Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

7. Procedures in dental clinic 1

Categories: 보철, Date: 2014.10.11 09:44:36


Full mouth rehabilitation을 기준으로 치료하기 위해서는 정확한 진단과 치료계획을 갖추어야 한다. 예를 들어, 건축과 치과적 reconstruction을 비교할 수 있다. 단층 혹은 간단한 판잣집을 짓는다면 상식적인 기준으로 가능하다. 그러나 3층 혹은 4층 정도의 건축만 되어도 설계도를 가지지 않고는 부실공사는 피할 수 없다. 만약 초고층의 건축을 계획하고 있다면 정밀하고도 정확한 설계도면은 필수적인 요소이고 이 설계는 주위 환경과 조화를 이루어야 한다. 이와 같이 전악재건술에 있어서 진단이란 건축에서 환경을 조사하여 평가하는 것이고, 치료계획이란 정확한 설계도면을 작성하는 것이다. 그리고 이런 설계도면에 맞추어 모형을 제작하여 평가하기 위해 provisional restoration의 과정을 거친다. 즉 정확한 진단과 치료계획 그리고 provisional restoration을 이용한 예비 치료의 결과의 분석과 치료계획의 수정 및 확정이라는 세밀하고도 신중한 과정을 통하여 예지성 있는 치료를 하여야 한다. 이런 과정에 있어서 가장 중요하고 선행되어야 할 것은 환자의 전체적인 진단과 상담 그리고 치료에 대한 동의를 구하는 것이다.


환자가 치과 진료실에 걸어 들어 오는 과정과 첫 대면에서도 치과의사는 환자의 상태에 대해 여러 가지를 알 수 있다. 환자의 자세, 걸음걸이, 하악을 포함한 안면의 3차원적 형태는 교합붕괴의 상황을 알려주고 있으며 상담에서의 환자의 태도 및 대화에서 환자의 전신적 상태, 의과병력, 지적 및 정신심리적 상태, 재정적 상황을 판단할 수 있다. 이때 환자의 전신건강에 문제가 있다면 담당 주치의에게 consultation을 의뢰해야 한다. 그러나 잠재적인 진단요소는 정신심리학적 문제이다. 교합질환 혹은 교합붕괴에 직면한 환자는 다양한 정신신경과적 문제를 안고 있다. 예를 들면, bruxism과 같은 항진성 parafunction 질환을 앓고 있는 환자는 neurosis와 같은 예민하고 신경질적인 반응을 보인다. 이런 환자의 대부분은 tooth hypersensitivity, 과다한 치아마모, 치경부의 'V'자 형 결손 등을 주소로 내원한다. 환자는 모든 것에 매우 정확하고 사회 경제적으로 어느 정도 성공을 이룬 경우가 많다. 치료비용에 상관없이 좋은 치료를 원하지만 해결되지 않는 문제들에 대하여 이해를 하려 들지 않는다. 예를 들면, 왜 tooth hypersensitivity가 발생하는지, 치료는 어떻게 하는 것인지, 치료를 하여도 일정한 결과를 얻을 수 없는지에 대한 정확하고도 명쾌한 답변을 요구하기 때문에 자세하게 상담을 하여야 한다. 이런 진단과 질환의 특성에 대한 자세한 설명에 환자가 동의하지 않으면 치료를 시작해서는 안 된다. 즉 현재 저작 및 악기능에 문제가 없지만 열 자극에 치아가 민감해져 있기 때문에 근관치료를 동반한 보철적 수복이 되지 않는 한 교합적으로 증상이 호전되지 않는다. 특히 clenching과 bruxism이 계속해서 반복되면 치주과적 문제가 발생하여 치아의 동요도가 증가하게 된다. 그리고 어떤 치료를 하더라도 전체적인 parafunction이 지속되는 한 문제가 발생한다. 예를 들어 보철적 수복 후 가해지는 교합하중의 증가로 인하여 치주파괴로 인해 치아의 동요도가 증가하고, 결국 치주농양이 발생하는 경우도 흔히 발생한다. 그리고 악골 주위 농양으로 발전하여 심각한 상태가 발생하는 경우도 있다. 이런 환자의 대부분은 의사의 과실을 따지고 어떤 설명도 들을려고 하지 않는다. 반대로 치아의 동요도가 증가하지 않으면 tooth hypersensitivity의 증상은 더욱 심해지고 결국 치수괴사에 이르기도 한다. 그리고 교합에 대한 민감도가 아주 높아 교합 상태가 조금만 변화에도 못 견디는 경우가 흔히 발생한다. 심지어 신체의 변화에도 교합학적으로 느낌이 달라진다고 한다. 특히 교합면의 마모가 진행되어 교합만곡이 변화하였거나 치아 상실로 인한 교합만곡에 발생한 요철은 치아에 외상상 교합의 가능성을 증가시킨다.

