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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

작업 모형의 교합기 부착.

Categories: 보철, Date: 2014.09.17 18:15:28

형 분석과 악간 관계 및 교합 공간 진단을 기준으로 교합기에 모형을 부착한다. 대부분의 무치악 환자는 facebow transfer를 시행하지 않고 해부학적 기준과 평균치로 교합기에 작업 모형을 부착한다. 일반적으로 평균치 부착은 하악을 분석한 후 정중선의 수직 기준으로 좌우 대칭을 맞추고 교합 평면의 수평 기준으로 상하 비례의 개념을 적용하여 작업 모형을 위치 시킨다. 실제 교합기의 설계 기준에 의거依據하여 하악의 교합 삼각과 bonwill 삼각 사이 각도인 balkwill’s angle을 이용한다. 즉 교합 삼각에 모형의 교합 곡면을 일치시켜 교합기 중앙에 작업 모형을 부착하면 교합기와 작업 모형의 정중선을 기준으로 수평 수직이 일치한다. 이런 작업 모형의 평균치 부착으로 교합기의 동역학적 형태와 인공치 배열로 인한 치아 접촉의 기하학적 구조를 일치 혹은 불 일치로 동적 교합을 재 구성하여야 한다.


교합기에 작업 모형을 평균치로 부착하기 위해서는 악간 관계 채득을 수직적으로 측정하여 교합 수직고경을 2등분하는 교합 평면을 결정하여야 한다. 그리고 환자에 따라 교합수직고경을 상하로 분할 하는 교합 평면의 높이를 입술 선과 혀와 뺨과 같은 기능 단위의 형태를 인기 하여야 한다. 즉 interdental record를 채득할 때 gnathometer에 부착된 개인 트레이와 최종 인상과 혀의 위치를 평가하고 과량의 악간 관계 채득 재료에 상하 입술과 뺨의 기능적 형태를 인기 하여 교합 평면의 수직적 level 조절에 기초 자료로 사용하여야 한다. 즉 작업 모형의 평균치 교합기 부착의 절대적인 기준은 교합 곡면 혹은 평면이다. 다시 말하자면 분석 혹은 진단한 교합 평면의 이미지를 기초로 작업 모형과 교합기의 3축 6자유도를 일치 시키는 것이다. 결국 무치악 교합 공간에서 인공치 배열의 결과로 형성되는 교합 곡면의 기하학적 형태를 예상하여 작업 모형의 교합기 평균치 부착을 시행하는 것이다. 때문에 보이지 않는 교합 곡면의 기하학적 구조를 작업 모형에 인기된 해부학적 형태로 예측하여야 한다. 즉 incisive papilla나 hamular notch 그리고 retromolar pad를 악골과 연조직 및 근육과 인대의 연결인 구강 전정 및 소대의 해부학적 분석으로 교합 곡면의 기하학적 구조를 진단하여 교합기 평균치 부착을 시행하는 것이다.



그림 31. 최종 인상 후 교합 곡면의 위치 분석.
작업 모형의 교합기 부착은 교합 곡면을 기준으로 시행한다. 즉 작업 모형의 해부학적 분석을 통한 인공치 배열의 결과는 교합 곡면의 기하학적 구조의 완성이다. 때문에 작업 모형의 부착은 교합 곡면의 수평 및 수직적 기준을 형성하여 해부학적 분석에 의한 치아의 위치를 결정하여 치열궁 기하학적 구조를 완성하여 3차원적 교합 공간을 재 구성하기 위한 것이다. 결과적으로 악간 관계 채득은 입술선을 인기하고 구강 전정부에서 거리를 측정할 수 있어 교합 곡면의 정보를 포함하여야 한다.

작업 모형의 평균치 부착을 위한 해부학적 구조 분석은 정중선을 기준으로 좌우 대칭과 전후방 균형을 교합 곡면 혹은 평면을 교합기 중앙에 수평으로 위치시키기 위함이다. 때문에 상악 모형을 평균치 부착하는 것도 하악 분석을 기준으로 교합 평면을 진단하여 시행하여야 한다. 그리고 하악 모형을 평균치 부착하는 것은 당연히 상악 모형 분석을 바탕으로 하악의 정중선과 좌우 대칭 그리고 전후 균형을 이룰 수 있는 교합 평면을 설정한 후 교합기의 설계 기준인 교합 삼각과 일치시켜야 한다. 다시 말하자면 상악 혹은 하악 모형을 기준으로 교합기 부착하는 것은 상하 악간 관계를 기준올 분석한 교합 평면을 교합기 설계 기준인 교합 삼각에 맞추는 것이다. 때문에 작업 모형의 해부학적 분석은 인공치 배열의 위치 기준을 결정하는 것이고 상하 악간 관계에 의해 형성되는 교합 공간을 분리하는 교합 평면을 예측하여야 정확한 교합기 부착을 시행할 수 있다. 실제 임상에 있어서 다양한 작업 모형의 평균치 부착 방법을 제시하고 있으나 결국 해부학적 구조 분석과 악간 관계 진단을 통하여 교합 평면과 교합 삼각을 일치하여 교합기 설계 기준인 bonwill 삼각과 balkwill angle을 맞추는 원리가 작용한다. 반대로 인공치 배열을 위한 해부학적 분석에 교합 평면의 조절과 교합기의 기하학적 기준을 적용하여 3차원적 교합 공간의 구조를 분석하여야 한다.







