Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

4. Centric occlusion의 개념

Categories: 보철, Date: 2014.09.13 16:07:57


Full mouth rehabilitation에 있어서 가장 중요한 개념은 하악골 중심위의 설정과 최대교두감압위 및 편심위 치아유도의 형성에 있다. 대부분의 환자는 자기 고유의 하악골 중심위를 가지고 있다. 그리고 하악골 중심위에는 과두위와 교합위가 공존한다. 이런 하악골 중심위는 최대교두감압위의 변화에 따라 이동하거나 변형된다. 즉 교합 변화에 따라 이동하고 교합 붕괴로 인해 변형된다. 이렇게 변화하는 그리고 일정한 위치를 정확히 결정할 수 없는 하악골 중심위를 결정하는 것은 full mouth rehabilitation에 가장 중요하고 핵심적인 치료 가치를 가지고 있다. 그러나 실제 치과 임상에서 하악위치를 측정하는 것은 추상적이면서도 현실적인 문제이다. 즉 상악을 포함한 두개에 대한 하악위의 위치 혹은 상하악의 공간적인 위치관계를 측정하고 기록하는 것이다. 그리고 이런 측정은 매우 복잡한 기하학적 원칙을 고려해야 한다. 즉 사람의 측두하악관절은 회전 운동뿐만 아니라, 전후의 평행이동도 가능한 구조를 가지고 있기 때문에 다른 관절에 비하여 운동의 자유도가 높아, 하악위치의 측정은 입체의 위치관계로서는 가장 복잡한 3축 6자유도의 2개축 복합표현을 필요로 한다. 그리고 환자의 자세에 따른 중력의 영향, 측두하악관절의 동역학적 한계 그리고 근신경계의 힘의 방향 등을 공간 기하학적으로 고려해야 한다.


이때 사용되는 하악위치의 기준은 치아접촉에 의해 규정되는 교합위, 측두하악관절 복합체 내의 과두의 위치에 의해 규정되는 과두위가 있다. 교합위는 상하악의 치아접촉이 동반되는 하악위이며, 그 중에서도 중요시 되는 것은 상하악 치열이 최대로 접촉하는 교두감합위이다. 즉 치아접촉의 위치로 많이 사용되는 개념은 최대교두감합위이다. 최대교두감합위는 상하악 치열의 위치와 형상에 의해 결정되는 위치이며, 과두위란 측두하악관절 내 과두의 위치를 기준으로 한 독립된 하악위이다. 일반적인 치과 치료 시, 예를 들면 치과적 수복을 하는 경우에는 보철학적으로 최대교두감합위를 사용한다. 그러나 여러 가지 이유로 환자의 교두감합위가 바람직하지 않다고 판단되는 경우에는 이것을 치과학적으로 수정할 필요가 있다. 일반적으로 교합 재구성이라고 불리는 이러한 증례에서는 하악위를 규정하는 치아 이외의 요소를 근거로 하여 새로운 교두감합위를 결정하게 되는데, 그 방법은 그 시대에 있어서 이상교합의 개념과도 관련되어 여러 가지 것들이 사용되어 왔다. 이런 경우 사용되는 과두위는 과두안정위라고 생각된다. 과두안정위는 하악 과두가 측두골 관절와 안에서 긴장 없이 안정되어 있는 위치로, 정상은 교두감합위의 과두위가 이 위치에 일치하고 있다. 그러나 교합붕괴의 경우에는 과두의 위치가 과두안정위에서 벗어나 있다고 판단 된다. 이런 이유로 과두안정위는 교합재구성과 교합진단을 시행함에 있어서 중요한 위치로 생각되고 있으나 임상적으로 이 위치를 확실히 결정하는 방법이 없다는 데 문제가 있다.

