Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

9. Procedures in dental clinic 2

Categories: 보철, Date: 2014.10.11 10:06:52


Provisional restoration을 시행한 후, 치주 및 측두하악관절의 반응을 관찰하고 주기적인 교합조정과 파절 된 수복물의 수리를 시행한다. 이런 과정을 통하여 새로운 하악중심위 및 교합수직고경에 대한 환자의 적응을 평가하여 치료계획을 수정하거나 확정한다. 즉 provisional restoration의 평가는 진단과 치료계획의 결정에 중요한 과정이다. 예를 들어 계속해서 임시 수복물이 파절 된다면 교합수직고경이 낮거나, 교합면 치아삭제가 적어 레진의 두께가 충분치 않거나, 임시 수복물의 교합상태에 문제가 있기 때문이다. 수직교합 고경이 낮은 경우라면 하악운동을 다시 측정하고 새로운 교합수직고경을 적절하게 높이여 provisional restoration을 다시 제작하여야 한다. 보철적 수복을 위한 치아 삭제가 부족한 경우라면 파절 된 부위의 tooth preparation을 시행하고 provisional restoration을 수정하여 해결할 수 있다. 만약 provisional resotoration의 교합면 두께가 전체적으로 부적한 경우라면 새로운 provisional restoration을 제작하는 것이 유리하다. 그리고 교합문제로 인한 임시수복물의 파절 및 저작 장애와 같은 문제는 교합조정을 시행하고 계속해서 관찰하여 해결한다.



예비 치료의 결과는 최종 치료의 예후를 알 수 있게 한다. 즉 provisional restoration에 환자가 적응하지 못하였다면 최종 치료의 결과는 실패할 것이 확실하고, 최종 치료는 잘 적응한 provisional restoration 과정의 반복일 뿐이기 때문이다. 예를 들어 provisional restoration에 환자가 적응하지 못하였다면 곧 바로 최종치료로 진행하지 못하고 또 다른 예비치료를 시행하여 적절한 하악골 중심위와 편심위 치아유도를 알아내어야 한다. 그리고 예비 치료의 결과가 안정적이고 심미 기능적으로 만족할 만한 평가가 이루어 지면 최종 치료계획을 확정한다. 그리고 최종 치료의 결과를 높이기 위하여 가능한 임상적 방법을 연구하여 시행하여야 한다. 실제 임상에 있어서 provisional restoration을 이용하여 단계적 혹은 순차적 접근staged approach 방법으로 full mouth rehabilitation을 시행하는 것은 현실적으로 장점이 있다. 특히 임플란트 치료가 동반된 full mouth rehabilitation의 경우 progressive loading혹은 delayed loading이 필요한 경우에 provisional restoration을 이용한다. 즉 골질이 불양한 경우 임플란트에 provisional restoration을 시행하여 progressive loading을 시행하거나, delayed loading을 위해 잔존치 혹은 이미 골 유착이 일어난 임플란트에 provisional restoration을 시행하여 심미 기능적으로 회복할 수 있다. 그리고 임플란트의 골 유착이 완전히 일어난 후, 혹은 골 유착의 정도를 증진시킨 후 final restoration을 사용한 full mouth rehabilitation을 완성한다.


그림 1. 6개월 follow-up 후의 provisional restoration.
지속적인 교합상태의 관찰과 확인은 최종 보철적 수복의 기준이 된다.

