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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

편심위 교합조정의 최대최소의 법칙.

Categories: 교합조정, Date: 2014.05.07 09:04:06

편심위 교합조정은 최대최소의 법칙이 가장 잘 적용되는 치과 치료이다. 물론 중심위 교합조정의 기본적인 원칙도 최대최소의 법칙에 기준하여 교합 지지와 교합 하중을 비교 분석하여 최대교두감합위의 치아 접촉을 조절하는 개념이다. 이와 같은 원리로 모든 편심위 치아 접촉 혹은 간섭은 하악 운동을 중심위 최대교두감합위로 수렴하는 과정이기 때문에 최대최소의 법칙에 기준하여 교합 조정을 시행한다. 즉 모든 편심위 치아 접촉을 치아 혹은 치근 및 임플란트 지지로 분석하여 평가하면 당연한 치아 접촉에 대한 교합 지지를 산출할 수 있다. 그리고 편심위 교합 접촉은 교합 지지를 넘지 않는 한계 내에서 조절 되어야 한다. 마치 중심위 최대교두감합위 치아 접촉도 치아 혹은 임플란트가 감당할 수 있는 교합 하중을 넘지 않는 원리와 비슷하다. 결과적으로 모든 치아 접촉 혹은 간섭은 치근 및 임플란트 픽스쳐가 제공하는 교합 지지 한계 내에서 교합 하중을 감당할 수 있게 조절 되어야 한다.

편심위 치아 접촉의 교합 조정에서 최대최소의 법칙을 적용한다는 의미는 모든 하악 운동의 치아 접촉을 상대적으로 평가하는 것이다. 예를 들어 견치 유도라 하는 것은 전치의 편심위 치아 접촉이 구치를 이개하는 것을 의미 한다. 결과적으로 전치부에는 편심위 교합 하중이 가해지고 구치부에는 편심위 치아 접촉 혹은 간섭으로부터 자유로워 지는 것이다. 즉 3급 지레의 원리로 하악 운동을 조절하는 효율적인 동역학적 시스템이다. 그러나 전치의 치주 지지가 감소한 경우에는 전치에 교합 하중이 집중되어 치아의 이동 및 치주 조직의 파괴를 가속화 한다. 다시 말하자면 전치의 치주 지지가 편심위 치아 접촉 혹은 간섭으로 발생하는 교합 하중을 감당할 수 있어야 견치 유도가 생리적 혹은 기능적으로 작용하는 것이다. 실제 임상에 있어서 전치의 치주 지지가 건강한 상태에서도 전치의 치아 접촉 혹은 간섭이 증가하면 치아의 파절과 같은 교합 질환이 발생한다. 과도한 교합력의 증가 및 치아 마모로 인한 퇴행성 치열궁의 변화로 인하여 하악 전치의 정출과 같은 전치의 교합 접촉 혹은 간섭이 증가된 상태에서 전치 혹은 견치 유도는 교합 질환을 유발하는 병적인 상태이다. 이와 같은 상태가 계속해서 지속되면 치아를 지지하고 있는 치주 조직의 파괴를 유발하기 때문에 교합 조정을 필요로 하게 된다. 결국 구치의 이개의 양을 감소시키는 전치의 편심위 교합조정을 시행하여야 한다. 최대최소의 법칙의 개념으로 전치에 가해지는 교합 하중을 감소시키는 교합 조정을 시행한다.

