Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

8. Procedures in dental laboratory 1

Categories: 보철, Date: 2014.10.11 09:56:55

치과 기공사에게 기공학적으로 가장 중요한 것은 정확한 작업 모형과 interocclusal record 이다. 즉 치과 기공에 있어서 어떤 기술적 측면보다 더욱 중요한 것은 정확한 구강 환경의 재현이다. 다시 말하자면 환자의 교합상태를 정확히 재현하는 것은 모든 기공학적 기술에 기반이 된다. 정확한 모형 제작을 위해서는 정확한 치과 인상이 선행되어야 한다. 그리고 적절한 water/powder ratio로 석고를 기포 없이 혼합하여 정밀한 모형을 제작하여야 한다. 치과에서 preliminary alginate impression을 채득하여 제작된 석고 모형은 기공소로 보내진다. 석고모형에 base를 만들고 모형 trimmer를 사용하여 study cast를 제작한다. 이때 모형의 높이는 상하로 각각 35mm가 적당하다. 상하모형을 교합시키면 약 70mm의 높이가 되어 대부분의 교합기에서 상하 mounting 공간의 100mm에 적합하기 때문이다. 이렇게 하는 이유는 최소한의 mounting plaster를 사용함으로 해서 석고의 경화팽창으로 인한 오차를 최소한으로 하기 위함이다. 모형 base를 제작하기 위해 석고를 흐르지 않게 개어 기포를 형성해 논 비닐 포장지 위에 쌓아 올린다. 그리고 모형을 그 위에 놓고 교합평면을 수평으로 맞춘 후 일정한 높이가 되게 하방으로 누르면서 모형 주위에 빈틈이 새기지 않게 흘러내리는 석고를 모형 측면에 다시 쌓아 놓는다. 이때 일정한 높이로 짤라 낸 자를 사용하여 모형의 교합면이나 tray의 상단에 대어 사방을 맞추는 것도 좋다.

1.study cast 제작 - 치과에서 알지네이트 인상이나 모형이 전달되면 study cast를 제작한다.



2.모형분석 - 규격에 맞추어 제작된 study cast에서 연필과 divider를 사용하여 모형분석을 시행하여 교합진단을 한다.



3.gothic arch tracer 제작

- 교합수직고경을 조절할 수 있는 교합기에 인기 된 preliminary interocclusal record를 사용하여, 혹은 모형상의 interocclusal relationship을 기준으로 상악과 하악 모형을 부착arbitrary mounting하고 gothic arch tracer를 제작한다.



4.모형 부착 및 diagnostic wax-up

- 교합진단과 치료계획에 맞추어 새로운 교합상황을 재창조하는 wax-up을 시행한다.

- gothic arch tracer를 이용하여 하악중심위를 설정한 후 interocclusal relationship을 정확히 채득한다(치과). 이것을 기준으로 상하악 모형을 교합기에 다시 부착한다.



5.provisional restoration

- diagnostic wax-up 상태를 실리콘으로 복제하고, 모형 상에서 치아를 삭제한 후 자가 중합 레진을 주입한 상태를 40도, 2 bar의 상태로 15분 정도 유지하여 provisional restoration을 제작한다.



표 1. full mouth rehabilitation에 있어서 provisional restoration을 위한 기공 과정.

순차적인 기공과정의 이해는 정확한 치료계획의 설정에 중요하다. 그리고 체계적인 치료 순서를 가지고 기공 과정의 횟수, 소요되는 시간과 구체적인 기공 내용 그리고 지속적인 기공 과정의 기록은 성공적인 full mouth rehabilitation에 결정적인 역할을 한다. 즉 의사와 기공사의 약속과 신뢰는 정확한 기공 내용 및 결과에 의존한다. 그리고 성공적인 full mouth rehabilitation을 위해서는 치과기공사의 기술적 뒷받침이 필수불가결하다. 1,2,3과정 후 gothic arch tracer가 치과에 전해지면 interocclusal record가 채득되어 다시 치과 기공소 혹은 기공실로 전달되고 4,5과정 후 provisional restoration이 치과에 전달된다.