provisional restoration의 교합평가는 다각도로 시행되어야 한다. 단순한 교합접촉 점만을 확인하는 것뿐만 아니라 새로운 중심위에 대한 환자의 적응 및 부여된 편심위 치아유도와 저작효율 및 치주조직의 적응도에 대한 평가가 이루어져야 한다. 만약 새로 설정된 중심 교합위와 기존의 교합 붕괴 혹은 병적인 중심위 사이에 혼란은 새로 형성된 provisional restoration의 교합학적 완성도와 하악위 변경 방향과 정도에 따라 다르게 일어난다. 새로운 교합위에 대한 환자 적응은 2가지 방향으로 생각하여야 한다. 1번째는 새로 형성된 provisional restoration의 교합학적 완성도에 의해 결정된다. 즉 새로운 보철물의 최대교두감압위가 안정적이라면, 즉 3차원적으로 교합면 형태가 상하 치아 혹은 치열이 맞물려 안정적으로 새로운 교합위를 재현할 수 있다면 환자의 적응은 쉽고 빠르게 일어난다. 예를 들어 하악 후퇴위의 환자를 하악골 전방 위치, 아니 교합붕괴 전 위치로 재설정하고 공간기하학적으로 완성도가 높은 provisional restoration을 시행하였다면 환자는 바로 즉시 새로운 교합위에 적응한다. 2번째는 기존 하악위와 새로 형성된 교합위의 차이에 의해 결정된다. 일반적으로 전후방의 하악위 변경은 좌우 비대칭적 하악위 변경보다 쉽게 적응 한다. 그러나 많은 양의 하악골 변위는 환자가 쉽게 적응하지 못하고 dual bite를 나타난다. 즉 dual bite를 2가지 형태로 분류하고 상황에 맞게 대처하여야 한다.


그림 2. 하악골 전방 재위치 증례.
퇴행성 치아 마모로 인한 하악골 후퇴증의 환자로 gothic arch tracing을 시행하여 하악운동을 측정하였다. 그리고 하악골 위치를 하악운동 측정을 기준으로 전방으로 설정하고 provisional restoration을 시행하였다. 그리고 final restoration은 적응된 하악위를 기준으로 시행하였다.

첫 번째의 경우는 전후로 dual bite가 발생하는 것이다. 이유는 기존의 중심교합위보다 전방에 중심위를 설정하여 full mouth reconstruction을 시행한 경우이다. 임상적으로 약 2~3mm 이내의 하악골 전방이동에 있어서는 쉽게 환자의 적응을 관찰할 수 있으나 3mm 이상의 경우에는 전후방으로의 dual bite가 흔히 나타난다. 이런 경우 환자로 하여금 전방교합위로 저작하게 하고 일정기간 관찰하면서 지금의 교합위를 유지하거나 하악전방이동 량을 조절하여야 한다. 이때 고개를 약간 숙이면서 저작하게 하고 dual bite를 시험 삼아 번갈아 교합하는 습관을 없애면 도움이 된다. 전후방 dual bite의 해결에 결정적인 교합처방은 posterior guidance의 설정이다. 하악골 전방이동 량의 분기점을 3mm라고 함은 소구치의 근원심 폭경의 절반을 기준으로 slide-in-centric이 나타나기 때문이다. 즉, 3mm이내의 이동 량에서는 새로 형성된 교합면의 posterior guidance가 상악 설측교두의 근심과 하악 협측교두의 원심사면에서 형성되고, 이렇게 형성된 slide-in-centric이 posterior guidance 역할을 하기 때문이다. 이런 원리로 하악골이 후방으로 밀리지 않고 새로 설정한 하악중심교합위로 유도되어 하나의 중심위로 수렴하는 것이다. 그러나 3mm 이상의 하악전방이동의 경우는 반대의 형상이 일어난다. slide-in-centric이 dual bite의 결과를 초래한다. 이런 경우에 있어서는 anterior guidance의 양을 줄이고 posterior guidance 양을 증가시키는 교합면 형성이 중요하다. 한마디로 말하면 전치부의 anterior guidance의 양을 줄이고 구치부 교합면 형태를 확실하게 부여하는 것이다. 그리고 전치의 overbite를 감소시키고, wilson"s과 spee"s curve를 증가시키면 자연적으로 posterior guidance가 증가하게 된다. 증가된 postetrior guidance는 slide-in-centric으로 인한 dual bite의 가능성을 감소시키긴 하나, 또 다른 문제는 근신경계이다. 약 4~5mm 정도의 하악전방이동에 있어서 posterior guidance의 형성도 문제이지만 근신경계의 적응도 쉽지 않기 때문이다. 이런 문제의 임상적 해결책은 하악골 전방 이동 량을 2번에 나누어서 시행하는 것이다. 처음에 3mm이내의 하악전방이동을, 그리고 전방 이동된 하악중심위에 근신경계가 적응하면 한 번 더 3mm 이내의 새로운 하악 전방이동을 시행하면 된다. 반대로 처음에 dual bite가 생길 정도로 많은 양의 하악골 전방이동을 시행하고 2번쨰에 필요한 양의 전방 재 위치에서 교합위를 설정하는 것도 가능하다. 이런 과정에서 측두하악관절의 적응은 매우 중요하다. 측두하악관절의 적응 혹은 부적응 반응을 관찰하고 적절한 대처를 시행해야 한다. 이때 진단적 방법으로 방사선 촬영을 권한다. transcranial projection 혹은 ct나 mri촬영은 환자의 상태를 기록할 수 있고 계속해서 비교 분석할 수 있기 때문에 매우 유용한 수단이다. 측두골의 하악 와 내에서의 하악과두의 상대적인 위치 추적, meniscus 및 상하 synovial cavity의 상태, 특히 retrodiscal tissue의 회복과 같은 것들이 평가되어야 한다. 그리고 환자가 3mm가 넘는 새로운 하악위에 대해 적응하는 기간은 약 2년 정도의 provisional restoration을 필요로 한다. 이런 진단적 근거를 바탕으로 환자의 적응 도를 평가하여 최종적인 하악골 전방이동 량이 결정한다. 그리고 이 상태에 맞는 교합면 형성의 청사진이 provisional restoration을 통해 완성된다고 할 수 있다.

