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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

5. Vertical dimension

Categories: 보철, Date: 2014.09.27 10:38:40


하악 중심위의 재설정은 수평적으로 gothic arch tracing을 기준으로 시행한다. 그러나 수직적으로도 고려되는 3차원적 하악골 위치의 functional repositioning은 많은 교합학적 및 생역학적 요소를 기준으로 결정된다. 그리고 하악골의 수직 높이를 결정하는 교합 높이를 교합수직고경이라 부르고, 이런 수직적 하악골 위치는 수평적 혹은 3차원적 하악골 위치 변화에 의해 영향을 받고 준다. 즉 full mouth rehabilitation에 필요한 모든 하악골 재설정은 교합수직고경의 변화를 초래한다. 그리고 교합수직고경의 재설정은 하악골 위치 변화에 1차적인 영향을 주고 다시 혹은 새로 구성하는 교합의 maxinum intercuspation의 기능적 결과에 결정적인 역할을 한다. 실제 치과 임상에서 치아의 심한 마모나 교모 그리고 부분 혹은 완전 결손 때문에 교합수직고경이 낮아지거나 완전히 결손 된다. 교합고경이 낮아짐에 따라 환자는 발음, 저작의 불편함, 심미적 장애 등을 겪게 되고 보상성 혹은 교합고경 손실의 원인이자 결과인 bruxism과 clenching 등의 parafunction이 발생한다. 이런 임상적 문제는 측두하악관절 증후군의 질환으로 다루어지거나 외상성 교합의 결과로 받아들여지기도 한다. 그러나 교합고경이 낮아진 경우 그 환자 고유의 교합고경을 기능적으로 평가하고 결정하기 어렵다. 부분 무치악의 경우나 심하게 마모된 치아를 갖는 환자의 경우는 기존의 교합고경을 기준으로 새로운 교합수직고경을 결정해야 하며, 완전 무치악의 경우에서는 완전 상실된 교합고경에서 치아 이외의 생리 해부학적 기준으로 새로운 교합수직고경을 창조해야 한다.


교합수직고경vertical dimension의 변화와 붕괴는 교합 지지의 변화와 상실에 의해 발생한다. 즉 'All square'의 교합 안정이 변화하고 붕괴 혹은 상실 되면 교합수직고경의 변화가 발생한다. 즉 치아의 수평 및 수직적 마모 그리고 상실에 의해 교합 지지의 변화 혹은 파괴는 교합수직고경의 변화와 붕괴를 초래한다. 다시 말하자면 치아의 파괴 및 상실은 교합 지지를 변화시키거나 파괴하고 'All square'의 파괴가 부분적으로 혹은 전반적으로 발생한다. 그리고 교합 지지의 파괴 및 변화는 'Tripodism'의 균형과 불균형의 조정의 과정에서 교합 지지가 부분적으로 증가하거나 감소한다. 계속해서 일어나는 치아 파괴 및 상실은 연쇄적 반응의 일환으로 새로운 교합 지지의 재형성과 변화 그리고 파괴의 반복이다. 그리고 향상성의 원리로 측두하악관절의 적응성 변형이 일어나거나 생리적 한계를 넘는 외상성 교합 하중에 의해 병적 변화가 발생한다. 또한 근신경계의 적응과 장애 그리고 치주 조직의 파괴와 치아 이동과 같은 일련의 변화에 의해 새로운 교합수직고경이 결정된다. 결과적으로 전체적인 교합수직고경의 감소는 기능성 혹은 병적 치아마모의 결과이고 전악재건술과 같은 보철적 수복과 교정 등의 치료로 회복할 수 있다. 그리고 치아 상실으로 인한 교합수직고경의 변화는 하악골 변위와 교합 지지의 회복은 임플란트 지지로 보다 안정적인 수복을 할 수 있다.

전체적 치아 마모로 인한 하악골 변위는 교합수직고경의 변화를 초래하고 Wilson과 Spee의 만곡에 따라 증가 및 감소 한다. 그리고 마모의 형태와 진행 방향에 따라 하악골 변위의 방향과 교합수직고경의 전후방과 좌우 측방의 변화가 비례적으로 증가하거나 감소한다. 그리고 지렛대 원리로 변위가 증폭되고 하악 과두의 변위로 인해 측두하악관절에 외상성 교합 하중을 발생시키거나 근 신경계를 교란시킨다. 그리고 교합수직고경의 변화 및 하악골 변위에 따라 하악 과두의 변화는 전방과 후방 그리고 상방과 하방으로 3차원적 공간에서 복합적으로 일어난다. 따라서 치아 마모의 형태와 치아 결손의 위치는 교합 곡면의 변형과 치아 접촉 방향의 변화로 직접적으로 하악골 변위에 영향을 준다. 그리고 교합 곡면의 조기 접촉의 발생은 지렛대 원리로 하악골 변위의 방향을 역전시키고 변위의 양을 증폭시킨다. 즉 정상적인 2,3급 지레 작용을 1급으로 전환하여 하악 변위를 증폭시킨다.결과적으로 교합수직고경의 변화는 치질의 마모와 파괴 그리고 치아의 손실과 하악골 변위를 동반한다. 반대로 치아의 상실 및 위치와 경상의 변화 그리고 마모 및 파절은 교합 곡면을 변형시키고 교합수직고경에 변화를 준다.


그림 2. 다발성 치아 상실 및 전체적인 교합 마모로 인한 교합붕괴의 증례.
교합 붕괴의 경우 새로운 중심위 및 교합수직고경의 회복이 필요하다. Gothic arch tracing을 시행하여 하악 운동의 궤적을 기록하여 측정하면 하악골 중심위의 위치를 결정할 수 있다. 이와 동시에 하악골에 장착된 gothic arch tracer의 pin을 돌려 올리거나 내리면서 적절한 수직고경을 설정하면 3차원적인 하악골 위치를 결정할 수 있다. 즉 환자의 생리적 한계 내에서 교합수직고경을 증가시키고 보철적으로 유리한 높이로 결정한다. 가장 중요한 보철적 기준은 전치부의 overbite 및 overjet 설정에 유리한 높이 이다. 즉 가능한 상하악 중심선을 맞추어 대칭성을 확보하고 전후방 악골관계를 고려하여 교합수직고경을 올린다. 즉 하악골의 clockwise rotation의 역학적 비례를 고려하여 전치부 치아 유도의 설정에 유리한 높이로 조절하고 양쪽 구치부의 형태적 복원이 가능한 교합수직고경을 확인한다.