모형의 교합 평면과 모형 base가 평행하게 하는 것은 교합진단과 분석에 도움을 준다. 만약 교합평면과 모형 base의 alingment가 평행하지 않거나 양쪽으로 대칭적이지 않다면 많은 시각적 혼란이 야기 된다. 임상적으로 이런 문제를 최소화하기 위하여 인상에 석고를 부어 1차 경화를 후 모형을 tray에서 분리하지 않고 모형 base를 동시에 제작한다. 즉 교합평면이 tray의 수평면과 평행하기 때문에 tray를 수평으로 유지하여 모형 base를 제작한다. 또 다른 방법으로 교정용 모형 trimmer를 사용하는 것이다. 즉 교합면을 기준으로 모형 base를 삭제하여 교합평면과 모형 base가 평행하게 맞추는 것이다. 그리고 최 후방, 측방 그리고 측방과 후방을 연결한다. 전방은 전치부가 삭제되지 않게 조심하여 양쪽 측방을 부드럽게 연결하는 방식으로 모형을 제작한다. 그리고 구강 전정vestibule이 보이도록 모형을 다듬는다. 그리고 상하악 모형 base가 가능하면 일치할 수 있도록 한다. 규격화된 study cast의 장점은 교합분석 및 진단에 있다. 상악 또는 하악의 치열 및 교합평면을 기준으로 제작된 study cast는 교합평면의 경사 및 orientation, 상하악 관계, asymmetry 등등의 교합분석과 진단에 필요한 정보를 가시적으로 제공한다. 단지 모형만으로 인지되지 않는 정보가 base를 부착하고 규격에 맞게 trimming하여 보면 시각적으로 쉽게 알 수 있다.


그림 1. 진단 모형의 제작.

full mouth rehabilitation을 위한 진단과 치료를 위해 정확한 모형이 필요하다. 적절한 water/powder 비율로 혼합한 석고를 alginate impression에 부어 진단모형을 만든다. 그리고 모형 base를 규격에 맞추어 형성하는 것이 모형 분석 혹은 교합학적 검사에 중요하다.



모형분석은 시각적 관찰에서 시작된다. 치아의 유무, 치열의 상태, 교합평면의 기울기 및 orientation, 대칭성, 상하악 관계 등등을 시각적으로 인지하고 divider와 연필을 사용하여 측정하고 표시한다. 상악모형의 분석은 midline suture를 확인하는데 에서 시작한다. 후방경계로 fovea palatini를 확인하고 전방으로 mid-maxillary suture line이 전방으로 premaxilla를 향해 진행되는 것을 표시한다. 이때 관찰자가 의자에 앉은 채 배를 책상에 붙이고, 모형을 배꼽위치에 놓고 고개를 숙여 내려다보면 suture line이 일직선으로 보인다. 그리고 모형을 좌우로 기울려 보면 mid-maxillary suture line이 구불구불 보이다가 반듯이 보인다. 즉 반듯이 보이는 위치가 모형의 수평 위치이고 mid-maxillary suture line과 수직이다. 이 선을 연필로 표시한다. 그러나 premaxilla 부위의 형태는 치아의 위치 상태에 영향을 받는다. 즉 전치부 배열에 문제가 있으면 premaxilla의 성장 발육도 치아의 배열에 맞추어 진행된다. 이런 이유로 premaxilla의 비대칭적인 경우가 흔히 발생한다. 이때 전방의 labial frenum를 기준으로 후방의 mid-maxillary suture line을 연결하면 치아의 위치와 premaxilla의 비대칭적 혼란을 피하여 상악의 median line을 표시할 수 있다. 그리고 hamular notch 부위의 인대부착 부를 연필로 표시한다. 전치부의 위치는 incisive papilla와 palatal rougae와의 상관 관계로 분석한다. 견치의 incisal tip과 제1대구치의 근심협측 교두정에서 median line에 수직선을 그리고 협측 vestible에 모형 base나 교합면에 대하여 수선을 내린다. 그리고 이런 기준선들을 모형의 base까지 연장한다. 마지막으로 협측 치조골의 최대 풍융부를 연필로 표시한다.


그림 2. 모형 분석의 순서.

정확한 보형 분석과 교합진단은 치료계획의 설정에 중요하다.



하악모형의 분석도 median line을 긋는 것으로 시작한다. labial frenum과 lingual frenum을 기준으로 전방 median line을 그린다. 후방 median line은 전방 median line 선상에서 divider를 사용하여 양쪽 mylohyoid ridge에 교차점을 표시하고, 그 교차점을 중심으로 모형 중앙부위에 교차점을 그린다. 그리고 전방 median line에서 교차점을 향하여 1/2등분 선을 반복하여 그리면 하악의 median line이 완성된다. 그리고 양쪽 후방 기준점은 교차점에서 제2대구치 원심협측교두나 retromolar pad 부위에 표시하고, 다시 전방 lingual frenum 근처의 median line에서 양쪽으로 교차점을 그리면 후방 기준점을 얻을 수 있다. median line과 양쪽의 부속 후방 기준점들을 모형 base로 연장하고 상악에서와 마찬가지로 견치와 제1소구치 사이 interproximal point와 하악제1대구치 협측 groove에서 median line에 수직선을 그리고 협측 vestible까지 수선으로 연장한다. 그리고 이런 기준선들을 모형의 base까지 연장한다. 마지막으로 협측 치조골의 최대 풍융부를 연필로 표시한다.



