의 변화는 새로운 치아의 재배치를 가져오고 치아의 이동은 치열의 새로운 안정 혹은 불안정의 재형성을 의미한다. 치아 사이의 contact 파괴는 피할 수 없는 결과이고 food packing은 성가신 임상적 문제이다. 교합 곡면의 곡율 변화의 또 다른 확인 방법은 교두 및 와의 높이와 깊이이다. 일반적으로 높은 교두는 깊은 와나 groove를 의미하기 때문에 편의 상 교두의 높이와 위치가 교합평면의 또 다른 기준이다. 교두의 높이가 인접 치나 치열의 다른 치아와 급격한 차이를 보이면 교합학적으로 문제를 야기한다. 낮으면 저 위 교합이, 높으면 조기 교합 접촉premature occlusal contact이 발생한다. 이것을 가장 쉽게 확인할 수 있는 방법은 석고 작업 모형을 협측이나 설측에서 관찰하는 것이다. 이때 교두의 근심 혹은 원심 경사가 주위 치아와 차이가 난다면 교두 경사가 높거나 낮은 것이다. 이때 marginal ridge의 높이까지 다르다면 교두 경사는 주위 치아와 매우 큰 차이를 보이고 교합학적으로 많은 문제를 낳는다.

교합 창조의 2번째 개념은 치아 형태에 기능성 마모를 반영해야 한다. 형태학적으로 완성된 wax-up technique에 익숙한 치과 기공사라면 아름다운 형태의 치아를 조각할 수 있을 것이다. 물론 예술적 가치는 높겠지만 임상적으로 아무 의미 없는 일이다. 이런 예술적인 조각이 가능한 경우는 초기 영구 치열의 치아 수복에 한정된다. 그것도 single crown이나 inlay나 onlay에 국한 된다. 대부분의 보철적 수복의 경우는 기능성 마모가 진행된 중기나 말기 영구 치열이다. 즉 이런 치열에 형태학적으로 뚜렷한 치아를 조각한다면 말이 안 되는 교합학적 모순에 빠지고 만다. 모든 자연 치열은 기능성 마모가 진행되어 교두 경사가 낮은데 새로 조각한 수복물은 교두 경사가 높아 뾰족하게 되는 unbalance한 교합 평면이 형성된다. 물론 대합치도 기능성 마모로 인해 밋밋한데 뾰쪽한 수복불이 교합되면 많은 문제가 발생한다. 이에 대한 해결책은 두 가지 이다. 하나는 모든 치아를 삭제하고 full mouth reconstruction의 개념으로 새로운 교합 형태를 창조하는 것이다. 또 다른 하나는 일단 해부학적 형태를 over-occlusion으로 완성하고 기능성 마모를 반영하여 삭제하는 것이다. 즉, 형태적으로 완전한 치아를 조각하고 기능성 마모를 주위 치아에 맞추어 반영하는 것이다. 이렇게 하면 더욱 더 자연스러운 치아 조각이 될 뿐만 아니라 교합학적으로 완벽한 wax-up technique이 완성된다.

