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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

1. Identification of Full mouth rehabilitation

Categories: 보철, Date: 2014.08.22 11:06:18

치과 치료는 크게 2가지로 분류된다. 즉 없어진 조직을 수복하는 Restorative Dentistry(RD)와 새로운 공간을 창조하고 기능을 회복시키는 Rehabilitation 혹은 Reconstruction을 의미하는 Full Mouth Rehabilitation(FMR)이다. 일반적인 치과 임상은 restorative dentistry를 대부분 시행하고 있으며, 이때 사용되는 교합 개념은 환자의 현 상태를 그대로 재현하거나 유지하는 것이다. 물론 확실한 occlusal prematurity나 occlusal plan의 왜곡은 수정하거나 제거하지만, 전체적으로는 기존의 교합 상태를 고치지 않고 최대한 원래의 상태로 수복하는 것이다. 다시 말하자면 교합 개념이라는 것은 그다지 중요하지 않고 기술적으로 정밀하게 수복하는 것이 임상 결과에 결정적인 영향을 미친다. 즉 치아 삭제 혹은 임플란트 식립, 정확한 인상, 현재 교합 상태의 악간 관계 채득, 세밀한 기공 과정 등은 Restorative Dentistry의 요체이다.

Rehabilitative Dentistry는 Restorative Dentistry의 기술적 가능성에 기준하여 치료하지만 완전히 새로운 개념이다. 즉 교정적, 보철적 및 측두하악관절의 문제 등의 이유로 교합학적 파괴와 재구성을 요하는 상황에 적용된다. 다시 말하자면 현재의 교합 상태를 파괴하고 새로운 교합 공간을 재구성하여 기능과 심미적 개선을 목적으로 치료하는 것이다. 예를 들어 교정 치료는 거의 대부분이 FMR이라 할 수 있다. 모든 치아를 이동시켜 부정 교합을 정상 혹은 생리적 교합 상태로 개선한다는 의미는 기존의 교합을 파괴하고 교합 공간을 새롭게 재구성한다는 의미이다. 이것은 FMR을 뜻한다. 특히 하악골의 위치를 변경시키고 악골을 확장시키는 orthopedic appliance를 사용하면 악골뿐만 아니라 측두하악관절의 성장과 발육을 유도하고 성인에서는 adaptive change까지 고려해야 하는 교합 교정을 넘어 악안면 재구성을 의미하게 된다. 보철적 관점으로 FMR을 생각해보자. 대부분의 환자는 자기 고유의 교합(부정 교합이던 정상 교합이던 간에 상관없이)을 생리적으로 유지한다. 그러나 생리적 교합 상태가 병적인 상태로 변화하면 여러 가지 교합 질환을 앓게 되고 치과 치료가 필요하게 된다. 이런 교합 질환은 치주 질환, 측두하악관절 장애, 치아 파절, 치아 과민증 등, 무수히 많고 흔하게 만나게 된다. 일반적으로 보철적 FMR은 교합붕괴의 과정을 이해할 수 있으면 붕괴 과정 반대 방향으로 Rehabilitation의 치료 계획을 수립할 수 있다. 그러나 여기에는 보다 정확한 기술적 가능성과 한계가 치과 의사 및 기공사에게 존재 한다. 숙련된 치과 임상적 경험과 기술 그리고 직관은 안전하고 예견된 치료 결과를 약속하고, 나태하고 미숙한 시도는 치과 의사와 환자 모두를 비참한 상황으로 이끈다. Centric 개념, 교합수직고경의 결정, 자유로운 하악 운동, 효율적인 치아 유도, 측두하악관절과의 조화와 같은 요소들이 복잡하게 얼키고 설켜 혼란을 야기하기 때문에 FMR을 위해서는 교합학적으로 확실한 진단과 치료 계획 그리고 숙련된 기술과 확신이 있어야 한다.