그림1. 과두안정위라고 정의되는 측두하악관절복합체의 모식도. 하악과두는 관절원판을 사이에 두고 상하 synovial cavity가 존재한다. 그리고 이곳에 synovial fluid가 채워져 있어 충격을 흡수하고 교합변화에 수동적으로 적응 할 수 있는 조건을 가지고 있다. 하악중심위는 bone-to-bone 관계의 확정성의 원리가 아니라 soft tissue를 사이에 두고 측두골의 하악와와 하악과두의 두개골-하악골 관계라는 불확정성 원리에 기준하여 형성된다. 그리고 상악골과 하악골의 관계는 치아접촉을 통한 확정성의 원리에 의해 결정된다고 하여도 측두하악관절복합체의 두개골-하악골 관계와 조화를 이루어야 한다.


그림2. 수평면 상의 하악운동의 모식도. CR-Centric Relation, Lt-측방한계운동, P-전방한계운동, CO-Centric Occlusion, HCO-Habitual CO, MA-Mascatory Area, IEC-Incisal Edge Contact. 하악중심위에 있어서 CO는 치아접촉의 최대교두감합위를 의미하고, HCO는 측두하악관절복합체의 과두안정위의 area를 뜻한다. CR은 하악골의 최대 후하방 위치이며, Lt 및 P의 외각 선은 하악골의 한계운동을 표시하고 있다.

치아의 교합위는 결정론적, 확정성의 원리에 따라서 어떻게 하든지 정확한 치아접촉을 이룬다. 그러나 측두하악관절 복합체 내의 하악과두는 기능해부학적 특성상 불확정성의 원리가 적용되는 centric occlusion, 즉 계속 변화하는 교합위에 적응할 수 있도록 과두위의 불확정성 원리에 의해 조화를 이룬다. 그리고 확정성의 원리가 작용하는 하악 최후방 후퇴위인 centric relation은 재현 가능한 결정론적 위치이지만 하악운동의 한계범위이지 기능적 위치는 아니다. 즉 TMJ의 해부학적 구조나 근육과 인대의 최대 허용치이지 TMJ와 근육 인대가 최대의 기능을 나타낼 수 있는 위치는 아니다. 그리고 인체는 강체와 달리 세포의 구조적 탄력 때문에 정확한 위치를 결정하지 못한다. 그러나 이런 해부학적 구조가 늘어날 수 있는 한계가 있고, 이 한계 위치들 중의 하나가 CR의 위치이다. 그리고 이것 또한 미시적 관측을 하면 정확한 측정이 불가능해진다. 실제 인체의 미세 측정 수치 중에 확정성의 원리로 설명할 수 없는 것이 대부분이다. 심지어 치아의 접촉 관계도 마찬가지다. 치아가 기능하는 동안 움직이고 있기 때문이다. 즉 치아 접촉과 동시에 전치는 전후방으로 약 100um 정도, 구치는 수직적으로 30um 정도가 움직인다. 그리고 치주질환에 이환 되면 치아 동요도는 급속히 그리고 많은 양이 증가하여 치아 교합위를 정확하게 측정하고 인기 하는 것 자체가 불가능해 진다. 즉 서로 불완전한 기능 단위가 조화와 균형을 이루고 있다.

그림3. 두개골과 하악골의 관계와 치아접촉의 일치 그리고 두경부 및 저작근의 조화. 두개골과 하악골의 관계는 측두하악복합체에 의한 불확정성의 원리로, 상악골과 하악골의 관계는 치아접촉을 통한 확정성의 원리로 결정된다. 이들의 관계는 두경부 및 저작근의 생리와 조화롭게 유지되어 하나의 기능단위로 system을 형성한다. 이러한 system을 형성하고 있는 한 부분에 문제가 발생하면 이는 다른 부분에 영향을 미치고 또 이것은 원래의 부분 및 또 다른 부분에 영향을 주어 마치 연쇄반응과 같은 상황이 발생하게 된다. 그리고 이러한 변화는 system이 새로운 환경에 안정될 때까지 일어나거나, 교합붕괴로 진행된다.

