Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

3. 치료계획의 수립

Categories: 보철, Date: 2014.09.13 15:31:42



치료 계획의 수립의 기본적인 원칙은 '인과론'이 기준이 된다. '현상은 단지 현상'일 뿐이다. 결국 원인을 찾아 치료하는 근치의 개념이 필요하다. 예를 들어 치아가 상실된 원인이 무엇인가를 생각해보자. 치주 질환이 원인이라 생각 한다면 미생물과 주위 치주 조직의 상태가 국소적인 원인이고 전신 건강이 전체적인 원인의 기반이다. 물론 치주 조직 및 전신 건강은 어떤 치과 질환에 있어서도 빼 놓을 수 없는 기본적인 기능 구조의 기초를 제공한다. 그리고 치주 조직의 세균 염증은 증상으로 판단 된다. 그러면 보이지는 않지만 치주 염증의 증상은 어디에서 기인하는가? 그것은 치아를 통하여 전달되는 '힘'이다. 다시 말하자면 교합으로부터 치아를 통해 치주 조직에 전달되는 힘의 해소가 생리적 범주를 벗어나 병리적 상태에 이른 것이다. 이때 출현하는 세균은 현상일 뿐이다. 만약 세균이 직접적인 원인이라 생각한다면 치주 질환을 예방하기 위해 평생 동안 chemotherpy를 해야 하는 난센스에 빠지게 된다. 이런 상황은 귀납법과 연역법을 사용하여 논리를 세우고 비판할 수 있다.

과학적 사고는 어떤 주장에 대한 근거를 제시하는 데에서 시작한다. 그리고 근거에 대한 다른 주장을 내세운다. 치주 질환을 예를 들면 세균은 감염의 원인이고 이 주장에 대한 확실한 다른 과학적 근거는 충분하다. 그러나 그 세균이 어떤 경로로 감염되었는지, 그 세균이 치주 질환에 어떤 확실한 역할을 하는지는 확실치 않다. 그럼에도 불구하고 세균이 모든 치주 질환의 원인으로 추측하는 것을 '비증명적 논증(non-demonstrative argument)'라 하고 귀납 논증이라 한다. 이에 반해 외상성 교합이 치주 조직의 파괴를 일으키는 현상은 치주 질환을 야기한다는 간단명료한 사실은 '증명적 논증(demonstrative argument)'라 하고 연역 논증이라 부른다. 이것은 치주 질환에서 외상성 교합과 세균이 원인일 가능성과 타당성을 생각해보면 모든 것이 확실해 진다. 실제 치주 질환은 감염성 질환은 아니다. 만약 감염성 질환이라면 세균은 외부에서 치주 조직으로 침범하는 경로를 밝혀 내야 할 것이다. 그것 보다는 외상성 교합으로 인한 치주 조직의 파괴가 일차적으로 일어나고, 파괴 대사에 따른 부산물과 변화된 환경(예를 들면 periodontal space widening)에 normal flora의 변형(metamorphosis)으로 감염을 일으키는 세균이 출현하는 것이다. 다시 말하자면 세균에 감염되지 않고도 치주 조직이 국부적으로 죽는 괴사 상태가 되면, 구강 내 normal flora가 병원균 혹은 병원체(pathogen)가 되어 2차감염을 일으키고 계속해서 치주 조직을 파괴시킨다는 것이다. 그리고 이런 상태가 개선되지 않고 계속 된다면 치아는 상실된다. 이런 결론은 직관적이며, 연역적으로 타당하며, 섬세한 논리적 형식을 취하고 있다.


그림 1. 교합 붕괴로 인한 다발성 치아 상실.
교합 붕괴의 직접적인 원인은 치열궁의 기하학적 구조의 파괴이다. 반대로 치열궁의 파괴는 교합 붕괴에 의해 발생한다. 즉 저작과 같이 교합력이 작용하는 기능은 각각의 치아들이 치열궁의 역학적 구조를 이루고 상하 교합한다. 때문에 치열궁의 파괴는 교합력 발생에 대한 반작용인 교합 하중의 분산에 문제를 발생한다. 다시 말하자면 치아는 치열궁의 단위로 교합하여 교합력을 발생하고 반작용의 결과인 교합 하중은 치아를 통하여 치주 조직과 악골에 전달 된다. 이런 과정에서 치열궁의 역학적 형태가 파괴된다는 것은 교합 붕괴에 의한 치주 조직의 파괴를 의미한다. 실제 임상에 있어서 치아의 위치와 경사에 문제가 발생하면 교합 붕괴로 인한 치주 파괴를 초래한다. 그리고 상실된 치아의 문제는 또 다시 치열궁의 붕괴의 가속화를 가져오고 치열궁의 파괴는 치주 조직의 파괴를 통하여 또 다른 치아의 상실의 원인이 되는 악순환이 반복된다. 결과적으로 치아의 위치와 방향의 문제는 치주 조직의 파괴를 통하여 치아 상실을 초래하고 치열궁의 파괴를 유도한다. 치열궁의 파괴는 또 다시 치주 조직의 파괴를 가속화시키고 다발성 치아 상실로 인한 교합 붕괴를 가속화 한다.