교합 창조의 3번째 개념은 치아 형성에 '여백의 미' 활용해야 한다. 동양화에서 보면, 붓질을 한 공간과 붓질이 안 된 공간은 같은 의미를 갖는다. 즉, 여백이 그림의 본질을 의미하고 있는 것이다. 치과 기공사는 대합치와의 접촉에 교합적으로 구속되어 있다. 어떻게 해서든지 대합치와의 접촉을 많은 수의 점 접촉, 그리고 tripod contact이라는 결론을 원한다. 심지어 대합치열이 균일하지도 않는데도 교합 접촉을 긴밀하게 맞추는 강박 관렴에 사로 잡혀 있다. 결과적으로 이런 상황은 interocclusal space의 침범과 교합 평면의 파괴를 가져 온다. 상하 치아 접촉의 의미는 공간이다. 접촉하는 점이나 면도 있지만 접촉하지 않는 공간도 있는 것이다. 이 접촉하지 않는 공간을 interocclusal space라 부른다. 이 공간은 저작 시 음식물이 치아 사이를 빠져나갈 수 있게 하여 저작 효율을 높인다. 반대로 기능성 마모의 증가로 이 공간이 감소하면 치아 접촉의 증가로 저작의 힘은 증가하지만 음식물이 치아 사이로 잘 빠지지 않아 저작 효율이 오히려 감소하기도 한다. 이때, 증가된 치아 접촉과 음식물의 저항은 치아 및 치주 조직에 과도한 하중, 혹은 외상성 교합으로 작용하기도 한다. 더욱 큰 문제는 교합평 면이 불규칙한 경우이다. 불규칙한 대합 치열에 맞추어 치아를 조각하면, 대합 치열의 문제가 수복 치열에 반영되어 중심위에서는 교합이 맞을지 몰라도 편심위에서는 조기 접촉이 발생한다. 이런 상황을 해결할 수 있는 것은 '여백의 미' 이다. 즉 공간을 잘 활용함으로 해서 이런 문제를 피해 갈 수 있다. 실제 임상에서 치열이 파괴되지 않은 경우에는 치아가 한 점만 접촉해도 저작에는 아무 문제가 없으며, 심지어 개교 교합의 경우에도 저작에 큰 문제를 야기하지 않는다. 이와 같은 것에서 유추해 보면, 저작은 공간적 의미를 갖는 것이라 생각 할 수 있다.

Total wax-up technique은 위의 3가지 임상적 기준에 교합학적 완전성을 기준으로 시행된다. 물론 교합의 다양성을 고려하여 치아의 형태학적 특징을 재현하는 것은 매우 어려운 기술적인 목표라 할 수 있다. 그러나 어떤 하나의 형태로 모든 교합적 상황을 해결할 수 없는 것이다. 정확한 교합 진단과 처방을 바탕으로 기술적으로 완성된 치아 조각을 한다면 보다 자연에 가까운 교합 치료를 할 수 있다. 이것이 치과 치료의 궁극적 목표인 'Art & Science'라 할 수 있다.

치아 형태 재건 혹은 창조의 기하학적 구조는 자연적 구조에 기인한다. 즉 피라미드 건축의 원리인 모래 시계의 모래탑이 51도 각도의 뿔을 갖는 산 구조에서 사각뿔의 기하학적 형태와 같은 교두의 구조를 해석할 수 있다. 각각의 치아에서는 하나의 교두는 사각뿔의 기하학적 형태를 형성하고 있다. 그리고 치아의 형태를 구성하고 있는 사각뿔의 위치와 방향이 중요하다. 사각뿔의 line angle의 형성과 방향에 의해 치아 내에서 사각뿔의 형태와 방향이 정해진다. 사각뿔의 line angle의 연결에 의해 치아의 형태가 정해지고 fossa와 groove가 형성된다. 이러한 사각뿔의 형태는 산으로 비유할 수 있다. 그리고 이런 산들이 모여 산맥을 형성하듯이 교두가 모여 치아가, 치아들이 모여 치열이 형성된다. 산은 cusp, 계곡은 fossa와 groove을 형성한다. 이런 치아의 교합면 topology는 치열이란 단위를 형성하여 상하로 교합된다. 하악골 중심위와 일치하는 중심위 교합에서는 서로 견고하게 결합되어 각각의 치아 및 치열 그리고 하악골의 위치를 유지하며 기능하고, 하악운동의 궤적을 따라 형성되는 편심위 치아 유도는 치아 접촉을 통하여 저작 기능을 수행한다.


그림 5. 교합학적 wax-up과 2번째 provisional restoration.
교합학적 기준과 심미적 관점에서 치아 형성이 이루어 져야 한다. 기능적 마모를 반영한 전치 incisal edge의 형태는 구치 교합면의 형태와 조화를 이루어야 한다. 즉 전치와 구치의 형태는 서로 교합학적으로 연관되어 있다. 다시 말하자면 모든 치아는 하나의 하악운동의 다양한 형태학적 표현이다. 그러므로 모든 치아의 형태와 기능적 마모는 하나의 pattern으로 규정할 수 있다.