그림 32. 작업 모형의 교합기 부착을 위한 교합학적 분석(시상면).
완전 의치 치료를 위한 작업 모형의 교합기 부착은 교합 공간을 상악과 하악으로 나누는 교합 곡면을 기준으로 시행한다. 즉 상악 혹은 하악 모형의 평균치 교합기 부착은 교합 곡면을 교합기의 설계 기준인 교합 삼각과 일치 시키기 위함이다. 그리고 교합 곡면의 설정은 편심위 치아 유도에 결정적인 역할을 한다. 결국 교합수직고경을 상악과 하악으로 나누고 있는 교합 곡면에 대한 과두 유도 로의 상대적인 관계는 편심위 하악 운동에 대한 인공치 접촉 혹은 간섭에 직접적인 영향을 준다. 때문에 최종 인상 채득 후 악간 관계 인기를 기준으로 교합 평면을 결정하여 작업 모형 부착에 기준으로 삼아야 한다. 일반적으로 교합 평면의 수평 관계는 전방으로 입술 선을 기준으로 상하 구강 전정부를 2등분하고 후방으로 상악의 hamular notch와 하악의 retromolar pad 사이 간격을 제2대구치 배열이 가능한 공간 분할로 조절 혹은 결정한다. 그리고 치아 접촉 혹은 간섭에 영향을 주는 교합 곡면의 orientation의 조절 혹은 결정은 완전 의치 치료에 결정적인 영향을 준다. 이와 같은 이유로 cephalometric analysis와 최종 인상과 악간 관계 채득에서 교합 곡면의 orientation을 분석하여 좌우 대칭 및 전후 균형 그리고 상하 비례를 분석하여야 한다.

작업 모형의 교합기 부착을 위한 교합 분석은 악간 관계를 나누고 있는 교합 평면와 작업 모형의 해부학적 구조와 관계를 분석하여야 한다. 상악 모형의 평균치 부착의 경우에는 insive papilla와 hamular notch가 수평 관계로 교합 평면에서 약 7mm 정도의 수직적 관계를 가지고 있다. 즉 insive papilla와 양쪽 hamular notch를 연결한 삼각이 교합 삼각과 수지적으로 수평 관계를 이루고 있다. 때문에 교합 평면의 전방 기준인 incisive papilla와 후방 기준인 hamular notch에서 약 7~12mm 하방에 교합 평면이 평행으로 존재한다. 정확하게 말하면 전방으로 incisive papilla 하방 7mm 정도에 상악 입술선이 존재하고 그 하방 2mm 부근에 상악 중절치 incisal edge가 일치한다. 그리고 후방으로 hamular notch 7~12mm 하방에 대칭적으로 maxillary tuberosity의 크기와 형태 그리고 위치와 관계하여 제2대구치 교합면이 존재한다. 하악의 경우에는 하악 입술선에이 전방 경계이고 양쪽 retromolar pad가 후방 경계이다. 즉 전방으로 구강 전정부와 수직적으로 일치하는 하악 중절치 incisal edge가 하악 입술선과 수평적으로 같은 높이에 교합 평면의 전연이 존재한다. 후방으로 retromolar pad 전연에 하악 제2 대구치 후방이 일치하고 수직적으로 retromolar pad와 hamular notch 사이 중간에 교합 곡면의 후방 높이가 일치한다.



그림 33. 작업 모형의 교합기 부착을 위한 교합학적 분석(관상면).
작업 모형의 교합기 평균치 부착은 선택한 수직 고경과 교합 공간을 상악과 하악으로 나누는 교합 곡면을 기준으로 시행한다. 결국 상악 혹은 하악 수직고경 혹은 교합 공간을 모형의 평균치 교합기 부착은 교합 곡면을 교합기의 설계 기준인 교합 삼각과 일치 시키기 위함이다. 그리고 교합공간을 양쪽으로 나누고 있는 교합 공간에 대한 대칭적 과두 유도 로의 상대적인 관계는 편심위 하악 운동에 대한 인공치 접촉 혹은 간섭의 대칭성에 영향을 준다. 때문에 최종 인상 채득 후 악간 관계 인기를 기준으로 대칭적 교합 평면에 대한 정중선을 결정하여 작업 모형 부착에 좌우 대칭의 기준으로 삼아야 한다. 일반적으로 교합 평면의 수직 관계는 전방으로 입술 선을 기준으로 상하 구강 전정부를 2등분하고 후방으로 상악의 hamular notch와 하악의 retromolar pad 사이 간격 혹은 공간 균등하게 분할하여 좌우 대칭적 수평에 대한 수직 관계를 조절 혹은 결정한다. 그리고 좌우 치아 접촉 혹은 간섭에 영향을 주는 교합 곡면의 좌 우 대칭의 조절 혹은 결정은 대칭적 완전 의치 치료에 결정적인 영향을 준다. 때문에 비 대칭적 교합 공간에 좌 우 대칭을 이룰 수 있는 교합 곡면 혹은 평면을 결정하기 위하여 최종 인상과 악간 관계의 정중선을 기준으로 한 좌 우 교합 공간의 대칭을 분석하여야 한다.