실제 임상에 있어서 다양한 편심위 치아 유도는 최대최소의 법칙으로 해석하고 진단할 수 있다. 결국 편심위 교합 조정에서 가장 단순한 치료 원칙은 가능한 인접 혹은 반대 쪽 편심위 교합 접촉보다 적거나 같은 치아 유도를 확보하는 것이다. 예를 들어 구치의 임플란트 수복을 시행한 경우에는 반대 측 편심위 치아 유도를 기준으로 같거나 작은 편심위 치아 접촉을 부여하는 것이다. 그리고 전치에 비하여 작은 편심위 치아 접촉은 전치 유도 및 구치 이개를 얻을 수 있다. 그러나 전치 임플란트 수복의 경우에는 증가된 전치 유도가 임플란트에 수평적 교합 하중을 발생하기 때문에 또 다른 후속적 인 문제가 발생한다. 즉 최대최소의 법칙에 의하여 남아 있는 자연치가 대부분의 교합 하중을 감당하고 보철적 수복은 최소한의 교합력이 가해지게 하는 원칙이 서로 모순을 갖게 된다. 즉 전치 임플란트는 최대의 교합 하중이 가해지고 구치 임플란트는 최소의 교합력이 가해지기 때문에 구치의 보척적 수복은 안전하겠지만 전치의 임플란트는 최대의 위험에 노출된다. 결과적으로 모든 잔존 자연치와 새로 수복한 모든 보철적 수복은 최대최소의 법칙으로 가해지는 상대적 교합 하중 혹은 교합력을 분석하고 평가하여 저작 효율과 골 지지의 균형을 예측할 수 있다. 즉 교합 하중이 증가하면 저작 효율은 증가하고 골 지지의 한계를 초과하면 골 조직 및 치주 조직의 파괴가 발생한다. 반대로 교합 하중이 감소하면 저작 효율도 감소하지만 골 지지의 한계 내에서 교합력이 작용하기 때문에 골 조직 및 치주 조직이 안전할 수 밖에 없다. 이와 같은 원리로 편심위 교합 조정은 모든 편심위 치아 접촉 혹은 간섭의 양을 측정하고 분석하여 치료 교합을 결정할 수 있다. 반대로 치주 및 골 조직의 파괴의 분석과 진단에 최대최소의 법칙을 적용하여 교합 진단과 치료 계획을 수립하여야 한다. 편심위 접촉을 균일하게 하는 all square의 원칙과 서로 다르게 하는 tripodism을 이용하는 전략적 개념인 최대최소의 법칙의 개념으로 편심위 교합 조정을 시행하여야 한다.





그림 42. 중심위 및 편심위 치아 유도 혹은 접촉의 증례.
양쪽 후방 임플란트 보철적 수복의 중심위 및 편심위 교합 접촉은 전방 자연치에 비하여 저위 교합의 개념으로 최소의 교합 하중을 받는다. 때문에 잔존 자연치인 전치 및 소구치에 최대의 교합 하중이 발생하여 치주 파괴의 진행이 과속화 된다. 즉 최대최소의 법칙의 개념으로 치료한 임플란트 수복에는 최소의 교합 하중이 가해지고 잔존 자연치에는 최대의 교합력이 발생한다. 결과적으로 임플란트 보척적 수복의 예후는 전방 잔존 자연치의 치주 지지가 유지되는 한계 내에서 안전한 치료 protocol이 적용되었다. 다시 말하자면 잔존 자연치에는 최소의 안정성과 최대의 교합 하중 설계가 적용 되었다.

편심위 교합 조정에 있어서 가장 단순한 치료 원칙은 가능한 많은 수의 교합 접촉이 상대적으로 균일하게 닿는 다양한 편심위 치아 유도를 형성하는 것이다. 그리고 모든 편심위 치아 접촉은 하악골 중심위인 최대교두감합위로 수렴한다. 다시 말하자면 3차원적인 편심위 치아 유도에 의해 형성된 최대교두감합위를 centric relation(CR)이나 centric occlusion(CO) 그리고 변위된 하악위에 일치 시키거나 치료 목적으로 새로운 하악위를 형성하는 것이다. 때문에 모든 편심위 치아 접촉은 하악 운동을 최대교두감합위로 수렴하여 하악위를 안정시키고 유지할려는 목적을 가진다. 그리고 편심위 교합 조정의 의미는 의도적으로 편심위 치아 접촉을 조절하여 하악 운동의 최종 혹은 시작 하악위를 최대교두감합위로 유도하는 것이다. 단순히 특정 부위를 보호하려는 편심위 교합 조정은 저위 교합의 개념이 적용되어 3차원적 편심위 치아 유동의 균등성을 파괴한다. 즉 최대최소 법칙을 국소적 편심위 치아 유도를 줄이기 위하여 사용하는 것은 하악 운동의 균형을 파괴한다. 임상적으로 교정 및 측두하악관절증 그리고 임플란트 치료에 있어서 편심위 교합 조정은 fence theory의 원리에 의해 모든 편심위 치아 간섭을 최대교두감합위의 중심위 치아 접촉으로 유도하여야 한다.