중심 교합Centric Occlusion 혹은 최대교두감합위의 형성은 정확해야 한다. 중심위에서 치아 접촉은 치아, 치열 및 하악골 위치를 유지하는 기본적인 토대이기 때문이다. 그리고 중심위에서의 교합 오차는 환자가 바로 쉽게 알기 때문이다. 현실적으로 중심위 치아 접촉이 정확하지 않으면 편심위에서도 맞지 않아 불편하다. 결국 중심위 교합 조정이 정확히 되지 않으면 환자는 많은 불편을 감수하지 않으면 안 된다. 중심 교합의 구치의 치아 접촉은 다음과 같다. 최대교두감압위에서, 최대한 많은 수의 치아 접촉이 같은 정도의 접촉력으로 그리고 동시에 닿으면 된다. 이런 원칙은 모든 교합학파의 공통적 결론이기도 하다. Gnathology 학파에서는 중심교합에서 기능 교두의 3점접촉을 주장하고, PMS 학파에서는 cusp-to-fossa을 주장하고 있으나, 교합 접촉 점은 최소한 치아 교합면 전체에서 3점은 닿아야 한다. 그리고 ABC 접촉 점 중에 최소한 협측 사면에 하나, 설측 사면에 하나는 닿아야 한다. 그리고 stopper와 equalizer의 치아 접촉 점은 최소한 하나는 있어야 한다. 그렇지 않으면 치아는 교합력에 의한 교정력을 받게 되어 움직이게 된다. 이런 이유로 중심위 치아 교합 점은 ABC와 stopper 그리고 equalizer의 모든 치아 접촉이 있으면 안정된 치아 중심위 교합이 확보되는 것이다. 특히 1치대 1치의 교합관계에서는 이런 모든 치아 접촉이 필요하지만, 1치대 2치 관계에서는 interproximal contact을 사이에 두고 stopper와 equalizer가 두 개의 치아에서 찍히기도 한다.

하악골 중심위에서 전치부는 중심 교합에서 절대로 접촉하면 안 된다. 중심위로 하악골이 폐구하게 되면 구치가 하악골 운동을 정지시키고 전치에는 교합 하중이 가해지지 않게 하여 전치를 보호하는 것이 좋다. 그리고 구치에 의해 교합수직고경을 유지하는 것은 전치뿐만 아니라 측두하악관절의 보호를 위해서도 선행되어야 할 문제이다. 만약 적절한 교합수직고경이 무너진다면 상악 전치는 순측으로 이동하고 측두하악관절의 joint space가 감소하게 된다. 전치의 순측 이동은 구치의 교합수직고경 상실에 맞추어 일어나게 되고, 계속해서 고경이 낮아진다면 전치도 계속해서 이동하게 된다. 중심위 교합 상태에서 전치가 닿지 않더라도, 전치는 편심위에서 닿기 때문에 eruption되지 않는다. 또한 구치부는 저작 하중에 의해 약 10-30㎛ 정도 침하한다. 이런 이유로 때문에 6전치를 약 10-30㎛ 정도 뜨게 한다. 만약 접촉하면 상악 전치는 순측으로, 하악 전치는 설측으로 이동하여 overjet가 증가하고 치아는 supra-eruption 한다. 이와 같은 원리로 치주 질환의 환자의 경우 구치 침하 량의 증가에 맞추어 전치를 띄우면 된다.

