Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

모형 제작과 해부학적 분석.

Categories: 보철, Date: 2014.07.09 17:22:36


모형 제작은 최종 인상에 경 석고를 부어 인상 면과 변연 연장 부위를 복제한 후 작업 모형의 기저부를 형성한다. 그리고 모형에 재현된 해부학적 구조를 분석하여 작업 모형의 교합기 부착과 인공치 배열의 기준으로 삼는다. 때문에 최종 인상에서 정확하고 신뢰성 있는 작업 모형을 제작하는 것은 현실적으로 매우 중요한 치료 과정이다. 최종 인상의 점막 면의 해부학적 형태를 완벽하게 재현하고 변연 연장으로 이루어진 구강 전정 부위를 의치 제작에 필요 혹은 유리한 형태로 복제할 수 있는 작업 모형을 제작하여야 한다. 이와 같은 이유로 최종 인상의 변연 연장이 의치의 변연 연장과 일치하여야 한다. 결국 최종 인상은 의치 제작에 필요한 모든 해부학적 구조를 인기 하여야 하고 작업 모형은 최종 인상을 복제하여 구강 내 의치 공간을 재현하여야 한다.


작업 모형의 제작은 의치 제작 과정인 인공치 배열에 매우 중요한 역할을 한다. 즉 인공치 배열은 완전 무치악 상태에서 남아 있는 해부학적 구조를 바탕으로 이루어지기 때문이다. 예를 들면 incisive papilla 중앙을 좌우 대칭으로 상악 중절치가 배열된다. 그리고 정중선과 직각으로 incisive papilla를 1/2로 나누는 선에 상악 중절치의 설측이 일치한다. 물론 premaxilla의 비 대칭으로 인하여 항상 정확할 수는 없지만 상악을 좌우로 나누는 mid maxillary suture를 중심으로 incisive papilla의 위치를 참고하면 가능한 중절치의 위치와 방향을 찾을 수 있다. 또 다른 기준은 rugae 이다. 특히 두번째와 세번째 rugae는 견치의 위치와 밀접한 관계가 있다. 그리고 모든 rugae는 자연치의 구개측 약 2mm 정도 떨어져 존재하기 때문에 가장 긴 rugae를 기준으로 약 2mm 정도 순측에 견치가 존재 한다. 그리고 중절치와 견치 사이에 측절치를 배열하면 상악 전치부 배열의 기준이 형성된다. 그러나 6전치의 크기와 형태에 따라 견치의 위치가 달라 진다. 다시 말하자면 상악 6전치의 크기와 형태를 선택하는 것은 전체적인 치열궁의 크기와 악궁의 형태를 비교 분석함으로써 교합 공간의 기하학적 구조에 대한 전체적인 이미지image를 얻는 것을 의미한다. 결국 후방 구치의 크기와 위치를 예측하여 악궁의 크기와 형태에 맞는 치열궁을 형성할 수 있는 상악 6전치 크기와 형태를 얻어야 한다.



그림 2. 최종 인상에서 작업 모형을 제작한다. 작업 모형이 완성되면 labial frenum과 premaxilla에 나타난 해부학적 구조를 분석하여 인공치 배열의 기준으로 삼는다. 특히 순측 frenum과 incisive papilla는 인공치 배열의 기준으로 상악 6전치 배열에 중요한 해부학적 기준이 된다. 그러나 유치악기의 치아 배열에 따른 premaxilla의 비 대칭으로 인하여 상악의 정중선은 premaxilla와 양쪽 상악골을 연결하는 intermaxillary suture를 기준으로 구개 후방에 존재하는 fovea palatini를 연결하고 양쪽 hamular notch를 참고하여 분석한다. 특히 지존 잔존치의 상태에 따른 대칭성의 변화가 심한 premaxilla보다는 해부학적으로 안정적인 intermaxillary suture와 hamular notch를 분석하여 정중선median line을 결정하는 것이 좋다. 그리고 최후방 대구치는 maxillary tuberosity에 위치하고 hamular notch 전방 협측에 협측 경사를 가진다. 이런 모형 분석을 바탕으로 적절한 크기와 형태의 인공치를 선책하고 상악 6전치 배열을 해부학적 기준으로 배열하는 것은 전체적인 교합 공간의 재 구성의 시작이자 마지막이다. 결론적으로 심미 기능적인 완전 의치 치료를 위해 상악 6전치 선택과 배열은 작업 모형의 해부학적 분석을 비교하여 교합 공간에 적합한 치열궁을 형성하여야 한다.

