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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

악간 관계 분석

Categories: 보철, Date: 2014.08.20 18:23:07

모형 분석이 끝나면 교합기에 모형 부착을 시행한다. 그리고 모형 분석에서 얻어진 정보를 교합기에 부착된 교합 공간에서 상하 모형의 악간 관계 및 상대적인 위치 관계로 비교 분석하여 교합 진단과 치료 계획을 결정하여야 한다. 예를 들어 모형 분석 만으로 악간 관계를 예측할 수는 있지만 교합기에 부착하여 공간적 개념으로 관찰하면 정확한 상하 악골의 관계를 3차원적으로 알 수 있다. 즉 구강 내 환경을 그대로 복제한 교합기에 부착된 모형에서 정확한 상하 악간 관계 및 상호 연관 관계에 대한 정보를 얻을 수 있다. 때문에 완전 의치 혹은 교합 진단과 치료 계획 수립은 교합기에 모형을 부착하고 교합 공간을 분석하고 진단한 후 시행하여야 한다.


모형 부착은 상악 혹은 하악의 평균치를 사용한다. 그러나 교합기는 교합 삼각과 bonewill’s triangle을 이용하여 설계하기 때문에 하악 모형을 평균치 부착하는 것이 유리하다. 반대로 상악 모형을 분석하여 평균치 부착을 하거나 facebow transfer 방법을 사용하여 환자의 두개와 악안면을 기준으로 교합기 부착을 시행할 수 있다. 그리고 채득된 악간 관계 기록을 가지고 대합하는 모형을 부착하면 구강 내 환경을 그대로 재현할 수 있다. 그러나 악간 관계는 재현되었지만 악골의 orientation은 모형 부착의 방법에 따라 달라 진다. 즉 두개 혹은 안면의 수평과 수직과 같은 기준선에 상악 모형의 3차원적 orientation을 교합기에 재현하기 위해서는 facebow transfer를 시행하여 모형 부착을 시행하여야 한다. 반대로 교합기의 설계인 교합 삼각과 bonwill’s triangle을 기준으로 하악 운동의 동역학적 형태를 기준으로 하악 모형을 부착하기 위해서는 모형 분석을 기준으로 setup key를 사용하여야 한다. 그리고 비 대칭적 교합 공간에 하악 운동의 동역학적 형태를 재현하기 위해서는 환자 구강 내에서 채득한 check bite로 condylar programming을 시행하여야 한다. 즉 facebow trasfer를 시행하면 당연히 과두 유도를 조절하여야 하고 상악 혹은 하악 모형의 평균치 부착을 시행한 경우에도 과두 유도 조절을 시행하면 하악 운동을 재현할 수 있다. 그리고 상악 혹은 하악을 평균치 부착을 시행하였다면 평균치로 과두 유도 로를 설정할 수 있다. 그러나 facebow transfer를 시행한 경우에는 평균치 값으로 과두 유도 로를 설정하면 하악 운동의 재현에 오차가 발생할 가능성이 증가한다.


완전 의치 치료에 있어서 facebow transfer와 check bite 채득은 많은 문제를 가지고 있다. 예를 들면 recording base에 wax-rim denture를 제작하여 fork 형태의 guide를 wax-rim에 찍고 facebow transfer를 시행하여야 하는 번거러운 과정이 필요하고 wax-rim denture로 check bite를 채득할 수 없다. 결국 인공치 배열이 끝난 try-in denture를 구강 내에 장착하고 측방과 전방으로 하악 운동을 시행하여 check bite를 채득하여야 한다. 그리고 이런 과정의 정밀성은 매우 낮고 현실적으로 시행하기에 많은 과정을 거쳐야 하기 때문에 평균치 모형 부착 후 과두 유도 로를 사용하여 의치를 제작하는 것이 일반적이다. 그러나 교정과 악 교정 수술과 같이 비 대칭을 분석하고 진단하여 치료 계획을 수립하기 위해서는 facebow를 시행하여야 한다. 그러나 현재 비 대칭적 무치악 상태를 교합기에서 재현하는 것은 비 대칭에 대칭을 맞추는 기공 과정에 시각적 혼란이 발생한다. 때문에 보철 치료에 있어서는 평균치 모형 부착과 과두 유도 로를 사용하여 기공 작업을 하는 것이 유리하다.


실제 임상에 있어서 평균치 모형 부착과 과두 유도를 사용하는 것은 개관적인 기하학적 근거를 가지고 있다. 예를 들면 환자의 교합 곡면에 경사가 발생하여 비 대칭적 하악 운동이 발생한 경우에는 비 대칭적 악골의 orientation 및 하악 운동을 의미한다. 결국 비 대칭적 교합 환경을 facebow transfer로 교합기에 재현하면 check bite를 채득하여 비 대칭적 과두 유도를 조절해 주어야 한다. 그러나 평균치 모형 부착과 과두 유도 로로 완전 의치를 제작하여 구강 내에 장착하면 교합기에서 수평적으로 혹은 대칭적으로 형성한 교합 곡면이 경사된 혹은 비 대칭적 악골에 의해 경사 혹은 비 대칭적으로 위치 한다. 결국 교합기에서 중심선에 맞추어 수평 수직적으로 대칭으로 형성한 교합 곡면이 구강 내 장착되면 악골의 경사와 비 대칭에 맞추어 orientation 된다. 결국 대칭적으로 형성한 교합 곡면이 비 대칭적 하악 운동에 대칭적으로 맞추어 진다.