두 번째의 경우는 측방으로 dual bite가 나타나는 것이다. 측방으로 하악골 이동의 경우에 있어서는 전후방의 경우에서보다 더욱 복잡하고 힘들다. 하악골 위치를 측방으로 이동시킨다는 의미를 3차원적으로 분석해보면, 한쪽의 과두는 전하방으로 다른 한쪽의 과두는 후방 혹은 측방으로 이동하기 때문에 결국에는 하악골의 회전을 유발한다. 하악 전방 재위치의 경우는 양쪽과두가 하방전방으로 균일하게 이동하였기 때문에 양쪽의 근신경계가 일정한 스트레스를 받으나, 하악회전의 경우에는 양쪽의 stress 혹은 strain이 서로 다르기 때문에 적응의 과정도 혼란스러운 것 같다. 하악골 측방이동의 경우에도 전방이동에서와 같이 3mm rule에 영향을 받는다. 편심위 측방유도의 치아접촉의 범위가 약 3mm 이기 때문에 slide-in-centric이 하나의 하악중심교합위를 유지하기 위해서는 3mm 이내의 변위 량만을 허용하기 때문이다. 물론 이보다 많은 양을 회전시키려면 전방이동에서와 같이 2번에 나누어서 시행하면 된다. 그러나 교합붕괴의 상황이 하악회전rotation이 아니고 하악측방 변위shift라면 문제는 더욱 어려워진다. gothic arch tracing이나 기타 하악골 위치측정의 방법은 하악골운동역학에 의존하기 때문에 하악골 회전 혹은 측방 변위을 분석할 수 없다. 즉 하악골 회전과 측방 변위와 같은 분석은 모형 분석을 통하여 가능하나 하악과 상악 그리고 두개 전체에 비대칭이 존재하는 경우에는 기준이 모호해져 현실적 한계가 있다. 결국 상악과 하악의 상대적 위치분석만이 모형분석을 통하여 진단할 수 밖에 없다. 그리고 gothic arch tracing은 측두하악관절과 하악골의 운동역학적 기록일 뿐이다. 다시 말하자면 gothic arch tracing에 나타나는 비대칭은 단순한 하악운동의 비대칭일 뿐이지 상하악관계의 비대칭 혹은 하악골 변위에 의한 비대칭을 표현할 수 없다. 이런 이유 때문에 하악측방변위의 수정은 모형분석을 통하여 진단하여 변위방향의 반대로 강제적 방법을 사용하여 하악위치를 결정해야 하기 때문에 임상적 한계를 갖는다.