작업 모형이 완성되면 의치 강도를 증가시키거나 잔존 치조제 및 구개에 밀착을 증진시키기 위해서 metal frame을 제작 할 수 있다. 특히 혀와 구개 사이의 감각과 열 전도의 증진을 위해서 상악 의치를 레진 상보다는 metal frame으로 구개를 덮는 디자인을 계획할 수 있다. Metal frame을 제작하기 위해서는 작업 모형을 block-out 한 후 모형을 복제해서 내화 모형을 제작하고 wax-pattern을 사용하여 frame을 wax-up 하여야 한다. 그리고 주조한 metal frame은 작업 모형에 올려 놓고 기공 작업을 계속한다. 실제 임상에 있어서 레진 상과 금속 상의 의치의 차이는 착용감과 내구성 그리고 relining의 가능성에 있다. 금속 상의 경우 잔존 치조제 및 점막과 밀착성이 좋아 의치의 유지력과 지지력이 증가한다. 특히 잔존 치조제 정상을 넘어 변연 연장 바로 근처까지 연장된 금속 상은 최대의 착용감과 유지력 및 지지력이 증가된 의치를 제작할 수 있게 한다. 그리고 교합학적 안정성이 확보되면 장기간 착용해도 의치의 relining 가능성을 최소화 한다. 즉 fully balanced occlusion의 교합학적 안정성과 의치의 유지와 지지가 증가된 교합 공간을 형성하는 의치는 악골의 적응성 remodeling과 악간 관계의 안정성으로 인하여 최소의 relining 가능성이 존재한다. 다시 말하자면 금속 상에 맞추어 악골의 점막면과 치조제가 remodeling되고 인공치 교합에 의해 형성된 편심위 치아 접촉은 모든 하악 운동을 최대교두감합위로 수렴하게 한다. 결국 악간 관계는 인공치 교합에 의해 형성된 최대교두감합위와 교합수직고경에 의해 유지 혹은 적응된다.














그림 3. 작업 모형의 복제와 상하 금속 상metal frame 제작.
최종 인상에서 작업 모형을 제작하면 금속 상을 만들기 위하여 모형 복제로 내화 모형을 제작한다. 작업 모형을 wax로 block-out 한 후 복제하여 내화 모형을 만든 후 wax pattern을 사용하여 금속 상을 디자인 한다. 그리고 주조하여 금속 상을 제작하고 작업 모형에 위치시킨 후 완전 의치 제작을 진행한다.



자연 치열이 존재하는 악궁에서 해부학적 구조 분석은 모형 분석의 기준이 된다. 즉 의치 치료에 있어서 인공치 배열은 자연치 상태를 모방하기 때문에 치아의 위치와 해부학적 구조 사이의 관계는 인공치 배열의 기준이 된다. 그리고 인공치 배열의 또 다른 기준은 치열궁의 기하학적 구조 안정성이다. 즉 아치 구조의 치열궁은 하악 운동에 의하 치아 접촉으로 발생하는 교합 하중에 치아의 위치를 견고하게 유지할 수 있게 한다. 의치의 경우에는 상하 인공치의 교합 접촉으로 발생한 교합 하중을 의치 상에 전달하고 치조제를 통하여 악골 및 안면골에 분산시킨다. 때문에 해부학적 구조 분석은 인공치 배열의 치열궁의 형태를 예측 혹은 결정하는 기준으로 다양한 교합 공간에 fully balanced occlusion의 편심위 치아 접촉을 구성하기 위한 다양한 조합의 인공치 교합을 분석할 수 있다. 즉 상하 치열궁의 형태와 크기를 기준으로 인공치 크기와 형태를 선택하고 상하 교합 관계를 하악 운동의 동역학적 형태와 치열궁의 기하학적 구조에 맞추어 fully balanced occlusion을 형성한다.