현재, CR 위치의 결정론적 확신을 갖는 Gnathology는 이미 pseudo-science로 판명되어 교합사의 뒤편으로 사라졌으며, 현재 회자되고 있는 CR은 단지 상하악간의 중심 관계를 말하는 것으로 의미가 변경되었다. 그리고 이렇게 말하는 CR은 결국 centric occlusion의 위치이며 과두안정위와 동일한 의미를 갖는다. 결국 Centric position(CP)라는 개념으로 표현을 바꾼 것뿐이다. 그리고 Centric occlusion(CO)의 과두위는 불확정성의 원리에 따른다. CO는 과두안정위이고, 이렇게 말하는 과두안정위 또한 매우 추상적인 의미를 내포하고 있다. 측두하악관절의 해부학적 구조는 상하 synovial sac이 있고 사이에 articular disc가 존재하는 복합체를 이루고 하악과두와 측두골의 하악와 사이에 존재한다. 즉 고정적인 상악골과 움직이는 하악골 사이에는 결정론적인 최대교두감합위가 관계하고 있으며, 하악과두와 측두골 사이에는 약한 결정론적인 원리가 지배하는 측두하악관절 복합체가 관계하고 있다. 결국 계속해서 변화하고 있는 교합위와 하악운동의 불확정성에 의한 치아접촉 간의 부조화를 해소하는 역할을 하는 buffer space가 측두하악관절 복합체에 내제되어 있는 것이다. 이런 이유로 교합의 변화나 불확실한 치과치료의 결과에 하악골 위치의 불확정성 원리가 적용되는 측두하악관절 복합체의 변화가 적응하는 것이다. 이런 기능적 조화와 균형을 'Functional Centric Occlusion' 이라 한다.

치과임상에서 교합위와 과두위를 구분하여 사용하는 것은 치료의 성패에 결정적으로 작용한다. 실제 환자의 중심위는 측두하악관절과 현재 유지하고 있는 상하치아의 교합상태에 따라 균형을 이루고 있다. 치아의 존재여부에 따라, 교합의 변화에 따라 측두하악관절은 적응하고 중심위는 변화하게 된다. 이런 이유로 교합질환으로 고통 받고 있는 환자의 경우는 과두위와 교합위가 일치하지 않는 문제가 발생된다. 그러므로 교합위를 치료중심위로 선택해야 할지 현재 교합위를 무시하고 과두위를 기준으로 새로운 교합위를 재설정할지를 결정해야 한다. 이때 사용되는 과두위를 CR, CO 및 CP의 개념으로만 설명하고 있지만, 보다 중요한 치료 목표는 측두하악관절 및 근신경계 그리고 교합위를 보다 안정적이고 균형을 이루는 시스템으로 재설정하는 것이 중요하다. 결론적으로 말하자면 과두위에 대한 개념적 주관보다는 gothic arch tracing과 같은 실제 환자의 과두운동역학의 측정을 통하여 하악골 중심위를 설정하고, provisional prosthesis를 사용한 새로운 과두위에 대한 교합위의 균형과 환자의 적응 정도를 평가하여 최종적인 full mouth rehabilitation을 시행하는 것이 보다 객관적이고 과학적인 치료이다.







그림 4. 4개의 기둥에 의한 최대교두감합위 및 하악골 위치의 결정.
치아 접촉 및 치아 유도에 의해 하악골 위치가 결정된다. 양쪽 구치부에 2개와 양쪽 소구치부의 2개의 교합접촉은 4개의 기둥과 같이 최대교두감합위 교합을 결정한다. 그리고 전치는 교합력에 의한 구치 침하 양 만큼 떠 있어야 한다. 즉 전치는 집에 비유하면 섯가래와 같기 때문에 최대교두감합위에서는 접촉하면 안 된다. 우측 환자에서와 같이 구치부 2개의 기둥이 상실되면 전치가 직접 닿는다. 즉 교합 붕괴가 일어난다.

그러나 현존하는 교합위에 의존하여, 즉 현재 교합위와 과두위를 유지하면서 restoration 혹은 reconstruction을 시행하는 경우는 4점 지지 치아접촉을 고려해야 한다. 즉 전치는 최대교두감합위에서 접촉하지 않기 때문에, 양측 구치전방 및 후방 지지 4점을 고려하여 중심위 교합관계를 채득해야 한다. 일반적으로 4개 및 3개의 교합지지가 존재하면 interocclusal record가 없이도 중심위 모형부착을 시행할 수 있다. 즉 현재의 교합상태를 정확하게 유지하기 위해 정밀한 치과 기술적 방법이 요구된다. 실제 이런 상황이 매우 정밀한 기술을 요한다. 그리고 새로운 보철적 수복이 구강 내에 장착되어도 기존의 교합과 정확하게 맞지 않으면 환자는 바로 부적합을 알게 된다. 이런 이유로 이전의 상태를 정확하게 재현하는 것이 중요하다.