치주 파괴의 원인은 교합 붕괴이다. 즉 치아의 과도한 마모로 인하여 교합력이 증가하거나 치아의 위치와 배열에 문제가 발생하여 치주 조직에 교합 하중이 증가하면 치주 파괴가 발생한다. 그리고 치주 조직의 파괴로 인한 치아 상실은 치열궁의 기하학적 구조의 붕괴를 유발하여 모든 교합 붕괴가 치조 조직의 파괴로 직접 연결되지 않는 이유는 치주 조직의 생리적 상태가 사람마다 다르기 때문이다. 그리고 외상성 교합이 해소되는 과정이 측두하악관절에서 발생하면 측두하악관절 장애가 발생할 가능성이 증가한다. 결국 치주 질환과 측두하악관절 장애는 같은 원인에 다른 증상 발현이다. 그리고 치아의 해부학적 형태의 변형과 치열궁의 기하학적 구조의 파괴는 교합 붕괴의 객관적 증거이고 결국 치아의 위치와 경사의 변화로 교합력이 작용하는 동역학적 사실을 유추할 수 있다. 즉 외상성 교합은 치아의 형태와 치열궁의 구조 그리고 상하 치열궁의 교합의 분석과 진단으로 예측할 수 있다. 그리고 치료 계획의 설정도 치아의 해부학적 형태와 치열궁의 기하학적 구조 그리고 하악 운동의 동역학적 형태에 대한 상하 치열궁의 교합을 분석하여 시행한다. 결국 치료 결과의 분석과 진단 그리고 예후의 판단도 기하학적 및 기능 형태학적 결과에 동역학적 형태를 상호 비교함으로써 가능하다.

치주 질환 및 측두하악관절 장애의 분석과 진단 그리고 치료 계획의 설정과 예후 판단도 치아의 해부학적 형태와 치열궁의 기하학적 구조 그리고 하악 운동의 동역학적 형태에 대한 상하 치열궁의 교합 분석으로 가능하다. 단순한 세균설에 기초한 치주 질환의 치료와 염증성 조직의 제거는 증상 치료이다. 전신적 건강 상태를 기초로 치주 질환의 증상 치료는 한계가 존재한다. 때문에 교합학적 개념으로 교합 붕괴로 인한 외상성 교합의 제거가 동시에 시행되어야 한다. 측두하악관절 장애의 원인도 단순히 정신적 스트레스나 감정 및 정신적 장애 그리고 환경과 음식 섭취의 문제만을 가지고 접근하기 보다는 교합학적 사실을 기초로 다양한 증상과 치료 방법을 생각하여야 한다. 그리고 계속되는 치아 상실과 퇴행성 변화를 인지하여 교합 붕괴 혹은 파괴를 수복하고 유지하는 개념으로 치료하여야 한다. 즉 교합학적 사실을 바탕으로 측두하악관절의 치료 계획을 수립하여 치료하고 예후를 관찰하여야 한다. 결과적으로 교합학적 치료를 기준으로 증상 치료를 하여야 한다. 교합상 장치나 교합 조정 그리고 전악 재건술을 기초로 치주 치료 및 측두하악관절 증상 치료를 시행해야 한다. 그리고 계속해서 예후를 관찰하고 필요한 교합 치료와 증상 치료를 병행하여야 한다.