그림 4. 치아 위치와 해부학적 구조 분석(상악).
ctp - canine transverse plan.
mtp - molar transverse plan.
msp - median sagittal plan.
asp - axillary sagittal plan.
상악 중절치는 incisive papilla를 ctp가 2등분하는 선에서 약 7mm 전방에 순면이 일치한다. 견치의 위치는 구개 면은 1st long rugae와 2mm 정도 떨어져 있고 순 면은 약 9mm 거리이다. 그리고 상악 제2대구치 후방 tuberosity는 hamular notch와 완만한 경사를 이루고 연결된다. 양쪽 상악골을 연결하는 msp를 기준으로 양쪽 asp는 대칭을 이루고 있기 때문에 대칭적 인공치 배열의 기준이 된다. 특히 asp는 palatoglossus가 부착하는 해부학적 기준으로 의치의 후방 측방 경계를 이루고 있다. 그리고 fovea palatini를 중심으로 양쪽으로 posterior palatal dam을 형성할 수 있는 연조직이 존재한다.


그림 5. 부분 무치악 환자에서 잔존자연치의 위치와 무치악 해부학적 구조와 관계를 관찰할 수 있다. 특히 incisive papilla는 중절치의 위치와 밀접한 관계를 가지고 있기 때문에 상악 작업 모형의 교합기 부착과 인공치 배열의 기준으로 사용한다. 그리고 구개에 존재하는 가장 긴 rugae는 견치 설측에 약 2mm 떨어져 존재한다. 상악 정중선은 양쪽 상악골을 연결하는 intermaxillary suture를 기준으로 구개 후방에 존재하는 fovea palatini 사이 융기 부위의 최고 높은 곳을 연결하면 된다. 그리고 정중선은 양쪽 hamular notch를 연결한 가상 선에 수직이다. 최 후방 구치는 tuberosity 협측에 협측 경사로 존재하고 치아 후방의 치조제는 hamular notch로 완만한 경사를 이루고 연결된다. 결국 의치 치료에 중요한 과정인 인공치 배열은 잔존 악궁의 해부학적 구조 분석을 기준으로 시행하여야 한다. 특히 msp와 같은 대칭적 기준으로 대칭적 인공치 배열을 시행하여야 한다.


일반적으로 상악의 형태는 타원oval 형태로 치열궁의 기하학적 구조도 타원형이다. 즉 전치는 반원 아치의 균형 구조로 치아가 배열되어 있고 구치는 첨두 아치의 견고한 지지 형태로 치열궁의 안정과 지지를 증가시키는 기하학적 형태를 가지고 있다. 물론 하악의 치열궁의 형태는 상악 치열궁과 일치하기 때문에 동상同狀의 개념으로 타원형이다. 결국 상악과 하악 치열궁의 형태가 일치하지 않은 경우에는 부정 교합의로 치열궁의 안정성과 지지 그리고 상하 교합학적 균형이 변형 혹은 파괴된다. 이와 같은 이유로 상악의 해부학적 구조 분석은 치열궁의 형태를 결정하는데 기초가 된다. 즉 치열궁의 형태를 타원형과 삼각형 그리고 사각형으로 분류하고 다양한 형태의 복합적인 치열궁을 분석하여 인공치 배열의 기준으로 사용하는 것이다. 때문에 해부학적 구조 분석은 교합학적 3차원적 공간 재 구성의 치료인 완전 의치에서 기하학적 구조의 기초를 제공하는 것이다. 다시 말하자면 의치 치료에 있어서 해부학적 구조 분석은 인공치 배열의 기하학적 기준을 제공한다.


그림 6. 다양한 치열궁의 기하학적 구조 형태와 치아 위치.