반대로 2개나 1개의 교합지지만 남아있다면, 수직적으로 안정적인 occlusal record를 고려해 보아야 한다. 즉 교합위의 수직 고경이 유지되지 않기 때문에 interocclusal record나 기타 보조적 방법을 통하여 정확한 수직고경을 유지하여 모형 부착을 시행하여야 한다. 그리고 기존의 교합위를 유지 할 것인지 새로운 과두위를 설정하여 교합위를 재 구성할 것인지를 결정하여야 한다. 만약 새로운 과두위를 선택한다고 하면 모든 교합 지지를 없애기 때문에 더욱 교합수직고경을 유지할 수 있는 방법을 고려하여야 한다. 이런 이유로 교합지지가 감소하거나 아주 없는 환자의 현재 상태를 정확하게 재현하거나 재설정하기 위해서는 정확한 interocclusal record의 채득 방법 및 재료가 신중하게 고려되어야 한다. 그리고 환자의 구강상태를 완벽하게 재현 할 수 있는 인상채득 및 모형제작이 무엇보다도 중요하다. 만약 모형이 정확하지 않다면 모형삭제를 시행하여서라도 정확히 interocclusal record와 일치시키는 것이 임상적으로 중요한 기술적 요소이다. 물론 interocclusal record도 삭제하여 모형에 맞추어야 한다. 이와 같이 현재교합위를 사용한다 하더라도 과두위는 고려의 대상에서 완전히 제외되는 것은 아니다. 교합지지가 적으면 적을수록 교합붕괴의 가능성이 높기 때문에 과두위를 기준으로 full mouth rehabilitation을 시행하는 것이 새로운 교합위에 대한 과민성이 적고 환자의 적응을 유리하게 할 수 있다. 그리고 보철적 수복 범위가 크면 클수록 교합의 민감도가 낮아진다. 때문에 새로 구성된 교합의 완성도가 새로운 교합환경에 대한 환자의 적응 정도를 결정한다. 즉 기하학적으로 완벽한 교합 구성이 중요하고 보철물이 구강 외에서 정확한 최대교두감압접촉과 유연하고도 부드러운 편심위 치아접촉이 이루어져야 한다. 이런 것들은 손으로 맞추어보면 즉시 알 수 있다. 상하 보철물을 교합시켜 보면 3차원적으로 안정적인 중심위교합이 최대한 많은 수의 치아접촉으로 확인할 수 있다. 그리고 치아 교두의 형태와 경사를 확인하고 편심위 치아접촉에서 중심위로 치아 접촉이 미끄러지면서 가속도를 가지고 중심위로 진행되어야 한다.


현재의 하악골 중심위 즉 Centric Occlusion을 검사하고 평가하기 위해서는 치아의 교합지지와 상악골 관계의 상호 작용을 이해해야 한다. 즉 최대교두감합위는 치아접촉에 의해 형성되고 하악골 위치는 여기에 적응되어 있거나 적응되는 과정에 있다. 때문에 치아 상실 등과 같은 이유로 치아의 교합지지가 붕괴되면 최대교두감합위가 붕괴되고 하악골 및 안면골은 새로운 교합 환경에 적응하기 위해 변위 되거나 변형된다. 즉 치아 및 하악골의 교합지지를 평가하면 현재의 하악골 중심위의 상태를 평가할 수 있다. 예를 들면 치아 상실로 인한 교합지지의 상실은 하악골 변위 및 변형을 초래한다. 그리고 이런 하악골 변위 및 변형은 치아의 중심위 치아접촉 및 편심위 치아유도에 영향을 주어 교합 붕괴를 가속화 시킨다. 또 다시 교합 붕괴가 가속화되어 진행되는 과정에 하악골 변위 및 변형이 증가한다. 이런 악순환의 과정에서 남아 있는 치아는 파괴되거나 상실된다. 결국 모든 치아가 상실될 때까지 이런 과정이 진행되었다 멈추었다를 반복한다.