이와 같이 하악골 위치의 변경은 gothic arch tracing을 기준으로 시행하나 변위의 진단과 치료를 위한 하악골 위치 변경의 양과 방향의 결정은 모형분석을 통하여 가능하다. 즉 모형분석을 시행하여 상하악골 관계의 변위를 진단하고 새로운 교합위를 설정할 위치를 결정하여 하악골 재위치의 방향과 양을 결정한다. 그리고 새로운 교합위에 대한 측두하악관절 및 근신경계의 적응은 시간적 요소가 필요하다. 일반적으로 하악골 전방이동의 경우는 약 6개월에서 1년, 측방이동의 경우는 1년에서 2년 이상의 기간이 소요된다. 물론 필요하다면 새로운 provisional restroration을 다시 제작해야 하는 경우도 있다. 그리고 새로운 교합에 적응하기 위해서 또 다시 6개월 이상의 시간이 필요하기도 한다. 그리고 새로운 하악골 위치에 대한 진단은 gothic arch tracing을 시행하여 알 수 있다. 예를 들면 provisional restoration 전의 교합붕괴의 gothic arch tracing과 provisional restoration 후의 치료 교합의 gothic arch tracing을 비교해보면 쉽게 판단할 수 있다. 즉 선명하고도 깨끗이 그려지는 gothic arch teracing과 centric relation의 뾰쪽한 형태로 특징 지을 수 있다. 교합붕괴의 상태는 삐뚤빼뚤하거나 불분명한 gothic arch tracing이 provisional restoration 후 gothic arch tracing에서는 선영하고 반듯한 하악운동의 그래프로 표현된다면 치료에 대한 환자의 적응도가 높은 것으로 평가한다. 그리고 새로운 gothic arch tracing을 기초로 final restoration의 하악골 위치를 결정한다. 즉 새로운 안정적인 교합위를 새로운 하악골 위치에 형성한다.

결론적으로 이런 과정을 통하여 새로 창조된 교합에 환자의 적응이 확인되었다면 최종 진단 및 치료계획이 확정된다. 만약 적응에 실패하였다면 처음부터 다시 시작해야 한다. 진단 및 치료계획이 확정되면 final full mouth reconstruction의 과정은 provisional restoration의 반복이다. 정확한 tooth preparation과 인상, 또 다시 gothic arch tracing을 이용한 interocclusal record 채득, 정밀한 기공과정, 구강 내 보철물 장착과 교합조정, 그리고 지속적인 follow-up만이 남아 있다.


최종 치아삭제와 인상을 위해 provisional restoration과 치주조직의 상태를 평가해야 한다. 만약 치은의 염증 및 부종이 존재하면 provisional restroration의 margin 및 emergency profile의 상태를 평가하고 필요하다면 수정한다. 만약 oral hygiene에 문제가 있다면 치주처치 및 tbi를 시행하여 치주상태를 개선시켜야 한다. 이때 final tooth preparation을 시행하고 provisional 수정 및 치주처치를 시행하는 것이 보다 더 좋은 결과를 낳는다. 물론 치은 퇴축으로 인한 임시보철물의 margin이 노출되면 추가적인 치아삭제로 심미적인 subgingival margin을 형성한다. 그리고 명확하게 형성된 치아삭제 및 margin에 정확히 맞는 provisional restoration으로 치주상태를 개선시킨다. 그러고 나서 준비된 individual tray를 사용하여 최종인상을 채득한다.