편심위 교합 조정에 있어서 최대최소의 법칙을 적용하는 것은 상대적인 결정이 서로 다르거나 같아 최대의 이득과 최소의 손실을 추구하는 수학적 개념이다. 최대최소의 개념은 한쪽이 최대의 이득와 최소의 손실은 상대하는 쪽은 최대의 손실과 최소의 이득을 의미하는 것 만은 아니다. 양쪽의 최대 이득와 최소 손실을 위해서 복합적으로 전략을 세우고 실행하여 도출된 정보 분석을 바탕으로 새로운 전략을 세우거나 기존의 전략을 수정하여 실제 전술로 발전시키는 것이다. 즉 현재의 상태에 대한 분석을 기준으로 원인과 결과의 인과론적 진단이 최대최소의 전략을 구축한다. 예를 들면 보철 치료에 대한 편심위 치아 유도의 설계는 치주 및 골 지지의 가능성과 한계를 분석하고 진단하여 보철적 수복물에 부여된 교합 하중의 설계와 비교 평가하여야 한다. 결과적으로 치주 및 골 지지의 한계를 넘어선 보철적 수복물의 교합 설계는 교합 지지의 문제를 발생한다. 가해지는 저작 하중에 임플란트 및 치근을 지지하고 있는 치주 및 골 지지의 적응과 변화 그리고 부적응을 비교 분석하여 최종 보철적 수복물의 가능한 편심위 치아 접촉 혹은 간섭를 설계하여야 한다. 이런 교합학적 관점의 진단과 치료 계획의 서계는 편심위 치아 접촉뿐만 아니라 중심위 최대교두감합위를 결정하고 있는 치아의 기능 형태학적 원인에 기인 한다. 즉 인과론적으로 치아의 기능 형태학적 원인이 중심위 및 편심위 치아 접촉 혹은 간섭을 결정하기 때문이다.

치아의 기하학적 구조는 하악 운동에 대한 간섭을 제공하는 동역학적 형태와 직접적으로 관련되어 있다. 예를 들어 보철적 수복의 편심위 치아 접촉 혹은 유도를 감소시키는 가장 간단한 방법은 치아의 크기를 줄이고 교두의 높이를 낮게 하는 것이다. 무조건 작은 수복불의 형태는 중심위 및 편심위 교합 하중이 감소 한다. 그러나 단순히 치아의 크기를 감소하는 것은 대합치와 구조적 문제를 발생할 수 있다. 즉 서로 마주보는 holding cusp과 fossa의 관계가 ovebite과 overjet를 형성하기 때문이다. 최대최소의 법칙에 의해 새로운 보철적 수복의 크기를 줄이는 경우에는 대합치의 형태적 변형을 동반해야 한다. 특히 lip competence와 buccinator mechanism 그리고 저작 과정에 형의 움직임을 보호하기 우해서는 적절한 overbite과 overjet가 저후 비례의 원칙으로 형성되어야 한다. 또 다른 이유는 holding cusp은 중심위 교합 접촉일뿐만 아니라 편심위 치아 유도가 공존하기 떄문이다. 즉 holding cusp은 최대교두감합위에서 중심위 치아 접촉이 편심위 하악 운동을 유도하는 치아 간섭을 형성하기 때문이다. 결국 치아의 크기를 감소시키고 형태를 변형하기 위해서는 마주보는 치아의 형태의 변형이 비례적으로 시행되어야 한다. 그리고 중심위 최대교두감합위를 형성하고 있는 holding cusp은 보호하고 대합 하는 fossa의 내사면을 조절하여야 한다. 즉 편심위 치아 접촉 혹은 유도를 감소시키기 위해서는 holding cusp에 대합하는 fossa의 내사면을 편심위 하악 운동에 의한 holding cusp이 궤적을 조절하는 것이다. 실제 임상에 있어서 편심위 교합 조정은 holding cusp에 대합 하는 와fossa의 운동 궤적을 조절하는 것이다. 즉 접촉하는 면적과 번위를 조절하여 보철적 수복물의 교합 설계와 잔존 치주 및 골 지지의 가능성과 한계의 조화를 이룰수 있도록 최소최대의 법칙을 적용해야 한다. 치주 및 골 지지가 건강하면 중심위 및 편심위 치아 접촉을 면적을 증가시킨다. 즉 마모가 반영된 치아의 기능 해부학적 형태를 부여한다. 반대로 교합 지지가 감소된 경우라면 면 접촉 보다는 점 접촉의 편심위 치아 유도로를 형성한다.