하악골 중심위를 평가하기 위해서 'All square' 개념이 사용된다. 즉 형성된 4개의 치아지지와 측두하악관절의 2개의 골지지를 이용하여 어떻게 해서던지 all square를 유지하여야 하악골 중심위가 형성된다. 물론 4개의 치아지지가 확실하게 형성되어 있다면 2개의 측두하악관절의 골지지의 조화로 정확한 하악골 중심위가 결정된다. 하나의 치아지지가 상실되면 3개의 치아지지와 2개의 골지지가 새로운 균형상태를 형성한다. 불 안정해진 치아의 tripodism을 하악골 과두의 골지지가 안정화 시킨다. 그러나 최대교두감합위의 불 안정성은 하악골 과두 골지지에 하중을 가하여 외상성 교합이 발생한다. 그리고 계속되는 치아지지의 상실 및 변화에 하악골 과두 골지지는 변위 혹은 변화를 반복한다. 이런 과정에서 하악골은 변위되고 과두는 변형성 remodeling이 진행된다. 그리고 하악 운동과 직접적으로 관련된 근신경계뿐만 아니라 전신적으로 연결되어 있는 근신경계에도 적응성 변화가 발생한다. 예를 들면 변위된 하악골의 위치는 양쪽의 근신경계의 조절에 비 대칭성이 발생한다. 이런 비 대칭성을 보상하기 위하여 경추 및 scapular와 clavicle과 같은 shoulder girdle에 부착되어 하악운동을 보조하는 근신경계의 대칭성이 파괴된다. 즉 하악운동의 비 대칭성을 상쇄하기 위하여 반대로 비대칭성이 발현된다.

하악골 및 두경부의 비대칭성의 영향은 척추를 따라 골반에 까지 전달된다. 즉 전신의 적응성 자세가 발생한다. 그리고 shoulder girdle과 골반에 연결된 사지의 위치도 영향을 받는다. 결국 최대교두감합위의 안정성 혹은 대칭성의 파괴가 두경부 뿐만 아니라 적응성 자세를 유발하는 전신의 근신경계에 적응성 변화를 가져온다. 때문에 하악골 중심위를 안정적으로 혹은 대칭의 개념으로 유지하는 것은 매우 중요한 것이다. 그리고 하악골 중심위의 상태와 변화를 검사하고 평가함으로써 두경부 및 전신의 적응성 자세를 알수 있고 반대로 두경부 및 전신의 자세를 분석하여 하악골 중심위의 안정성 및 비 대칭성을 진단할 수 있다. 그리고 하악골 중심위의 불 안정성과 비 대칭성은 편심위 치아유도의 균일성과 대칭성의 파괴를 가져온다. 즉 최대교두감합위의 불 안정성과 비 대칭성 때문에 편심위 치아유도가 적응하여 변화 혹은 변경되어 교합붕괴가 된다. 때문에 편심위 치아유도를 수정하기 위해서는 중심위 치아접촉을 안정시켜야 한다.




그림 5. 'All square'와 'Tripodism'
치아 접촉 및 치아 유도와 측두하악관절의 생리해부학적 형태는 하악골 위치를 결정한다. 여기에 'All square'와 'Tripodism'의 개념을 도입하면 교합 파괴와 붕괴의 현상을 분석하고 이해 할 수 있다. 즉 교합 파괴는 tripodism으로 균형을 회복하고 유지된다. 그리고 all square로 안정되는 과정 중에 있다.