그림 3. 최종 치아삭제와 인상 그리고 arbituary interocclusal record.
최종 보철적 수복을 위한 tooth preparation과 인상을 채득한다. 그리고 하악골 측정을 위해 모형부착에 필요한 arbituary interocclusal record를 silicone putty를 사용하여 채득한다. 환자로 하여금 혀를 목 뒤로 말아 올리고 적절한 수직고경으로 폐구하게 한다.

최종 보철물을 위한 치아삭제는 provisonal restoration의 평가와 예상하고 있는 교합위의 목표에 의해 결정된다. 예를 들면 provisional restoration의 두께를 평가하여 삭제가 필요한 부분은 추가적인 삭제를 시행하여 지대치 형태를 수정한다. 반대로 지대치 형성이 필요한 부위는 resin이나 기타 core 재료로 undercut 부위를 bolck-out하거나 크기를 증가시킨다. 그리고 최종 보철적 수복을 위한 균일한 치아 삭제를 시행하여 정밀한 수복이 이루어질 수 있도록 한다. 치아 삭제 과정 중에 큰 구강 거울을 사용하여 "path of insertion(poi)"을 확인하여야 한다. 정확한 치질 삭제는 각각 치아의 poi이 보철물의 유지에 문제가 없는 정도로 시행하고 전체적인 치아 삭제의 poi에 맞추어 시행한다. 모든 치아의 poi이 정확히 맞을 수는 없지만 splinting할 치아들은 poi을 고려하여 undercut 부위가 발생하지 않게 한다. 그리고 splinting하지 않터라도 모든 치아의 poi를 비슷하게 맞추면 최종 인상을 제거할 때 일어나는 변형을 최소화 할 수 있다. 그리고 최종 보철물의 contact point 혹은 area의 형성이 용이하고 구강 내 final restoration을 장착이 쉽다. 또한 보철물들의 poi가 균일하기 때문에 구강 내에 장착하는 순서가 발생하지 않아 temporary setting이 쉽다. 그리고 temporary settting된 보철물의 제거도 쉽고 final setting도 용이하다.



그림 3. 최종 치아삭제와 임플란트 pick impression coping을 이용한 최종인상.
최종 보철적 수복을 위한 tooth preparation과 임플란트에 pick-up impression coping을 연결한다. 그리고 인접한 pick-up impression coping들을 pattern resin으로 연결하고 치과용 standard x-ray를 찍어 연결 상태 및 안정성을 평가한다. 그리고 준비된 individual impression tray를 구장 내에서 맞추어 보고 최종인상을 채득한다. 구강 내에서 coping screw를 풀고 최종 인상을 tray와 함께 구강 내에서 제거한다. 그리고 최종인상의 정밀도를 육안으로 확인하고 필요하면 다시 최종인상을 채득하는 것이 좋다.