측두하악관절 장애에 있어서 FMR은 아직도 논란이 많다. 측두하악관절 장애의 1차적인 원인이 교합학적 문제라면 FMR으로 치료 계획을 설정하는 것이 옳으나, 심리적 혹은 정신적 장애가 측두하악관절 장애의 원인이라면 근본적으로 정신과 질환이기 때문이다. 물론 근육 동통 및 하악 운동 장애와 같은 증상은 대증적 요법으로 치료하고 있지만, 근본적인 치료는 원인 제거하거나 개선시켜야 하는 것이기 때문이다. 즉 교합학적 이유가 측두하악관절 장애의 1차적인 원인으로 판단되면 교합학적 치과 치료를 시행해야 하고 정신과적 이유가 측두하악관절 장애의 근본 원인이라면 신경정신과로 환자를 보내야 한다. 그러나 대부분의 치과 의사는 측두하악관절 장애에 occlusal splint를 처방한다. Occlusal splint로 치료한다는 의미는 측두하악관절 장애를 근본적으로 교합학적 이유에서 찾는 것이다. 결국 occlusal splint 치료는 편악의 FMR이다. 상하악 대합하는 모든 치아의 교합 상황을 변화시키는 교정이나 보철적 FMR과는 달리, 상악 혹은 하악 어느 한쪽만의 교합적 상황을 변경시켜 하악 위치를 바꾸고 치아의 중심위 및 편심위 치아 유도로를 변경시켜 간접적으로 측두하악관절 장애를 치료하는 것이다. 즉 하악 중심위를 변경시키거나 교합수직고경을 높여 측두하악관절에 발생한 외상성 교합을 감소시키거나 제거하는 것이다. 그러나 occlusal splint를 제거하면 치료 전과 비슷한 교합적 상황이 재현되어 측두하악관절 장애가 재발하기 쉽다. 즉 새로운 교합 공간을 형성하여 유지하지 않는한 occlusal splint 장착 상태의 교합과 제거 상태의 교합 공간이 반복하여 바뀌는 것이다. 이런 이유로 occlusal splint는 진단과 증상 치료의 수단으로 하고, 근본적으로 교정 혹은 보철적 FMR으로 치료한다. 즉 대합하는 교합 상태를 모두 개선하거나 치아의 이동과 기울기의 조절로 교합 공간을 재구성하여 하악 위치를 변경시켜 유지하는 개념이다.


완전 의치의 경우는 모두 FMR이다. 환자의 치아는 모두 발거拔去되었기 때문에 치아 교합이라는 것이 존재하지 않아 의치의 교합과 의치상의 형태로 교합 공간을 재구성하는 치료이다. 설상가상으로 치조골의 소실과 악골의 변형이 발생하고 거의 대부분이 측두하악관절 장애를 동반하고 있다. 그리고 centric occlusion과 교합수직고경의 상실은 FMR의 기본적인 출발선인 하악 중심위 및 교합수직고경의 설정에 기준을 제공할 수 없어 환자의 자세, 하악골의 위치, 저작근의 기능, 발음과 같은 치아 교합 외적인 요소로 새로운 교합을 재구성할 수 밖에 없다. 다시 말하자면 완전 의치의 치료야 말로 가장 광범위한 FMR이라 할 수 있다. 그리고 완전 의치 치료는 상악과 하악 무치악 상태에 장착하는 상하 의치 occlusal splint의 의미이다.

위와 같이 FMR의 진정한 의미는 교합을 진단하고 치료 계획을 세워 새로운 교합 공간을 재구성하는 것이다. 그러므로 Restorative Dentistry의 범주 내에서 치료를 할 것인가, 아니면 기존의 병적인 교합을 없애고 새로운 기능적 교합을 재구성할 것인가를 결정하면 치료의 방향이 정해진다. 예를 들면 RD의 개념으로 치료한다는 의미는 기존 교합 상태에 맞추어 치과 치료를 시행하는 것이고 FMR로 치료한다는 의미는 새로운 하악골 중심위와 교합수직고경을 설정하여 상하 모든 치아를 움직이거나 보철적으로 형태적 수복을 시행하여 교합 공간을 재구성하는 것이다. 때문에 각각의 교합 진단에 맞는 치료 계획을 설정하고 임상적 경험과 기술 그리고 직관적이고 객관적인 지식으로 치료하여야 성공적인 결과를 약속한다. 그리고 치료 후 지속적인 관찰과 교합 조정 및 수정은 예견할 수 있는 좋은 예후를 보장하는 것이다. 때문에 recall과 follow-up 과정에도 교합학적 개념으로 분석하고 진단하여야 한다. 결국 치료의 좋은 결과는 환자와 치과 의사간의 믿음과 신뢰를 가져다 준다.




그림 1. 전악 임플란트의 Full mouth rehabilitation의 증례.
전악 임플란트를 식립하고 고정성 상하 full denture로 수복하였다. 이런 경우 임플란트의 외과적 식립도 중요하지만 하악골의 위치 및 교합수직고경과 같은 full denture의 치료에 필요한 개념들이 고려되어야 한다. 즉 rehabilitative dentistry의 최종목표인 하악골 안정과 악 기능의 효율 그리고 치조골 및 측두하악관절의 적응 등의 광범위한 지식이 필요하다.