의치 치료에 있어서 3차원적 공간의 개념은 악골의 형태와 치열궁의 기하학적 구조를 기초로 한다. 즉 무치악 상태를 기준으로 치열궁의 기하학적 구조를 결정하는 과정으로 인공치 배열을 시행하면 악간 관계와 혀와 뺨 그리고 혀 공간에 대한 상호 관계가 교합 공간을 결정한다. 결국 치열궁의 다양성에 따른 치아의 배열이 악골의 해부학적 구조와 직접적인 관계가 존재한다.

무치악의 해부학적 구조 분석은 치열궁의 다양성에 따른 치아의 위치를 얻고자 함이다. 다시 말하자면 유치악 상태의 치아 배열이 악골의 형태를 결정하기 때문에 무치악 해부학적 구조는 인공치 배열의 기준이 되는 치열궁의 기하학적 구조를 알려 준다. 결국 타원형을 기준으로 사각형과 삼각형의 기하학적 구조의 치열궁과 다양한 조합을 해부학적 구조 분석으로 찾아내야 한다. 반대로 무치악 상태의 악골에서 해부학적 구조 분석은 유치악 상태의 자연치 위치를 추측할 수 있게 하고 인공치 배열으로 현재 무치악 상태에 적합한 치열궁을 예측할 수 있게 한다. 실제 임상적인 예를 들면 상악 악골의 형태가 사각형이거나 삼각형의 경우에는 사각형이나 삼각형의 치열궁을 예상할 수 있다. 즉 유치악 상태의 교합 공간을 재현할 수 있는 치열궁의 기하학적 구조로 인공치를 배열하는 것이다. 그러나 의치 치료의 경우에는 비 정상적 형태의 치열궁을 형성하는 것은 심미 기능적으로 문제가 발생한다. 유치악의 경우에는 치근이 치주 조직과 치조골에 부착되어 비 정상적 치열궁이 유지 혹은 지지되어 있지만 무치악 의치의 경우에는 주변 기능 단위의 힘의 균형의 원리로 유지 혹은 지지력이 발생한다. 의치 주위에 존재하는 입술과 뺨과 혀 사이에 존재하는 힘의 균형을 유지할 수 있는 의치를 제작하여야 한다. 결국 인공치 배열에 의해 형성되는 치열궁의 형태와 위치 그리고 크기가 순협측의 입술과 뺨의 힘과 설측의 혀 크기와 위치 그리고 기능에 의해 발생하는 압력과 균형을 이루는 공간에 존재하여야 한다. 그리고 심미적인 관점에서 대부분의 환자는 타원형을 선호하기 때문에 삼각형이나 사각형에서 타원형이 혼합되는 치열궁을 형성해야 한다.

치열궁의 형태와 함께 인공치 배열에 중요한 개념은 크기와 위치가 순협측과 전후 기능 단위의 힘의 균형에 미치는 영향이다. 결국 모든 치과 치료의 목적은 심미 기능적으로 주위 기능 단위의 형태와 운동에 필요한 교합을 제공하는 것이다. 저작의 경우로 예를 들면 상하 교합 접촉이 하악 운동과 조화를 이루어야 한다. 완전 의치 치료의 경우 fully balanced occlusion을 형성하여 모든 방향의 하악 운동에 상하 인공치의 균형 접촉을 제공하여 의치를 안정시키는 것이다. 치근 지지가 존재하는 유치악의 경우 전치 및 견치 유도와 군기능의 치아 접촉은 하악 무게 중심에 대한 지레의 원리로 측두하악관절을 보호하고 외상성 교합이 발생하지 않게 하여야 한다. 그리고 발음과 연하와 같은 기능은 저작과 함께 구강 악기능을 형성하고 있다. 연하 작용은 저작 후 음식물을 삼키는 운동이다. 그리고 저작하지 않아도 계속해서 분비되는 여분의 침을 삼켜 침샘의 향상성을 유지하고 있다. 특히 연하 과정은 침샘의 배출을 유도하여 과도한 침이 침샘에 고이지 않도록 한다. 연하의 과정은 전방 상하 입술과 전치가 다물어져 혀의 전방과 함께 음압을 형성하고 혀가 파도와 같은 연동 운동이 발생하여 음심물과 침을 후방 구인두oropharynx로 넘기는 것이다. 그리고 orbicularis oris 근육은 후방 buccinator과 협동으로 괄약근으로 작용하여 치열궁과 공간을 없애 순협측 폐쇄로 음압을 형성한다. 설측으로 혀가 치열궁과 폐쇄 벽을 형성하여 구강 내 완전한 음압이 형성되어야 한다. 그리고 구인두 상방 코인두nasopharynx의 폐쇄는 음식물과 침을 식도로 넘길 수 있게 한다. 이때 혀의 후방 하방에 달려 있는 후두개喉頭蓋,epiglottis가 작용하여 기도를 막는다.