평균치 모형 부착과 과두 유도 로를 사용한 기공 작업으로 비 대칭에 대칭을 맞추는 기하학적 원리는 완전 의치 치료의 핵심적 개념이다. 그리고 간단한 보철적 수복에서 전악재건술까지 모든 기공 작업에 대칭적 작업을 가능케 한다. 즉 비 대칭적 모형 부착의 환경에서는 비 대칭에 비 대칭을 맞추어야만 하기 때문이다. 결국 대칭에 대칭을 맞추는 것이 현명한 선택이고 구강 내에 보철 수복물 혹은 완전 의치가 장착되면 비 대칭에 대칭이 맞아 들어가는 기하학적 원리를 이용하여야 심미 기능적인 교합 공간의 회복이 가능하다. 때문에 교합기 모형 부착을 대칭적으로 시행하는 것은 비 대칭에 대칭을 맞추는 핵심적인 원리이다. 그리고 가능하다면 check bite를 채득하여 환자 고유의 과두 유도 로를 사용하여 기공 작업을 시행하면 최소의 편심위 교합조정 혹은 인공치 재 배열로 환자의 교합 곡면의 orientation 및 편심위 치아 유도를 맞출 수 있다.

평균치 교합기 모형 부착에 있어서 과두 유도 로의 조절은 교합 곡면을 기준으로 한다. 즉 환자의 두개 안면의 수평 및 수직 기준선에 대한 절대적인 과두 유도 로를 측정하는 것이 아니라 교합 곡면에 대한 상대적인 과두 유도 로를 check bite를 측정 혹은 인기 하거나 평균치 값으로 조절한다. 즉 check bite로 유도 로를 측정한 기준이 교합 곡면이기 때문에 교합 곡면에 대한 상대적인 각도이다. 결국 안면 혹은 두개를 기준으로 상악 모형을 부착하였다 하더라도 check bite는 상하 치아의 교합을 기준으로 과두 유도 로를 측정하기 때문에 facebow transfer를 이용한 교합기 모형 부착의 과두 유도 설정도 교합 곡면을 기준으로 할 수 밖에 없다. 그리고 facebow transfer를 사용하여 교합기 모형 부착을 시행하면 교합 곡면의 위치가 비 대칭적이거나 경사되기 때문에 반드시 check bite를 채득하여 교합기의 과두 유도 로를 조절하여야 한다




그림 23. 평균치 모형 부착과 과두 유도로 설정.
완전 의치 제작에 있어서 평균치 모형 부착과 과두 유도 로 설정은 교합 공간의 기하학적 대칭의 원리에 기인한다. 즉 과두 유도 로 측정은 교합 곡면을 기준으로 하기 때문에 facebow transfer를 시행하거나 평균치 모형 부착을 하거나 상관 없이 교합 곡면에 대한 상대적 과두 각도를 측정하고 기록하여야 한다. 때문에 치아의 상실로 교합 곡면이 없는 완전 무치악에서는 과두 각도를 측정하기가 어렵다. 과두 각도를 측정하기 위하여 치아 배열이 완성된 tri-in denture를 사용하여 check bite를 채득하는 것도 현실적으로 아주 복잡한 치료 과정과 정밀성이 감소하는 문제를 가지고 있다. 때문에 완전 의치 제작에 필요한 모형 부착과 과두 유도 로의 설정은 평균치로 시행하는 것이 실제 임상에 도움을 준다. 그리고 가능한 모형 부착을 수평 수직적으로 대칭의 원리로 시행하여야 시각적으로 대칭적인 기공 과정을 진행 할 수 있다. 그리고 대칭적으로 제작된 완전 의치가 경사된 악골에 장착되면 비 대칭에 대칭을 이루게 된다. 즉 비 대칭에 대칭을 맞출 수 있는 심미 기능적인 완전 의치 치료가 완성된다.







그림 24. 평균치 모형 부착과 과두 유도로 설정(전두면).
완전 의치 제작에 있어서 평균치 모형 부착과 과두 유도 설정은 교합 공간의 기하학적 대칭의 원리에 기인한다. 즉 과두 유도 로 측정은 교합 곡면을 기준으로 하기 때문에 facebow transfer를 시행하거나 평균치 모형 부착을 하거나 상관 없이 교합 곡면에 대한 상대적 과두 각도를 측정하고 기록하여야 한다. 때문에 치아의 상실로 교합 곡면이 없는 완전 무치악에서는 과두 각도를 측정하기가 어렵다. 과두 각도를 측정하기 위하여 치아 배열이 완성된 tri-in denture를 사용하여 check bite를 채득하는 것도 현실적으로 아주 복잡한 치료 과정과 정밀성이 감소하는 문제를 가지고 있다. 때문에 완전 의치 제작에 필요한 모형 부착과 과두 유도 로의 설정은 평균치로 시행하는 것이 실제 임상에 도움을 준다. 그리고 가능한 모형 부착을 수평 수직적으로 대칭의 원리로 시행하여야 시각적으로 대칭적인 기공 과정을 진행 할 수 있다. 그리고 대칭적으로 제작된 완전 의치가 경사된 악골에 장착되면 비 대칭에 대칭을 이루게 된다. 즉 비 대칭에 대칭을 맞출 수 있는 심미 기능적인 완전 의치 치료가 완성된다.


그림 25. 평균치 모형 부착과 과두 유도로 설정(시상면).
완전 의치 제작에 있어서 평균치 모형 부착과 과두 유도 설정은 교합 고겸ㄴ에 대한 상대적인 각도의 원리에 기인한다. 즉 교합 곡면을 기준으로 과두 유도 로를 측정하기 때문에 facebow transfer를 시행하거나 평균치 모형 부착을 하거나 상관 없이 교합 곡면에 대한 상대적 과두 각도를 측정하고 기록하여 교합기에 재현하여야 한다. 특히 교합 곡면이 상실된 완전 무치악에서는 과두 각도를 측정하기가 어렵고 치아 배열이 완성된 tri-in denture를 사용하여 check bite를 채득하기도 현실적으로 아주 복잡한 치료 과정과 정밀성이 감소하는 문제를 가지고 있다. 때문에 완전 의치 제작에 필요한 평균치 모형 부착과 과두 유도 로의 설정은 실제 실현 가능한 현실적인 임상에 도움을 준다. 그리고 모형 부착을 수평적으로 시행하여야 시각적으로 균형적인 기공 과정을 진행 할 수 있다. 그리고 균형의 원리로 제작된 완전 의치의 교합 곡면은 구강 내에서 상대적 교합 곡면의 각도가 형성된다. 즉 교합기에서 수평적인 교합곡면이 구강 내에서 기울게 되면 상대적인 각도가 실제 인공치 교두 각도에 영향을 미친다.