전악재건술과 같은 교합 공간의 재건 혹은 회복의 치료는 교합 진단과 교합학적 치료 계획 그리고 구체적인 치료 방법과 과정을 확실히 하고 실행하여야 한다. 즉 지식과 치료 기술 그리고 현실적이 실행이 결합된 광범위한 치료로 심미 기능적인 판단 기준으로 진단과 치료 계획을 수립하여야 한다. 그리고 측두하악관절의 기능 해부학적 구조와 하악 운동의 동역학적 형태를 기준으로 교두와 와의 형태와 치아의 위치와 배열 그리고 교합 곡면의 곡률曲率, curvature과 orientation을 개건 혹은 재형성하여야 한다. 때문에 치아 형태와 배열에 따른 치열궁 및 교합 공간의 3차원적 기하학적 구조를 분석하여 측두하악관절의 기능 해부학적 구조와 하악 운동의 동역학적 형태와 비교 진단하는 것은 교합 진단에 기초적인 정보를 제공한다. 실제 임상에 있어서 환자의 증상과 적응성 반응을 기준으로 교합 분석과 진단을 시행하여 전악재건의 결과를 평가하고 분석하여 진단과 치료 계획을 검증하여야 한다. 즉 provisional restoration 기간 동안 재구성된 교합 공간에 대한 환자의 적응과 반응을 확인하여 최종 보철적 수복을 심미 기능적 형태를 결정하여야 한다. 

전악재건술의 개념적 기초는 치아의 형태와 위치의 이상으로 인한 교합수직고경의 상실과 하악골 변위이다. 즉 현재 환자의 턱 위치가 부적절하면 측두하악관절에 외상성 교합력을 전달하고 하악 운동을 관장하는 근신경계에 유해한 자극을 가하기 때문에 새로운 하악 위치를 선택하고 치아의 형태 복원과 위치 수정으로 최대교두감합위를 형성하고 기능적인 편심위 치아 유도를 부여하여야 한다. 이때 하악 위치를 유지하기 위한 개념이 교합위와 과두위이다. 하악 위치를 공간적으로 결정하는 과두위와 교합위가 조화를 이루지 못하면 과두위를 교합위에 맞추기 위해 악교정 수술을 하던지 교합위를 과두위에 일치시키기 위해 전악재건술을 시행한다. 상하 치아가 교합하여 이루는 최대교두갑합위는 하악 위치를 결정하고 과두위와 조화를 이루는 치료 계획을 수립하여야 한다. 예를 들어 과도한 기능성 마모가 발생한 치아 형태는 교합수직고경의 상실의 결정적 증거이다. 그리고 교합수직고경의 상실로 인한 하악골의 counterclockwise rotation은 전치부에 외상성 교합을 발생하고 상하 구치의 holding cusp의 마모로 retrusive guidance가 감소하거나 소실되어 하악 과두는 후상방으로 전위된다. 결과적으로 하악 후퇴의 악간 관계가 형성되고 하악 과두는 측두하악관절에 외상성 교합력을 전달한다. 때문에 현재의 하악 위치를 변경하여 전악재건술을 시행하여야 한다. 

그림 2. 구치부 교합 지지 상실의 full mouth rehabilitation 증례.
구치부 상실로 인한 교합 지지 부족의 문제로 하악골 후퇴증 및 교합수직고경 감소가 발생한 경우이다. 구치부 교합 수복을 위한 임플란트 지지를 확보하고 전악재건술을 계획하여야 한다. 실제 상하 소구치 및 대구치의 holding cusp의 결합으로 인한 교합 지지는 하악골 중심위 최대교두감합위 치아 접촉으로 하악위를 고정시켜 유지한다. 즉 모든 편심위 하악 운동에 대한 치아 접촉 혹은 간섭이 하악위를 중심위 최대교두감합위로 수렴하게 하는 sequential guidance는 구치부 교합 지지의 상실로 인하여 과도한 마모가 발생한다. 그리고 상하 전치의 치아 접촉은 하악골 후퇴증의 직접적인 원인이 된다. 결국 감소된 교합수직고경과 하악 후방 변위로 인하여 전악재건술을 필요로 한다. 즉 정상적인 치아의 기능 해부학적 형태 수복과 상하 전치의 교합으로 형성되는 overbite과 overjet의 재형성을 위하여 하악의 전방 이동과 함께 교합수직고경을 증가시켜야 한다. 새로운 교합 공간에 맞추어 임플란트 보철적 수복뿐만 아니라 모든 잔존치의 기능 해부학적 형태 수정으로 하나의 하악 운동의 형태와 조화를 이루는 상하 치열궁의 교합으로 전악재건을 완성하여야 한다.