연하 작용은 전반부는 입술과 뺨의 순협측 그리고 혀의 설측 구강 폐쇄와 혀의 연하 운동이 작용하고 입천장인두 기능velopharygeal function의 후반부 기능이 음식물과 침을 식도로 삼킬 수 있게 한다. 그리고 혀의 기저부 후방 하방에 존재하는 후두개喉頭蓋,epiglottis가 작용이 기도를 막아 연하가 완성된다. 때문에 치열궁의 형태와 크기 그리고 위치를 결정하는 것은 연하 작용의 전반부에 직접적인 영향을 주고 혀의 위치를 조절하여 후두개 작용에 간접적인 영향을 준다. 결국 악궁의 크기보다는 혀와 뺨 그리고 입술의 동적인 기능 상태를 기준으로 치열궁의 크기와 위치를 선택하여야 한다. 그리고 교합수직고경을 포함한 악간 관계는 3차원적인 교합 공간을 결정하는 기준이기 때문에 치열궁의 형태와 크기 그리고 위치와 함께 구강 악기능에 직접적인 영향을 미친다. 실제 임상에 있어서 골 흡수가 진행된 악골의 경우에는 악궁의 크기보다는 해부학적 구조 분석을 시행하여 자연치 위치와 크기를 예상하여 인공치 배열의 위치와 인공치 형태와 크기를 결정하여야 한다. 즉 혀와 뺨 그리고 입술의 동적인 기능 공간을 분석하여 적절한 크기와 형태의 치열궁을 형성할 수 있는 인공치 선택과 배열을 시행하여야 한다.


연하 작용과 함께 발음은 치열궁의 형태와 크기 그리고 위치에 의해 직접적인 영향을 받는다. 특히 치음齒音과 설음舌音 그리고 순치음脣齒音과 같이 치열궁의 기하학적 구조와 혀와 입술 그리고 뺨과 같은 기능 단위가 서로 작용하는 경우에는 교합학적 공간이 발음에 직접적인 영향을 준다. 즉 기도와 성대vocal cord 그리고 인두pharynx의 공기 흐름에 의해 결정되는 모음과 달리 모든 자음은 치열궁의 형태와 크기 그리고 위치에 위해 영향을 받는다. 이와 같은 이유로 무치악 환자의 의치 치료는 저작뿐만 아니라 연하와 발음 그리고 호흡 등과 같은 구강 악기능에 기초를 두어야 한다. 특히 악간 관계에 따른 하악 위치와 교합수직고경에 따른 머리와 경추의 적응성 자세와 혀 공간의 문제는 호흡 공간과 직접적으로 관련되어 있다. 그리고 상하 치열궁과 악궁이 입체적으로 형성하고 있는 돔dome 형태의 공간과 혀 공간의 관계는 발음뿐만 아니라 연하와 호흡에 영향을 미친다. 즉 의치 치료에 있어서 치열궁의 크기와 형태 그리고 위치는 구강과 악기능에 중요한 결정 요소이다. 이와 같은 원리로 해부학적 구조 분석을 통하여 인공치 배열의 위치와 경사 그리고 적절한 크기와 형태의 인공치를 선택하는 것은 완전 의치 치료에 결정적인 역할을 한다.