치아의 마모는 수평과 수직적으로 3차원 공간에서 복합적으로 일어난다. 즉 수평적으로 holding cusp과 nonholding cusp이 모두 파괴되는 치질의 마모는 하악골 수평 이동을 동반한다. 결국 하악골은 수평적으로 변위 된다. 따라서 하악골은 전방 혹은 후방으로 이동하고 교합 곡면의 변형을 따라 측방으로 변위 된다. 즉 하악 과두는 전방과 후방으로 이동하고protrusion & retrusion 교합 지지의 감소 혹은 상실의 정도에 따라 상방 혹은 하방으로 전위surtrusion & detrusion 된다. 교합수직고경이 감소한 쪽은 하악 과두가 상방으로 이동하고 1급 지레의 원리로 반대쪽은 하방으로 내려 올 수 있다. 대부분의 경우 교합수직고경의 감소는 전체적으로 발생하고 교합 곡면의 변형을 기준으로 감소의 정도가 결정 된다. 즉 치아 마모 혹은 상실로 인한 교합 파괴의 경우에 하악골 변위는 교합 곡면의 overbite의 형성 방향과 양 그리고 overjet과 Wilson's curve의 사면을 따라 발생한다. 실제 임상적으로 holding cusp의 수직적 파괴의 형태와 방향에 따라 최대교두감압위의 위치가 변경된다. 즉 하악골 중심위의 all square를 유지하기 위해서 tripodism의 균형성 mechanism을 이용하여 새로운 최대교두감압위가 형성되는 것이다. 이런 과정과 결과로서 교합수직고경이 하악골 중심위의 재형성에 따라 변화하는 것이다. 때문에 계속되는 교합 붕괴에 따라 교합 곡면의 기울기 그리고 overbite와 overjet에 의해 형성된 fence theory의 원칙이 따라 하악골 중심위 혹은 최대교두감압위가 변화하고 교합수직고경도 감소하거나 증가한다. 그리고 이러한 교합수직고경의 변화는 3차원적으로 발생하기 때문에 어느 특정 위치를 기준으로 측정할 수 없다. 결국 환자의 근신경계의 기능적 분석을 사용하여 평가하고 결정하는 것이다.
교합 곡면의 변형과 overbite에 따라 하악골 변위가 발생하고 최대교두감압위의 변화는 교합수직고경을 결정한다. 따라서 교합수직고경을 평가하기 위해서는 교합 붕괴를 분석하고 진단하여야 한다. 즉 holding cusp의 파괴의 형태에 따른 교합 곡면의 변화와 overbite와 overjet에 의해 형성된 fence theory를 기준으로 최대교두감압위가 변화하고 변화한 하악골 중심위에 의해 교합수직고경이 변화한다. 이런 변화를 전후와 좌우 측방으로 분석하면 다음과 같다. 전후 방향으로 최대교두감압위가 이동된 경우에 수직고경의 감소는 똑 같이 전반적으로 일어나지만 전방과 후방의 과두 이동의 방향이 Spee 만곡과 같은 교합 곡면의 변형의 방향과 fence theory를 기준으로 결정된다. 즉 holding cusp과 non holding cusp이 모두 수직 수평적으로 파괴된 치아 마모의 경우 전치의 over bite가 결정적인 역할을 한다. 다시 말하자면 overbite가 감소되거나 없는 혹은 역전된 경우에는 구치의 치아 마모는 수평적으로 발생한다. 결과적으로 구치의 교합 지지를 기준으로 한 교합수직고경의 감소는 하악골의 over closure를 유발하고 전치부의 fence가 없는 경우에는 하악은 전방으로 이동한다. 그리고 하악 과두도 전방 상방으로 변위된다. 반대로 전치부 over bite가 정상적이거나 깊은 경우에는 holding cusp을 기준으로 치아 마모 혹은 파괴가 진행된다. 결국 retrusive guidance의 파괴와 전악에서 진행되는 overbite의 증가는 fence의 효과를 증가시키고 하악골은 후방으로 이동한다. 즉 전체적으로 교합수직고경의 감소와 하악과두의 후상방 이동으로 overbite는 계속해서 증가하고 하악골 후방 변위의 교합 붕괴 혹은 파괴는 더욱 악화되는 악순환이 반복된다. 그리고 좌우 측방의 최대교두감압위의 변화는 잔존치의 상실과 보철적 수복의 위치와 관련된 교합 곡면의 불균형성에 의존한다. 즉 3차원적으로 교합 곡면의 변형과 치아의 상실 그리고 overbite의 변화를 기준으로 교합 파괴와 관련된 교합수직고경의 감소와 관련된 변화를 분석할 수 있다. 그리고 교합 파괴 혹은 붕괴의 반대 방향으로 발생하는 적응성 하악 변위도 주목하여야 한다. 예를 들면 모든 구치부 교합 지지의 상실 후 발생하는 하악의 전방 전위이다. 후방 상방으로 전위되는 하악 과두의 외상성 교합을 보상하기 위한 biofeedback mechanism이 작용하여 하악을 전방 하방으로 이동시킨다. 그리고 전치의 propiroception을 이용하여 전치 edge-to-edge bite로 교합한다.

Full mouth rehabilitation 치료에 가장 흔히 발생하는 문제는 하악골 후퇴증이다. 즉 원래 retrognathism의 부정 교합과 달리 치아 마모를 동반한 교합 붕괴나 치아 상실에 의한 교합 지지의 파괴의 경우 전치의 overbite가 경사판으로 작용하여 하악골이 후방으로 이동한다. 그리고 holding cusp에 존재하는 retrusive guidance가 파괴가 동반되어 하악 과두는 후상방으로 전위된다. 결과적으로 retrodiscal tissue에 외상성 교합을 가하고 하악 과두와 측두하악관절은 변형되어 하악 후퇴증이 발생한다. 이런 교합 붕괴 혹은 파괴의 환자를 full mouth rehabilitation을 통하여 원래의 하악골 위치로 되돌리는 것은 감소된 교합수직고경의 회복을 의미한다. 즉 상실된 혹은 변화한 교합수직고경을 진단하고 평가할 수 있어야 full mouth reconstruction으로 회복할 수 있다. 때문에 치아 마모의 정도와 치아 상실을 기준으로 하악골 변위를 분석하는 것이 선행되어야 한다. 결국 하악골 변위와 동반한 교합수직고경의 감소 및 변화 양을 평가하여 새로운 하악위를 결정하고 치아의 형태학적 수복을 통하여 새로운 중심위 최대교두감합위의 교합수직고경을 수복하고 유지한다. 때문에 좌우측 수평적 하악골 변위와 교합수직고경의 수직적 변화를 3차원적으로 분석하고 평가할 수 있어야 한다.
자연치의 상실 혹은 보철적 수복의 문제로 인한 부분적 교합수직고경의 감소와 증가는 교합 지지의 불균형적인 감소 및 소실에 의해 발생한다. 그리고 불균형적인 교합수직고경의 변화는 하악골 변위를 동반한다. 즉 한쪽의 교합 지지가 상실되면 하악골은 회전rotation하거나 측방으로 이동 혹은 전위shifting한다. 결과적으로 한쪽의 교합수직고경은 감소하고 반대 쪽의 교합수직고경은 유지되거나 증가한다. 이런 과정은 전치부에서도 동일하게 일어난다. 즉 중심선 변위midline shift가 발생하고 상하 전치의 치아 접촉 관계가 변화한다. 즉 한쪽은 overbite가 증가하고 한쪽은 감소한다. 물론 하악골 후퇴증을 동반하는 경우라면 양쪽의 overbite가 비대칭적으로 모두 감소한다. 후방 변위가 발생한 양 만큼 overbite가 증가하고 회전에 의한 전방 변위가 발생한 쪽은 overbite가 감소한다. 때문에 하악골 변위와 교합수직고경의 변화는 동시에 복합적으로 발생하기 때문에 교합 지지의 변화와 함께 연구 되어야 한다. 그리고 overbite의 변화와 sequential guidance의 시차에 따른 3차원적인 변화와 구치 이개 및 접촉을 분석적으로 평가할 수 있다. 그리고 하악골의 수평적 변화와 회전과 전위에 따른 교합수직고경과 최대교두감압위의 변화는 서로 연관되어 있고 하악골 전후방 전위에 따라 다른 교합 접촉의 변화도 3차원적으로 발생한다. 예를 들어 하악골 수평 회전에 따른 교합수직고경의 변화는 회전하는 쪽은 감소하고 반대쪽은 유지되거나 하악 과두의 전방 전위로 인해 증가한다. 결과적으로 회전하는 쪽의 전치부 overbite는 증가하고 상하 치아 접촉관계는 1치대 1치관계가 초래된다. 반대 쪽은 1치대 2치관계가 유지되거나 1치대 1치 관계가 된다. 그리고 전치부 overbite는 감소하거나 최소로 변화 한다.