1.General examination
general condition, medical history, psychologic status, 자세, 걸음걸이, facial morphology(asymmetry, facial height...), 환자의 경제적 상황.

2.Dental examination
oral examination(tooth defect, abnormal wear, periodontal status, intermaxillary relationship, TMJ problems, esthetics).
radiographic examination(panoramic view, cephalometric analysis, full mouth intraoral).

3.진단과 치료계획 상담
진단에 적합한 치료계획을 세우고 환자의 경제적 상태와 판단에 기준하여 결정, 진단모형을 위한 alginate impression을 시행하여 모형제작.
치과에서 -Photograph(안모, 구강 내 교합상태와 치아 및 치주상태 기록).
Study cast(alginates impression).

4.Provisional restoration을 위한 준비
기공소에서 - 모형분석, gothic arch tracer제작.
치과에서 - gothic arch tracing, 교합수직고경과 하악골 위치의 재설정, interocclusal record.

5.Provisional restoration
기공소에서 - diagnostic wax-up, provisional restoration.
치과에서 - 발치, tooth preparation, provisional restoration의 relining, 교합조정.

표 1. Full mouth rehabilitation의 치료 순서.
순차적이고 세밀한 검사 및 진단 그리고 상담은 정확한 치료계획의 설정에 중요하다. 그리고 체계적인 치료 순서를 가지고 환자의 내원 횟수, 소요되는 시간과 구체적인 치료 내용 그리고 지속적인 상담 및 기록은 성공적인 full mouth rehabilitation에 결정적인 역할을 한다. 즉 환자와 의사의 약속과 신뢰는 정확한 치료 내용 및 결과에 의존한다. 그리고 정확한 치료를 위해서는 치과기공사의 기술적 뒷받침이 필수불가결하다.

또 다른 환자의 정신적 상태는 우울증 혹은 조울증이다. 장기간의 교합붕괴는 심각한 기능적 장애와 통증을 유발한다. 그리고 이런 병적인 신체 상태가 정신에 미치는 영향을 주는 신체 심리학(somatopsychology)적 결과중의 하나가 우울증이다. 환자의 얼굴에서 장기간의 고통의 흔적을 발견할 수 있으며 저작 장애, 측두하악관절장애, 발음 및 연하 곤란 등등의 문제를 호소한다. 즉 비대칭을 동반한, 혹은 교합고경의 상실과 하악골 후퇴증으로 인한 악기능의 장애 및 자세의 변형으로 인한 전신 증상을 확인할 수 있다. 턱의 위치변화로 인한 전신 자세 혹은 척추 및 골반의 변위 및 변형은 환자에게 많은 고통을 주고 이런 통증에 오랫동안 노출되면 정신심리학적으로 피폐한 상황이 발현된다. 환자의 심리적 상태가 계속해서 우울하거나 조금만 좋아져도 기뻐 흥분하고, 다시 조금만 나빠져도 우울해지는 반복된다. 즉 이런 depression과 excitation를 오가는 bipolar 상태를 반복하는 경우도 있다.