전악재건술의 치료 계획은 교합 분석과 진단을 근거로 설정한다. 즉 교합 붕괴 혹은 파괴의 역방향으로 치료하는 것이다. 때문에 현재 교합 분석과 진단을 정확하게 하는 것이 예지성 있는 치료 계획을 설정하는 근거이다. 때문에 치아 형태와 치열궁의 구조 그리고 상하 치열궁의 교합과 하악 중심위의 변화를 추적하여 역순으로 재조립 방법을 연구하여야 한다. 예를 들어 치아의 과도한 기능성 마모로 인한 하악골 후퇴증은 하악을 전방으로 이동하고 교합수직고경을 높여 치아의 해부학적 형태를 복원하는 것이다. 그리고 하악의 이동 양은 치아의 형태학적 회복이 가능한 정도이다. 만약 교합수직고경을 과도하게 높이거나 치아 수복에 필요한 양 만큼 올리지 못하면 전악수복에 적절한 교합 곡면을 형성하기 어렵다. 즉 치아 교합면의 조합이 교합 곡면을 형성하고 치아의 해부학적 형태에 의존하여 교합면이 형성되기 때문이다. 그리고 holding cusp과 대합하는 와의 결합이 'all square'의 최대교두감합위를 형성하여 하악 위치를 결정하기 때문이다.

교합 붕괴 혹은 파괴의 결정적인 증거는 비정상적인 치아 마모와 상실이다. 특히 holding cusp의 수직적 파괴와 nonholding cusp의 편마모는 교합 곡면의 변형을 초래한다. 결과적으로 최대교두감합위를 형성하고 있는 holding cusp과 대합하는 와의 교합 접촉의 변화는 하악골 위치를 조정한다. 인반적으로 감소되거나 역전된 Wilson 만곡과 증가된 전치의 overbite는 하악골 후퇴증을 야기한다. 그리고 prognathism의 경우 증가된 Wilson 만곡과 증가된 전치의 reverse overbite는 하악을 더 전방으로 이동시킨다. 그리고 holding cusp의 수직적 마모는 교합수직고경의 감소를 의미한다. 그리고 과도한 교합 하중의 발생은 치아 파절과 치주 조직의 파괴로 치아 상실을 초래한다. 결국 구치의 교합 지지의 붕괴는 전치에 외상성 교합을 유발하고 하악골은 이동한다. 때문에 교합 붕괴의 전악재건술의 치료 계획은 교합 분석과 진단을 기초로 치아의 형태학적 복원을 기준하여 역방향으로 하악골을 이동하여야 한다. 변위된 하악골을 위치를 유지한 상태로 치아의 해부학적 형태 복원은 불가능하거나 비정상적인 형태 수복이 발생한다. 결과적으로 치아 및 치열궁의 자연스러운 행태학적 복원이 형성되면 하악골 재위치가 정확하다고 평가할 수 있다.

전악재건술은 교합 지지의 균형과 교합 조절의 조화 원칙으로 치료 계획을 수립하여야 한다. 임상적으로 교합 지지의 총합이 장단기적인 치료 예후를 결정한다. 즉 상실된 치아를 임플란트와 같은 교합 지지를 증가시킬 수 있는 방법으로 수복하는 것을 고려하여야 한다. 즉 부분 의치와 가철성 의치만으로 교합 지지의 총합을 증가시킬 수 없다. 오히려 지대치의 교합 하중 증가로 상실될 가능성을 증가시킨다. 전악재건 직후에는 교합 붕괴가 치료된 것 같지만 환자의 저작력이 증가하면 다양한 증상이 발생하고 교합 붕괴가 다시 시작한다. 예를 들면 지대치의 동요로 인하여 아프거나 저작 하중을 감당할 수 없어 치주 파괴가 발생한다. 이런 상황이 계속되면 지대치의 상실이 발생하여 또 다시 교합 붕괴가 시작된다. 때문에 환자의 교합력을 예측하여 최소한 같거나 큰 교합 지지의 총합을 기준으로 치료하여야 한다. 그리고 대합하는 교합 지지는 서로 비슷하여 균형을 이루어야 한다.