그림 25. 시상면에서 교합 곡면의 기준 설정.
평균적인 교합 곡면의 연장선은 제2 경추의 odontoid process의 중앙을 지나 간다. 즉 시상면에서 교합 곡면의 orientation은 과두 유도 로에 대한 전치 및 구치의 effective cuspal angle을 결정한다. 때문에 완전 의치 치료에 있어서 평균치 모형 교합기 부착과 과두 유도 로의 설정은 의치의 구강 내 장착 후 발생하는 과두 각도와 전치와 구치의 실제 치아 유도 로의 각도와 오차를 반영하여야 한다. 결국 구강 내 편심위 교합 조정을 시행하여 fully balanced occlusion을 완성하여야 한다.



평균치 교합기 모형 부착과 과두 유도 로의 조절의 장점은 현실 가능한 효율적 방법이다. 즉 facebow transfer를 시행하고 check bite를 사용하여 환자의 과두 유도 로를 재현하는 것이 더 정확한 방법이지만 기공 과정에서 비 대칭적 모형 부착은 기동 작업의 시각적 혼란을 초래한다. 즉 비 대칭적 환경에 대칭 혹은 비 대칭을 맞추는 것은 비 현실적인 사실이다. 일반 교합기 모형 부착을 대칭적으로 맞추고 대칭적인 보철적 수복을 시행하는 것이 보다 현실적으로 가능한 일이다. 결국 비 대칭의 교합 환경을 대칭적 교합기 모형 부착으로 대칭적 기공 작업을 한 결과는 구강 내에 장착되면 비 대칭에 대칭적으로 맞게 된다. 즉 비 대칭적 무치악 환경에 대칭적인 완전 의치를 제작할 수 있다.


시상면 상에서 평균치 모형 부착 및 과두 유도 로의 설정도 같은 원리가 적용된다. 즉 환자의 교합 곡면의 위치와 방향을 인기하여 교합기로 재현하면 check bite를 채득하여 과두 유도 로를 조절해야 한다. 그리고 평균치 작업 모형의 교합기 부착을 시행한 경우에도 가능하다면 check bite를 채득하여 교합기의 과두 유도 로를 환자의 상대적인 과두 각도와 일치시키는 것이 좋다. 그러나 완전 의치 치료에서는 check bite 채득이 불 가능 하거나 복잡한 과정을 필요로 하기 때문에 평균치 모형 부착을 시행하는 것이 유리하다. 그리고 평균치 과두 유도 로를 사용하여 완전 의치를 제작하면 임상적으로 조절 가능한 편심위 치아 유도가 형성된다. 즉 중심위 교합 접촉은 정확하고 교합 조정이 가능한 편심위 치아 유도의 완전 의치를 제작할 수 있다.

시상면 상에서 전치 및 구치 유도 각도와 과두 유도 로의 측정은 교합 곡면을 기준으로 시행한다. 즉 두개 및 악안면의 기준에 대한 전치와 구치 유도 그리고 과두 유도 각도가 아니라 교합 곡면을 기준으로 한 실제 치아 및 과두 유도 로의 각도를 서로 비교 분석하여 적절한 편심위 치아 유도 혹은 접촉을 형성하여야 한다. 예를 들면 완전 의치의 경우에는 치아 배열을 시행하여 교합 곡면의 곡율과 orientation을 형성하여 fully balanced occlusion을 부여해야 한다. 때문에 인공치 치아 형태 및 크기의 선택뿐만 아니라 인공치 배열을 통한 교합 곡면의 균일성과 곡율 그리고 orientation을 교합 곡면에 대한 실질적인 과두 각도를 기준으로 시행하여야 한다. 즉 편심위 하악 운동에 대한 실제 교합 곡면의 과두 각도와 전치 유도 각도를 구치와 일치 시키면 fully balanced occlusion이 형성된다. 때문에 교합 곡면의 설정에 의한 하악 과두 및 전치와 구치의 유도 로의 변화를 관찰하고 분석하여 편심위 치아 접촉을 조절할 수 있어야 한다. 그리고 교합 곡면의 설정과 중심위 최대교두감합위 및 편심위 치아 접촉 혹은 간섭에 적응 혹은 균형을 이루는 두경부 및 전신의 자세를 분석하여 교합 진단을 시행하여야 한다. 즉 교합 곡면의 후방 연장이 제2 경추의 odontoid process의 중심을 지나 간다. 즉 제1 경추인 atlas가 occipital bone에 형성된 foramen magnum 양쪽에 존재하는 occipital condyle을 지지하고 있고 후방으로는 spinal cord가 그리고 전방으로는 제2 경추의 odontoid process가 존재한다. 결국 하악 운동에 치아 접촉 혹은 간섭으로 교합력이 발생하는 기전은 머리 운동과 직간접적으로 관련되어 있다.