실제 임상에 있어서 대부분의 모형 분석은 비 대칭적 진단과 비 대칭에 대한 대칭적 구조의 재 구성을 판단 할 수 있어야 한다. 즉 교합 붕괴 및 파괴의 결과인 무 치악은 비 대칭적 악골 혹은 측두하악관절 환경에 의해 형성된 교합 공간을 가지고 있다. 때문에 최종 인상과 악간 관계 채득으로 교합 공간을 인기하였으면 비 대칭을 분석하여 가능한 대칭적 교합 재 구성을 계획하여야 한다. 결국 비 대칭적 교합 공간을 교합기로 재현하여 대칭적 완전 의치를 제작하여야 한다. 즉 비 대칭에 대칭을 이루는 완전 의치 치료를 시행하여야 한다. 실제 임상적으로 비 대칭적 교합 환경을 교합기에 재현하면 대칭적 기공 과정이 불 가능해 진다. 즉 시작적 및 다양한 기구를 사용한 대칭적 기공 작업이 불가능해 진다. 때문에 비 대칭적 교합 공간에 대칭적 기공 작업이 가능한 작업 모형의 교합기 부착이 현실적이고 효과적인 방법이다. 다시 말하자면 작업 모형의 해부학적 분석과 악간 관계 진단으로 비 대칭에 대칭적 교합기 부착이 가능해야 심미 기능적인 완전 의치 치료를 시행할 수 있다.










그림 34. 모형 분석과 평균치 모형 부착.
완전 의치 제작에 있어서 평균치 모형 부착은 모형 분석을 기준으로 교합 공간의 기하학적 대칭의 원리를 적용하여 시행 한다. 즉 비 대칭적 교합 공간을 모형 분석과 악간 관계 진단에 근거하여 교합 곡면 혹은 평면을 기준으로 3축 6자유도의 coordination system을 설정하는 것이다. 예를 들면 모형 분석을 통하여 교합 공간의 해부학적 왜곡을 평가한다. 그리고 상하 악간 관계를 분석하여 교합 평면을 기준으로 좌우 대칭과 전후 균형 그리고 상하 비례의 파괴 혹은 붕괴를 진단하고 하악 혹은 상악 모형을 비 대칭에 대칭으로 교합기에 부착하는 것이다. 때문에 작업 모형의 해부학적 형태와 악간 관계의 상호 관계를 비교 분석하여 비 대칭을 진단하여야 비 대칭에 대칭적 교합 공간을 재 구성할 수 있다.
일반적으로 작업 모형의 해부학적 분석으로 정중선을 표시한다. 그리고 하악 모형 분석을 기준으로 setup key를 기준으로 모형 부착을 시행한다. 하악 모형의 평균치 부착의 전방 기준은 상하 악간 관계의 전방 구강 전정부 사이 거리를 2등분하거나 입술선 높이를 기준으로 후방 양쪽의 retromolar pad 에 divider를 사용하여 작도된 대칭 기준으로 setup key를 일치시킨다. 그리고 작업 모형의 정준선을 sepup key 중앙에 일치시키면 비 대칭에 대칭의 기준으로 하악 작업 모형의 평균치 교합기 부착을 시행할 수 있다. 하악 작업 모형의 평균치 부착이 끝나면 최종 인상과 악간 관계를 가지고 상악 모형을 부착한다. 결국 하악 모형에 대한 상악 모형의 위치 관계를 교합기에 이전하는 것이다. 그리고 비 대칭적 하악골 형태와 위치에 대한 상악 모형의 대칭적 부착이 완성된다. 실제 최종 인상과 악간 관계를 제거하고 상하 작업 모형이 교합기 부착된 상태를 분석하면 비 대칭적 교합 공간과 악간 관계를 확인 할 수 있다. 실제 완전 의치 제작에 필요한 모형 부착과 과두 유도 로의 설정은 평균치로 시행하기 때문에 비 대칭적 교합 공간에 대칭적 재 구성의 치료 계획에 맞는 모형 부착을 수평 수직적으로 대칭의 원리로 시행하여야 시각적으로 대칭적인 기공 과정을 진행 할 수 있다. 그리고 비 대칭에 대칭적으로 제작된 완전 의치가 경사된 악골에 장착되면 비 대칭에 대칭을 이루게 된다. 즉 비 대칭에 대칭을 이루는 심미 기능적인 완전 의치 치료가 완성된다.