그림 3. 다발성 치아 상실 및 전체적인 교합 마모로 인한 교합 붕괴의 증례.
구치의 교합 지지의 상실은 하악골의 변위와 변형을 유도한다. 즉 가능한 교합 지지를 확보하기 위하여 하악골은 변위하고 변형된 교합 지지에 가해지는 교합 하중은 악골의 변형을 초래한다. 특히 'all square'의 파괴는 전치 접촉을 유발하여 하악골이 전치 유도 사면을 따라 변위한다. 즉 교합수지고경의 상실은 하악 운동에 대한 전치 유도 사면을 따라 하악 변위를 유도한다. 결과적으로 전방 유도를 따라 후방 혹은 전방으로 하악골 변위가 발생한다. 실제 임상에 있어서 앵글씨 분류 1,2급 환자는 하악골이 후방 변위하고 3급 환자는 전방으로 병위한다. 즉 치아 접촉을 유지하기 위하여 전치 edge-to-edge bite가 발생하거나 하악골이 전치 유도를 따라 전방 혹은 후방으로 변위한다. 이 환자의 경우에는 전치 유도를 따라 하악골은 후방 위위하여 감소된 교합수직고경에 최대교두감합위가 형성되어 있다.

실제 수평적 하악골 변위에 따른 수직교합고경의 변화도 교합 지지의 유무와 wilson"s curve의 만곡에 따라 증가 및 감소의 방향으로 진행 된다. 예를 들어 편측 구치부 상실로 인한 교합 지지의 파괴는 하악골의 편측 변위를 초래한다. 하악골은 새로운 최대교두감압위의 형성을 위해 전후 좌우 3차원적으로 변위한다. 결과적으로 하악골은 좌우 측방으로 회전되거나 전위한다. 그리고 전위shifting과 회전rotation은 동시에 복합적으로 일어 난다. 하악골은 전위 혹은 측방 이동shifting의 경우는 하악골 회전rotation의 경우와 다른 결과를 나타낸다. 즉 이동 쪽의 구치 overbite는 감소하고 반대쪽 overbite는 감소한다. 그리고 대부분의 경우 midline shift를 동반한다. 하악골은 회전rotation의 경우도 midline shift를 동반한 경우가 대부분이고 이동 양은 회전의 정도와 형태에 따라 달리 일어 난다. 예를 들면 전치 혹은 견치의 교합 관계가 유지되고 구치와 하악 과두 부위에 회전이 발생하였다면 midline shift 양은 적거나 발생하지 않는다. 그리고 회전의 축의 위치와 방향에 따라 반대 방향으로 midline shift가 발생하기도 한다. 반대로 구치의 교합지지의 변화가 적고 전치의 교합 관계에 영향을 주는 회전이 발생하였다면 midline shift에 직접적인 영향을 준다. 하악골 측방 전위의 경우 midline shift가 전위 양 만큼 발생한다. 그러나 실제 임상에 있어서 하악골 회전과 전위는 동시에 복합적으로 발생한다. 때문에 환자의 하악골 변위와 수직교합고경의 변화를 객관적으로 평가하고 치료계획에 반영하여야 한다.




그림 4. 하악골 변위와 교합수직고경의 변화.
치아 상실 후 발생한 하악골 변위와 교합수직고경의 변화는 보철적 수복의 가능성과 한계를 나타낸다. 즉 발생한 교합 붕괴에 맞추어 보철적 수복을 시행할 수 밖에 없기 때문이다. 결국 holding cusp이 대합하는 와에 완전히 결합되지 않은 최대교두감합위와 변형된 편심위 치아 접촉이 발생한다. 그리고 회전 혹은 전위 방향은 교합수직고경이 증가하고 반대 방향은 감소한다. 이와 같은 교합수직고경의 변화는 측두하악관절에 변형을 유발하고 교합 공간의 기하학적 구조의 안정과 균형을 파괴한다. 그리고 교합 공간의 기하학적 구조의 변형은 하악 운동에 대한 치아 접촉의 변화를 유도하여 교합 파괴의 연쇄 반응은 일으킨다. 즉 치아의 상실과 같은 단순한 원인이 하악 운동에 의한 교합력 혹은 교합 하중의 생성의 불균형을 유도하여 교합 공간을 붕괴시키고 또 다시 치아 접촉 혹은 간섭의 변화를 일으키는 악 순환이 반복 된다.




그림 5. 치아 상실과 부정 교합으로 인한 교합 붕괴의 증례.
편측 교합 지지의 파괴는 하악골 회전 혹은 전위와 같은 하악골 중심위 변화를 유발한다. 그리고 변화된 하악 운동은 측두하악관절 및 악골의 형태에 변형을 가하는 외상성 교합을 생산한다. 결국 변형된 악골과 변화된 하악 운동은 교합 붕괴를 진행시켜 교합 파괴의 결과를 낳는다. 실제 임상에 있어서 단순한 하나의 전치부 crossbite 혹은 locked bite가 전체 교합 상태를 변화시킬 수 있다. 이와 같은 원리로 단순한 하나의 치아 상실은 대합치의 정출 및 인접치의 이동과 경사와 같은 문제를 유발하여 전체 교합 공간의 왜곡을 유도한다. 때문에 교합 분석과 진단으로 원인을 찾아내어 치료할 수 있는 치료 계획을 수립하여야 한다. 이 환자의 경우에는 교정과 임플란트 치료 및 보철적 수복을 동시에 필요로 하는 복합적 치료 계획을 수립하여 변형된 교합 공간을 회복하여야 한다.


실제 수평적 하악골 변위에 따른 교합수직고경의 변화도 교합 지지의 유무와 Wilson's curve의 경사에 따라 증가 및 감소의 방향으로 진행 된다. 예를 들어 편측 구치부 상실로 인한 교합 지지의 파괴는 하악골의 편측 변위를 초래한다. 하악골은 새로운 최대교두감압위의 형성을 위해 전후 좌우 3차원적으로 변위한다. 결과적으로 하악골은 좌우 측방으로 회전되거나 전위한다. 그리고 전위shifting과 회전rotation은 동시에 복합적으로 일어 난다. 하악골은 전위 혹은 측방 이동shifting의 경우는 하악골 회전rotation의 경우와 다른 결과를 나타낸다. 즉 이동 쪽의 구치 overbite는 감소하고 반대쪽 overbite는 감소한다. 그리고 대부분의 경우 midline shift를 동반한다. 하악골은 회전rotation의 경우도 midline shift를 동반한 경우가 대부분이고 이동 양은 회전의 정도와 형태에 따라 달리 일어 난다. 예를 들면 전치 혹은 견치의 교합 관계가 유지되고 구치와 하악 과두 부위에 회전이 발생하였다면 midline shift 양은 적거나 발생하지 않는다. 그리고 회전의 축의 위치와 방향에 따라 반대 방향으로 midline shift가 발생하기도 한다. 반대로 구치의 교합 지지의 변화가 적고 전치의 교합 관계에 영향을 주는 회전이 발생하였다면 midline shift에 직접적인 영향을 준다. 하악골 측방 전위의 경우 midline shift가 전위 양 만큼 발생한다. 그러나 실제 임상에 있어서 하악골 회전과 전위는 동시에 복합적으로 발생한다. 때문에 환자의 하악골 변위와 교합수직고경의 변화를 객관적으로 평가하고 치료 계획에 반영하여야 한다.