그림 26. panoramic view에서 교합 곡면의 orientation의 분석.
완전 의치 치료에 있어서 교합 공간을 상악과 하악으로 나누는 교합 곡면의 설정은 편심위 치아 유도에 결정적인 역할을 한다. 즉 교합수직고경을 상악과 하악으로 나누는 교합 곡면에 대한 과두 유도 로의 상대적인 관계는 편심위 하악 운동에 대한 치아 접촉 혹은 간섭에 직접적인 영향을 준다. 때문에 악골의 수평 관계에 영향을 받는 교합 곡면의 orientation의 조절 혹은 결정은 완전 의치 치료에 결정적인 영향을 준다. 결과적으로 시상면 및 전두면의 cephalometric analysis와 panoramic view에서 악골 및 교합 곡면의 orientation을 분석하여 좌우 대칭 및 전후 균형 그리고 상하 비례를 분석하여야 한다. 그리고 악골의 변형 및 변위 그리고 상호 관계를 기준으로 악간 관계를 진단하고 인공치 배열 및 교합 공간의 기하학적 구조를 재건하여야 한다. 즉 완전 무치악 교합 공간을 분석하고 진단하여 적절한 치료 계획을 수립하여야 한다.

교합 곡면의 설정의 위치는 상악골의 수평을 유지하고 있는 palatal plan과 하악의 mandibular plan 사이를 수직적으로 2등분하고 균형을 이루고 있다. 그리고 후방으로 제2 경추인 odontoid process의 중심을 지나 간다. 결국 하악 운동과 머리 운동의 상호 관계는 경추를 중심으로 한 전방과 후방 근인대 활동의 균형이다. 즉 머리를 들고 있는 atlas와 균형을 유지하고 있는 odontoid process의 관계는 측두하악관절을 통하여 두개에 매달려 있는 하악골과 치아 접촉을 통하여 하악 운동을 조절하고 있는 교합 곡면의 관계와 상호 작용을 한다. 때문에 교합 곡면의 균형은 하악 운동을 조절하고 더 나아가 머리와 목 운동에 영향을 미친다. 실제 임상에 있어서 교합 곡면의 균형이 상실되면 머리의 위치 및 목 운동의 균형이 파괴된다. 이런 사실은 교합 공간의 분석과 자세의 관찰을 통하여 직접 알 수 있다. 그리고 panoramic view와 같은 방사선적 검사를 통하여 하악 운동과 머리의 위치 그리고 목운동의 조화와 일치 혹은 부 조화와 불 일치를 분석하고 진단할 수 있다. 즉 정중선에 대한 다양한 수평 기준선의 수직 관계를 기준으로 수평선의 평행 관계 및 수직적 비례를 분석하여 하악 운동에 의한 편심위 치아 접촉 혹은 간섭의 대칭성과 전후 균형이 머리의 위치와 목운동에 영향을 미치는 것은 확인할 수 있다. 즉 머리와 하악골의 위치 그리고 목과 하악 운동은 서로 대응 관계counter part로 작용한다.

panoramic view에서 교합 곡면의 수평 기준선은 정중선에 직각이고 palatal plan과 mandibular plan에 수평이다. 그리고 양쪽 sigmoid notch와 하악 관두를 연결한 선과도 수평 관계를 유지하여야 한다. 그리고 palatal plan과 mandibular plan에 수평을 유지하면서 수직적으로 2등분하여 상하 비례를 이루어야 한다. 시상면에서 palatal plan과 mandibular plan의 정렬에 따라 교합 공간은 전방으로 벌어지거나 닫힌다. 결국 교합 곡면은 후방으로 ramus의 무게 중심과 일치하고 전방으로 교합 공간의 divergence 혹은 convergence를 따라 중간으로 정렬하는 것이다. 그리고 panoramic view에서 교합 곡면이 양쪽으로 ramus의 무게 중심과 일치하고 양쪽 mandibular 혹은 sigmoid notch와 연결한 선에 수평 관계를 유지하여야 한다. 그리고 mandible angle 전방에 존재하는 notch를 양쪽으로 연결한 선과 수평이고 하악에 부착된 폐구근의 중앙과 일치하여야 한다. 그리고 양쪽 mandibular 혹은 sigmoid notch와 연결한 선 하방의 mandibular body의 양과 하방 연을 연장하는 윤곽을 분석하여 교합 공간의 divergence 혹은 convergence를 진단할 수 있다. 그리고 palatal plan과 양쪽 하악 과두를 연결한 intercondylar plan의 수직적 높이를 비교 분석하면 교합 곡면의 상하 비례를 예측할 수 있다. 즉 해부학적 수평선의 비례를 기준으로 교합 곡면을 조절 하여야 한다.

그림 27. 관상면에서 교합 곡면의 기준 설정.
무치악 공간의 대칭성은 관상면의 정중선과 일치하여야 한다. 즉 비 대칭적인 교합 공간에 대칭적으로 의치 제작을 하기 위해서는 비 대칭적 정중선을 분석하여 대칭적인 교합 공간의 회복을 시행하여야 한다. 때문에 전두면 및 panoramic view에서 관찰한 비 대칭을 관상면 상의 정중선과 비교 분석하여 치아 배열을 위한 교합 공간의 전위와 회전과 같은 변위와 변형을 관찰하여 하악 운동의 방향과 치아 접촉 혹은 간섭의 형성을 조화 있게 하여야 한다. 결과적으로 하악 운동의 방향에 대한 치아 접촉 혹은 간섭을 형성하기 위한 인공치 배열은 gothic arch tracing과 같은 하악 운동의 측정 혹은 기록을 바탕으로 치아의 형태를 일치시켜야 한다. 그리고 모든 하악 운동에 균형력을 제공할 수 있는 fully balanced occlusion은 의치의 지지와 유지를 제공한다.