마지막으로 가장 어려운 정신과적인 문제는 정신분열증(schizophrenia)이다. 이런 환자는 사고의 장애(사고의 흐름이 지리멸렬하고 뒤죽박죽 되어서 환자가 하는 말을 이해하기가 어려움), 정동의 장애(감정표현이 부적절하여 말이나 생각과 감정표현이 일치하지 않을 수가 있고(예; 슬픈 이야기를 하면서 미소를 띠고 이야기) 감정이 결여되어 있어 감정표현의 깊이가 없고 단조로움), 지각의 장애(환각 즉, 환청 환시 환촉의 증상), 행동의 장애(의욕이 저하되어 아무 일도 하려 들지 않고 대인관계도 하지 않고 혼자서 지내는 경우가 많고 때로는 말을 하지 않는 등의 거부적인 행동도 하고 심한 경우에는 기괴하고 충동적인 행동)을 보인다. 치과적으로는 전치부 심미적 장애를 주소로 내원하고 계속해서 해결되지 않는 문제를 제기한다.



그림 1. 교합붕괴 환자의 증례.
환자의 경제적 상태로 인하여 부분적 보철적 수복을 시행한 경우로 하악골 후퇴증을 동반한 수직교합고경의 소실의 문제를 주소로 내원하였다. 하악 우측 구치부의 임플란트 수복은 상악 교합곡면의 요철에 맞추어 형성되어 있으며, 전체적인 full mouth rehabilitation이 필요하다. 그러나 고가의 치료비를 동반하기 때문에 여러 가지 치료계획 옵션에 대한 경제적 부담을 정확히 설명해야 한다.

환자와의 상담과 치료계획을 결정할 때에 가장 중요한 문제는 환자의 재정적 상태이다. 고정성 및 가철성 보철적 수복 혹은 임플란트를 이용할 것인지는 전적으로 환자의 경제적 사정에 달려 있다. 특히 full mouth rehabilitation은 고가의 치료비를 동반하기 때문에 여러 가지 치료계획 옵션에 대한 경제적 부담을 정확히 설명해야 한다. 이런 태도는 환자의 신뢰를 유도하고 치료과정 중에 예기치 못한 어려움을 예방하기 때문에 치료의 과정, 내원 횟수, 치료비 지불 방법 등등을 구체적으로 환자에 설명하면 좋다. 이런 설명은 치과의사가 직접 하고 진료기록부와 같은 문서에 기록하여 보관하여야 한다. 대부분의 환자의 기억은 본인이 유리한 것만 존재한다. 정확한 기록이 없이는 환자의 억지 주장에 끌려 갈 수 밖에 없다. 치료가 진행되는 동안에 처음 상담과 다르다던 지 치료가 끝난 후 예전에 어떻게 해주겠다고 약속하였다고 주장하면 치료의 결과에 상관없이 환자와의 신뢰에 금이 가게 된다. 이런 문제를 예방하기 위해서 환자의 실제 경제 상태를 파악하여 치료계획을 설정하여야 한다. 그리고 환자의 사정이 여의치 않아 치료에 문제가 발생할 가능성이 있으면 충분히 설명하고 기록하여야 한다. 환자는 나중에 설명하는 것은 변명으로 받아드리고, 기록해 놓지 않으면 들은 적이 없다고 주장하게 된다. 그리고 이런 과정을 강압적으로 하지 않고 자연스럽게 그리고 환자를 이해하는 태도로 시중하게 하여야 한다. 자칫 잘못하면 의사가 모든 것을 환자의 탓으로 돌리려고 한다고 생각하기 쉽고, 경제적인 문제로 환자가 상처 받기 때문이다. 정중하고도 지적인 태도로 환자에게 진단의 내용과 치료의 과정, 소요되는 경제적 비용 그리고 치료비 지불 시기와 절차까지 설명하는 것이 환자와의 신뢰적 관계를 형성한다. 그리고 경제적 사정으로 인한 치료계획 한계에 따르는 문제를 감안하여 치료하고, 결과에 기인한 새로운 치료계획을 설정하여 계속해서 치료하여야 한다. 결국 모든 치아가 상실되어 완전의치를 하게 된다 하더라도 환자에게 실망이나 심리적 상처를 주지 않고 치료하여야 한다. 즉 가장 저렴하고 문제가 없는 치료는 완전의치 치료이고 가장 어려운 full mouth rehabilitation도 완전의치치료이기 때문이다.