실제 임상에 있어서 대부분의 가철성 부분 의치 환자는 전악 재건술을 필요로 한다. 특히 구치부 교합 지지가 상실된 경우는 전치에 발생한 외상성 교합으로 하악 후퇴증이 발생한다. 그리고 교합 수직고경의 감소를 원래 상태로 회복하기 위해서는 전악재건술을 시행하여야 한다. 이때 교합수직고경을 증가시키면 하악골의 clockwise rotation이 발생하여 하악골은 더 후방으로 전위되고 전치에 open bite가 발생한다. 때문에 전방 유도를 형성하기 위하여 하악골을 전방으로 이동하여야 한다. 결국 Centric Relation(CR) 개념이 파괴되기 때문에 많은 혼란과 이견이 존재하는 치료 개념이 된다. 실제는 후퇴된 하악골을 원래 상태로 복원하는 개념이다. 단지 측두하악관절 내 하악 과두의 위치만으로 하악골 위치를 결정하기 보다는 치료 가능한 교합위를 재구성하고 과두위가 적응할 수 있게 Centric Occlusion(CO)으로 새로운 하악 위치를 유지한다. 결국 문제가 발생한 과두위를 비외과적 방법으로 새로운 위치로 유도하는 것이 전악재건술의 개념이다. 때문에 하악 위치를 결정하는 교합위인 최대교두감합위를 과두위를 측정하여 형성하여야 한다.

전악재건술에 있어서 가장 문제가 되는 것은 잔존 자연치의 삭제이다. 즉 교합 조정과 같은 단순한 치아 삭제도 결과가 좋지 않으면 환자와 심각한 갈등을 겪는데 전악재건술을 위하여 모든 치아를 삭제하여 보철적 수복을 시행하는 것을 환자에게 이해시키고 심미 기능적인 결과를 완성하는 것은 매우 어려운 임상적 능력이다. 때문에 단순히 치아 삭제를 이유로 전악재건술을 부정하기 보다는 정확한 진단과 치료 계획을 수립하여 현실적으로 가능한 임상적 치료를 시행하여야 한다. 반대로 전악재건술을 시행할 수 있는 능력이 부족하거나 하악골 위치를 선택 혹은 결정할 수 없는 경우라면 현재의 하악 위치를 유지하는 치료를 하여야 한다. 결과적으로 전악재건술을 시행한다는 것은 현재의 하악 위치를 분석하고 교합 진단을 시행하여 새로운 하악골 중심위를 설정한다는 것이다. 특히 하악골 중심위는 하악 운동을 기록 혹은 측정하여 객관적인 증거 자료를 기준으로 선택 혹은 결정하여야 한다. 예를 들면 gothic arch tracing과 같은 하악 운동 기록을 분석하고 진단하여 하악 위치를 결정하여야 한다. 그리고 교합수직고경은 저작근의 효율적인 기능 간격을 환자로 하여금 인히하게 하여 결정한다. 그리고 선택된 하악 중심위와 결정한 교합수직고경에 최대교두감합위를 형성하여 하악 위치를 유지하여 과두위의 적응성 변화를 관찰하여야 한다.  

실제 임상에 있어서 교합 붕괴를 진단하고 전악재건술full mouth reconstruction 혹은 전악재활술full mouth rehabilitation의 치료 계획을 설정하여 정확한 시술 과정으로 치료하고 장기적으로 follow-up 하는 모든 치료 행위는 매우 복잡하고 어려운 것이다. 즉 간단한 치료라면 단순한 기술적 단계를 거쳐 환자의 문제가 해결되지만 조금만 더 복잡해지면 교합 진단을 기초로 치료 계획을 설립하지 않으면 치료의 방향이 어떻게 진행되는지도 알기 어렵고, 문제가 발생하면 어떤 과정에서 문제가 발생하였는지도 모르게 된다. 즉 교합 붕괴 과정을 이해하고 파괴의 과정의 역순으로 혹은 예지성 있는 치료 계획을 설립하고 치료 과정마다 검증verification을 하여 진행하지 않으면 전악재건술과 같은 전체적인 교합 치료를 시행할 수 없다.