하악골 변위 및 교합수직고경의 상실과 같은 교합붕괴의 과정은 악궁dental arch의 변형을 초래하고 변형된 악궁의 교합학적 상황에 의해 반대로 영향을 받는다. 즉 전체적으로 균일하게 마모가 일어나지 않거나 치아 비 대칭적 상실은 비대칭적 악궁 형태의 변화를 초래하고 이 변화에 맞추어 하악골 변위와 교합수직고경의 변화가 비 대칭적으로 일어난다. 그리고 치아의 이동 및 경사로 인해 하악골의 변위가 증폭되고 이에 따른 측두하악관절의 변형은 치아 지지에 의한 level action에 직간접적으로 영향을 받는다. 때문에 전체적으로 교합 마모를 동반하는 교합수직고경의 상실과 구치부 교합 지지의 소실로 인한 하악골 회전의 문제는 lever action과 치아 접촉의 상실오 인한 직접적인 악골의 이동과 같은 기하학적 원칙에 의해 분석할 수 있다. 즉 sagittal plan에서의 하악골의 회전을 기준으로 clockwise (bite opening) 혹은 counter clockwise rotation (bite closing)으로 평가하고 coronal과 frontal plan에서 회전과 전위로 분석하여 전치 및 구치의 치아 접촉과 이개의 변화와 측두하악관절의 적응과 부적응의 경계를 평가할 수 있다. 때문에 교합수직고경의 감소 및 변화를 3차원적으로 분석하고 lever action과 같은 기하학적 원리로 하악골 변위의 증폭과 방향의 변화 혹은 역전의 상태를 편가하여야 한다. 그리고 full mouth rehabilitation의 교합수직고경의 회복을 provisional restoration을 통하여 평가하고 치료 계획을 설정하여야 한다.
실제 임상에 있어서 교합수직고경의 감소는 구치부와 전치부가 동일한 양으로 일어나는 것이 아니라 하악골 회전과 전위에 따라 비례적으로 발생한다. 반대로 교합 거상elevation을 통한 교합수직고경의 회복도 비례적으로 측정하고 평가하여야 한다. 즉 구치부에 비해 전치부의 교합수직고경의 변화가 크며 하악 과두의 상방 및 하방 그리고 전 후방의 이동에 의해 조절된다. 반대로 구치부의 의도적인 교합 거상으로 조기 접촉을 발생하여 1급 지렛대 원리를 이용한 경우에는 구치의 수직 교합 거상이 주로 발생하고 전치부는 근신경계의 조절에 의해 최소의 변화로 교합수직고경을 회복 혹은 유지할 수 있다. 특히 구치부 교합 지지의 회복은 교합수직고경의 수복에 중요한 역할을 한다. 즉 all square로 표현이 되는 4개의 교합 지지의 회복은 기하학적 및 구조역학적 안정성에 절대적인 기준이 된다. 마치 집의 4개 기둥과 섯가래를 비유로 치열궁dental arch 의 안정성 및 대합관계를 설명할 수 있다. 즉 기둥이 쓸어지거나 빠진 집은 전체적으로 기울어진다. 그리고 기둥이 무너지면 석가래의 기와장이 흩어져 떨어지는 원리로 교합 파괴 혹은 붕괴를 비유적으로 설명하고 있다. 즉 기둥을 바로 세우고 원래의 높이로 수복해야 집의 구조 안정성을 확보할 수 있듯이 하악골 재위치를 구지 지지로 안정시켜 교합수직고경을 회복하는 것이 full mouth rehabilitation의 실체이다.





그림 6. 치아 마모에 의한 교합수직고경 감소의 증례.
기능성 치아 마모의 결과는 holding cusp의 높이 감소이다. 결과적으로 교합수직고경의 감소를 동반한다. 때문에 전치 유도에 외상성 교합력 혹은 하중이 가해지고 하악 후퇴증이 발생한다. 그리고 상악 전치는 순측으로 벌어지고 하악 전치는 정출과 함께 crowding이 발생하거나 혀의 힘에 밀려 spacing이 발생한다. 결과적으로 full mouth rehabiliatation을 계획하지 않는다면 현재의 교합 상태에 맞추어 보철적 수복을 시행할 수 밖에 없다.

Full mouth rehabilitation을 위한 교합수직고경의 변화는 회전에 의한 기하학적 비례 및 수평 수직적 평행 이동 그리고 lever action에 의한 역학적 이동을 기준으로 전체적으로 평가하고 진단하여야 한다. 그리고 현재의 교합 붕괴의 정도와 과거의 진행 상황을 알고 치료계획에 반영하여야 한다. 따라서 치료의 형태와 과정에 의한 하악골 위치 변화를 정확히 예측하여 치료 계획을 설정하고 가능한 치료 방법을 사용하여 정확하고 효과적으로 교합수직고경을 회복해야 한다. 그러나 하악골의 변위가 비례적 혹은 대칭적이기 보다는 비대칭적으로 그리고 비례와 어긋나게 일어나기도 하기 때문에 치료의 과정도 단계적으로 설계 하여야 하고 치료 과정마다 하악골 재위치의 안정성 및 불군형을 평가하고 새로운 하악골 위치에 적응성 변화가 일어날 때까지 하악골 재위치를 유지하여야 한다. 즉 provisional restoroation 및 교정 치료로 하악 재위치를 통한 교합수직고경을 수복하고 예후를 관찰하여 최종 치료 계획을 설정해야 한다.

현재의 교합수직고경vertical dimension의 평가의 판단은 매우 모호한 것이다. 절대적인 관점으로 전체적인 교합수직고경이 낮다 혹은 높다고 생각할 수 있지만 정확히 어느 높이가 옳다고는 결정 지을 수 없다. 임상적으로 정상적인 치아의 형태를 수복할 수 있거나 저작 및 발음 그리고 연하와 같은 기능적 평가를 통하여 적절한 교합수직고경을 결정할 수는 있지만 이 위치가 정확한 하악골 수직적 위치라고 결정하기에는 수리과학적으로 불가능하다. 즉 기능적 적응의 교합수직고경이지 정확한 하악골 수직 높이라고 하기에는 문제가 있다. 그리고 교합수직고경의 측정 위치에도 문제가 있다. 하악골 재위치는 수직적 그리고 수평적 이동을 동반하기 때문에 전치부와 구치부의 교합수직고경의 변화가 다르고 좌우의 교합수직고경의 높이가 다르다. 특히 회전에 의한 비례나 lever action에 의한 상대적 위치 이동을 고려하면 절대적 교합수직고경을 평가하기란 불가능하다.