환자에 대한 전체적인 상황판단이 이루어지면 치과적 검사를 시행한다. 제일 먼저 시진과 촉진을 시행한다. 환자의 상태를 보고 만져서 남아 있는 치아 및 치주조직의 상태를 검사하고, 상하악간의 관계나 측두하악관절에 문제가 없는가, 있다면 어떤 상태인가를 조사한다. 특히 환자의 의견을 듣고, 보고, 만져보고 그리고 신중하게 생각하여 문제의 전체적인 유형을 판단하여야 한다. 대부분의 문제의 해법은 환자의 이야기 속에 존재한다. 즉 환자의 문제에 대한 의견을 듣고, 현재 증상을 감각적으로 느끼고, 지식을 기반으로 사고하는 것부터 시작하여야 한다. 그리고 보다 정확한 진단을 위해서 panoramic view와 cephologram 혹은 컴퓨터 촬영(CT)와 같은 방사선적 검사를 시행한다. 특히 남아 있는 모든 치아에 intraoral standard view를 촬영하는 것은 치아에 대한 정확한 검사에 도움을 준다.

full mouth rehabilitation의 검사 및 진단의 과정에 필수적으로 해야 할 것은 photography이다. 초진시의 안모 및 구강 내 상태를 사진으로 찍어 보관하면 장기간의 치료기간 동안 변화를 확인할 수 있고 환자에게 치료의 결과를 설명할 수 있다. 만약 교합학적 변화를 확인하기 위해서는 각각의 교합상태를 기록해야 한다. 최대교두감압위에서 정면과 좌우측면, 우측과 좌측의 작업과 균형측면, 전방치아유도 시의 전면 및 좌우측면, 최대 전방치아유도 시의 전면 및 좌우측면, 최대 우측과 좌측의 작업과 균형측면 및 정면, 상하교합면의 18매 사진촬영을 권장한다. 그리고 특이한 상황이나 상태도 사진으로 기록하면 좋다.


그림 2. 진단 모형을 위한 alginates impression.
full mouth rehabilitation을 위한 진단과 치료계획의 설정을 위해 모형분석을 통한 교합학적 검사가 필요하다. 이를 위해 잔존 치아 및 악궁의 복제를 위해 정확한 alginate impression을 시행해야 한다. 그리고 적정 water/powder 비율로 혼합한 석고를 alginate impression에 부어 진단모형을 완성한다. 그리고 연필과 divider를 사용하여 기하학적 분석을 시행하여야 한다. 즉 anatomic landmark를 표시하고 기준으로 삼아 3차원적인 공간 분석을 시행하여 교합 붕괴의 정도와 상태를 진단한다.

마지막으로 alginates impression을 이용한 study cast 제작이다. 정확한 모형을 제작하는 것은 full mouth rehabilitation의 진단과 치료계획의 설정에 필수불가결한 과정이다. 정확한 alginates impression을 위해서는 적절한 water/powder ratio를 지켜서 alginates를 혼합 반죽을 시행하여야 한다. 그리고 rim-lock tray에 적정 양을 담아 인상을 채득하여야 한다. 그리고 인상에 석고를 부어서 정확한 진단 모형을 만들어야 한다. 이런 진단 모형은 교합학적 분석 및 provisional restoration에 중요한 기초 자료로 쓰인다.


그림 3. gothic arch를 이용한 하악운동의 측정.
하악의 한계운동을 측정한 gothic arch tracing을 을 기준으로 현재 환자의 교합붕괴를 평가할 수 있다. 즉 수직교합고경 및 하악골 중심위를 결정은 하악골 운동의 측정을 기준으로 시행하고 적절한 하악위를 유도하여 interocclusal record를 채득한다.