최종인상을 위해서는 명확한 gingival retraction과 치면의 건조가 필요하다. 적절한 두께의 gingival retraction cord를 사용하여 tooth preparation margin 부위의 gingival sulcus opening을 시행한다. 치은의 과 증식이 존재한다면 electro-surgery나 레이저를 사용한 치은 절제 및 지혈이 필요하고, 약간의 지혈이 존재하거나 부분적으로 혹은 전제적으로 gingival sulcus가 깊은 경우에는 cotton을 적당한 두께로 말아 지혈제에 socking한 후 필요한 부위에 packing하면 된다. 즉 치은의 두께가 커 tooth preparation margin을 덮는 곳은 cotton을 두껍게 말아 packing 한다. silicone 인상제의 사용을 위한 구강 내 방습은 cotton roll이나 거즈를 말아 침이 구강 내로 나오는 부위에 넣어 시행한다. 상악은 양쪽 협측에, 하악은 양쪽 설측에, 추가로 상하악 순측과 하악협측에 거즈를 놓아 분비되는 침을 막고 구강 내 침과 같은 오염 물질을 흡수 한다. 그리고 필요하다면 더 많은 거즈를 집어 넣어 구강을 완전히 건조 시킨다. 그리고 침에 적신 거즈를 교환한다. 이런 예비과정이 완성된 후 치면을 건조시킨다. 이때 air syringe만으로 건조시키는 것은 불가능하다. 이론적으로 침이 증발하여야만 가능 하기 때문이다. 미리 방습을 위해 넣은 거즈나 cotton roll을 치면에 대고 air syringe를 사용하여 치면에 묻어있는 침을 한쪽으로 몰고 거즈나 cotton으로 닦아내는 것이 아주 효과적이다. 그리고 여분의 침은 air로 말리고 sulcus내에 숨어 있는 침은 air를 강하게 불어 몰아 낸다. 그리고 입으로 숨을 쉬게 하면 자연적으로 구강 내가 완전히 건조 된다. 최종 인상은 실리콘 인상제를 syringe에 넣어 gingival sulcus에 밀어 넣거나 치면에 부착시켜 추가적인 saliva contamination을 막고 거즈나 cotton roll을 제거하면서 인상제가 들어 있는 개인 트레이를 입안에 넣고 인상을 채득한다. 이때 개인 트레이를 약간의 회전운동과 전후 rolling을 주면서 정확한 위치에 넣으면서 환자로 하여금 "오"와 "이"를 발음하듯이 반복해서 border molding을 시행하면 치아뿐만 아니라 치주 및 치주주위조직의 정보를 정확히 얻을 수 있다. 이런 상태의 인상은 모형분석과 기공과정에 유익한 정보를 제공한다. 그리고 tentative interocclusal record를 실리콘 퍼티로 채득하여 기공소로 보내 하악골중심위 및 교합수직고경을 채득하기 위한 gothic arch tracer를 의뢰한다.


gothic arch tracing & interocclusal record 채득 - cr, co & vd 결정


full mouth rehabilitation의 궁극적 요체는 하악골 위치의 재설정과 교합면 topology의 개선이다. 그 중에 하나인 하악골 재위치 설정은 gothic arch tracing을 이용하여 결정한다. 작업모형을 tentative interocclusal record로 교합기에 부착하여 만들어진 gothic arch tracer가 치과로 전달되면 provisional restoration을 제거하고 tracer를 구강 내에 장착한다. 그리고 gothic arch tracer의 적합상태를 확인하고 pin을 돌려 일정한 높이로 치아들이 닿지 않게 교합수직고경을 설정한다. 환자로 하여금 가볍게 tapping하거나 침을 삼키게 하는 기능운동을 하게 하여 교합고경의 상태의 높낮이를 확인하게 한다. 필요하다면 tracing pin을 돌려 교합수직고경을 높이거나 낮춘다. 실제 환자의 교합수직고경은 환자만이 알 수 있는 고유의 높이이기 때문에 pin을 돌려 오르락 내리락 하면서 환자로 하여금 비교하여 판단할 수 있게 하여야 한다. 환자의 자세 및 중력의 영향 등을 고려하여 다양한 방법으로 적절한 교합수직고경을 결정하여야 한다. 대부분의 경우 환자로 하여금 서서 서성거리게 하거나 정좌하여 앉은 채로 적절한 교합수직고경을 느낄 수 있게 하여야 한다. 그리고 안모를 관찰하여 다양한 높이의 교합수직고경을 비교 분석한다. full mouth rehabilitation에 있어서 교합수직고경은 가장 중요한 요소이기 때문에 시간이 걸리더라도 세심하게 시행하여야 한다. 실제 임상에 있어서 교합수직고경의 결정에 직접적으로 영향을 주는 것은 보철 수복의 높이이다. 즉 상실된 치아의 크기를 보상할 수 있는 교합수직고경을 확보하면 된다. 그리고 전치부 및 구치부의 적절한 overbite와 overjet의 형성에 유리한 혹은 가능한 교합수직고경을 결정한다.