하악골 중심위를 유지하기 위해 'All square' 개념이 필요하다. 그리고 붕괴되고 있는 현상은 'Tripodism'으로 유지할 수 있다. 즉 'All square'와 'Tripodism'으로 교합의 유지와 균형 그리고 파괴와 붕괴를 설명할 수 있다. 예를 들면 4개의 교합지지를 'All square'로 생각하면 1개의 지지가 없어지면 'Tripodism'을 형성한다. 이런 상황을 해소하기 위해 치아가 움직이거나 과두위가 변화하여 'All square'의 안정을 얻을 수 있는 방향으로 적응한다. 즉 'Tripodism'의 균형 상태가 'All square'의 안정상태로 이동해야 새로운 교합위 및 과두위가 유지된다. 이런 과정으로 모든 교합 변화 및 붕괴의 현상을 분석할 수 있다. 실제 임상에 있어서 치아 상실에 따른 교합지지의 붕괴는 하악위의 변화를 초래한다. 특히 2개 이상의 교합지지를 상실하면 하악위는 급격히 그리고 많은 변위를 가지고 변화한다. 교합 파괴 혹은 붕괴의 상황이 발생한다. 예를 들면 한쪽의 소구치 및 구치지지가 모두 상실되면 반대쪽 소구치와 구치의 교합지지와 과두지지가 형성되어 불균형 상태로 된다. 결국 하악골은 치아지지가 남은 쪽으로 회전하고 상실된 소구치 및 구치지지 쪽은 수직교합고경이 상실된다. 또한 구치의 교합지지가 모두 상실되면 전치와 과두지지가 불 균형상태를 유지하고 턱은 전장으로 변위 된다. 그리고 모든 치아가 빠지면 교합지지는 완전히 상실된다.

교합붕괴뿐만 아니라 모든 환자의 치료에 있어서도 'All square'와 'Tripodism'의 개념이 사용된다. 즉 'Tripodism'과 lever action의 역학적 개념으로 하악위를 조절하거나 새로운 과두위로 full mouth rehabilitation을 시행하여 'All square'의 교합학적 안정을 유지하여야 한다. 반대로 교합붕괴가 진행되고 있는 환자에서는 현재의 교합위와 과두위의 상태를 'All square'와 'Tripodism'의 개념으로 평가하여 full mouth rehabilitation을 시행할 것인가 현재의 교합상태를 유지할 것인가를 판단하여 치료한다. 그리고 현재의 교합위를 깨지 않는 restorative dentistry의 개념으로 치료한다면 유지되고 있는 'All square'와 'Tripodism'을 안정화시키는 방향으로 치료계획을 수립한다. 즉 현재의 교합붕괴에 맞추어 치료한다. 반대로 붕괴되어 있는 교합위를 수정하기 위해서는 새로운 교합위 및 과두위를 'All square'와 'Tripodism' 개념으로 설정하여야 한다. 즉 현재의 교합붕괴 상태를 깨고 새로운 최대교두감합위를 형성하여 과두위를 조절하거나 과두위에 맞추어 최대교두감합위를 조절한다. 그리고 새로운 교합위 및 과두위도 계속해서 'All square'와 'Tripodism'의 개념으로 관리하여야 한다. 때문에 하악골의 및 두경부 그리고 전신의 안정과 기능 효율을 위하여 하악골 중심위의 안정과 대칭성이 확보되거나 유지 되어야 한다.

하악골 무게중심은 제2소구치와 제1대구치 사이와 midline의 교차점에 있다. 그리고 악골의 크기와 근신경계의 부착위치 및 근력의 vector force의 합의 위치와 방향에 의해 결정된다. 하악의 무게중심의 위치는 하악골 위치와 하악운동의 효율과 직접적으로 관련되어 있다. 특히 lever action의 짓점으로 작용하여 이것을 중심으로 하악골 전후방으로 3급과 2급 지레로 분리한다. 그리고 좌우측으로도 3급과 2급 지레의 중심이 된다. 즉 하악의 무게중심을 기준으로 working side는 3급 지레로, balancing side는 2급 지레로 분류하고 저작과 같은 역학적 분석과 하악골 변위 및 변형과 같은 위치 평가 기준이 된다. 그리고 하악의 무게중심은 두경부 및 전신의 무게중심과 서로 영향을 주고 받는다. 즉 하악의 무게중심이 변화하면 두경부 및 전신의 무게중심이 적응성으로 변화하고 변화된 전신의 무게중심이 하악골 무게중심에 또 다시 영향을 주는 것이다. 결국 하악골과 두경부 그리고 전신의 무게중심을 합하여 신체가 유지 된다.