하악 작업 모형의 교합기 부착은 모형 분석을 기초로 시행한다. 즉 하악 모형 해부학적 분석을 통하여 정중선과 양쪽 retromolar pad의 대칭선을 표시한다. 예를 들면 전방 해부학적 기준인 순측 혹은 설측 소대에서 양쪽 mylohyoid line을 표시하고 divider 혹은 compass로 이에 교차하는 같은 거리의 대칭성 작도를 한다. 그리고 양쪽 교차 점에서 하악 모형 후방 설측 공간에 같은 거리의 대칭성 작도로 교차 점을 표시하고 전방 정중선과 연결한다. 정중선의 표시는 전방 해부학적 기준과 후방 교차 점 사이 중앙에 점 혹은 선으로 표시하고 또 다시 표시 사이에 점 혹은 선을 그리는 것을 반복하여 시행한다. 그리고 전방 정중 해부학적 구조 기준에서 후방으로 retromolar pad에 같은 거리의 대칭성 작도를 한고 후방 설 공간 교차 점에서 retromolar pad의 표시에 교차하는 같은 거리의 대칭성 작도를 더 한다. 결과적으로 정중선과 양쪽 대칭성 위치의 모형 분석이 해부학적 기준과 기하학적 원리에 의해 완성된다. 그리고 이런 모형 분석에 기반하여 교합기 평균치 부착을 시행한다.
















그림 35. 평균치 모형 부착의 조정.
완전 의치 제작을 위한 평균치 모형 부착은 occlusal template를 사용하여 대칭적 교합 곡면을 재 구성하기 위함이다. 즉 비 대칭적 교합 공간에 모형 분석과 악간 관계 진단에 근거하여 교합 곡면 혹은 평면을 재 구성하기 위하여 occlusal template를 사용 한다. 때문에 모형 분석과 악간 관계를 분석하여 교합 공간의 해부학적 왜곡을 평가한다. 그리고 상하 악간 관계를 분석하여 교합 평면을 기준으로 좌우 대칭과 전후 균형 그리고 상하 비례의 파괴 혹은 붕괴를 진단하고 하악 혹은 상악 모형을 비 대칭에 대칭으로 교합기에 부착하는 것이다. 때문에 작업 모형의 해부학적 형태와 악간 관계의 상호 관계를 비교 분석하여 비 대칭을 진단하여야 비 대칭에 대칭적 교합 공간을 재 구성할 수 있다. 실제 임상에 있어서 후방 교합 삼각의 수직적 높이를 결정할 수 있는 안정적인 기준은 hamular notch이다. 때문에 하악 작업 모형의 해부학적 분석에 의해 평균치 부착이 된 상하 작업 모형에서 상악 hamular notch에 대한 하악 retromolar pad의 교차점에 작도를 시행하여 삼각 점을 만든다. 그리고 작도에 의해 표시된 삼각은 가능하면 작을 수록 정밀도가 높아 진다. 그리고 양측으로 작도된 교합 삼각의 후방 기준을 사용하여 하악 모형의 평균치 부착을 조절하고 최종 인상과 악간 관계를 이용하여 상악 모형을 다시 부착하면 교합 곡며의 수평 수직 기준이 형성된다.

작업 모형의 교합기 부착의 목적은 대칭적 혹은 기하학적 기공 작업을 위해서다. 즉 평균치 교합기 부착의 목적이 시각적 혹은 교합 곡면 template의 사용과 같은 기공 작업을 과정을 원활히 할 수 있다. 때문에 하악 작업 모형의 평균치 부착의 1차적인 목적은 교합 곡면 template을 사용하여 기하학적 하악 교합 곡면의 형성하는 것이다. 때문에 하악 작업 모형의 평균치 교합기 부착은 교합 곡면의 기하학적 구조를 예상하고 진행하여야 한다. 실제 기공 과정에 있어서 교합 곡면의 기하학적 구조를 맞추기 위해서 하악용 template를 사용한다. 즉 하악 교합 곡면은 전치의 incisal edge의 연속으로 소구치 및 대구치의 협측 holding cusp과 연결되어 치열궁을 형성한다. 그리고 소구치 및 대구치의nonholding cusp의 높이에 의해 형성된 교합 면의 기하학적 형태가 wilson’s curve를 형성한다. 즉 교두의 협설측 높이 차이에 의해 형성된 교합 곡면을 wilson’s curve이고 전후 교두 배열에 의해 형성된 교합 곡면을 spee’s curve이다.