실제 임상에 있어서 panoramic view의 분석은 교합 공간의 3차원적 진단을 예측할 수 있게 한다. 즉 전두면 및 시상면 그리고 관상면의 분석을 모두 포함하는 현실적인 교합 진단 방법이다. 그러나 방사선 상의 왜곡으로 인하여 정밀성에 한계가 존재한다. 그러나 교합 진단을 간단하게 할 수 있는 장점이 있다. 결국 panoramic view에서 관찰한 비 대칭과 불 균형은 관상면 상의 교합 분석으로 악간 관계의 균형과 대칭성을 진단하여야 한다. 즉 하악골 회전과 전위 그리고 변형을 관상면 상의 분석으로 3차원적인 교합 진단을 시행해야 한다. 예를 들면 정중선을 기준으로 panoramic view와 관상면 분석을 비교하여 대칭 혹은 비 대칭을 확인한다. 반대로 관상면 분석에 panoramic view에서 형태학적인 대칭성을 확인하여 악골 및 안면골의 변위와 변형을 진단하여 치료 계획에 반영하여 비 대칭에 대칭을 이루는 완전 의치 치료를 가능케 하여야 한다. 예를 들면 하악 운동을 측정 혹은 기록할 수 있는 gothic arch tracing을 시행하고 panoramic view에서 관찰한 비 대칭을 관상면 상의 정중선과 비교 분석하여 하악 변위 혹은 변형에 따른 하악 운동의 비 대칭적 형태에 인공치 배열을 대칭적으로 시행하여야 한다. 즉 비 대칭적 교합 공간을 분석하여 비 대칭에 대칭적으로 인공치 배열을 시행하여 fully balanced occlusion을 형성하여야 한다.

치아 상실에 따른 교합 공간의 분괴는 악골의 변형과 변위를 유발하여 비 대칭이 발생한다. 특히 악안면 그리고 두개의 성장 발육이 비 대칭적으로 이루어진 환자에 있어서 치아 맹출에 따른 악안면 영역의 비 대칭은 완전 무치악의 비 대칭의 근본적인 원인이다. 즉 1차적으로 비 대칭적 교합 공간의 성장 발육에 따른 비 대칭과 2차적으로 치아의 상실에 따른 교합 공간의 봉괴 혹은 파괴에 따른 비 대칭이 복합적으로 발생한다. 때문에 완전 의치 치료에 있어서 비 대칭의 기하학적 분석은 교합 공간을 진단하고 치료 계획을 수립하기 위한 실질적인 정보를 제공한다. 그리고 모형 분석 및 악간 관계의 3차원적 진단과 인공치 배열을 위한 비 대칭적 대칭의 기하학적 기준을 설정할 수 있게 한다. 즉 하악 운동의 비 대칭을 유발하는 악안면 및 두개의 비 대칭을 분석하여 교합 공간의 비 대칭의 기하학적 구조를 파악하여야 한다. 결국 비 대칭적 하악 운동의 동역학적 형태에 대칭적인 완전 의치 치료를 시행하기 위하여 하악 운동을 기록 혹은 측정할 수 있는 gothic arch tracing을 치아 접촉 혹은 간섭과 이개의 위치와 방향을 비교 분석하여 fully balanced occlusion을 형성하여야 한다. 즉 비 대칭적 하악 운동에 대칭적 인공치 접촉 혹은 간섭과 이개를 갖는 fully balanced occlusion을 대칭적으로 형성할 수 있는 완전 의치를 제작하여야 한다.


그림 28. 관상면에서 교합 공간의 분석.
완전 의치 치료의 대칭성은 관상면의 정중선과 비교 분석 하여야 한다. 즉 비 대칭적인 교합 공간에 대칭적으로 의치 제작을 하기 위해서는 비 대칭적 악골 정중선을 분석하여 대칭적인 교합 공간의 회복을 시행하여야 한다. 전두면 및 panoramic view에서 관찰한 비 대칭을 관상면 상의 정중선과 비교 분석하여 악골 및 두개의 비 대칭적 균형을 기준으로 의치의 대칭을 맞추어야 한다. 즉 하악 운동의 비 대칭에 대칭을 이루는 완전 의치 치료를 시행하여야 한다. 때문에 변형 혹은 변위 된 악골에 적응 혹은 균형을 이루고 있는 머리 및 경추에 조화를 이루는 교합 공간의 재 구성이 완전 의치 치료의 목표이다. 즉 비 대칭적 하악 운동에 대칭적 치아 간섭 혹은 접촉과 이개를 제공할 수 있는 교합을 형성해야 한다.

비 대칭적 교합 공간은 비 대칭적 악간 관계와 직접적인 관련이 있다. 즉 비 대칭적 교합 하중이 가해지는 비 대칭적 하악 운동의 원인은 1차적으로 교합의 성장 발육의 비 대칭에서 유래하고 2차적으로 비 대칭적 치아 상실에 의한 악골의 병형 및 변위에 기인 한다. 그리고 비 대칭적 교합 하중 조건과 하악 운동은 머리 및 경우의 적응과 균형의 원리로 변위 혹은 변형 된다. 결과적으로 완전 의치의 치료는 비 대칭적 교합 공간에서 대칭적 의치 형태 및 교합을 완성하는 것이다. 즉 비 대칭에 대칭을 맞추기 위하여 비 대칭적 교합 공간을 분석하여 완전 의치의 형태 및 인공치 배열의 대칭을 설정하여야 한다. 결국 완전 의치의 정중선은 비 대칭적 교합 공간을 형성하고 있는 비 대칭적 악골 및 안면골 그리고 두개의 정중선과 일치하여야 한다. 다시 말하자면 비 대칭적 하악 운동의 동역학적 형태에 대칭적 완전 의치의 형태와 인공치 배열에 의해 형성되는 치열궁의 대칭을 일치시켜야 한다. 즉 틀어진 정중선에 완전 의치의 정중선을 일치하여 비 대칭적 교합 공간에 대칭적 의치 형태 및 교합 접촉 혹은 간섭과 이개를 형성할 수 있는 fully balanced occlusion을 완성하여 심미 기능적인 의치 치료를 가능케 한다. 때문에 전두면 및 panoramic view에서 관찰된 비 대칭을 관상면 상의 정중선과 비교 분석하여 악안면 및 두개 그리고 경추의 적응과 균형을 유지하여야 한다.