하악의 무게중심의 변화는 'All square'의 파괴에서 시작된다. 즉 최대교두감합위가 안정적으로 그리고 대칭적으로 유지되고 있는 상태라면 하악 무게중심은 치열궁dental arch의 중앙에 위치한다. 그러나 치아 상실과 최대교두감합위에 변화가 오면 하악 무게중심은 치아가 남아 있는 방향으로 이동한다. 그리고 하악골 변위도 치아가 남아있는 쪽으로 이동하고 이런 적응성 변위에 따른 하악골의 변형이 발생한다. 그리고 하악 무게중심의 변화는 최대교두감합위의 변화에 따라 계속해서 적응한다. 즉 모든 치아가 상실될 때까지 변화한다. 결국 무치악 상태가 되면 다시 과두위를 중심으로 하악골 무게중심이 악골의 중심으로 이동한다. 즉 치아 접촉이 존재하면 치열궁을 기준으로 최대교두감합위에 하악의 무게중심이 적응하고 치아접촉이 사라지면 과두 및 악골을 중심으로 하악의 무게중심이 형성된다. 때문에 현재의 교합상태를 평가하는 또 하나의 기준으로 하악의 무게중심이 사용된다. 즉 'All square'와 Tripodism'의 개념과 함께 하악의 무게중심의 개념이 lever action의 역학적 원칙에 기준하여 교합의 진단과 치료계획의 설정에 사용한다. 그리고 최대교두감합위와 과두위의 조화는 두경부 및 전신의 적응성 변화와 관련되어 있다.

Full mouth rehabilitation은 현재의 최대교두감합위를 제거하여 과두위를 기준으로 새로운 하악골 중심위를 설정하는 것이다. 즉 현재의 치아접촉을 모두 제거하고 새로운 치아접촉을 과두위 및 하악의 무게중심을 기준으로 형성하는 것이다. 때문에 gothic arch tracting과 같은 하악골 운동의 측정에는 치아접촉을 없애야 한다. 즉 gothic arch tracer의 pin 위치도 하악의 무게중심에 일치하여 설정하고 양쪽 과두와 하악 전치의 중앙을 연결한 Bonwill triangle에 직각으로 맞춘다. 즉 치아접촉에 따른 하악 무게중심의 변화를 악골 중심으로 재 조정하는 것이다. 때문에 하악의 무게중심은 교합위의 무게중심과 과두위 즉 하악골의 무게중심으로 나눌 수 있다. 즉 occlusal triangle과 Bonwill triangle의 대칭성과 초대칭성 그리고 두 삼각 사이의 각도인 Balkwill angle이 중요한 결정 요소이다. 이와 같은 하악 무게중심에 관련된 기준들의 서로 기하학적 관계로 연관되어 있다. 때문에 적절한 혹은 정확한 하악 무게중심을 찾기 위해서는 하악 무게중심에 관련된 기준들의 기하 혹은 역학적 비례적 정열이 필요하다.






그림 6. 하악위의 Gravity center'와 균형.
하악골의 위치는 불확정성 원리에 의해 결정된다. 그리고 중력과 근신경계의 역학적 균형을 이루고 있고 측두하악관절이 허용하는 한계 내에서 치아접촉 및 치아 유도에 의해 기능하고 있다. 이런 이유로 새로운 과두위를 설정하기 위해서는 치아 이외의 기준이 필요하게 된다. 각각의 기능 단위와 조화롭고 균형을 이루는 하악위치를 결정하기 위해서는 gravity center를 중심으로 한 균형을 이해하여야 한다. 즉 full mouth rehabilitation은 이런 조화롭고 균형된 하악위에서 새로운 교합위를 구성하는 것이다.