그림 4. gothic arch tracing.
하악 운동의 측정을 위한 gothic arch tracing을 시행한다. 하악에 장착 된 pin을 돌려 올리거나 낮추어 적절한 수직교합고경을 맞추고 환자로 하여금 전방과 후방, 좌측과 후방 그리고 우측과 후방으로 하악운동을 하게 한다. 그리고 측정된 gothic arch trace를 기준으로 하악골 재위치를 설정하고 interocclusal record를 채득한다.

적절한 교합수직고경이 확정되면 환자로 하여금 전방과 양쪽 측방으로 하악은 운동하여 그 운동로를 판에 기록한다. 이런 하악운동은 거울을 보고 환자로 하여금 자발적으로 움직이게 하여야 한다. 제일 처음 환자로 하여금 전후방으로 하악운동을 하게 한다. 그리고 후방을 원점이라 주지 시킨 후 한쪽 측방운동을 시키고 다시 원점으로 돌아오게 한다. 그리고 반대쪽 측방운동을 시키고 다시 원점으로 돌아오게 연습시킨다. 이런 과정은 빨리 할 필요는 없다. 오히려 시간을 가지고 하악운동을 시키면 측두하악관절뿐만 아니라 근신경계가stretching이 되어 병적인 하악 위치가 생리적 탄력에 의해 안정된 위치로 이동하기 때문이다. 그리고 교합수직고경 결정과 마찬가지로 서거나 앉아서 하악운동을 시키는 것이 좋다. 그리고 하악운동은 중력의 영향을 받기 때문에 서거나 앉을 때 좌우대칭으로 반듯이 앉아서 gothic arch tracing을 하여야 한다. 어느 정도 일정한 gothic arch tracing이 가능해 지면 입안에서 상악 tracer을 제거하여 유성 펜으로 tracing 판을 칠한다. 그리고 다시 상악에 장착하고 환자로 하여금 하악 한계운동을 시킨다. 다시 상악 tracer를 제거하고 tracing 판에 그려진 하악운동의 궤적을 분석한다. 즉 하악운동의 graph적 표현을 관찰하고 과두위를 확인한다.


하악 운동에 의한 gothic arch tracing을 분석하고 지금까지의 진단과 치료과정을 참고하여 하악골 중심위를 결정한다. 즉 치아 접촉 이외의 기준으로 하악위를 결정한다. 다시 말하자면 치아의 최대교두감압위를 제거하고 측두하악관절과 근신경계 및 중력 등의 영향하에서 이루어진 하악운동을 기초로 새로운 하악위를 결정하고 이와 조화로운 교합위를 다시 형성하는 것을 full mouth rehabilitation이다. 일반적으로 gothic arch tracing의 첨단을 centric relation으로 판단하고 약1~2mm 전방에 centric occlusion 점을 결정한다. 만약 하악골 전방 재위치의 경우에는 보다 전방 위치에 중심위 점을 표시하고 환자로 하여금 그 위치로 폐구하게 하여 확인한다. 그리고 순간적으로 가볍고 빠르게 턱을 다물게 하여 tapping point를 인기 한다. 이런 tapping point도 중력의 영향을 받기 때문에 정자세에서 시행한다. 일반적으로 tapping point는 centric occlusion과 일치하거나 약간 전방에 존재한다. 결정된 하악 재위치 부위를 표시한 후 tracing pin 끝에 적합한 구멍이 있는 플라스틱 판을 고정하고 그 위치에 하악을 교합시킨다. 이런 상태로 치아 사이 혹은 상하 tracer 사이로 silicone bite를 짜 넣어 interocclusal record를 채득한다. 만약 환자가 의식적인 폐구로를 판의 hole에 pin을 정확히 맞출 수 있다면, silicone bite를 교합면에 짜 놓고 환자로 하여금 pin을 hole에 맞추어 물게 하면 보다 정확한 interocclusal record를 얻을 수 있다. 이렇게 채득된 interocclusal record는 기공사에게 보내진다.

Buy Now