교합 지지의 총합과 함께 교합 지지의 균형과 조화를 기준으로 전악재건을 하여야 한다. 즉 좌우 교합 지지가 균형을 이루어야 한다. 그리고 전방 교합의 조절과 후방 치아의 교합 지지를 조화를 계획하여야 한다. 예를 들어 좌우 교합 지지가 불균형 상태로 최대교두감합위 및 편심위 치아 접촉과 이개가 발생하면 하악골은 회전한다. 때문에 좌우 대칭의 원칙으로 치아 및 교합 곡면을 수복하여 교합 접촉의 균형을 형성하여야 한다. 그리고 중심위 최대교두감합위에서는 구치의 교합 지지가 좌우 대칭적 균형을 이루고 모든 편심위 하악 운동에 대하여 전치의 치아 유도가 구치 이개 혹은 접촉과 조화를 이루어야 한다. 과도한 전치 유도 구치 이개의 경우 전치에 외성성 교합 발생이 증가하고 구치 유도 전치 이개의 경우 교합 하중이 구치에 집중된다. 그리고 상하 교합 지지가 일치하여 좌우 대칭과 전후 균형 그리고 상하의 비례와 같은 기하학적 원칙으로 전악재건 치료 계획을 수립하여야 한다. 임상적으로 남아 있는 자연 치아의 수와 치주 상태로 이용할 수 있는 잔존 교합 지지를 계산하고 임플란트 식립 수와 크기로 증가시킬 수 있는 교합 지지를 평가하면 전악재건 치료로 얻을 수 있는 교합 지지의 총합을 알 수 있다. 그리고 환자의 교합력을 분석하여 가능한 전악재건으로 얻을 수 있는 교합 지지의 총합이 예상되는 교합 하중보다 더 크게 치료 계획을 설계하여야 한다.


초진


ProvisionAL RESTORATION 1


pROVISIONAL RESTORATION 2


fOLLOW-UP


pOSTERIOR RESTORATION


Final restoration


FINAL RESTORATION follow-up 6 months







그림 2. 하악 운동의 측정을 통한 새로운 하악위의 결정.
구치부 교합 지지의 붕괴는 지속적인 전치부 보철물을 탈락을 야기한다. 즉 교합 지지의 상실은 수직 교합고경의 감소와 하악골 위치 변위를 유발한다. 그리고 치아 지지가 남아 있는 전치부에 새로운 교합 지지를 형성하여 하악골 위치가 결정되고 변화한다. 결과적으로 증가된 전치부의 교합 하중은 보철물의 파절 및 탈락의 원인으로 작용하고 있다. 전악재건을 위해서는 하악 운동을 측정하여 새로운 하악골 위치를 설정하여야 한다. 그리고 새로 설정된 하악 중심위 위치에 맞추어 최대교두감압위와 편심위 치아 유도를 형성한다.

실제 임상에 있어서 교합학적 진단이란 환자의 현재 상황을 생역학적biodynamics으로 판단하는 것에서 시작한다. 예를 들면 현재의 최대교두감압위와 편심위 치아유도에 대한 적응성 현상을 파악하는 것이다. 즉 중심위의 위치와 편심위의 치아유도에 의해 일어나는 치아 접촉에 의한 역학적 해석이 우선되어야 한다. 즉 치아 접촉의 힘은 저작과 같은 기능으로 변화하거나 치아 및 치주 조직에 손상을 가하는 파괴의 힘으로 작용한다. 교합학적 힘의 파괴 과정은 생리적 기능의 다른 이면이다. 즉 같은 치아 접촉의 또 다른 현상으로 생리적과 병리적인 차이이다. 즉 병리적 치아 접촉을 개선하는 것이 교합치료의 근간이라 할 수 있다. 그리고 치아 접촉의 교합위와 하악골 위치의 과두위 혹은 하악골 중심위의 모순점을 파악해야 한다. 즉 역학적으로 하악골이 움직이고 치아는 움직이는 하악골에 의해 접촉하는 것이기 때문이다. 즉 하악골 위치가 잘못되어 있으면 좋지 않은 방향과 힘으로 상악 치아와 접촉한다. 특히 상악 치아는 상악골에 고정되어 있고, 상악골은 두개골에 연결되어 있기 때문에 움직이지 않고 매달려 있는 하악골과 함께 부딫치는 하악 치아에 의해 접촉한다. 그 결과로 기능하거나 교합 파괴와 같은 병적인 현상이 발생한다. 반대로 치아 접촉의 문제가 하악위에 영향을 미친다. 즉 치아의 파절 및 상실, 부정교합, 기타 치아의 문제는 악골의 위치와 변형에 영향을 준다. 그리고 이런 문제는 다시 교합학적 문제를 악화시키기 때문에 해결되지 않으면 계속해서 증폭되어 치아 및 치주 조직의 파괴와 측두하악관절에 장애를 유발한다. 이런 교합학적 이유는 치료 계획의 수립에 기준을 제시한다. 즉 교합학적 분석과 진단이 치료 계획의 수립에 선행되어야 정확한 치료를 결정할 수 있다. 예를 들면 단순한 치아의 문제라면 간단한 치료 계획으로 정확한 시술을 하면 된다. 그러나 하악골 위치의 변화와 같은 교합 파괴 혹은 붕괴의 경우라면 현재의 최대교두감압위의 검사, 교합위와 과두위의 조화와 균형 그리고 새로운 하악골 중심위의 설정과 같은 full mouth rehabilitation을 고려하여야 한다. 즉 교합학적으로 진단하고, 교합학적으로 치료 계획을 설정하여 교합학적으로 치료하여야 한다.