두경부 및 전신과 관련된 하악골 무게중심을 평가하고 결정하기 위해서는 중심위 치아접촉과 편심위 치아유도를 검사하여야 한다. 즉 골반 및 천추sacrum의 변위가 occipital bone에 영향을 주고 이런 비대칭 혹은 불 균형의 상태가 측두하악관절에 영향을 준다는 것은 원인을 찾기 어려운 이론적 발상이다. 예를 들면 골반이 틀어진 이유가 없는 것이다. 물론 외상성 및 기타 병리적 원인이 확실한 경우라면 문제가 다르지만 특이한 이유가 없이 무조건 골반의 변형의 문제를 골반이 틀어져 전신에 영향을 미친다는 것은 근치의 개념으로 치료계획을 설정하는데 문제가 있다. 이와 반대로 턱이 틀어져 척추와 골반이 영향을 받는다는 것은 치아접촉 및 치아유도의 붕괴 혹은 변화라는 명백한 원인이 있다. 즉 하악골 변위 혹은 하악 무게중심의 변화에는 치아접촉이라는 확정성 원리가 작용하는 변의 원인이 있는 것이다. 반대로 모든 근골격계는 비교적 정확한 조절 혹은 부 정확한 기계 역학적 운동 원리가 작용한다. 즉 불확정성의 원리가 관절 및 근골격계의 적응성에 도움을 준다. 반대로 치아의 정확한 치아접촉 즉 확정성의 원리가 하악골 위치를 결정하는 것이다. 때문에 전신교합의 진단과 치료도 치아접촉에 기준한다.

결론적으로 하악골 중심위의 설정은 중력과 근신경계의 vector force 그리고 측두하악관절의 한계의 균형을 이용한다. 즉 치아접촉으로 인한 하악골 위치 유도를 제거하고 근육과 중력의 힘의 균형, 즉 gravity center를 이용하여 하악골 중심위를 결정한다. 실제 임상에 있어서 최대교두감합위의 불안정 및 파괴에 기인한 교합 붕괴의 상황에서 새로운 하악 위치를 기존의 치아 접촉을 제거하고 새로운 최대교두감합위를 gravity center의 균형과 일치시키는 것이다. 이런 방법은 측두하악관절의 상대적인 위치에 의존하는 것에 비해 생리적뿐만 아니라 역학적으로 안정적이고 주위 기능 단위와 조화로운 하악골 중심위를 재 위치 시킬 수 있다. 그리고 재 위치 된 하악골 위치를 기준으로 최대교두감합위를 형성하고 편심위 치아유도를 설정하는 것이 full mouth rehabilitation이고 새로 구성된 교합양식도 주위 기능 단위와 조화를 이루어야 한다. 다시 말하자면 단순한 교합 접촉의 양식을 특정 형태를 논하자는 것이 아니라 상하 악골 관계 및 기타 근신경계와 측두하악관절 등의 기능 단위와 조화로운 교합학적 회복을 목표해야 한다. 그리고 정확한 방법과 기술적 수단으로 치료하여 예지성 있고 안전한 full mouth rehabilitation이 되도록 해야 한다.

lever actions in dental occlusion and condylar displacement theory

생리 해부학적으로 정상적인 교합에서의 lever actions은 2급과 3급 지렛대 원리를 사용한다. 항중력근인 저작근은 하악운동을 가능케 하고, 저작근의 vector force는 제1대구치의 중앙, 혹은 제1대구치와 제2소구치 사이에서 교합면에서 두개골의 grabella를 향한다. 그리고 하악골 중심은 치열궁dental arch의 occlusal triangle에서 Bonewill triangle에 prependicular로 짓점을 만들어 조절할 수 있다. Occlusal triangle과 Bonwill triangle 사이의 각을 Balkwill angle이라 한다. 이런 기하학적 기준으로 치아접촉 및 치아유도에 의한 지렛대 원리가 적용되고 작용한다. 치아의 파절 및 치아의 상실과 조기접촉과 같은 교합의 변화는 지렛대 원리를 변화시키며 1급 지레 작용으로 하악골 및 과두의 위치를 변경시킨다. 결국 하악위의 변위는 교합의 변화에 기인한다. 때문에 하악골 및 측두하악관절의 변위 및 변형은 교합붕괴에 의해 진행되었다 멈추었다를 반복하는 과정에 있다.








lever actions and mandibular displacement in frontal view





lever actions and mandibular displacement in sagittal view





lever actions and mandibular displacement in coronal view





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