완전 의치 및 모든 보철적 수복에 적용하는 교합 곡면을 수복 혹은 재 구성하기 위해서 하악 교합 곡면의 기하학적 구조를 분석할 수 있는 template가 사용된다. 즉 occlusal template를 사용하기 위해서는 하악 작업 모형을 평균치 부착을 시행하여야 한다. 다시 말하자면 상악 작업 모형의 해부학적 분석으로 상악 모형을 평균치 부착하는 것은 상악 용 occlusal template를 사용하여 교합 곡면의 기하학적 구조를 분석하고 평가하여야 한다. 그러나 상악 교합 곡면은 mobius curve를 형성하고 있기 때문에 상악 용 occlusal template를 사용하기 어렵다. 즉 단순하 굑면을 형성하는 하악 교합 곡면은 1개의 occlusal template를 사용하여 다양한 교합 곡면을 구현할 수 있지만 교합 곡면이 꽈지면서 앞면과 뒷면이 바뀌는 상악은 하악 교합 곡면에 마추어 조절하는 것이 도다 현실적인 방법이다. 그리고 상악 전방 혹은 전치부 교합 곡면이 하악 전치부 교합 곡면을 피개하는 정도에 의해 구치 이개가 조절되기 우너리가 작용하기 때문에 하악 전치는 높이만 조절하고 상악 전치부는 높낮이뿐만 아니라 교합면 전체의 곡율을 조정 혹은 조절해야 하기 때문이다. 즉 완전 의치 교합의 기준인 fully balanced occlusion을 형성하기 위하여 전치의 overbite과 overjet을 조절하고 구치 교합면의 곡율을 조절하기 위하여 하악 교합 곡면의 기하학적 구조를 결정하고 전치의 높낮이나 상악 교합 곡면의 기하학적 구조에 변화를 주는 것이다.

하악 교합 곡면을 occlusal template를 사용하여 기하학적 구조를 형성하기 위한 하악 평균치 부착은 상악에 대한 상대적인 위치를 참고하여야 한다. 즉 하악 작업 모형의 해부학적 분석 만으로 적절한 교합 곡면 혹은 평면의 높이를 찾아 낼 수 없기 때문이다. 실제 retromolar pad에 표시된 대칭성 작도의 표시로 적절한 후방 교합 곡면의 높이를 평가할 수 없다. 다양한 그리고 비 대칭적인 retromolar pad의 형태와 위치로 인하여 기하학적으로 대칭적인 작도 표시를 할 수 있을 지언정 수직적 높이을 수평적으로 얻을 수 없다. 다시 말하자면 대칭적 작도 표시는 존재하는 retromolar pad의 위치와 형태의 상대적인 수직적 표현이다. 때문에 setup key를 사용하여 하악 모형을 평균치 부착을 하기 위해서는 전방 구강 전정부의 수직적 높이와 후방 양측 대칭적 수직적 높이를 구해야 한다. 전방은 입술 선을 기준으로 상하 구강 전정부 사이 높이를 분할하여 sepup key의 전방 높이를 결정하고 후방은 시각적 기준으로 양쪽의 retromolar pad에 표시된 양측성 작도에 맞춘다. 즉 비 대칭적 후방 약측성 작도에 setup key의 양 날개를 시각적으로 맞추기 때문에 부정확하고 오차가 발생한다. 결국 이런 불 확실성은 교합 곡면의 수평적 기울기로 표현되고 비 대칭적 편심위 치아 접촉 혹은 간섭이 발생한다. 이런 불 확실성을 제거하기 위해서는 상악 모형의 해부학적 분석을 반영하여 교합 곡면의 후방 기준을 결정하여야 한다. 예를 들면 하악 작업 모형의 평균치 부착이 끝난 후 최종 인상과 악간 관계를 이용하여 상악 작업 모형을 부착한 후 상악과 하악의 해부학적 기준을 비교 분석하여 최종 교합 곡면을 결정한다. 즉 이미 부착된 하악 작업 모형을 상악 해부학적 분석을 기준으로 조절하는 것이다. 결국 상 하악 해부학적 분석을 종합하여 교합 곡면 혹은 평면의 정중 및 수평 수직적 기준을 결정하여야 한다. 만약 상악 작업 모형의 평균치 부착을 시행하였다 하더라도 최종 인상과 악간 관계를 이용한 하악 작업 모형 부착 후 sepup key 혹은 하악용 occlusal template를 사용하여 하악 모형 부착을 확인하여 교합 곡면 혹은 평면의 orientation을 보정하여야 한다. 특히 교합 곡면의 후방 높이는 하악의 양측성 작도와 상악 모형의 hamular notch의 위치 관계를 측정하고 분석하여 조절 한다. 즉 모든 의치 연장의 수직적 관계를 이용하여 교합 곡면 혹은 평면의 3차원적 위치와 경사를 조절하는 것이다. 그리고 하악 모형 부착에 이를 반영하여 occlusal template를 사용하여 교합 곡면의 기하학적 구조를 재 구성하여 교합 공간을 형성하여야 한다.