전신 및 치과검사를 바탕으로 진단하고 적합한 치료계획을 세워 환자의 경제적 상태와 판단에 기준하여 치료의 방향을 결정한다. 이때 가장 중요한 것은 환자의 의지이다. 환자는 여러 가지를 원하지만 실제 필요한 것을 잘 알지 못하고 있다. 이런 이유로 여러 가지 치료의 장단점과 비용 및 치료기간의 문제를 환자에게 자세히 설명하여 실제 가능한 치료의 형태를 알아내야 한다. 진단 및 치료계획의 설명은 환자로 하여금 확실한 사실적 기반에서 현실적 가능성을 판단할 수 있게 하는 교육의 효과를 갖고 있다. 특히 full mouth rehabilitation의 경우에는 광범위한 자연치 삭제를 동반하고 있기 때문에 치질보호의 관점에서 보면 문제가 될 수 있기 때문이다. 이런 이유로 비가역적인 치료를 하기 전에 진단 및 치료계획에 대한 설명 및 환자의 동의를 얻는 것은 필수불가결한 절차이다. 이런 모든 것은 환자의 chart에 기록되어 진단 및 계속되는 치료 과정 중에 기준 및 평가의 자료로 활용되며 법적 문제에서도 치과의사 및 환자를 보호하는 역할을 한다.


그림 4. provisional restoration을 위한 tooth preparation.
gothic arch tracing과 같은 하악운동 측정을 통한 하악위 재위치 설정에 맞춘 provisional restoration이 완성되면 tooth preparation을 시행한다. 설정된 치료계획에 따라 필요한 발치 및 기타 외과적 시술과 함께 교합학적 상황과 이미 만들어진 provisional restoration을 기준으로 치아 삭제를 시행하여야 한다. 만약 상악 전돌의 치아를 심미적으로 개선하기 위해서는 치아 순측을 치료계획에 맞추어 충분히 삭제한 후 설측 및 기타 부위를 새로운 보철적 수복의 형태와 어울리게 tooth preparation를 시행하여야 한다. 치아 삭제의 교합면 높이는 기하학적인 교합 만곡에 맞추어 시행하여야 한다. 임상적으로 치아삭제 후 환자로 하여금 폐구하게 하여 교합면 혹은 절단면 삭제의 level를 확인한다. 즉 일정한 교합만곡 혹은 leveling을 기준으로 교합면 삭제를 시행하여 높거나 낮은 곳이 없도록 하여야 한다.
그리고 치수가 노출된 경우에는 근관치료를 하여야 한다. 특히 치아 속의 치수가 비쳐 보이는 경우라도 치수괴사가 예상되면 무조건 근관치료를 시행하는 것이 좋다. 실제 근관치료의 문제가 없다면 유수치냐 혹은 무수치냐는 치아의 수명에 영향을 미치지 않는다.

진단 및 치료계획에 대한 환자의 동의가 확인되면 치료과정이 시작된다. 제일 먼저 해야 하는 것은 환자의 교합분석과 하악운동의 기록이다. 진단모형에서 모형분석을 시행하고 gothic arch tracer를 제작한다. 그리고 환자의 구강 내에서 한계운동 및 기능운동을 기록하여 하악골 중심위와 최대교두감압위 사이의 관계를 검사한다. 즉 하악위와 교합위의 관계가 조화로운지 모순되는 지를 측정을 기준으로 진단하는 것이다. 교합붕괴가 진행되었다면, 전후방 혹은 측방으로 진행되었는지, 그리고 수직적인 관계는 어떤지를 검사하고 이것을 기준으로 진단한다. 이런 진단을 기초로 새로운 하악위의 설정을 결정하고 gothic arch tracing, 즉 하악운동의 측정을 기준으로 interocclusal record를 채득한다. 필요하다면 여러 하악위를 채득하여 정확한 진단의 기초로 삼는다. 즉 여러 개의 interocclusal record를 사용하여 최적의 치료교합 상태를 찾아야 한다. 그리고 이것은 기공실로 보내져, 상하악 진단모형을 교합기에 mounting하고, diagnostic wax-up을 시행한 후, 실리콘으로 복제한 후, 모형 상에서 tooth preparation을 한 후 치아 수복 공간을 자가중합 형 temporary resin으로 채운 다음, 40도 정도의 물이 담긴 pressure pot에 넣어 2bar의 압력으로 약15~20분간 유지한 후 다듬어 provisional restoration을 제작한다.