그림 43. 전치부 인플란트 치료의 중심위 및 편심위 치아 유도 혹은 접촉 증례.
전방 전치의 임플란트 보철적 수복은 후방 자연치에 비하여 저위 교합의 개념으로 최소의 편심위 교합 하중을 받는다. 즉 임플란트을 보호하기 위하여 잔존 자연치인 구치 및 소구치에 최대의 편심위 치아 접촉으로 구치 유도와 전치 이개가 발생한다. 때문에 최대최소의 법칙의 개념으로 치료한 임플란트 수복에는 최소의 편심위 치아 접촉이 발생하고 잔존 자연치에는 최대의 교합력이 가해 진다. 결과적으로 전치 임플란트는 후방 잔존 자연치의 치주 지지가 유지되는 한계 내에서 안전한 치료 protocol이 적용되었고 잔존 자연치에는 최소의 안정성과 최대의 교합 하중 설계가 적용 되었다.


임플란트 교합과 잔존 자연치의 교합 사이에는 상대적인 분석과 평가에 의거한 전술과 전략적인 치료 계획이 설정되어야 한다. 즉 현재의 잔존 자연치 교합 지지와 임플란트 골 지지를 비교 분석하여 상대적인 교합의 높이와 교합면의 면적을 결정하여야 한다. 즉 전략적 관점에서 자연치와 임플란트 지지의 상대적인 높낮이를 결정하고 전술적으로 교합면의 넓이와 교합 접촉의 구현의 문제를 생각하여야 한다. 즉 교합의 최대최소의 법칙의 원칙으로 잔존 자연치 교합 지지와  임플란트 골 지지의 관계를 전략적으로 결정하여야 한다. 예를 들면 잔존 자연치의 교합 지지보다 임플란트 교합 접촉을 무조건 낮게하면 임플란트는 안전하게 된다. 매우 단순한 원리로 치료한 임플란트를 보호하는 것이다. 그러나 잔존치에 교합 하중이 증가하여 치주 파괴가 증가한다. 결국 잔존 자연치가 빠지게 되면 임플란트에 교합 하중이 집중되어 임플란트 주위의 골 조직이 파괴된다. 즉 peri-implantitis가 발생하고 골 조직의 파괴로 연결된다. 때문에 무조건 잔존치의 교합 지지보다 임플란트 교합을 낮게 혹은 교합면을 작게하면 당장은 임플란트가 안전할 수 있지만 상실된 치아의 기능 회복에 장애가 발생한다. 그리고 잔존 자연치의 교합 하중은 증가한다.