치료 계획의 설립과 치료 방법은 교합 붕괴 혹은 파괴의 원인과 증상에 의해 결정되고 전악재건술의 과정은 교합학적 안정성의 기준과 새로운 교합 상황에 대한 환자의 적응력에 의존한다. 즉 최종적으로 결정된 치료 교합은 중심위 교합 지지 및 편심위의 치아 유도와 이개 그리고 측두하악관절의 기능 해부학적 형태가 하악 운동의 동역학적 형태와 조화를 이루어야 한다. 그리고 재구성된 교합 공간이 상하 악골의 관계와 근신경계의 조화에 의해 안정성이 확보되어야만 환자의 적응력에 의존할 수 있다. 즉 교합학적 안정성이 먼저 해결되어야 새로운 교합적 환경에 대한 환자의 적응력을 평가할 수 있는 것이다. 실제 임상적 예를 들면 하악 후퇴증을 동반한 교합 붕괴의 경우에서 하악골 전방으로 이동시켜 새로운 교합학적 재구성으로 교합학적 안전성을 확보하여야 한다. 이런 교합학적 재구성은 후방 치아 유도로를 상하악 제1소구치 및 대구치의 holding cusp 사이에 형성하여 하악골이 후퇴증을 위한 전방 이동한 하악골의 치료 위치가 유지되고 후방으로 다시 이동하는 것을 예방하기 위한 것이다. 그러나 이런 새로운 전방 교합위는 하악 과두의 전방 이동을 동반하기 때문에 새로운 측두하악관절의 생리해부학적 적응을 필요로 한다. 그리고 근신경계 및 인대와 연관된 하악 운동의 변화는 새로운 상하악 관계 및 악구강계의 공간적 변경을 초래하여 하악골의 치료 교합위와 환자의 자세, 호흡, 저작과 같은 기능성 적응과 부적응의 결과를 낳는다. 결국 새로 형성한 중심위 교합 지지 및 편심위 치아 유도와 이개에 환자가 적응하여 심미 기능적 치료 안정성을 확보하여야 한다. 즉 심미 기능적으로 적응 가능한 하악위와 교합수직고경을 설정하고 교합 공간을 재구성하여야 한다.



그림 3. 교합 붕괴로 인한 측두하악관절 장애 증후군의 임상 증례.
교합 붕괴로 인한 다발성 발치의 증례로 가철성 국소의치를 사용하여 보철적 수복을 시행하였다. 환자는 저작 곤란, 두통 및 좌측 악관절 동통으로 내원하였으며 CT 촬영 결과 구치부 교합 수직 고경의 상실로 인한 비대칭적 악관절 공간과 측두골의 하악와와 하악 과두 사이 간격의 감소로 측두하악관절 복합체가 교합 하중에 의해 압박이 원인으로 측두하악관절 장애 진단을 하였다. 결론적으로 구치부 4 부위 교합지지의 상실과 하악 중심위가 유지 되지 않는 전치의 경사로 치아 접촉으로 인해 하악이 후 상방으로 전위되어 측두하악관절 복합체가 교합 하중에 직접적으로 노출된다. 결과적으로 하악 과두의 골 흡수, 측두하악관절 복합체의 압박 및 관절 원판의 변위와 변형 그리고 주위 근신경계의 균형의 상실과 같은 퇴행성 변화를 초래한다. 이런 경우 full mouth rehabilitation의 개념으로 하악골 위치의 재 설정을 위해 보철적 reconstruction을 시행하여야 한다. 즉 측두하악관절과 조화로운 중심위 및 편심위 교합을 재 설정하여야 한다. 그러나 한번 파괴된 조직들은 회복은 조직의 재생 능력에 의존하기 때문에 완전한 치료는 불가능하다. 그러나 교합 붕괴가 계속해서 진행되어 측두하악관절 장애가 악화되는 것을 예방하고 증상을 호전시키기 위해 full mouth rehabilitation 치료를 고려하여야 한다. 그리고 구치 교합 지지를 위해서는 임플란트 식립을 권장한다.


교합 붕괴의 원인과 과정은 이해하기 매우 어려운 교합학적 문제이다. 즉 중심위 교합 지지와 편심위 치아 유도와 이개의 상호 보완적인 관계를 상대적인 관점에서 보면 다양한 교합학적 양상을 이해할 수 있다. 반대로 절대적인 교합학적 우위성을 기준으로 교합을 평가하면 특정 교합적 결과를 벗어난 자연적인 교합의 기능적 구성과 안정성을 인정할 수 없게 된다. 그리고 교합 붕괴의 원인이 특정 교합적 이상에서 어긋나 있기 때문이라고 생각할 수 밖에 없게 된다. 그래서 하나의 교합적 유형을 추구하는 진료에 국한된 임상적 기술만을 고집하게 된다. 그러나 다양한 인간의 교합적 상황을 하나의 유형으로 해결하겠다는 것은 현실적 임상 문제의 해결에 아무런 도움이 되지 않는다. 결국 교합 붕괴의 원인과 과정도 하나의 교합 유형을 벗어난 자연적 현상이 문제라는 흑백 논리적 태도로만 완고하게 주장할 뿐이지 실제 임상에 있어서 정확한 교합 진단과 효율적인 치료 계획을 설립할 수 없게 된다. 