치주 조직의 관점에서 외상성 교합을 생각해 보면 교합학적 진단의 기초는 생역학적 분석에서 유도 된다. 치조골 및 치주 인대가 외상성 교합에 노출된다는 것은 치아 접촉의 결과인 힘이 치아의 파절, 마모 혹은 치아 동요의 결과를 낳는다. 치아 동요는 치주 인대 및 치조골에 동요를 유발하고 여기에 치주 조직 및 치조골은 변화하여 적응하게 된다. 이런 동요에 대한 골조직의 변화는 흡수이다. 외상성 교합은 미세 골절을 야기하고 동요하는 치아 및 치조골 흡수에 치주 조직은 퇴축 혹은 증식성 염증으로 반응한다. 결과적으로 치주낭의 깊이가 증가하거나 각화 치은의 상실 그리고 치은 퇴축의 현상으로 진행한다. 그리고 이런 과정을 반복되면 결과적으로 치아는 상실된다. 만약 이러한 외상성 교합이 치아(치아 파절 및 과도한 마모) 및 치주 조직에서 해결되지 않으면(치주 조직이 건강한 경우), 측두하악관절에서 과두의 변위를 동반한 악골 변형으로 나타난다. 즉, 치주 조직의 건강도가 매우 좋아 치아의 동요가 없다면 외상성 교합 접촉의 스트레스는 측두하악관절에 집중된다. 그 결과 하악골 과두 및 측두골의 하악와는 변형된다. 그리고 이런 외상성 스트레스에 노출된 측두하악관절은 장애의 현상이 발현된다. 이런 측두하악관절 장애를 유발하는 하악 과두의 변위는 사방으로 나타날 수 있다. 만약 상방 혹은 후방으로 변위 되면 temporomandibular pain & dysfunction syndrome(TMDS)이 발현되고, 하방이나 전방으로 변위 되면 저작과 관련된 인대와 근육들이 외상을 받게 되어 TMDS 보다는 Myofacial pain & dysfunction syndrome(MPDS), 즉 측두하악관절 보다는 근육이나 인대들이 아프게 된다. 즉 교합학적 힘이 치아 및 근신경계 그리고 측두하악관절에서 정상적으로 흡수되면 기능적이라 하고 어느 한곳에 집중되어 파괴의 힘으로 나타나면 병적이라 한다. 즉 하나의 원인의 상이한 발현이기 때문에 역학적 분석을 통하여 현상을 이해해야 한다.









그림 3. 교합 붕괴의 임상 증례.
구치부 교합 지지의 상실로 인한 교합 붕괴의 경우로 저작 곤란, 발음 장애 그리고 전치 보철의 파절과 같은 교합 질환 증후군의 증상을 발현되고 있다. 가장 기본적인 치료 계획은 구치부 교합 지지의 회복이다. 즉 임플란트 치료를 시행하여 구치부 교합 지지를 형성하는 것이다. 최대교두감압위에서는 전치는 구치의 교합 지지의 보호에 의해 유지된다. 반대로 구치부의 임플란트 교합은 전치의 편심위 유도와 조화로운 치아 이개 혹은 접촉을 형성하여야 한다.





그림 4. 전치 및 구치의 교합 지지 상실로 인한 교합 붕괴의 임상 증례.
전치 및 구치의 모든 교합 지지를 상실한 환자로 전악재건의 개념으로 치료하여야 한다. 즉 치아 접촉 이외의 기준으로 하악 위치를 설정한다. 그리고 새로 설정된 하악 중심위에 일치하는 최대교두감압위를 구성하고 조화로운 편심위 치아 유도를 형성한다. 이와 같이 교합학적으로 안정된 치료 계획을 설립하고 치료하는 것은 예지성 있는 치료 결과를 보장한다. 그리고 교합학적으로 치료하고 교합학적으로 follow-up 한다.