교합기에 작업 모형을 부착한 후 악간 관계를 분석하여 3차원적 교합 공간을 확인한다. 즉 전후 및 좌우 교합수직고경을 기준으로 상하 악골의 정열 및 하악골 회전 상태를 분석하여 교합 공간의 형성과 변화를 기준으로 인공치 배열의 결과를 예측하여야 한다. 즉 하악골 중심위 결정과 교합수직고경의 선택에 따른 하악골 회전의 결과로 전후 교합수직고경이 비례적으로 변화한다. 그리고 하악골의 회전에 따라 좌우 교합수직고경이 증가하거나 감소한다. 예를 들면 교합수직고경이 낮은 상태로 하악골 중심위가 결정되면 악골의 정렬 상태는 전방으로 모여들고converging 후방으로 벌어진다diverging. 반대로 교합수직고경이 증가하면 악골의 정렬 상태는 전방으로 벌어지고diverging 후방으로 모여든다converging. 결과적으로 벌어지는 쪽은 치아 접촉 혹은 간섭이 감소하고 모여드는 쪽은 치아 접촉이 증가한다. 때문에 악골의 정열 상태를 두부 방사선 촬영 및 안모의 관찰로 평가하고 교합기에 부착된 상하 작업 모형을 분석하고 교합 공간의 동역학적 구조를 진단하여야 한다.


악골의 정렬 상태를 객관적으로 분석하고 진단할 수 있는 방법은 두부 표준 방사선 사진 분석cephalometric analysis이다. 즉 두경부 방사선 사진의 교정 분석법을 사용하여 악골의 정렬 상태를 기주으로 교합 공간을 진단하여 예측되는 인공치 배열의 결과를 알 수 있다. 그리고 악골의 정렬 상태는 교정 및 전악재건술 등의 치료 결과를 예측할 수 있는 교합 진단 기준이 된다. 실제 임상에 있어서 상악골의 정렬 상태는 ans와 pns를 연결한 palatal plan(pp)이고 하악의 정열은 mandibular plan(mp)와 ramal plan(rp)을 기준으로 상하 전치의 interincisal angle(ia)로 평가한다. 그리고 anterior facial height(afh)와 posterior facial height(pfh)의 비율을 평가하여 pp와 mp의 정렬 상태에 기인한 교합 공간을 분석한다. 또한 facial angle(fa)이나 ab plan angle(abpa)를 평가하여 전후 악간 관계를 분석하여 교합 공간의 기하학적 구조를 진단하여야 한다. 실제 표준방사선 사진 분석은 두개 기저부에 대한 안면골 분석과 상악과 하악의 상대적인 위치 분석으로 나눌 수 있다. 그리고 안면골에 대한 상악 위치와 두개 기저부에 대한 하악골 위치와 형태는 상하악 간의 교합에 결정적인 영향을 준다. 즉 악간 관계를 악골의 상대적인 위치가 결정하는 것이다. 그리고 상하 치열궁의 기하학적 구조의 상보적 관계와 교합 곡면의 orientation와 곡률은 최대교두감합위와 편심위 치아 접촉을 결정한다.

완전 의치 치료에 있어서도 두부 방사선 사진 분석을 이용하여 교합 공간을 진단하여 인공치 배열의 기준이 되는 교합 곡면의 orientation과 곡률을 조절 혹은 조정하기 위함이다. 그리고 악골의 정렬 상태를 분석하여 중심위 최대교두감합위와 편심위 치아 접촉을 예측할 수 있다. 예를 들면 pp 전방이 상방으로 들린 경우에는 open bite 경향이 있는 것이다. 반대로 pp 전방이 하방으로 숙여진 경우에는 deep bite가 흔히 발생한다. 그리고 mp도 pp와 반대 방향으로 교합 효과가 발생한다. 즉 mp 전방이 하방으로 내려가면 open bite에 high angle 경우로 ramal height가 낮아지면 구치의 치아 접촉 혹은 간섭이 더욱 증가하고 상하 전치의 bite는 더욱 열린다. 결국 1급 지레 작용의 발생 가능성이 증가한다. 반대로 mp 전방이 상방으로 올라가면 deep bite 경향이 증가한 low angle case로 ramal height가 높아지면 구치의 치아 접촉 혹은 간섭이 감소하고 상하 전치의 bite는 더욱 닫힌다. 결국 3급 지레 작용의 발생 가능성이 증가한다. 이런 교합 공간의 기하학적 구조 효과는 의치 치료의 과정인 인공치 배열에 기준이 되고 교합수직고경의 선택 혹은 조절에 객관적인 정보를 제공한다.


완전 의치 치료의 교합학적 기준은 fully balanced occlusion을 다양한 교합 공간에서 구현하는 것이다. 때문에 편심위 치아 접촉을 결정하는 overbite과 overjet의 상대적인 비례 분석은 두개 및 악안면 영역의 기하학적 구조 분석을 바탕으로 하여야 한다. 즉 편심위 치아 접촉을 결정하는 것은 상하 인공치 교합에 의해 형성되는 overbite과 overjet이다. 결국 편심위 치아 접촉 혹은 간섭의 결정 요소prime or primaryfactor인 overbite과 overjet의 상대적인 비례 관계는 악안면 기하학적 구조에 대한 하악 운동의 동역학적 형태에 의해 영향을 받는다. 그리고 하악 운동의 동역학적 형태는 악간 관계를 기준으로 한 교합 곡면의 orientation과 곡률에 의해 oberbite과 overjet의 효과를 조절 한다. 그리고 하나의 하악 운동은 치열궁 단위로 움직이기 때문에 치열궁의 기하학적 구조의 상보적 대칭이 중심위 최대교두감합위 치아 접촉과 편심위 하악 운동에 의한 치아 간섭에 결정적인 영향을 준다. 결론적으로 상하 인공치 교합에 의해 형성되는 overbite과 overjet은 치열궁 단위로 최대교두감합위와 편심위 치아 간섭을 결정하는 primary factor이다. 그리고 악간 관계와 교합 공간의 기하학적 구조가 하악 운동에 영향을 주고 교합 곡면의 orientation과 곡률이 편심위 치아 접촉 혹은 간섭에 2차적인 영향을 준다.