실제 임상적으로 유용한 교합수직고경의 상대적 높이의 평가는 sequential guidance를 기준으로 시행한다. 즉 중심위 최대교두감압위에서는 부위에 따른 수직적 수치로 교합수직고경을 측정할 수 있지만 기능에 따른 상대적 높이는 sequential guidance의 형태로 판단할 수 있다. 교합 붕괴의 경우나 하악골 재설정의 환자에서 치아의 높이는 임상적으로 매우 중요한 결정 사항이다. 즉 교합수직고경을 회복한다는 것은 현실적으로 치아 형태와 크기의 재건reconstruction을 통해 이루어 진다. 즉 새로 설정된 하악골 위치에 맞추어 치아의 크기와 형태를 재건하는 것인데 이것이 적절한 크기와 조화로운 형태로 형성되어 있는 지를 평가할 수 있는 방법은 sequential guidance로 검사해보는 것이다. 그리고 전치부 치아 유도와 구치부 치아 이개를 비교하여 평가하는 것이다. 그리고 치아의 형태와 크기를 반영하여 치아 유도의 양태를 검사하여 상대적으로 적절한 교합수직고경을 분석하고 진단 할 수 있다.

측두하악관절의 기능과 상하 악골 관계 등을 고려하여 새로운 교합수직고경을 결정한다. 예를 들면 orthognathism의 환자에 있어서 상대적으로 조화로운 교합수직고경을 결정하고 정상적인 치아 형태와 크기로 수복하였다면 약간의 구치 이개를 동반한 전치 및 견치 유도의 치아 유도가 형성된다. 그러나 전치의 크기가 작거나 overbite가 감소되고 교합수직고경이 높으면 구치의 조기접촉의 가능성이 증가한다. 반대로 전치의 크기를 크게 하고 overbite를 증가시키거나 교합수직고경이 낮으면 전치 유도의 양이 증가하여 전치의 외상성 치아 접촉이 발생한다. 즉 교합수직고경이 낮으면 전치 유도의 정도가 증가한다. 즉 구치 이개가 증가하고 힘을 주어 이를 물고 간다. 임상적으로 low mandibular angle의 rectrognathism의 악골 관계에서 쉽게 관찰할 수 있다. 상악 전치가 전방으로 벌어지거나 치아가 갈리는 소리가 난다. 특히 구치부 교합이 낮은 경우나 치주질환으로 인해 수복물 및 치아가 수직으로 움직여 교합 지지가 낮아진 경우는 교합을 높여 맞출 때까지 혹은 전체적으로 치아가 움직여 새로운 교합이 형성될 때까지 계속해서 이 갈리는 소리가 난다. 그리고 교근과 측두근 같은 저작 근육이 과 긴장되는 것을 눈으로 확인할 수 있다. 즉 sequential guidance를 시행하여 보면 전치의 크기가 크거나 교합수직고경이 낮은 경우이다. 반대로 교합수직고경이 높고 전치의 overbite가 감소된 경우에도 이갈이와 이악물기가 발생한다. 특히 high mandibular angle의 wedge effect가 발생한 경우에 조기 접촉으로 인한 이갈이로 치아의 수평적 마모가 발생한다. 즉 전치의 overbite가 감소하여 수평적으로 이갈이를 하기 쉽기 때문이다. 반대로 전치의 overbite가 증가한 경우에는 이갈이보다는 이악물기가 발생하고 치아의 마모는 수직적으로 발생한다.
교합수직고경 변경 전




교합수직고경 변경 후


그림 7. Prognathism 환자에 있어서 교합수직고경 증가의 증례.
하악골 clockwise rotation과 함께 교합수직고경을 올린 경우로 교정 및 임플란트 치료를 동반한 full mouth reconstruction을 동시에 시행하고 있다.

반대로 교합수직고경이 높으면 class II effect가 증가한다. 때문에 전치의 치아유도의 정도가 감소하고 심지어 전치의 open bite가 발생하기 때문에 쉽게 알 수 있다. 특히 retrognathism의 경우라면 정상적인 보철적 수복을 위해서, 즉 적절한 overbite와 overjet를 형성하기 위해서 하악골을 전방으로 재 위치할 수 밖에 없다. 이와 같이 교합수직고경이 높으면 구치부에서 치아 접촉의 정도가 증가한다. 특히 전치의 크기가 작은 경우 구치의 조기 접촉이 발생할 가능성이 높아진다. prognathism 환자의 경우 전치의 치아유도의 인위적인 설정을 위해 교합수직고경을 올린다. 그러나 전치의 크기를 키울 수 있는 한계가 존재하기 때문에 하악골을 후방으로 전위시켜 centric relation 혹은 하악 후퇴위에서 보철적 수복을 시행해야 한다. 그리고 이런 과정에 있어서 전치와 구치의 교합수직고경의 상대적인 평가를 위해 sequential guidance을 시행한다. 보철적으로 가능한 형태 및 크기의 수정을 동반한 치아 유도 혹은 이개의 상대적 현상을 기준으로 교합수직고경을 조사하고 필요하다면 하악골 위치의 변경과 교합수직고경의 변화로 적절한 sequential guidance를 결정한다. 즉 기능 생리적 한계를 넘지 않은 한계 내에서 하악골 재위치를 통한 적절한 교합수직고경과 sequential guidance를 결정하는 것이 심미 기능적으로 조화로운 환자의 교합을 재 형성할 수 있다.


insufficient interocclusal space




final restoration


그림 8. 구치 지지의 상실과 교합수직고경 감소의 증례.
구치 지지의 상실로 인한 교합수직고경의 감소는 임플란트 치료에 있어서 interocclusal space 감소는 보철적 공간의 상실을 의미한다. 때문에 현실적으로 낮은 교합수직고경에 맞출 수 있는 임플란트 픽스쳐 식립 깊이와 대한치의 삭제 등과 같은 해결 방법을 연구하여야 한다. 그리고 가능하다면 교정 및 full mouth rehabilitation 등과 같은 방법들을 고려하여 복합적인 치료 계획을 수립하여야 한다..

교합수직고경의 결정과 overbite의 조절 그리고 sequential guidance의 평가는 구치 이개 혹은 닿음의 결과론적인 분석으로 이루어진다. 간단히 말하자면 구치의 치아 접촉과 이개를 결정하는 전치부 및 구치부의 overbite과 교합 수직 고경의 높낮이의 상대적 관계를 분석하여 하악골의 수직적 변위의 양을 평가할 수 있다. 예를 들면 치아의 마모에 의한 교합 수직 고경의 감소는 하악골의 수직 변위를 유발하고 전치부의 overbite 및 overjet에 영향을 준다. 즉 전치의 overbite과 overjet은 하악골의 교합수직고경의 변화에 직접적으로 영향을 받고 구치 이개 및 접촉에 직접적으로 영향을 준다. 역설적으로 하악골 회전을 동반한 교합 수직 고경의 설정을 검증하기 위하여 전치의 overbite과 overjet의 영향 하에 있는 구치의 이개와 접촉을 sequential guidance를 기준으로 분석하고 평가할 수 있다.