그림 5. provisional restoration이 준비되면 치아삭제를 시행하고 구강 내에서 맞춘다. 치아삭제는 완전한 국소마취하에서 신속히 시행하여야 한다. 하악은 양쪽 mandibular nerve block 마취를 각각 1개씩 2개의 1.8cc lidocaine ample을 주사하고, 상악은 2개의 amples로 협측 혹은 순측에 침윤마취를 시행하였다. 치아 삭제를 시작하기 전에 환자의 감각을 확인하여야 한다. 만약 충분한 마취가 되지 않았다면 치아 삭제는 불가능하다. 치아 삭제는 gingival retraction cord를 삽입하지 않고, 특히 심미적으로 중요한 전치부는 subgingival margin으로 시행한다. 구치부의 경우 supragingival 혹은 gingival level에 치아삭제 gingival margin을 형성하여도 좋다. 그리고 provisional restoration을 relining한 후 교합조정을 시행하여 기능과 심미적으로 완성도 높은 provisional restoration을 완성한다.

provisional restoration이 준비되면 치료계획에 대한 환자의 동의를 확인하고 발치 및 치아삭제와 같은 비가역적 치료를 시작한다. 만약 충분한 조사와 정확한 진단, 그리고 치료에 대한 설명과 환자의 확인이 되지 않았다면 비가역적인 치료를 하면 안 된다. 치주처치나 근관치료 및 간단한 수복의 경우는 full mouth rehabilitation의 전처리 과정이므로 큰 문제가 발생하지 않지만, 환자의 동의 없이 발치 및 치질 삭제와 같은 파괴적 처치를 시행한다면 법적인 문제가 생기기 때문에 주의 하여야 한다. 특히 비가역적 치료를 시행하기 앞서 진단모형에 만들어진 provisional restoration을 환자에게 보여주고 발치할 치아 및 삭제할 치아를 표시하여 환자에게 확인하는 것은 매우 중요하다. 환자는 의사와 달리 치과에 대한 전문 지식이 없기 때문에 치식을 이해하지 못하고, 심지어 좌우 구별도 쉽지 않기 때문에 실제 입안에서 직접 표시하여 거울로 확인하는 것도 좋은 방법이다. 그리고 provisional restoration을 위해 삭제되거나 모형상의 치아가 발치된 것도 보여주고 확인하는 것도 필요하다. 그리고 이런 진단모형을 보관하여 계속되는 치료과정에 기록의 수단으로 이용하거나 법적인 증거로 보관하는 것도 좋다.


실제 provisional restoration의 임상적 방법은 다음과 같다. 치아 삭제나 발치 후 이미 만들어진 provisional restoration에 자가 중합 resin을 채우고 삭제된 치아를 기준으로 장착하여 적합도를 증진 시킨다. 상하악 provisional restoration 중에 적합도가 나쁜 것부터 시행하고, 적합도를 증진시키기 위해 필요하다면 추가적인 치아삭제를 시행한다. 즉 provisional restoration 내면을 resin으로 relining을 하기 전에 provisional restoration이 자연스럽게 삭제된 치아에 장착되어 gothic arch tracing 시 계획했던 교합상태가 재현되어야 한다. 그리고 그 상태에서 자연스럽게 상하 provisional restoration relining이 완성되어야 한다.

Buy Now