그림 35. 평균치 모형 부착 후 교합 평면 설정과 overbite과 overjet 형성 도해(시상면).
평균치 모형 부착과 과두 유도 로 설정은 교합 공간의 기하학적 대칭의 원리에 의해 시행한다. 즉 평균치 과두 유도와 교합 곡면을 기준으로 평균치 모형 부착을 하면 교합 곡면 설정에 대한 상대적 과두 각도와 실질적인 치아 교두 각도를 분석하여야 한다. 때문에 치아의 상실로 교합 곡면이 없는 완전 무치악 공간에서 교합 곡면의 위치와 경사 그리고 곡율을 조절하는 것은 완전 의치 치료 교합의 기준인 fully balanced occlusion을 형성하는데 중요한 요소이다. 치아 배열이 완성된 tri-in denture를 사용하여 구강 내 실제 편심위 치아 접촉 혹은 간섭을 확인하는 과정에서도 교합 곡면의 곡율뿐만 아니라 위치와 경사가 편심위 치아 유도에 미치는 영향을 분석하여야 한다. 결국 모형 부착과 과두 유도 로의 설정은 평균치로 시행하고 교합 곡면의 곡율뿐만 아니라 위치와 경사를 조절하여 fully balanced occlusion을 완성하여야 한다. 그리고 가능한 편심위 치아 유도가 수평 수직적으로 대칭의 원리로 형성되어 대칭적으로 제작된 완전 의치가 비 대칭에 대칭을 이룰 수 있는 심미 기능적인 완전 의치 치료가 완성된다. 즉 비 대칭적 하악 운동에 대칭적인 overbite과 overjet가 형성된다.



그림 36. 평균치 모형 부착 후 교합 평면 설정과 overbite과 overjet 형성 도해(전두면).
심미 기능적인 완전 의치 치료는 전두면 및 관상면에서 교합 곡면을 비 대칭에 대칭을 맞출 수 있어야 한다. 즉 비 대칭적 교합 공간에 대칭적 교합 곡면의 위치와 경사를 설정하는 것은 교합 곡면의 곡율와 함께 편심위 치아 유도를 결정하기 때문이다. 즉 비 대칭적 하악 운동에 대칭적 교합 곡면을 설정하여야 비 대칭에 대칭적 편심위 치아 유도를 형성할 수 있다. 그리고 교합 곡면의 곡율을 조절하여 편심위 치아 유도를 조절하여야 한다. 즉 교합 곡면의 정중선 및 수평 기준은 비 대칭적 교합 공간의 정중선과 수평 기준에 일치 시키고 단순히 교합 곡면의 곡율 만을 조절하여 완전 의치 교합 기준인 fully balanced occlusion을 형성할 수 있는 편심위 치아 유도를 형성한다. 결론적으로 시상면에서 교합 곡면의 위치와 경사뿐만 아니라 곡율을 조절하여 전후 치아 유도의 균형을 맞추고 전두면 및 관상면에서는 비 대칭에 대칭적으로 교합 곡면을 맞추고 교합 곡면의 곡율만을 조절하여 fully balanced occlusion을 완성하여야 한다. 즉 비 대칭적 하악 운동에 대칭적인 overbite과 overjet가 형성된다.

상하 악간 관계는 교합 공간에 절대적인 영향을 준다. 즉 교합수직고경의 선택과 하악골 중심위 결정에 의해 상하 악간 관계가 형성된 3차원적 교합 공간의 기하학적 구조는 완전 의치 치료기준이다. 그리고 교합 곡면의 설정은 현재의 교합 공간의 3차원적 구조를 분석하여야 조절할 수 있다. 예를 들면 high angle case는 구치 교합수직고경이 전치부에 비하여 낮은 것이다. 즉 구치의 치아접촉이 증가하고 전치의 접촉은 감소한다. 그리고 전치와 구치의 overbite과 overjet를 비교하면 편심위치아 접촉을 예측할 수 있다. 즉 전치에서overbite가 증가하고 구치에서는 overjet가 증가한다. 반대로 전치에서는 overjet가 감소하고 구치에서는 overbite가 감소한다. 그리고 상하 악골의 수평선을 비교하면 high angle case는 전방으로 벌어지고 후방으로 모아져 상하 구치의 치아 접촉의 가능성이 증가하고 상하 전치의 간섭을 감소한다. 반대로 low angle case는 구치 교합수직고경 전치부에 비하여 낮은 것이다. 즉 구치의 치아접촉이 증가하고 전치의 접촉은 감소한다. 그리고 전치와 구치의 overbite과 overjet를 비교하면 편심위치아 접촉을 예측할 수 있다. 즉 전치에서overbite가 증가하고 구치에서는 overjet가 증가한다. 반대로 전치에서는 overjet가 감소하고 구치에서는 overbite가 감소한다. 그리고 산하 악골의 수평선을 비교하면 high angle case는 전방으로 벌어지고 후방으로 모아져 상하 구치의 치아 접촉의 가능성이 증가하고 상하 전치의 간섭을 감소한다.