편심위에서의 교합형성은 교합학파마다 의견을 달리 한다. Gnathology에서는 전치에 의해 구치가 이개 되는 anterior 혹은 canine guidance를 목표로 삼고 있고, PMS에서는 소구치까지 여러 개의 치아가 균등하게 접촉하여 균형측의 치아가 닿지 않게 하는 group function을 주장하고 있다. 그리고 총 의치의 치료에서는 작업측과 균형측 그리고 전치까지 균형 있게 닿는 fully balanced occlusion을 사용하고 있다. Total occlusion은 자연치와 유사한 교합 관계로 조기 접촉이 없고 하악운동이 3차원적으로 자유롭게 움직이고 치아나 이를 지지하는 치주 조직 그리고 하악 운동에 관여하는 근신경계 및 측두하악관절에 스트레스를 가하지 않으면서 저작 효율을 높이는 것이다.

Total occlusion을 치아 유도로에 국한되어 이야기 하자면, 저작 시 하악골의 운동에 따라 치아들이 동시에 혹은 순차적으로 닿아 음식을 분쇄하는 것이고 여러 개의 치아들이 같이 혹은 시간차를 가지고 균등하게 접촉하여 저작 효율을 높이는 것이다. 이것을 'Sequential guidance' 한다. 대부분의 저작 형태는 중심위 교합에서 시작하여 하악을 개구시켜 음식물을 치아 사이에 올려놓은 후, 제1 소구치의 edge-to-edge 위치를 기준으로 범위의 개념으로 치아 접촉이 처음 시작되어 치아유 도를 따라 다시 중심위 교합으로 치아가 갈리면서 진행되어 일어난다. 그러나 전치로 치아를 접촉하면, 즉 견치 edge-to-edge를 넘어 하악이 측방 운동하여 편심위로 물면 측절치가 수직으로 닿고, 더욱 편심위로 진행하면 중절치가 수직으로 접촉한다. 이때 전치가 edge-to-edge로 닿지 않거나 사면으로 접촉하면 하악은 수직적으로 안정될 때까지 움직이게 되어 결국에는 locking 상태로 진행한다. 다시 말하자면 소구치 edge-to-edge에서 중심위 교합까지 진행되는 과정에서는 견치 유도 혹은 group function 그리고 균형 교합 등의 다양한 교합 형태로 편심위 치아 접촉이 진행되고, 소구치 edge-to-edge에서 견치 edge-to-edge까지는 canine guidance로, 견치 edge-to-edge를 넘어서는 anterior supporting guidance의 교합 양식을 보이는 것이다. 구치의 이개는 견치의 edge-to-edge에서 평가하고 전치 supporting에서는 견치가 crossbite가 되지 않게 한다. 이런 'Sequential guidance'는 전치뿐만 아니라 구치의 보철 수복에 새로운 기준을 제시한다. 전방 운동시의 교합 형성도 비슷하다. 상악 6전치와 하악 6전치가 균일하게 갈리면 되는 것이다 이때 구치의 이개 양은 편심위 운동 시 전치의 supporting guidance에서 결정되었기 때문에 문제시 되지 않는다. 일반적으로 전치로 음식을 자르는 경우는 측절치의 edge-to-edge에서 이가 갈리게 된다. 이와 마찬가지로 측절치 edge-to-edge에서 4전치 혹은 6전치를 균등하게 닿게 하는 것은 매우 중요하다. 그리고 이 상태에서 중심위 교합으로 하악이 폐구하면서 저작이 되는 것이다. 그리고 측절치 edge-to-edge를 넘어 중절치도 균등하게 닿게 해야 하고 더욱 더 나아가 전방과 측방운동을 동시에 하면서 교합조정을 해야 한다. 그리고 중절치 edge-to-edge를 넘어 전방으로 하악 운동이 발생하면 역전된 전치 유도가 발생하거나 소구치나 대구치의 holding과 nonholding cusp이 서로 접촉하여 수직적으로 supporting 한다.