수직교합고경의 증가는 angle씨 분류 2급 효과를 가지는 하악골의 clockwise rotation을 유발한다. 즉 전치부의 overbite의 감소와 overjet의 증가를 초래한다. 반대로 수직교합고경의 감소는 angle씨 분류 3급 효과를 가지는 하악골의 counter-clockwise rotation을 유발한다. 즉 전치부의 overbite의 증가와 overjet의 감소를 초래한다. 그리고 수직교합고경의 증가는 구치의 wedge effect를 증가시켜 구치 접촉을 유도하고 수직교합고경의 감소는 wedge effect의 감소로 구치 이개의 경향을 증가 시킨다. 때문에 수직교합고경의 증감을 전치부 및 구치부의 접촉과 이개의 변화에 비례적으로 영향을 준다. 결국 overbite와 overjet의 변화는 sequential guidance에 직접적으로 작용하여 편심위 치아 유도 혹은 접촉과 이개를 결정한다. 실제 임상적인 예를 들면 수직교합고경의 감소는 sequential guidance의 전치 지지의 양을 증가시키고 상대적으로 하악의 전방 이동한다. 결과적으로 전치에 교합력을 증가시키기 때문에 overbite의 양이 증가하면 외상성 교합력이 가해질 가능성이 증가한다. 때문에 치주 지지가 부적한 자연치 혹은 골 지지가 한정적인 임플란트 치료에 있어서 치주 및 골 조직의 파괴를 유발할 가능성이 증가한다. 이와 같은 이유로 overbite를 감소시켜 측방 교합력을 조절하여야 한다.

수직교합고경vertical diemnsion을 재설정하는 것은 새로운 하악위를 결정한다는 의미이다. 즉 수직교합고경을 변경하는 것은 하악위의 변경 없이는 불가능하다. 그리고 하악 중심위와 수직교합고경의 결정은 gothic arch tracing을 통하여 시행하는 것이 좋다. 일반적으로 하나 이상의 치아만이라도 접촉하여 하악중심위와 수직교합고경을 유지하고 있는 환자의 경우에도 gothic arch tracing과 같은 하악운동을 측정할 수 있는 방법을 사용하여 현재의 하악위치가 생리적인지 아니면 교합붕괴로 인한 병적 하악위인지를 검사하여야 한다. 그리고 필요하다면 새로운 하악위로 구성교합을 형성하는 full mouth rehabilitation을 시행한다. 이런 full mouth rahabilitation은 반드시 새로운 수직교합고경의 설정을 필요로 한다.


새로운 수직교합고경의 설정은 상하악 중심선midline을 맞추는 것부터 시작한다. 즉 적절한 overbite과 overjet setting이 대칭적으로 이루어지면 sequential guidance도 대칭적으로 이루어 진다. 그러나 골격성 변형이 진행된 경우라면 상하 중심선을 맞추기 보다는 현재 상태에 맞는 치아의 형태와 크기를 조절하고 sequential guidance로 상대적인 수직교합고경을 평가하여야 한다. 이런 과정에서 중요하게 평가하여야 할 것은 교합평면의 검사와 분석이다. 즉 교합평면의 설정은 수직교합고경의 1/2을 기준으로 양쪽이 비례적으로 균형을 이루도록 한다. 그리고 전후방으로도 1/2을 기준으로 전후방 치아유도의 조화를 맞춘다. 어느 한쪽의 상대적 크기가 크면 치아접촉의 가능성이 증가하거나 감소한다. 예를 들면 상부의 상대적 크기가 크면 치아접촉 혹은 치아유도의 가능성이 증가한다. 전후방으로 평가하면 전방 상부의 크기가 크면 전치유도 혹은 구치이개의 가능성이 증가하고 반대로 후방 상부의 크기가 크면 구치유도 혹은 구치 조기접촉이 발생할 가능성이 증가한다. 이와 같이 수직교합고경과 전치부 overbite 그리고 교합평면은 동시에 결정해야 한다. 그리고 중심선을 기준으로 상하 교합평면의 대칭성과 비례는 sequential guidance를 결정하는데 중요한 역할을 한다. 반대로 자연 치열 및 보철적 수복의 sequntial guidance를 검사라고 분석함으로써 교합붕괴 및 교합평면의 상태를 알 수 있다. 즉 모든 것이 복잡하게 서로 영향을 주기 때문에 한번에 분석하고 결정하여야 한다.

수직교합고경의 결정은 증가하는 경우가 대부분이다. 즉 모든 교합의 퇴행성 변화는 수직교합고경이 감소하는 방향으로 일어난다. 임상적으로 수직교합고경의 감소는 physiologic rest 상태와 maxinim intercuspation의 차이인 freeway space를 평가해 보면 알 수 있다. 그리고 수직교합고경의 회복도 악기능의 생리적 평가를 통하여 이루어진다. 즉 저작과 연하 그리고 발음을 기준으로 최대의 저작 효율을 나타내는 높이로 결정한다. 그리고 가능한 보철적 수복이 가능하고 교합붕괴를 재건하는 방향으로 이루어 져야 한다. 수직교합고경의 증가가 크면 클수록 중심선 수정이 쉽고 구치부의 교합접촉의 가능성이 증가한다. 반대로 수직교합고경의 증가가 작으면 작을수록 중심선 수정이 어렵고 전치부의 교합접촉의 가능성이 증가한다. 이런 현상은 완전의치 치료에 있어서 wax denture try-in 과정에서 쉽게 확인할 수 있다. 즉 retrognathism의 환자에 있어서 수직교합고경의 증가는 하악골 전방이동을 동반하여야 하고, 전치부 전방유도와 구치부의 후방유도의 총합이 하악골 재위치를 유지하여야 한다. 즉 전치부 overbite 및 overjet의 설정을 기준으로 새로운 하악위와 수직교합고경을 결정하지만 구치부의 retrusive guidance가 새로운 하악위의 전방위치를 유지할 수 있어야 한다. 반대로 하악위가 전방으로 변위된 경우나 prognathism의 환자에 있어서의 하악 재 위치는 수직교합고경의 증가 및 하악골 후방이동을 기준으로 전치부 overbite를 설정하여 전방치아유도가 새로운 하악위의 후방 위치를 유지할 수 있어야 한다. 그리고 양쪽 구치부의 치아이개 혹은 전치부의 치아유도가 균일한 sequntial guidance가 이루어 지도록 구성교합을 형성하여야 한다.



그림 9. 하악골 counter-clockwise rotation의 증례.
하악 완전 무치악의 환자로 전치부의 남아있는 잔존 치근과 상악 보철물 사이의 교합으로 하악골 counter-clockwise rotation이 발생하였다. 환자는 혀를 상악 보철물과 하악 치조골 사이에 끼워 넣어 연하 및 발음을 하고 있다. 그러나 저작은 하악골 counter-clockwise rotation이 이루어진 수직교합고경으로 이루어 지고 있기 때문에 적절한 수직교합고경의 확보가 가장 중요한 치료 목표이다. 하악운동을 측정하기 위해 gothic arch tracing을 시행하여 정확한 하악 중심위를 정하고 환자의 생리적 한계 내에서 보철적 수복이 가능한 수직교합고경을 설정한다. 그리고 환자로 하여금 안모 및 하악의 rapid tapping을 평가하게 하여 적절한 수직교합고경을 결정한다.