하악의 해부학적 구조 분석은 정중선의 전방 기준인 순소대labial frenum과 부착 치은의 스캘럽scallop 이다. 순소대는 아래 입술 주위의 근육의 악골 부착으로 악골의 정중을 표시하고 있다. 만약 부착 치은이 남아 있는 치조제의 경우에는 순소대와 스캘럽 중앙을 지나 설소대의 악골 부착부위를 연결하면 악골의 정중선의 전방을 표시할 수 있다. 하악궁의 후방 경계는 retromolar pad이다. retromolar pad는 제 2대구치 후방에 존재하는 타원형의 조직으로 pterygomadibular raphe의 하연과 buccinator와 superior contrictor의 근섬유가 서로 부착되어 있고 측두근의 인대를 따라 존재 한다. 그리고 내측으로 하악 의치의 내측 후방 경계인 retromylohyoid curtain와 연결되고 구치의 설측 경계를 형성한다. 즉 하악 구치는 견치 설측과 retromolar pad 내측을 연결한 선보다 설측으로 위치하지 않는다. 하악 잡업 모형에서 설측의 해부학적 분석은 ‘s’자 형태의 mylohyoid ridge curve이다. 전방으로 genial tubercle에 부착된 설소대 측방 후방으로 mylohyoid ridge curve가 연결된다. 그리고 협측으로 buccal shelf area가 buccinator mechanism에 관련되어 있고 전방으로 견치와 제 1소구치 사이에 협소대buccal frenum이 존재한다.


하악의 해부학적 분석도 인공치 배열의 기하학적 구조와 인공치 형태와 크기의 선택에 기준이 된다. 특히 상하악 구장 전정부와 hamular notch 그리고 retromylohyoid curtain 및 retromolar pad와 같은 의치 후방 경계를 기준으로 전방 경계인 순소대와 설소대 그리고 incisive papilla 사이의 거리로 인공치 크기 선택 및 치열궁의 길이 측정이 가능하고 좌우로 rugae와 retromolar pad의 설측 경계와 같은 기준으로 치열궁의 폭경을 결정할 수 있다. 결국 상하 치열궁의 크기와 형태의 차이를 기준으로 가능한 교합 공간을 예측할 수 있다. 그리고 악간 관계와 상하 치열궁의 크기 비례에 따른 다양한 교합학적 조합으로 fully balanced occlusion을 구현하여야 한다. 예를 들면 하악에 비하여 상악 치열궁의 크기가 작은 경우에는 fully balanced occlusion을 쉽게 형성할 수 있고, 반대로 상악 치열궁이 큰 경우에는 다양한 교합 곡면의 변화와 상하 인공치 교합에 의해 형성된 overbite과 overjet를 조절함으로써 의치 안정에 필요한 fully balanced occlusion을 유도한다. 결국 상하 해부학적 구조 분석을 조합하여 교합 곡면의 기하학적 구조를 하악 운동의 동역학적 형태와 조화를 이루도록 하여야 한다.



그림 8. 치아 위치와 해부학적 구조 분석(하악).
ctp - canine transverse plan.
mtp - molar transverse plan.
msp - median sagittal plan.
alp - axillary lingual plan.
전방으로 순소대와 설소대를 기준으로 양쪽 retromolar pad 사이 중앙을 연결한 선을 정중선(msp)으로 치열궁이 대칭을 이루어야 한다. 하악 구치는 retromolar pad 내측과 견치 설측을 연결한 선(alp)보다 협측에 존재한다. 그리고 ‘s’자 형태의 mylohyoid ridge curve가 msp를 기준으로 대칭을 이루고 있다. 때문에 msp를 기준으로 양쪽 alp와 치열궁의 대칭이 인공치 배열의 기준이 된다. 특히 retromolar pad와 상악의 hamular notch 사이 중앙에 교합 곡면의 후방 연장이 일치한다. 그리고 순협측으로 buccal shelf area와 협소대는 buccinator mechanism을 위한 공간을 제공한다.