'인과론'에 근거한 치료 계획 수립은 원인을 없애거나 개선시키는 것이다. 만약 교합 붕괴가 원인이라면 붕괴되는 과정을 이해하면 되는 것이다. 기술적인 문제가 있거나 경제적, 시간적 혹은 생체의 회복력의 문제는 한계일 뿐이다. 교정적으로 교합 평면을 회복하고 상하 교합 관계를 개선한 후, 보철적으로 과다 마모된 치아 형태를 회복하면 된다. 이것은 지극히 이상적이며 논리적이다. 그러나 현실은 깊은 지식과 직관 그리고 기술적인 해결과 인내와 성실을 요한다. 그럼에도 불구하고 생체의 회복력의 한계는 언제나 임상적 허전함을 낳는다. 그리고 계속되는 퇴행성 변화는 해결되지 않는 인체의 숙명이다. 급성 혹은 만성 진행성 치주 질환의 환자의 치료 계획은 인과론과 대증적 치료를 동반한다. 외상성 교합의 치료와 치주 염증의 치료를 동시에 진행하는 것이다. 지속되는 치아 동요를 방치하고서 치주 염증만 제거하는 것만으로 좋은 결과를 기대하기란 불가능하다. 동요가 심한 치아는 전략적으로 발치하고 남아있는 치아들을 splinting함으로서 치주 치료를 극대화하는 것이 현명하다. 그리고 provisional restoration을 시행하여 남아있는 치아들의 예후를 평가하여 발치를 하거나 보존시키며, 필요하다면 임플란트를 식립하여 bone support를 얻는 것이 남겨진 치아의 예후를 증진시킨다. 이런 예비치 료의 과정은 보다 확실한 치료 계획을 수립하게 할 수 있을 뿐만 아니라 final reconstruction에 유용한 정보를 제공한다. 그리고 임상적으로 결정할 수 없는 문제는 교합학적 치료를 진행하면서 확인하여야 한다. 즉 치료에 따른 결과를 다시 분석하고 평가하여 정확한 최종 치료 계획을 수립하여야 한다.





그림 5. Open bite의 부정 교합 임상 증례.
Open bite의 1차적 치료 목표는 상악 악궁의 폭경의 증가이다. 즉 상악의 측방 expansion을 통한 악궁 폭경의 증가는 하악 악궁의 안정에 도움을 준다. 즉 상악이 하악을 피개하여야 한다. 예를 들면 종이 컵 입구를 양쪽에서 누르면 컵 입구가 상방으로 들어올라가는 것을 관찰 할 수 있다. 이와 같은 기하학적 원리로 open bite의 형태 구조적인 분석이 가능하다. 즉 상악 악궁의 폭경 감소가 open bite의 원인이고, 반대로 상악 악궁을 증가시키는 것이 치료의 원리이다. 그리고 2번째 open bite의 증가 원인은 구치부의 wedging effect이다. 구치부가 먼저 닿기 때문에 open bite의 정도가 증가하는 것이다. 2번째 치료의 목표는 교정용 고무줄의 힘에 의한 전치부 피개의 증가이다. 즉 상악 전치부를 교정력으로 끌어 내리고 하악을 구치부 지점을 기준으로 counter-clockwise rotation을 시키는 것이다. 그리고 마지막으로 소구치 발치를 시행하여 교합만곡을 조절한다. 즉 Spee's와 Wilson's curve를 조절함으로 해서 전치부 치아 유도를 형성 한다. 이런 교합학적 치료 계획의 수립은 체계적인 치료를 가능하게 한다.