결론적으로 수직교합고경의 결정은 보철 수족이 가능한 높이이다. 즉 전치부 overbite 설정을 기준으로 환자의 근신경계의 생리적 한계에서 편안한 위치로 하악골 위치를 결정하여야 한다. 그리고 이 위치에 최대교두감압위maximum intercuspation를 형성하여 안정적이고 최대의 저작효율을 갖는 구성교합을 완성한다. 그리고 sequential guidance로 새로 구성된 교합의 편심위 치아유도 혹은 치아이개의 비례 혹은 조화를 평가한다. 이런 이유 때문에 완전의치 치료에 있어서는 wax denture try-in이 중요하다. 전치부 및 구치부의 overbite와 overjet의 결정은 수직교합고경의 평가와 같이 이루어져야 한다. 그러나 인공치 배열의 문제가 발생하면, 즉 배열이 설측으로 혹은 협측으로 치우쳐 vital 혹은 functional space를 침범하면 수직교합고경의 평가가 어려워 진다. full mouth rehabilitation의 경우 provisional restoration을 tentative vertical dimension을 평가한다. 그리고 임시 수직교합고경을 설정하는 것은 완전의치의 환자에서보다는 매우 쉽다. 즉 치아의 형태와 크기를 기준으로 수직교합고경을 결정하기 때문에 정상적인 크기와 형태로 수복이 가능하면 된다. 그리고 교합붕괴로 이동된 치아의 경우 역산하여 치아의 위치와 경사를 고려한다. 최종적으로 sequential guidance를 기준으로 새롭게 구성된 교합을 평가한다.

full mouth rehabilitation 치료에 있어서 적절한 vertical dimension(vd)의 결정은 반복적으로 현재의 설정한 vd를 환자가 반복적으로 확인하는 방법을 사용하여야 한다. 실제 임상에 있어서 환자의 원래 vd를 정확히 알아 낼 수 있는 방법은 없다. 그리고 원래 vd가 정상적 혹은 생리적이었는지 아니면 기능적으로 문제가 발생한 것이었는지는 알 수 없다. 때문에 원래의 vd를 회복하는 것은 치료의 목표로 삼기 보다는 현재의 상태에 실현 가능한 교합수직 고경을 알아내는 것이 보다 중요하다. 즉 재건된 교합 혹은 보철적 수복이 과거의 교합붕괴를 재현하기 보다는 측두하악관절과 근신경계와 같은 기능 단위와 조화로운 새로운 기하학적으로 구조적인 교합 상태를 재 창조해야 하기 때문이다. 결국 교합이 붕괴되기 전의 원래 교합수직 고경에 집착하기 보다는 새로운 교합환경에 적한한 치료 vd를 환자의 턱운동을 기준으로 결정하여야 한다. 다시 말하자면 새로 설정한 vd를 환자가 반복적으로 시험하고 직관적으로 느끼면서 교합수직 고경을 조절할 수 있어야 한다.


조절 가능한 교합수직고경의 확인은 gorthic arch tracer와 같은 장치를 이용하여 시행할 수 있다. 즉 하악위를 손으로 유도하여 치료 중심위를 결정하는 것은 재현 불가능한 단순한 방법이다. 즉 턱 위치를 유도할 때마다 다른 위치로 하악골 중심위가 결정된다. 그리고 수직고경도 계속해서 변화한다. 그리고 환자이 얼굴 주위 약 30cm 이내는 danger zone의 반사능력이 작용하여 환자는 자신을 보호할려는 반작용을 한다. 즉 손으로 턱운동을 유도하는 것에 보호 반사 반작용이 저절로 발생한다. 결과적으로 하악 운동을 유도하여 원하는 턱 위치를 결정하기는 매우 어려운 것이다. 반대로 자발적인 하악운동과 반복 재현 가능한 그리고 저절 가능한 수직교합 고경의 조절을 통한 하악골 중심위와 vd를 환자 스스로 결정해야 한다. gothic arch tracing을 이용하여 환자 스스로 하악운동을 하면서 적절한 수직교합 고경을 평가할 수 있다. 환자로 하여금 높은 수직고경과 낮은 수직 고경을 느끼게 하고 계속해서 rapid tapping을 하게 한다. 그리고 수직 고경을 조절하면서 쉽고 빠르게 tapping 되는 높이를 느낌으로 알 수 있다. 그리고 또 다시 높이거나 낮추면서 비교 분석하여 측두학악관절과 근신경계와 같은 기능 단위의 조화가 가장 효율적인 높이의 수직 고경을 확인 할 수 있다.
gothic arch tracing을 사용한 교합수직고경의 결정은 원래의 vd와 다르다. 실제 원래의 vd를 알수도 없고 알아 낼 수도 없다. 그리고 알아 낼 필요도 없다. 원래의 vd에 문제가 없다면 외상성 이유를 제외하고 교합이 갑자기 붕괴 될 수도 없고 장기적으로 혹은 단계적으로 일어나는 교합 붕괴의 과정에서 vd은 계속해서 변화하기 때문이다. 그리고 생리 기능적인 교합 마모에 의해서도 교합수직 고경은 계속해서 변화한다. 즉 계속되는 기능성 교합면 마모에 의해서 vd는 지속적으로 감소한다. 이런 모든 수직 교합 고경의 감소는 lever action을 통하여 증폭되거나 변형된다. 즉 lever reversal과 같은 1급 lever의 작용으로 수직교합 고경이 부위에 따라 면화한다. 예를 들면 전치부 수직고경은 증가하고 구치부는 감소하거나 반대로 구치부 vd의 증가만큼 전치부의 수지고경이 감소하기도 한다. 또한 trasverse plan에서 좌우의 vd의 변화가 서로 영향을 주고 받는다. 한쪽의 수직교합고경의 감소가 턱의 rotation혹은 shift를 유발하여 반대쪽의 교합수직고경이 증가하기도 한다.


치아의 마모로 인한 교합수직고경의 변화와 턱 위치의 변경으로 인한 수직고경의 변경은 매우 복잡한 기하적 및 구조적인 문제이다. 그리고 수직교합고경을 어떤 기준으로 측정 혹은 결정하는 것도 혼란 스럽다. 예를 들면 치아 혹은 치주조직의 특정 부위를 기준으로 상하악 수직 높이를 측정해야 하는지 전치부 혹은 구치부에서 결정해야 하는지 모르겠다. 단순이 관념적으로 보조건 교합수직고경이라고 생각하고 있을 뿐이다. 특히 구강 외 안면의 특정 부위를 기준으로 교합수직고경을 측정하는 경우도 있다. 단순한 비율의 개념과 심념을 바탕으로 특정 교합수직고경 결정법을 주장하고 있을 뿐이다. 특히 연조직의 탄력으로 인하여 1~2mm 이상 변화하는 기준점을 사용하는 것은 매우 불안정한 방법일 뿐이다. 보다 객관적이고 과학적인 수직교합고경 결정법을 필요로 하고 있다. 즉 일정하고 반복적으로 측정과 재현이 가능한 기준을 사용하여야 한다. 실제 임상에 있어서 vd 측정의 최소의 단위는 치아 형태이다. 치아의 형태적 상태를 보고 vd의 소실을 알 수 있다. 그리고 치아의 해부학적 특징과 위치와 방향 그리고 상하 치아의 교합상태를 기준으로 현재의 vd의 상태를 진단하여야 한다. 예를 들면 치아의 마모가 발생하지 않아도 부정교합으로 인한 vd에 문제가 발생한다. 붕괴된 치열 및 악궁 그리고 골격성 부정교합의 경우 치아 접촉 및 악간 관계뿐만 아니라 vd에도 문제가 발생하기 때문이다. 즉 교정 및 악교정 수술에 있어서도 현재의 vd을 평가하고 진단하여 새로운 교합수직고경을 결정하여야 한다.