그림 9. 완전 무치악 환자에서 해부학적 구조 분석으로 인공치 배열에 필요한 정보를 알 수 있다. 특히 순소대와 스캘롭을 연결하여 설설소대로 진행하는 정중선은 중절치의 위치와 밀접한 관계를 가지고 있기 때문에 하악 작업 모형의 교합기 부착과 인공치 배열의 기준으로 사용한다. 그리고 retromolar pad와 같은 후방 경계는 치열궁의 전후방 길이를 결정한다. 하악 정중선은 전방 설소대를 시작으로 양쪽 retromolar pad와 mylohyoid reidge curve의 중앙을 연결하면 된다. 그리고 정중선은 양쪽 retromolar pad를 연결한 가상 선에 수직이다. 하악의 최 후방 구치는 retromolar pad 내측을 기준으로 협측에 설측 경사로 존재하고 전방으로 견치 설측을 연결한 가상선에 치열궁이 완만한 경사를 이루고 협측으로 연결된다. 결국 의치 치료에 중요한 과정인 인공치 배열은 msp 및 alp와 같은 대칭적 기준과 retromolar pad와 같은 전후 경계를 기준으로 시행하여야 한다.


상하 악골의 해부학적 구조 분석의 조합으로 교합 곡면의 후방 orientation을 얻는 것은 의치 제작에 매우 중요한 과정이다. 단순히 retromolar pad의 높이와 교합 곡면의 후방 연장을 일치시키기도 하지만 상악의 hamular notch 사이 간격을 이용하여 교합 곡면을 설정한다. 일반적인 교합곡면의 후방 연장의 위치는 상악의 hamular notch와 하악의 retromolar pad 사이 중앙이다. 그리고 retromolar pad의 형태학적 일관성이 떨어지기 때문에 hamular notch를 기준으로 양쪽 retromolar pad 사이 거리를 측정하여야 한다. 그리고 교합학적 필요에 따라 상악 쪽으로 올리거나 하악 쪽으로 내린다. 즉 fully balanced occlusion을 구형할 수 있는 교합 곡면의 orientation을 설정하는 것이다. 실제 임상적인 예를 들면 전치의 overbite가 증가한 인공치 배열에서는 교합 곡면의 orientation을 상악 쪽으로 치우치게 하고 교합 곡면의 곡률을 증가시키면 구치의 편심위 치아 접촉이 증가한다. 반대로 전치의 overbite가 감소한 경우에는 곡면의 orientation을 하악 쪽으로 치우치게 하고 교합 곡면의 곡률을 감소시켜 구치의 편심위 치아 접촉을 감소시킨다. 이와 비슷한 원리로 상하 치열궁의 크기 비례를 조정하는 경우도 있다. 즉 상악 치열궁의 전후 거리 혹은 길이는 hamular notch에서 완만한 경사로 정점을 형성하고 있는 tuberosity를 기준으로 전방 incisive papilla 사이에 존재하는 치열궁의 이미지를 사용하여 예측할 수 있다. 하악의 경우에는 순소대와 설소대 중간에서 후방 retromolar 전방까지 거리를 기준으로 하악 치열궁의 전후 길이를 예측할 수 있다. 결국 상하 악골 크기와 형태 차이를 기준으로 상하 치열궁의 크기 비례와 형태학적 조화를 예측하여야 한다. 때문에 악골의 해부학적 분석을 기준으로 상하 치열궁의 크기 비례를 예측하고 교합 곡면의 orientation과 곡률을 조절함으로써 적절한 인공치 선택을 시행할 수 있다. 다시 말하자면 완전 의치의 안정과 지지를 위한 fully balanced occlusion을 형성하는 것은 교합의 기하학적 구조를 잔존 악골의 해부학적 구조 분석으로 인공치의 크기와 형태 그리고 위치를 예측함으로써 가능하다.
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