완전 무치악 공간에서 해부학적 분석은 악간 관계 분석으로 하악 운동의 동역학적 형태를 진단하여야 한다. 예를 들면 구강 내 정중선의 불일치 및 해부학적 구조의 비 대칭은 모형 분석에 의해 확인되고 악간 관계를 채득하여 교합기에 모형 부착을 시행하면 알 수 있다. 그리고 3차원적 방사선 검사 및 panoramic view의 분석은 악간 관계의 진단과 하악 운동의 대칭 및 비 대칭성을 예측할 수 있게 한다. 그리고 gothic arch tracing과 같은 동역학적 기록과 측정으로 하악 운동의 형태의 대칭 혹은 비 대칭을 확인할 수 있다. 결국 완전 의치 치료는 대칭 혹은 비 대칭적 하악 운동에 대칭적 교합 공간을 재 구성하는 것이기 때문이다. 다시 말하자면 대칭적 하악 운동에 대칭적 완전 의치의 형태와 치아 접촉 혹은 간섭과 이개를 형성하는 것은 당연한 생각이다. 그리고 비 대칭적 하악 운동에 대칭적 교합 공간을 제공하는 것 또한 당연한 개념이기 때문에 완전 의치 치료는 악간 관계의 대칭 혹은 비 대칭을 악골 및 안면골 그리고 두개에 대한 적응과 균형의 원리로 분석하고 머리 및 하악 운동의 동역학적 형태의 대칭과 비 대칭의 정중선을 알아 내어야 한다. 그리고 교합 공간과 하악 운동이 대치이건 비 대칭이건 상관없이 현재의 정중선에 의치의 형태 및 치아 접촉과 이개의 정중선을 일치시켜야 대칭에 대칭 혹은 비 대칭에 대칭을 맞추는 치료가 가능해 진다.


그림 29. 교합수직고경 변화에 의한 악간 관계의 변화.
완전 의치 제작에 있어서 교합수직고경의 설정에 따른 실질적인 치아 교두 각도의 변화는 하악골 회전에 기인한다. 즉 교합수직고경이 감소하면 하악이 시계 반대 방향으로 회전하여 prognathism 효과가 발생한다. 때문에 전치의 치아 유도 로 각도는 감소하고 구치의 간섭은 증가한다. 그리고 wilson과 spee’s curve가 증가하여 구치와 균형측의 치아 간섭이 증가한다. 반대로 교합수직고경이 증가하면 하악은 시계 방향으로 회전하여 retrognathism 효과가 발생한다. 결국 해부학적 기준으로 인공치 배열을 시행하여 최대교두감합위를 형성하면 편심위 하악 운동에 대한 전치 치아 간섭은 증가하고 구치의 치아 접촉은 감소한다. 그리고 wilson과 spee’s curve가 감소하여 작업측의 치아 접촉은 증가하고 구치의 접촉은 감소한다. 상대적으로 균형측의 치아 이개가 증가하고 전치의 간섭은 증가한다. 결국 완전 의치 치료의 교합학적 기준인 fully balanced occlusion을 형성하기 위해서 인공치 배열 위치와 경사를 조절하고 교합 곡면의 level과 경사 그리고 만곡을 조절하여야 한다.


상하 악간 관계는 시상면 상의 전후와 전두면 상의 대칭 그리고 수직적으로 교합수직고경으로 분석하고 진단한다. 그리고 교합 곡면의 위치와 경사에 의한 비 대칭 및 전후 균형의 파괴 그리고 상하 비례의 변화를 관찰하여 완전 의치 치료를 위한 기준을 결정한다. 실제 완전 무치악 공간에서 교합수직고경의 상실은 새로운 하악 중심위의 결정을 요구한다. 즉 완전 의치 치료를 위한 하악 중심위 결정은 교합수직고경을 선택하고 gothic arch tracing과 같은 하악 운동의 측정 혹은 기록을 이용하여 시행한다. 때문에 같은 중심위 이라도 교합수직고경의 높이에 따른 하악 회전은 실제 인공치의 교두 경사에 변화를 준다. 예를 들어 교합수직고경이 높아진 경우에는 하악은 시계 방향으로 회전하여 retrognathism 효과가 발생한다. 결국 상악이 상대적으로 전방으로 돌출하고 악골 넓이가 증가한다. 이런 상황에서 인공치 배열로 최대교두감합위를 형성하면 상악 전치의 편심위 유도 각도가 증가하고 wilson’s curve가 감소하여 실제 전방과 작업측 치아 유도로가 증가한다. 그리고 후방 및 균형측 치아 접촉이 감소하고 이개가 증가하기 때문에 상하 치아의 간섭의 기준인 overbite과 overjet를 조절하거나 상악 인공치 배열의 위치를 변화시켜 fully balanced occlusion을 형성하여야 한다. 즉 전치의 overbite을 감소시키고 overjet를 증가시키거나 구치의 overbite를 증가시키고 overjet를 감소하여야 한다. 그리고 상악 치아 배열의 위치를 구개 측으로 이동하여 순측 및 협측 경사를 증가시키면 wilson’s curve가 증가하여 균형측의 치아 간섭을 증가시킨다. 전후방으로 spee’s curve를 증가시켜 후방 치아 접촉을 증가시키면 fully balanced occlusion을 형성할 수 있다.