최대최소의 법칙에서 잔존치의 교합 지지와 임플란트 골 지지의 균형은 all square의 개념으로 설명할 수 있다. All square의 최대교두감합위 형성은 모든 교합 지지의 상대적인 높이를 균등하게 한다는 의미이다. 즉 잔존치의 치주 인대가 가지고 있는 생리적 동요와 임플란트 유착 골 조직의 탄성을 감안하여 최종 교합 지지의 모든 높이를 균등하게 맞추는 것을 의미한다. 그리고 전략적 치료 계획은 자연치의 교합 지지를 의지하여 임플란트를 보호할 것인가 아니면 임플란트 골 지지를 기준으로 자연치를 보호할 것인가를 다각도로 분석하고 평가하여야 한다. 예를 들어 자연치의 치주 상태가 문제가 있고 임플란트 지지가 좋은 경우에는 임플란트 교합를 all square에서 약간 높게 하여 자연치를 보호할 수 있다. 다시 말하자면 크기가 큰 픽스쳐를 식립하여 가해지는 수직 및 수평적 교합력을 감당할 수 있는 경우라면 인플란트 교합 지지로 자연치를 보호하는 것이다. 반대로 자연치의 교합 지지가 좋은 경우라면 임플란트 교합을 자연치에 맞추거나 약간 낮게하는 것이다. 즉 수평적 교합 하중에 약한 임플란트를 잔존 자연치의 교합 지지로 보호하는 개념이다.

최대최소의 법칙의 균형점인 all square를 기준으로 잔존 자연치와 임플란트 교합 지지의 상대적인 높낮이를 전략적으로 결정할 수 있다. 즉 교합면의 면적을 줄이기 위하여 buccalized 혹은 lingualized occlusion을 시행하는 것과 같은 전술적인 방법과 교합 조정의 방법은 임플란트 교합의 전략적인 방침이 결정된 후에 사용하는 것이다. 즉 임플란트 교합 지지를 잔존치보다 증가시키는 경우에는 당연히 정상적인 자연치의 기능 해부학적 형태와 교합 지지를 회복하는 것이다. 즉 임플란트 교합을 자연치와 일치시킬 것인가 아니면 under 혹은 over occlusion으로 형성할 것인가를 먼저 결정한 후 구체적인 실행 방법을 연구하여야 한다. 즉 정확한 진단과 치료 계획을 설정하지 않고 단순히 under occlusion의 개념으로 임플란트 치료를 하는 것은 개념없는 행위에 불과할 뿐이다. 때문에 잔존 자연치의 교합 지지를 검사하고 분석하여 진단한 후 임플란트 치료 계획을 수립하여 픽스쳐를 식립하고 골 유착된 픽스쳐의 크기와 방향 그리고 위치에 따라 임플란트 골 지지를 분석하고 평가한 다음 all square를 균형점으로 최대최소의 법칙의 개념으로 최대교두감합위를 형성하여야 한다.

잔존 자연치의 교합 지지는 교합면의 기능 해부학적 형태와 치근의 크기와 수 그리고 골 지지에 의해 결정된다. 물론 임플란트 교합 지지도 보철적 수복물의 기능 해부학적 형태와 픽스쳐의 크기와 방향 그리고 위치와 관계된 잔존골의 양과 질에 의해 결정된다. 예를 들면 만성 치주 질환에 이환된 환자의 경우 잔존 자연치의 교합 지지는 치관의 크기와 형태학적 변형 그리고 치근의 크기와 골 지지에 의해 결정된다. 즉 교합면의 마모가 진행된 구치의 경우 증가된 교합 면적에 의해 증가된 중심위 교합 접촉뿐만 아니라 전방 치아의 마모로 인한 편심위 치아 접촉의 가능성의 증가는 교합 하중을 증가시킨다. 그리고 치근의 형태와 크기 그리고 수뿐만 아니라 치주 및 골 조직의 파괴로 인한 잔존 골 지지의 양과 질을 분석하여 잔존치의 교합 지지를 평가하여 임플란트 교합 지지와 비교 한다. 그리고 임플란트 수복물의 크기와 기능 해부학적 형태는 식림한 픽스쳐의 크기와 방향 그리고 위치에 따른 골 지지의 양과 질에 의해 영향을 받는다. 때문에 인접 및 대합하는 잔존치의 형태와 크기를 기준으로 최대한 비슷하게 임플란트 수복물을 형성한다. 


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