교합 질환을 전체적인 관점에서 평가하면 치주질환, 측두하악장애, 과도한 치아의 마모와 파절, 다양한 치수dental pulp 질환의 문제, 저작 장애, 그리고 전신 교합 질환과 관련된 다양한 증상 등을 모두 모아 “교합 질환 증후군occlusal disease syndrome”이라 말할 수 있다. 특히 치주 질환으로 치아가 빠지는 원인도 세균성 원인론 보다는 외상성 교합의 문제로 판단하고 해결해야 한다. 특히 다발성 치아 상실의 원인은 만성 치주염으로 인한 치주 조직의 파괴이다. 그러나 보다 근본적으로 치주 질환으로 인한 파괴는 2차적인 것이고 일차적으로 교합질환이 보이지 않게 개제되어 있다. 즉 교합 질환의 치주적 발현이다. 또 다른 임상적 예를 들면 측두하악관절 장애도 관절 자체의 퇴행성 변화나 외상성 자극에 의한 것 보다는 교합학적 원인으로 분석하고 있다. 다시 말하자면 교합 질환의 측두하악관절의 발현이다. 그리고 모든 질환의 원인이 교합의 문제이고 교합이 붕괴 혹은 파괴되는 과정에서 발생하는 임상적 발현이기 때문에 진단도 교합학적으로 시행하여야 하고 치료계획의 설립 및 실제 치료도 교합학적으로 진행하여야 한다. 이런 교합 원인론은 치주 질환과 측두하악관절 장애의 관계를 직관적으로 설명할 수 있다. 즉 치주 질환과 측두하악관절 장애의 역설적 관계는 교합학적으로 설명할 수 밖에 없다. 다시 말하자면 교합적 모순이 치주조직에서 해소가 되면 치주 질환이 발생하고 측두하악관절에 문제를 발생하면 측두하악관절 장애가 발생한다. 예를 들면 교합의 문제가 측두하악관절에서 해소되면 치주 조직은 생리적 적응 상태를 유지한다는 것이다. 반대로 외상성 교합이 치주 조직에서 해소되어 치주 질환이 발생하면 측두하악관절에는 문제가 발생할 가능성이 적어진다. 즉 교합의 문제가 치주 질환이나 측두하악관절 장애의 형태 중 하나의 증상으로 발현하고 계속해서 문제가 해결되지 않으면 심각한 조직 손상이 발생한다. 임상적으로 치주 질환과 측두하악관절 장애가 동반되어 발생하지 않는 이유이다. 실제 임상적으로 치주 조직의 상태와 재생이 약한 경우에는 치주 질환이 발생하고 치주 지지가 외상성 교합을 견디어 내면 과도한 치아 마모나 파절이 발생한다. 그리고 치아 마모나 파절의 결과로 하악 중심위의 변화와 교합수직고경의 감소가 발생하면 측두하악관절 내 하악 과두의 위치가 변위된다. 결과적으로 하악 과두뿐만 아니라 측두하악관절의 퇴행성 변화와 함께 교합 붕괴 혹은 파괴가 발생한다.




그림 4. 교합 붕괴 환자의 full mouth rehabilitation 증례.
교합 평면의 변형, 다발성 치아 상실 그리고 하악골 변위를 동반한 교합 붕괴의 환자로 다 수의 임플란트 지지를 이용한 full mouth rehabilitation을 계획하고 있다. 새로운 하악골의 위치 및 교합수직고경을 설정하고 자연치의 보철적 수복과 임플란트의 최종 보철적 수복을 동시에 제작하여야 한다. 다시 말하자면 rehabilitative dentistry의 최종목표인 하악골 안정, 기능과 효율 그리고 치조골 및 측두하악관절의 적응을 위해 모든 보철적 수복을 상하악을 동시에 시행하여야 한다. 