측두하악관절의 하악과두 2곳과 gothic arch tracer의 pin의 1곳을 지점으로 사용하여 tripodism을 형성한다. 즉 하악 과두가 측두하악관절 복합체를 누르거나 땅기고 있는 것을 tripodism의 개념으로 해소하는 것이다. 즉 치아의 교합에 의해 하악골 위치가 결정되고 치아의 조기 접촉에 의한 하악골 변위 그리고 lever action의 증폭의 과정을 거쳐 측두하악관절 복합체 내의 하악 과두 위치가 결정된다. 즉 부정교합 혹은 교합 붕괴의 과정에서 발생하는 외상성 치아 접촉에 의해 생리적 탄력을 유지하고 있는 관절 복합체 내의 과두 위치가 변위한다. 때문에 측두하악관절 내의 역학적 문제를 해결하기 위해 gothic arch tracing과 같은 하악골 위치 보정 장치를 필요로 한다. 즉 변위된 하악골 위치를 보정하기 위해서 gothic arch tracing을 사용하고 새로운 하악위에서의 안정적인 과두위를 치아의 교합으로 유지하는 것이다. 즉 full mouth rehabilitation의 방법으로 측두하악관절 및 하악위를 안정stabilization시키는 것이다. 이때 교합수직고경은 새로 구성된 교합 공간의 수직적 안정을 유지하는데 중요한 역할을 한다.


적절한 vd는 저작과 하 등의 기능과 관련된 근육들의 최대 효율을 보장하는 길이이다. 즉 원래의 vd는 알수도 없고 알 필요도 없다. 실제 교합수직고경의 의미는 악 기능과 관련된 근육과 인대 그리고 신경계의 조절이 쉽고 효율적으로 이루어 지는 길이이다.


새로운 교합수직고경을 결정할 때 고려되는 사항은 '적절한 교합고경Optimal vertical dimension of occlusion' 개념이다. 교합수직고경은 상하치아의 최대교두감압위에서 상악과 하악간의 수직거리로 정의 되며, 측정하는 위치에 따라 달라지기 때문에 상대적인 거리 개념이다. 교합수직고경은 유아기의 무치악에서는 없다가 유치열의 아동기에서 형성되며, 영구치열의 완성과 함께 결정되어 치아의 마모와 결손에 의해 감소하거나 변화하고 무치악이 되면서 사라진다. 영구치열의 완성과 교합수직고경의 형성은 악안면 영역의 유전적 성장 요소, 환경적 요소 그리고 악골과 근신경계의 biodynamics에 의해 영향을 받는다. 만약 구 호흡mouth breathing과 같은 비 기능성 저작계의 이상이 있다면, 구개와 측두하악관절부의 성장 발육에 문제를 초래하여 anterior facial height는 증가하며 posterior facial height가 감소하는 교합수직고경의 혼란이 야기될 수 있다. 그리고 교합수직고경의 형성과 변화에 가장 큰 영향을 주는 것은 교합 형성이고 이것은 치아의 형태에 의해 1차적으로 유도된다. 즉 치아의 형태에 따라 구성 교합이 결정되고 악안면 영역의 성장 발육이 교합의 환경 요소와 유전적으로 결정된다는 것이다. 그리고 초기 영구 치열의 완성과 함께 결정된 교합수직고경은 계속해서 변화하여 치아 및 치열의 변화와 조화를 이루어야 한다.




그림 1. 치아의 심한 마모와 부분 결손으로 인하여 교합 붕괴된 환자의 교합사진. 심한 교합수직고경의 결손을 보이고 있다.

하악골 위치의 변화와 유지는 '항상성homeostasis'의 원리로 설명할 수 있다. 하악골의 위치는 생리적 또는 병적으로 계속해서 변화한다. 그리고 하악골 위치는 악관절, 치아와 치주 인대 그리고 근신경계에 의해 항상성을 유지하고자 하는 방향으로 교합고경을 결정한다. 그러나 외상성 교합 또는 parafunction 등의 영향에 의해 생리 역학적 균형이 깨어지면 새로운 환경에 적응하게 되고 또 다시 항상성의 원칙에 의해 교합수직고경을 변화 혹은 유지한다. 예를 들어 교합 붕괴와 같은 하악골 위치 변화가 일어나면 측두하악관절 부위에 변위성 stress 혹은 strain을 초래한다. 측두하악관절에 가해지는 변화가 미약하다면 관절 원판 및 그것의 후방 조직의 탄력이나 관절 원판 상하의 synovial fluid의 이동으로 흡수할 수 있으나, 변화가 생리적 적응 한계를 초과하면 조직의 변성 혹은 퇴행성 변화가 일어나 교합수직고경의 변화를 가져온다. 치아와 치주 인대에서도 동일한 과정을 반복하여 치아의 심한 마모나 치주 질환을 일으킬 수 있다. 실제 임상에서는 부정 교합 혹은 교합 붕괴와 함께 교합수직고경의 변화가 일어난다. 다시 말하자면, 후방 구치부 치아 지지 상실, freeway space 소실, 치아나 보철물의 심한 마모, 하악골 전돌 혹은 후퇴증, 안모 비율(facial proportion)의 부조화와 함께 교합수직고경의 변화가 나타난다.
이런 경우 '적절한 교합수직고경'의 평가 및 치료 교합 고경의 설정은 전악재건술뿐만 아니라 교정 및 측두하악관절 치료 등에 결정적인 요소로 작용한다. 물론 여기에도 이견이 존재한다. 치아의 상실 및 마모에 의해 교합고경이 변하지 않는다고 믿고 있기 때문에 교합고경을 변경하지 않는 치료 개념과 교합고경의 상실 여부를 평가한 후 적절한 양을 보상해주는 치료 개념이 서로의 주장을 고집하고 있다. 그러나 치아 형태의 상실로 인한 중심위 치아 접촉 및 편심위 치아 유도의 파괴는 교합고경의 회복과 함께 치아의 형태적 복원을 필요로 한다. 또한 증가된 freeway space 및 감소된 교합고경으로 인한 하악 폐구 운동의 over-closure와 폐구 근의 과도한 긴장은 적절한 교합고경의 회복을 요구한다. 그러므로 수평적으로 하악골 중심위, 수직적으로 교합고경의 재설정에 의한 3차원적 하악골 위치 변경이 요구된다. 이런 Full mouth rehabilitation(FMR)의 경우 수평적 하악골 중심위의 측정과 평가는 gothic arch tracing 등을 이용하여 객관성 있게 실행할 수 있지만, 교합고경과 같은 수직적 하악골 위치의 측정과 평가는 다양한 임상적 경험을 통하여 주관적으로 결정할 수밖에 없는 한계를 가지고 있다. 이런 문제를 해결하기 위해서는 또 다른 교합학적인 기준이 필요하고, 여기에 sequential guidance와 같은 평가 방법이 사용된다.


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