측두하악관절증의 치료에도 마찬가지의 원칙이 적용된다. '인과론'에 기초한 교합 치료는 occlusal slint theray이다. 그러나 교합상 치료는 동통 부위를 치료하는 대증 요법과 같다. 물론 정신적 및 심리적 치료는 신경정신과적 문제이기 때문에 상담을 하고 refer하는 것이 현명하다. 교합상 치료는 교합 관계를 일순간에 개선할 수 있기 때문에 매우 효과적이지만, 여기에는 물리적 한계가 존재한다. 그리고 full maouth rehabilitation을 위한 provisional restoration의 경우 상하악 교합면을 모두 변경시키는 교합상 장치로 생각할 수 있다. 즉 한쪽의 교합면 만을 수정할 수 있는 교합상 장치는 full maouth rehabilitation을 위한 provisional restoration에 비교하면 교합학적 개선의 한계가 존재한다. 그리고 교합상 장치는 실제 측두하악관절이 기능하는 저작 에 착용이 가능하다 하더라도 저작 효율이 감소하고 불편하기 때문에 문제가 있다. 만약 교합상 장치로 저작을 할 수 없다면, 실제 관절외상을 최대로 받는 저작 시에는 자연치의 교합 상태가 개입하기 때문에 치료 protocol이 혼란스럽게 되며, 급성의 상태가 지난 후 교합상 장치를 제거하면 다시 또 이전 교합 장애 상태로 복귀하기 때문에 구강악계가 현재의 교합 상태에 적응하지 못하면 측두하악관절증의 재발을 반복하게 된다. 그렇다고 해서 교합상 장치를 평생 동안 쓰게 하는 것은 무리이고(실제 그런 경우도 있음), 그렇다 하더라도 한쪽 교합 형태의 변화만으로 기능적이며 심미적인 교합을 형성하기도 불가능하다. 이런 이유로 교합상 장치는 진단과 증상 호전 장치로 사용하고, 결정적인 치료는 교정 및 full mouth reconstruction, 그리고 교합 조정으로 마무리 한다. 실제 임상에 있어서 이런 치료 과정의 인지는 치료 계획의 수립에 중요한 역할을 한다. 즉 측두하악관절 장애 증후군으로 내원한 환자는 단순한 통증으로 쉽고 빠른 치료를 원하지만 교합학적으로 보면 아주 복잡한 이면을 가지고 있음을 이해할 수 있어야 한다. 그리고 이런 문제와 치료의 과정을 환자에게 자세히 그리고 이해할 수 있도록 설명해야 한다. 그리고 문제의 원인과 지금의 장애 현상의 인과 관계를 분석하여 치료 계획을 설립하고 치료하여야 한다. 즉 교정, full mouth rehabilitation, 외과적 방법 등의 가능한 방법을 모두 사용하여 치료하여야 한다.

무엇보다도 임상적으로 매우 중요한 요점은 지단과 치료에 대한 환자의 동의가 필요하다. 대부분의 환자는 치과에 내원하기 전에 이미 본인만의 치료 계획을 가지고 있다. "빠르고, 쉽고, 싸고, 안전하고, 보이지 않고"와 같은 이런 환상을 가지고 상담에 응하는 환자를 대할 때에 가장 중요한 대화의 방법은 현실적 치료 계획의 상세한 설명이다. 무조건적으로 환자의 생각을 부정하면, 환자에게 심리적 상처를 주거나 거부반응만을 초래하기 때문이다. 처음에는 환자의 의견을 충분히 들어주고, 환자의 생각을 부정하기보다는 긍정도 부정도 아닌 완곡한 의사의 의견을 제시하는 것이 좋다. 그러다가 치료 계획에 대한 그리고 치료 방법에 대한 충분한 설명을 하고 환자의 이해를 구하면, 정상적인 환자라면 본인의 환상을 거두어 내고 현실적 치료에 동참하게 된다. 반대로 환자의 정서와 이해가 진단과 치료 계획의 설명에 동화되지 않는다면 치료하지도 못하고 치료에 대한 환자의 동의도 구할 수 없다. 그리고 이런 경우 치료를 하여도 문제이다.

초진


임플란트 식립


Gothic arch tracing과 중심위 채득


그림 6. 교합 붕괴 환자의 치료 계획 설정.
구치의 교합 지지 상실은 전치의 교합을 초래한다. 그리고 경사지고 holding 구조가 없는 전치 교합은 하악골 후퇴증을 유발한다. 결과적으로 overbite가 증가하고 교합수직고경의 감소로 인하여 측두하악관절에 압박성 외상이 가해진다. 때문에 교합 붕괴의 분석과 진단을 기준으로 치료 계획의 설정은 하악을 전방으로 유도하고 교합수직고경을 증가시켜야 한다.