같은 하악 중심위라도 교합수직고경이 감소하면 하악은 시계 반대 방향으로 회전하여 prognathism 효과가 발생한다. 즉 하악이 전방으로 이동하여 상대적으로 상악에 후방 변위가 발생한다. 이렇게 변형된 교합 공간에서 완전 의치의 인공치 배열을 해부학적 기준으로 시행하면 상악 전치 유도 로는 감소하고 감소한 interdental space로 인하여 구치의 간섭이 증가한다. 결국 편심위 치아 유도는 구치 유도 전치 이개가 발생한다. 그리고 wilson’s curve는 증가하여 균형측 치아 접촉 혹은 간섭이 증가하여 균형측 치아 유도에 작업측 치아 이개가 발생할 수도 있다. 때문에 fully balanced occlusion을 형성하기 위해서는 상하 치아의 간섭의 기준인 overbite과 overjet를 조절하거나 상악 인공치 배열의 위치를 변화시켜 편심위 하악 운동에 대한 전치의 치아 접촉을 증가시키고 구치의 간섭을 감소 시켜야 한다. 즉 전치의 overbite를 증가시키고 overjet을 감소시키거나 구치의 overbite를 감소시키고 overjte을 증가시켜 전치의 치아 접촉을 증가시키고 구치의 간섭을 감소 시킨다. 그리고 wilson’s curve를 감소시키기 위하여 하악 치아의 배열 위치를 설측으로 이동시킨다. 이와 함께 spee’s curve를 감소시키면 전치의 치아 접촉이 증가하고 구치의 간섭이 감소한다. 결과적으로 균형측과 구치의 치아 간섭에 맞추어 전치와 작업측의 치아 접촉을 조절하여 fully balanced occlusion을 형성하여야 한다.


실제 임상에 있어서 하악의 전후방 변위에 의한 retrognathism과 prognathism 효과가 발생하는 것은 gothic arch tracing을 이용한 하악 운동의 기록 혹은 측정으로 분석할 수 있다. 반대로 retrognathism과 prognathism의 무치악 환자에서 orthognathism의 인공치 배열로 fully balanced occlusion을 형성하기 위해서는 하악 중심위 위치를 전후방으로 조절할 수 있다. 그리고 교합수직고경의 조절과 함께 다양한 교합 곡면의 높이와 leveling 그리고 만곡의 조절은 fully balanced occlusion의 형성에 기준을 제공한다. 예를 들면 retrognathism의 무 치악의 경우에는 상악 인공치 배열을 구개 측으로 이동하고 하악 인공치 배열 위치를 순측과 협측으로 조절하여 중심위최대교두감합위를 형성한다. 그리고 하악 중심위를 전방으로 이동하고 교합수직고경을 감소시켜 전치 치아 접촉을 감소시키고 구치 치아 간섭을 증가시킨다. 그리고 균형측의 치아 접촉을 증가시키기 위하여 wilson’s curve를 증가시킨다. 구치의 치아 접촉은 spee’s curve가 증가하면 증가하고 전치 치아 간섭은 감소한다. 반대로 prognathism의 경우에는 상악 인공치 배열을 순측과 협측으로 이동시키고 하악 치아 배열은 설측으로 변위시켜 최대교두감합위를 완성한다. 그리고 하악 중심위를 후방으로 치우쳐 결정하고 교합수직고경을 증가시키면 구치의 치아 간섭을 감소시키고 전치의 접촉을 증가시킬 수 있다. 결론적으로 다양한 무치악 환경에서 교합수직고경 및 하악골 중심위 선택과 인공치 배열을 통한 교합 곡면의 조절은 완전 의치 치료에 교합학적 기준인 fully balanced occlusion을 형성할 수 있게 한다. 때문에 환자의 악간 관계를 분석하고 진단하여 무치악 공간에 적합한 인공치 배열을 시행하여야 한다.


그림 30. 교합 곡면 높이 변화에 의한 악간 관계의 변화.
완전 의치 제작에 있어서 교합 곡면의 orientation과 교합수직고경이 결정되면 실질적인 치아 교두 각도가 형성된다. 즉 교합 곡면의 orientation과 교합수직고경이 변화하지 않으면 과두 및 구치 그리고 전치의 유도 로의 각도는 변화하지 않는다. 그러나 교합수직고경을 2등분하는 교합 곡면의 높이에 따라 실제 과두 및 구치 그리고 전치의 유도 로의 접촉 혹은 간섭이 변화한다. 예를 들면 교합 곡면의 높이가 높아지면 prognathism 효과가 발생한다. 때문에 전치의 치아 유도 각도는 감소하고 구치의 간섭은 증가한다. 그리고 해부학적 기준으로 인공치 배열을 시행하면 wilson과 spee’s curve가 증가하여 구치와 균형측의 치아 간섭이 증가한다. 반대로 교합 곡면의 높이가 낮아지면 retrognathism 효과가 발생한다. 결국 편심위 하악 운동에 대한 전치 치아 간섭은 증가하고 구치의 치아 접촉은 감소한다. 그리고 wilson과 spee’s curve가 감소하여 작업측의 치아 접촉은 증가하고 구치의 접촉은 감소한다. 상대적으로 균형측의 치아 이개가 증가하고 전치의 간섭은 증가한다.