교합 곡면을 따라 배열되는 상하 치아 접촉의 overbite과 overjet의 상호 관계와 상하 악골의 수평 관계를 분석하면 편심위 치아 접촉을 예측할 수 있다. 때문에 완전 의치 치료의 기준인 fully balanced occlusion을 형성하기 위해서는 ‘fence theory’ 개념으로 전치와 구치의 상하 치아 접촉 혹은 간섭을 결정하는 overbite과 overjet 그리고 상하 악골의 수평 관계를 분석하여야 한다. 즉 시상면에서 교합 곡면의 위치와 경사 그리고 곡율을 모두 조절하여 전후 균형의 원리로 편심위 치아 접촉을 조절하고 전두면과 관상면에서는 비 대칭적 교합 공간에 대칭적으로 교합 곡면을 설정하고 단순히 교합 곡면의 곡율만을 조절할 수 있다. 결론적으로 교합 곡면을 따라 형성된 overbite과 overjet는 좌우 대칭적 기준으로 교합 곡면의 곡율에 의해 영향을 받고 전후 균형의 기준으로 교합 곡면의 위치와 경사 그리고 곡율 모두에 의해 조절 되어 편심위 치아 접촉 혹은 간섭을 형성한다.

완전 의치 치료 교합인 fully balanced occlusion을 형성하기 위하여 교합 곡면 위치와 경사 그리고 곡율을 조절하는 것은 상하 인공치 교합에 의해 형성된 overbite과 overjet를 조절하여 편심위 하악 운동에 대한 치아 간섭의 균형을 이루는 것이다. 즉 전후 좌우 모든 편심위 치아 접촉이 서로 균형력을 가지고 하악 운동을 중심위로 수렴하여야 한다. 즉 하악 운동이 중심위로 수렴하는 동안에 균형력을 가지지 못하면 연조직에 지지된 완전 의치는 전복되어 유지력이 근격히 감소되기 때문이다. 그리고 편심위 치아 유도의 과정에서 저작력이 발생하기 때문에 의치의 지지를 균등하게 전체 지지 면적에 분산시키기 위함이다. 결국 상하 인공치 치아의 해부학적 구조에 형성된 overbite과 overjet을 하악 운동에 대한 실제적인 간섭 혹은 접촉을 조절하기 위하여 교합 곡면의 곡율뿐만 아니라 위치와 경사를 분석하고 진단하여야 한다. 그리고 평균치 모형 부착에 사용하였던 교합 곡면을 다시 조절하여 선택한 인공치 해부학적 구조와 배열에 의해 fully balanced occlusion을 완성할 수 있도록 하여야 한다.


완전 의치 치료에 있어서 교합 곡면을 기준으로 한 작업 모형의 교합기 부착과 과두 경사의 설정은 비 대칭에 대칭적 완전 의치 제작에 결정적인 영향을 준다. 그리고 악간 관계의 분석과 진단에 의해 설정된 교합 곡면을 조절하여 좌우 대칭적이고 전후 균형을 이룰 수 있는 overbite과 overjet의 배열을 완성하여야 한다. 때문에 조절 혹은 조정된 교합 곡면을 기준으로 모형 부착을 다시 시행하거나 3차원적으로 조절 가능한 occlusal template를 사용하여 재 설정한 교합 곡면에 맞추어야 한다. 결국 모든 인공치 배열은 해부학적 구조와 교합 곡면을 기준으로 시행하기 때문에 작업 모형의 교합기 부착은 완전 의치의 교합 기준인 fully balanced occlusion을 형성하는 데 결정적인 역할을 한다. 그리고 인공치의 형태학적 특징과 배열의 기하학적 구조는 교합 곡면을 따라 overbite과 overjet의 크기와 방향을 결정하여 하악 운동에 대한 간섭 혹은 접촉에 직접적인 영향을 미친다. 결론적으로 편심위 치아 접촉 혹은 간섭을 조절하기 위해서는 교합 곡면의 위치와 경사 그리고 곡율을 조절하여야 하고 이것은 작업 모형의 교합기 부착에 사용된 교합 평면을 기준으로 이루어 진다. 결론적으로 완전 의치의 편심위 교합 접촉의 조절에 의한 fully balanced occlusion의 형성은 작업 모형의 평균치 부착에 사용된 교합 평면의 위치와 경사에 의해 결정된다.


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