임상적으로 교합 질환이 치주 질환과 측두하악관절 장애가 동시에 발현된 경우는 극히 드물다. 이런 사실은 전악재활술의 진단과 치료 계획의 설립에 도움을 준다. 예를 들면 치주 질환으로 인한 다발성 치아 상실의 경우 측두하악관절의 상태는 양호한 경우가 많다. 물론 교합 지지의 비대칭적 혹은 수직적 상실로 인하여 하악골이 3차원적으로 편위 되어 측두하악관절의 생리적 적응 한계를 넘어 외상성 파괴가 진행된 경우는 교합 붕괴의 속도가 증가하고 악관절 장애를 동반한다. 그러나 새로운 하악골 변위 및 교합 상황에 적응성 remodeling의 정도에 따라 측두하악관절 상태는 호전되기도 하고 악화되기도 한다. 이런 교합 붕괴의 과정을 이해하게 되면 치료의 방향이 결정된다. 즉 치주 치료를 동반한 교합 지지의 안정과 하악골 생리 기능적 재위치로 교합위의 조화를 치료 목적으로 한다. 즉 치아 지지가 부족하면 임플란트 지지로 보강하고 측두하악관절은 gothic arch tracing과 같은 측정을 통해 생리 기능적인 하악 과두 안정위로 하악골을 위치시킨 후 치료 교합, 즉 최종적으로 형성된 최대교두감압위와 편심위 치아유도로 교합 공간을 3차원적으로 유지할 수 있게 하는 것이다. 이런 안정 교합stable occlusion은 견치 유도 혹은 group function 그리고 balanced occlusion과 같은 편심위 치아 유도의 차이를 말하는 것이 아니라 상하악 악골 관계 및 측두하악관절과 같은 기능 단위와 조화를 이루는 교합 상태를 말한다. 즉 total occlusion의 sequencial guidance로 다양한 환자의 상황에 적합한 안정 교합의 요소인 교합 지지와 치아 유도와 이개를 형성할 수 있다. 


교합 붕괴 혹은 파괴의 상태도 중심위 최대교두감합위의 교합 지지와 sequencial guidance를 기준으로 진단하면 원인과 결과를 판단할 수 있다. 그리고 현재 진행된 상태와 앞으로 계속될 붕괴의 과정도 예측할 수 있다. 즉 과거의 교합 상태와 파괴의 과정을 알고 현재의 교합 상태를 분석하고 진단할 수 있기 때문에 치료 교합의 설계할 수 있다. 만약 교합 붕괴가 일어나지 않았을 때의 교합상태로 치료 계획을 설립한다면 원래의 교합이 생리 기능적 인가를 먼저 평가하여야 한다. 과거의 기록이 없는 경우 추측에 의존할 수 밖에 없기 때문에 정확한 진단은 어렵지만 남아있는 치아와 치주 조직과 측두하악관절의 상태 등를 기준으로 진단하여 새로운 구성 혹은 치료 교합을 설계하여야 한다. 또한 치료의 결과를 예측할 수 있는 예지성은 교합 진단을 기초로 하기 때문에 치료의 예후도 교합학적으로 평가할 수 있다. 예를 들면 과거의 부정 교합 상태가 문제가 되어 교합 붕괴가 진행되었는가 혹은 기능성 치아 마모 및 퇴행성 조직 변화가 교합 파괴를 유도하였는지를 판단할 수 있으면 치료 구성 교합을 결정할 수 있다. 그리고 외상성 혹은 기타 원인에 의해 교합적 문제가 발생하였는지를 임상 검사를 통하여 알아낼 수 있다면 현재의 상황과 비교하여 향후 치료의 결과를 예측할 수 있다.

전악재건술을 시행하기 위해 교합을 분석하고 진단하는 것은 예지성 있는 치료 계획을 수립하는데 기초를 제공한다. 때문에 현재의 교합 상태가 얼마만큼 붕괴 혹은 파괴되었는지 그리고 교합 개념에 상관없이 치아 및 치아 형태의 상실과 악골 및 측두하악관절의 변위의 양을 측정하여 새로운 교합 공간의 회복에 반영할 수 있어야 한다. 즉 교합 개념을 기초로 실제 치료로 회복할 치아 형태와 하악골 위치를 예측하고 측정할 수 있어야 한다. 예를 들어 치아의 형태학적 복원을 기준으로 교합 공간의 회복 양을 측정할 수 있다. 즉 남아 있는 치아의 형태를 기초로 마모와 파괴를 회복 혹은 수복하는 양이 전악재건술의 기술적 실제 목표이다. 즉 교합수직고경의 상실 및 하악골 변위와 같은 추상적인 개념보다 실제 우선하는 전악재건술의 목표는 상실된 치아 및 치아 형태의 복원 혹은 회복이다. 때문에 교합수직고경의 상실과 하악골 변위를 치료하기 위하여 하악 운동을 측정하고 측두하악관절 내 하악 과두의 위치를 결정하는데 상실된 치아 회복 및 치아 형태의 복원을 기초로 치아 위치의 변위와 정출과 같은 현상을 교합 곡면의 기하학적 구조로 분석하여 시행한다. 그리고 하악 운동의 동역학적 형태로 비교 분석하여 진단한다.