악간 관계의 분석은 좌우 대칭과 전후 균형 그리고 상하 비례의 원리로 시행한다. 즉 전두면 상에서 좌우 대칭을 검사하고 시상면에서 전후 균형을 분석한 후 상하 비례의 원리로 다시 분석하여 최종적인 교합 진단을 시행한다. 그리고 관상면과 panoramic view에서 3차원적인 교합 공간의 기하학적 구조를 분석하는 것은 완전 무치악 환자의 교합 진단에 기준을 제공한다. 그리고 하악 운동의 동역학적 형태와 이와 관련된 기능 단위의 상대적인 위치를 계산하여 악간 관계의 상하 비례를 분석할 수 있다. 예를 들면 교합 곡면의 높이는 상하 악골의 크기에 비례하고 혀나 뺨 그리고 하악 운동과 관련된 근육과 인대의 상대적인 위치에 관련되어 있다. 예를 들면 안면 표정근 및 저작근에 의해 형성된 안모顔貌는 상하 악간 관계에 의해 영향을 받는다. 즉 완전 무치악에서 악간 관계를 분석하기 위해서는 얼굴의 생김새를 기준으로 잔존하는 악골의 크기와 혀와 뺨 기능을 기준으로 분석하여 교합수직고경을 2등분하는 교합 곡면의 높이를 확인 하여야 한다.


이론적으로 상하 악간 관계를 형성하고 있는 교합수직고경을 2등분하는 교합 곡면의 높이는 실제 임상적으로 분석하여 조절하여야 한다. 그리고 교합 곡면의 높이는 level의 개념으로 분석하고 기울기 그리고 만곡과 같은 3차원적 경사의 개념으로 인공치 배열에 의해 형성되는 전치 및 구치의 치아 유도 로와 측두하악관절의 경사의 변화를 진단하여야 fully balanced occlusion을 형성할 수 있다. 교합수직고경을 상하로 나누는 교합 곡면의 높이의 변화는 과두 각도 및 전치와 구치의 경사가 같은 비례로 증가하거나 감소한다. 즉 비례적으로 변화하여 상대적인 각도의 변화는 없으나 해부학적 기준으로 인공치 배열을 시행하면 전치 및 구치 그리고 작업측 및 균형측의 치아 유도 로가 상대적으로 높아지고 낮아진다. 예를 들어 교합 곡면의 높이가 높아지면 prognathism 효과가 발생한다. 전치의 치아 유도가 낮아지고 구치의 치아 간섭이 증가한다. 그리고 작업측보다 균형측의 치아 접촉이 증가한다. 반대로 교합 곡면의 높이가 낮아지면 retrognathism 효과가 발생한다. 즉 증강한 상악 교합 공간과 감소한 하악 교합 공간의 비례 때문에 전치 유도 로의 각도는 증가한다. 그리고 wilson과 spee’s curve가 감소하여 작업측 치아 접촉이 균형측보다 증가한다. 결국 교합 곡면의 높이에 따른 fully balanced occlusion을 형성하기 위하여 편심위 하악 운동에 대한 과두 유도 로와 전치와 구치의 치아 간섭을 조절하여야 한다.
실제 임상에 있어서 교합 곡면의 좌우 대칭과 전후 균형 그리고 상하 비례의 개념은 혀나 뺨 그리고 저작에 관련된 근육과 인대 활동을 기준으로 평가되어야 한다. 즉 하악 운동에 대한 상악 악골 및 안면골과 기능적 관계와 측두하악관절을 통한 두개와 관계는 신체의 기능 단위와 조화를 이루어야 한다. 단순히 고정된 대칭과 균형 그리고 비례의 개념 만으로 다양한 혹은 변형된 생체의 기능에 적용할 수 없기 때문이다. 즉 부정 교합 및 교합 붕괴 혹은 파괴의 결과인 완전 무치악에서 단순히 좌우 대치 및 전후 균형에 따른 교합 곡면의 orientation과 곡율 그리고 교합수직고경을 2등분하는 교합 곡면의 높와 같은 하나의 원칙으로 심미 기능적인 완전 의치 치료가 불가능하기 때문이다. 예를 들면 prognathism의 완전 무치악의 경우에는 큰 하악골과 높아진 혀와 buccinator mechanism의 높이에 맞추어 교합 곡면의 높이를 높여야 한다. 반대로 prognathism의 완전 무치악에서 기능 단위가 적응 가능한 높이까지 교합 곡면의 높이를 낮추어 orthognathism의 완전 의치 제작을 시행해야 하는 경우도 있다. retrognathism의 경우에도 커진 상악과 후방 변위 된 하악 위치를 보정하기 위하여 교합 곡면을 높이기도 한다. 때문에 다양한 교합 곡면의 높이 설정은 심미 기능적인 기준으로 조절 가능하여야 한다. 이와 같은 개념은 교합 곡면의 위치와 orientation 그리고 곡율의 조절로 다양한 교합 공간에서 fully balanced occlusion을 형성하는데 적용해야 한다. 단순히 fully balanced occlusion을 형성하였다고 심미 기능적으로 완성된 완전 의치 치료로 평가할 수 없기 때문이다. 실제 구강 내에서 하악 운동에 따른 교합 접촉 혹은 간섭의 상대성을 이해하고 혀와 뺨 그리고 하악 운동에 관련된 근육과 인대의 운동 형태와 조화로운 완전 의치 치료를 하여야 한다. 발음과 연하 그리고 호흡과 같은 다양한 기눙성 운동에 적절한 혹은 조화로운 교합 공간의 기하학적 구조를 형성하여 완전 의치의 지지와 유지를 증가시켜야 한다. 단순히 prognathism이나 retrognathism과 같은 변형된 교합 공간을 재현하기 보다는 orthognathism의 교합 공간을 창조하여 기능 단위의 적응과 균형을 유도해야 한다. 대부분의 의치 치료는 부정 교합과 교합 붕괴 혹은 파괴에 상관없이 orthognathism의 교합 공간을 형성하기 때문이다. 결국 완전 의치 치료에서 의치 공간을 재 구성하여 fully balanced occlusion을 형성하는 것은 교합 곡면의 대칭과 균형 그리고 비례에 기준하여 기능 단위와 조화를 이루는 것이다.

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