교합분석은 상악 혹은 하악에서 기준선과 치열의 상태를 조사하는데 에서 시작한다. 악골과 치아의 위치 및 치열의 상태가 조화로운지를 관찰한다. 치아의 형태 및 크기, 치아의 상실 유무, 치아 배열의 문제 등을 조사한다. 그리고 치열의 상태를 확인한다. 제1 혹은 2소구치가 교합평면에 수직으로 위치하는지, Spee's 및 Wilson's curve의 상태, Mobius curve의 기울기 등을 확인한다. 그리고 기준선 및 기준점이 표시된 상하악 모형을 교합시켜 교합진단을 시행한다. 연장된 기준선들이 일치하거나 일정한 비례의 거리로 떨어져 있으면 조화로운 상태를 의미한다. 그러나 이런 기준선들이 일치하지 않으면 asymmetry가 존재하거나 하악 혹은 상악골의 shift 및 rotation의 상태를 의미한다. 이런 모형분석의 방법을 이용하여 악궁 내에서의 부조화뿐만 아니라 상하악관계, 그리고 두개골과 악골의 변형 및 변위의 상태를 진단할 수 있다. 이러 모형분석을 기준으로 악궁의 symmetry, 상하악 관계, 치아 및 치열의 상태를 판단하여 치료계획을 수립한다. 예를 들면, 교정적 전 처리가 필요한지, 교합상 장치를 사용할 것인지, 고정성 혹은 가철성 보철적 수복이 필요한지 등등을 고려하고 full mouth rehabilitation 실행여부를 결정한다.

그림 3. gothic arch tracer의 제작.

새로운 하악위 설정을 위해 gothic arch tracer를 제작한다. 즉 하악운동의 측정을 gothic arch tracing으로 시행하여 교합 수직고경 및 하악골 중심위를 설정하여야 한다. 이런 과정은 full mouth rehabilitation에 결정적인 역할을 한다.



그림 4. provisional restoration의 제작.

gothic arch tracing을 이용한 interocclusal record를 사용하여 상하악 모형을 교합기에 부착한다. 그리고 새로운 하악위에 조화로운 diagnostic wax-up을 시행하고 인상용 실리콘을 사용하여 교합면 및 이차 형태를 복제한다. 그리고 모형상에서 치아를 삭제하고, 다시 위치한 실리콘 사이의 삭제된 공간을 자가 중합 resin을 주입하여 provisional restoration을 완성한다.



모형분석과 preliminary treatment plan이 설정되면 교합수직고경을 조절할 수 있는 교합기에 인기 된 preliminary interocclusal record를 사용하여, 혹은 모형상의 interocclusal relationship을 기준으로 상악과 하악 모형을 부착한다(arbiturary mounting). 만약 환자의 교합상태를 그대로 유지하기로 계획되었다면 모형상에서 교합조정을 시행하거나 wax-up으로 교합환경을 개선한다. 반대로 기존의 교합상태를 무시하고 새로운 하악골 중심위를 설정하는 것으로 계획되었다면 gothic arch tracer를 제작하여 치과로 보낸다. 치과에서 gothic arch tracer를 시행하여 하악중심위를 설정한다. 그리고 새로운 하악위에서 상하악 간의 interocclusal relationship을 정확히 채득한다. 다시 gothic arch tracer와 interocclusal record가 기공사에게 보내지면, 이것을 기준으로 상하악 모형을 교합기에 다시 부착한다. diagnostic wax-up을 완성하고 실리콘으로 복제하여, 모형상에서 치아를 삭제한다. 그리고 삭제한 공간을 자가중합 레진을 혼합하여 주입하고 40도 정도의 물에, 2 bar의 환경에 넣어서 15분 정도 유지하여 provisional restoration을 제작한다. 완성된 provisional restoration이 치과에 전달되면 치아 삭제 및 발치와 같은 외과적 시술을 시행하고 구강 내에서 provisional restoration을 relining한다. 그리고 필요하다면 기공사에게 다시 보내져 최종적인 수정을 시행한다. 결론적으로 말하자면 치과 의사와 치과 기공사 사이의 체계적이고 신뢰 높은 치료 과정은 full mouth rehabilitation에 필수 불가결한 요소이다.

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