이렇게 제작된 wax-up pattern은 주조 과정을 통해 최종 보철물로 완성된다. 보철적 수복은 positive form과 negative form이 교차하면서 수축과 팽창을 반복하는 오차 누적을 동반한다. 예를 들면 구강 내 삭제된 치아를 인상하면 인상재의 재질에 따라 수축 및 팽창 오차가 발생한다. 일반적으로 실리콘 인상재는 수축 오차가, 알지네이트는 팽창 오차가 발생한다. 결과적으로 모형의 부피가 커지거나 작아진다. 인상제에 부어진 석고는 팽창 오차가 발생한다. 또한 석고의 경도가 충분치 못하면 작업 시 충격에 의해 석고 면이 마모되거나 떨어져나가기도 한다. 이 때문에 정확한 함수비를 측정하여 석고 모형을 만드는 것이 중요하다. Wax는 열에 의해 팽창하고 식으면서 수축한다. 그리고 매몰을 하면 화학적 팽창이, burn-out 시 열 팽창이, 금속 주조 시 수축이 일어난다. 심지어 매몰제의 혼합 및 화학적 반응의 결과로 생성되는 가스에 의한 기포 발생은 주조체 내면과 표면에 오차를 발생시키기도 한다. 그리고 wax pattern의 교합면에서의 매몰제 함수 비의 변화는 표면을 거치게 한다. 이런 수축과 팽창 오차 및 기타 발생할 수 있는 변형의 합을 'zero'에 근접시킬 수 있는 정밀한 기공 과정은 full mouth rehabilitation에 기본적인 요구사항이다. 필요하다면 현미경을 이용한 tooth preparation과 기공 작업 등을 시행한다. 그리고 최종 보철물을 finishing하고 polishing 하여 치과에 보낸다.


그림 6. 최종 보철물의 완성.
교합학적 wax-up 상태를 porcelain build-up으로 재현한다. 심미 기능적으로 완성도 높은 기공 경험과 기술이 필수 불가결한 요소이다. 전치부의 치아 유도는 sequential guidance를 맞추어 제작하여야 한다. 즉 전치의 overbite와 overjet의 구성은 sequential guidance에 맞추어 균형 있고 조화롭게 조절 되어야 한다. 즉 전치 유도와 구치 이개의 비율을 조절하면서 최소의 간섭으로 모든 편심위 치아 접촉은 중심위로 치아 유도가 되어야 한다.

심미적으로 중요한 부위의 수복은 porcelain build-up과 같은 치아의 색을 재현할 수 있는 보철 치료를 시행한다. 실제 임상에 있어서 보철 전 교정을 통하여 치간 공간의 분배나 치아의 위치를 변화시키기도 한다. 즉 색뿐만 아니라 형태의 기하학적 조화가 심미적 관점으로 중요하기 때문이다. 좌우 대칭 및 상하 치아의 비율 그리고 전체적인 균형의 원칙으로 형태적 혹은 기능 심미적 치료의 완성을 위해 기하학적 원칙이 적용 된다. 그리고 치주 외과 수술, 임플란트 식립, 근관 치료 등의 치과 치료도 기능과 심미적 관점에서 매우 중요하다. 보철적 수복이 아무리 뛰어나다 해도 기본적인 치료에 문제가 생기면 모든 것을 다시 해야 하기 때문이다. 정확한 진단과 확실한 치료 계획을 세우고 치과 전반적인 관점에서 full mouth rehabilitation을 시행하여야 한다. 결론적으로 구강악계의 전체적인 조화, 기능적 효율성, 심미적 완성, 형태 및 구조의 기하학적 조화 등이 고려되는 full mouth rehabilitation이 될 수 있어야 한다. 그리고 치주 처치, 임플란트 식립, 근관 치료와 같은 기본적인 치료의 안정이 기능과 심미적으로 완성도가 높은 보철적 개건 혹은 재활 치료를 가능케 한다.


Summery

기공 작업은 총 2회 시행한다.

1. 최종인상에서 작업모형제작
gothic arch tracer 제작

2. 작업모형을 교합기에 Mounting

Wax-up
- Centric occlusion 형성
- Eccentric Guidance 형성

Investing, burn-out, casting

porcelain build-up

finishing & polishing of final prosthesis

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