실제 임상에 있어서 교합수직고경과 하악 위치의 선택 혹은 결정은 측두하악관절의 기능 해부학적 형태와 하악 운동에 관여하는 근육과 인대 그리고 신경계의 좌화와 같은 보이지 않는 동역학적 형태를 측정하여 분석하여야 한다. 때문에 gothic arch tracing과 같은 하악 운동을 추적 혹은 기록할 수 있는 수단을 사용하여야 하고 gothic arch tracer의 높낮이를 조절하여 환자로 하여금 적절한 교합수직고경을 선택할 수 있게 하여야 한다. 즉 하악 운동을 함수 혹은 그래프로 표시하는 것이 보다 객관적이고 수학적 방법으로 하악 위치의 선택할 수 있는 객관적인 방법이다. 이때 자기 치아의 간섭을 제거하고 순수한 하악 운동만을 측정할 수 있다면 측두하악관절 내 하악 과두의 위치를 객관적으로 측정 혹은 추적할 수 있다. 그러나 실제 전악재건술은 치아 상실과 형태를 회복 혹은 복원하는 것을 목표로 하기 때문에 더 직관적이고 객관적인 기준을 필요로 한다. 즉 gothic arch tracing과 교합수직고경의 결정을 치아의 형태학적 수복과 비교 분석하여 가능한 치료 계획을 수립하여야 한다. 

전악재건술을 간단히 설명하면 상실된 치아를 임플란트나 보철적 수단으로 수복하고 잔존치의 형태적 복원으로 상하 교합 공간을 재구성하는 것이다. 즉 임플란트 지지 보철적 수복과 잔존치 형태 복원을 기준으로 상하 치열궁의 기하학적 구조를 형성하여 교합시켜 하악 중심위를 최대교두감합위로 유지하고 모든 편심위 하악 운동에 대한 치아 접촉 혹은 간섭으로 하악골을 중심위 최대교두감합위로 수렴하는 것이다. 다시 말하자면 치아의 기능해부학적 형태를 복원하는 것이다. 때문에 교합수직고경의 선택과 하악 중심위 결정도 치아의 정상적인 기능 해부학적 형태 복원이 가능한 높이와 위치로 선택하여야 한다. 즉 교합 개념을 기준으로 측두하악관절 내 하악 과두의 위치를 고집하거나 교합수직고경에 대한 막연한 믿음보다는 치아의 기능 해부학적 형태 복원이라는 객관적이고 단순한 원칙으로 하악 위치와 교합수직고경을 선택하여야 한다. 반대로 치아의 정상적인 기능 해부학적 형태 복원이 불가능한 하악 위치와 교합수직고경을 선택하였다면 전악제건술을 시행할 수 없다. 

Total occlusion의 holding cusp의 개념과 'All Square'의 교합지지의 중심위 개념과 sequencial guidance의 3차원적인 편심위 치아유도를 기준으로 한 교합학적 진단과 치료계획의 설립은 치료의 과정과 방법을 결정하고 치료 결과를 예측할 수 있게 한다. 그리고 치료 과정마다 또 다시 교합학적으로 평가하여 문제를 해결하고 치료계획을 수정 보완하는 것을 반복하면 최종 치료 결과에 도달하게 된다. 때문에 임상적으로 가장 중요한 치료 단계는 provisional restoration의 과정이다. Provisional restoration에 환자가 적응하였다면 최종 보철적 수복에 대한 결과는 안정적이다. 반대로 provisional restoration의 과정 중에 문제가 발생하였다면 치료계획을 수정하여야 한다. 이런 과정을 반복하면 교합붕괴 혹은 파괴의 진행을 중지시키고 새로운 교합환경을 제공할 수 있는 전악재활술을 시행할 수 있다. 즉 전악재건술이란 교합붕괴의 원인과 결과를 이해하고, 교합파괴의 원인에 기준한 치료계획을 설립하여, 실제 임상적으로 가능한 치료방법을 고안하고 사용하여 평가하고 다시 구체적인 치료계획을 설립하여 최종 보철적 수복을 시행하는 것이다. 그리로 지속적으로 예후를 관찰하여 평가하고 다시 필요한 치료를 시행하는 매우 현실적인 치료의 과정이다. 이상적으로 특정 교합이론의 중심위 및 편심위의 우월성을 강조한 나머지 교합학적 진실을 보지 못한다면 현실 가능한 치료의 수준에는 도달하기 어려워 진다. 간단하게 말하자면 전악재활술은 실현 가능한 치과 치료 기술에 바탕을 두고 환자의 교합학적 검사와 진단으로 시작하고, 교합학적으로 치료하고, 치료 결과를 교합학적으로 완성하고 장기적인 예후 관찰도 교합학적으로 평가하는 것이다. 결론적으로 전악재활술은 교합학적 기준으로 계획되고 시행되어 결과를 도출해내는 임상적이고도 과학적인 치료 방법이다.


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