교합학적 진단과 치료 계획의 설명은 환자의 이해 수준을 넘지 않아야 한다. 즉 환자가 이해할 수 있는 말로 설명하여야 한다. 실제 임상에 있어서 치의학적 전문 용어를 가급적 적게 사용하고 환자의 지적 수준에 맞추어 설명한다. 현재 진행되고 있는 장애와 통증 그리고 문제를 기준으로 원인과 결과를 설명하고 과거의 병력을 조사하여야 한다. 그리고 치료의 과정과 소요되는 시간과 비용 그리고 할 수 있는 치료 결과를 자세히 설명하여 치료에 대한 환자의 동의를 얻어야 한다. 그러나 환자의 기대를 너무 높게 설정하면 문제가 발생한다. 반대로 치료에 대한 환자의 기대치가 낮아도 문제이다. 예를 들면 이미 퇴행성 변화가 많이 진행되어 있는데 건강한 상태로 완치된다는 기대를 갖게 하는 것은 비현실적이다. 반대로 치료의 결과가 좋지 않은데 많은 비용과 시간이 들고 고통이 따른다면 말도 않되는 상황이 일어난다. 현재의 상태를 기준으로 상태가 더욱 악화되는 것을 방지하고 개선시키는 것이다. 그리고 환자의 치유 능력이 좋다면 쉽고 빠르게 새로운 교합 환경에 적응성 변화를 얻을 수 있다. 반대로 나이가 많고 재생 능력이 감소한 환자는 치료의 결과가 한정적일 수 밖에 없다. 이런 환자마다 개개인의 특성을 고려하여 신중하고도 예지성 있는 치료 계획을 설정하여 환자의 동의를 구하는 것은 성공적인 치료의 첫 번째 단계이다. 즉 환자의 현재 상태를 자세히 검사하고 정확히 평가하여 예지성 있는 치료 계획을 세워 환자에게 자세히 설명하여야 한다.

또 다른 원칙은 경제적 기술적 한계를 넘지 않아야 한다. 환자의 경제적 한계를 무시하는 치료 계획은 환자에게 상처만 주게 된다. 반대로 치과적으로 경제성이 없는 치료를 고집하는 것도 문제이다. 보다 신중한 선택과 신뢰가 필요하다. 환자의 경제적 사정을 고려하여 치료비에 대한 제정적 계획을 체계적으로 수립하여 제공하는 것도 치과 의사의 의무이자 배려이다. 실제 교합학적인 치료는 많은 시간과 노력을 필요로 하기 때문에 경제성이 떨어질 수 있다. 그러나 장기간의 치료에 따른 체계적인 제정적 계획은 환자와의 관계를 더욱 돈독히 하는 역할을 한다. 환자의 경제적 상황을 이해하고 치료 계획에 재정적 배려를 하여 서로 신뢰하고 치료하는 관계가 이루어 진다.

치과 의사 및 기공사의 기술적 한계를 뛰어넘은 치료 계획도 문제만을 야기한다. 때문에 지속적인 지식 축척과 기술의 연마 그리고 보다 신중한 임상적 판단을 기초로 치료 계획을 설립해야 한다. 아무리 좋은 이론일지라도 현실적 방법이 실현되지 않으면 탁상공론에 불과할 뿐이다. 실제 치료하는 치과 의사나 기공사가 할 수 있는 기술적 기반을 바탕으로 현실적인 치료 계획을 수립하여야 한다. 그리고 특별한 장비나 이론이 필요로 하는 기술보다는 단순하고도 객관적인 실제 치료 기술을 사용해야 한다. 즉 특정 치과 의사 및 기공사만 되는 치료 방법보다는 누구나 이해할 수 있고 시행할 수 있는 치료 protocol을 가지고 환자의 치료 계획을 설립하여야 한다. 그리고 이런 상황을 환자에게 솔직히 설명하고 이해를 구하는 것에서 치료해야 한다. 결과적으로 직관적 개념은 숙련된 기술과 축척 된 지식으로부터 자연스럽게 생성된다. 때문에 세세한 치료 방법과 과정의 나열보다는 중요한 치료 개념을 직관적으로 제시하고 개관적인 자료를 가지고 정확한 진단과 치료 방향을 설정하는 것이 full mouth rehabilitation의 치료에 기초가 된다.

결론적으로 말하자면, 깊고 넓게 축적된 지식, 숙련된 기술 그리고 과학적이며 예술적인 치과기공이 예지성 있는 교합학적 치료에 중요한 역할을 한다. 그리고 명예와 인간 존중을 밑바탕으로 하는 인술, 사랑으로 사람을 대하는 자세, 세심하고 정밀한 검사 및 판단, 치밀한 치료 계획, 환자의 필요나 경제적 상황을 고려한 치과 치료, 그리고 지속적인 follow-up이 full mouth rehabilitation 치료의 성공과 실패를 결정한다. 실제 full mouth rehabilitation의 실체는 끝이 없는 실패와 성공의 반복 과정이다.
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