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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

변형altered Sequential Guidance의 스키마schema 圖解 - 2

Categories: 교합조정, Date: 2014.05.06 08:58:02

상하 치열궁의 상대적인 위치 불일치不一致 discrepancy는 악간 관계에 의해 발생한다. 다시 말하자면 변형 sequential guidance의 스키마는 원인은 상하 치열궁의 형태학적 차이, 악간 관계에 의한 치열궁의 상대적인 대합 관계의 차이 그리고 치열궁에 형성된 교합 곡면에 의한 sequential guidance의 스키마의 변형으로 나눌 수 있다. 때문에 치아 형태학적 특징을 기반으로 형성된 상하 치열궁의 단위의 discrepancy를 기준으로 변형altered sequential guidance의 스키마를 분석하고 평가한 후 상하 악간 관계를 기준으로 상대적인 위치 불일치不一致 discrepancy를 진단하여야 한다. 결국 상악과 하악의 치열궁의 형태학적 일치와 불일치에 상관 없이 악간 관계의 불일치가 발생하면 변형 sequential guidance가 발생한다.

악간 관계에 의해 발생한 변형 sequential guidance는 retrognathism의 앵글씨 분류 2급과 prognathism의 3급 부정 교합을 기준으로 전후방의 sagittal discrepancy와 asymmetry로 인한 좌우측의 transverse discrepancy로 분류할 수 있다. 그리고 이런 불일치가 3차원적으로 발생하기 때문에 치아 접촉과 이개뿐만 아니라 두개에 대한 상악과 하악골의 상대적 위치의 불일치를 분석하고 평가하여야 변형 sequential guidance의 스키마를 진단할 수 있다. 그리고 측두하악관절의 기능 해부학적 상태와 치열궁의 기하학적 구조를 바탕으로 중심위 치아 접촉과 편심위 치아 유도 혹은 이개를 분석하고 진단하여야 한다. 특히 하악골은 치아의 교합을 통하여 상악과 관련되어 있고 하악 과두를 통하여 두개의 측두골과 관절 결합을 한다. 그리고 치아 교합 관계를 유지하고 있는 상악은 안면골과 두개와 상태적인 위치 관계를 유지하고 있다. 그리고 움직이는 하악에 의한 치아 접촉에 의한 교합력 전달을 안면골을 통해 두개로 연결한다. 때문에 형성된 변형 sequential guidance를 상하악 악간 관계뿐만 아니라 측두하악관절 및 두개와 상대적 위치 관계 혹은 비례를 기준으로 분석하고 평가하여야 한다. 그리고 치열궁 자체의 변형된 형태를 기준으로 상하악 관계와 비교 분석하여 치료의 기준을 설정한다. 즉 치열궁의 변형을 수정하고 악관 관계를 정상적으로 맞출 것인가 아니면 비 정상적인 악간 관계에 교합을 일치시켜야 한가를 결정 해야 한다.

상하악 악간 관계의 불일치로 인한 변형된 sequential guidance는 근육과 인대 그리고 연조직의 적응성 변화를 초래한다. 실제 저작과 연하 그리고 발음과 같은 기능은 상하 치아의 교합을 기준으로 근육과 인대 그리고 연조직의 기능성 운동으로 이루어 진다. 즉 교합에 문제가 발생하면 주위 기능 단위들이 적응하거나 비 적응성 반응을 한다. 예를 들면 측두하악관절의 마모성 병리적 적응이다. 즉 하악 과두의 후상방 이동으로 하악 과두 및 측두골의 하악 와의 골 조직이 마모되는 것이다. 그리고 하악 과두와 측두골의 하악 와 사이에 존재하는 관절 복합체의 압박성 변형은 관절 원판 및 synovial sac의 파괴를 초래하고 결국 하악 과두 및 측두골의 하악 와의 골 조직이 직접 접촉하여 골 흡수가 발생한다. 때문에 측두하악관절 장애가 발생한다. 

상하악 관계의 불일치가 발생하면 변형 sequential guidance가 발생할 뿐만 아니라 중심위 치아 접촉 혹은 최대교두감압위에 문제가 발생한다. 즉 정상적인 상하악 치아의 교합 관계가 상하악 관계의 불일치로 인하여 파괴되기 때문이다. 다시 발하자면 중심위 및 편심위 교합이 모두 문제가 발생한다. 심한 경우에는 상하 치아가 접촉하지 않거나 과도하게 접촉하여 치아의 위치 및 치질의 파괴가 발생한다. 그리고 변형된 중심위 및 편심위 치아 접촉에 맞추어 근육과 인대 그리고 연조직의 적응성 혹은 비 적응성 변화가 발생한다. 예를 들면 혀의 위치와 운동 그리고 lip competence와 buccinator mechanism의 적응성 혹은 비 적응성 변화를 초래한다. 실제 저작 및 연하의 과정은 구강 내 음압의 발생과 유지에 의존한다. 즉 저작의 과정에는 음압의 발생과 유지가 절대적으로 중요하지는 않지만 연하의 과정은 음압의 힘과 구강 내 근육과 인대의 힘에 의해 연조직의 공간적 변화가 가장 중요하다. 즉 교합 공간의 변화와 혀의 운동 및 lip competence와 buccinator mechanism의 조화에 의해 저작과 연하가 진행된다. 그리고 구강 내에서 pharynx로 음식물이 이동하는 과정은 연구개와 인두의 괄약근 운동에 혀가 연동 운동을 하는 것이다. 즉 상하악 관계의 불일치가 발생하면 치아 접촉과 이개가 바뀌고 이에 따라 저작근 및 안면 표정근 그리고 악안면 근신경계의 적응성 혹은 비 적응성 변화가 일어난다.

변형 sequential guidance의 원인을 분석하여 진단하는 것은 치료 계획을 수립하기 위해서다. 즉 원인과 결과를 알면 치료 계획을 수립할 수 있고 치료의 과정과 결과를 예측할 수 있기 때문이다. 다시 말하자면 근치의 개념과 현재 상태를 단순히 개선하는 증상 치료의 캐무플라주camouflage 개념의 선택은 가능한 치료의 결정이다. 즉 악간 관계가 골격성이라면 외과적 수술을 하여야 한다. 그리고 교정과 보철적 수복 그리고 교합 조정으로 치열궁의 discrepancy를 치료하여야 한다. 그러나 악간 관계의 골격성 문제가 심각하지 않고 기능적으로 수정할 수 있다면 교정적으로 치료가 가능하다. 즉 외과적 치료와 상관없이 치열궁의 discrepancy만을 치료하면 된다. 때문에 변형 sequential guidance의 원인에 근거한 치료 계획의 설립과 치료 방법을 체계적으로 선택하는 것은 예지성 있는 치료의 기본적인 개념이다. 그리고 가능한 치료에 대한 경제적 및 시간적 한계와 환자의 치료 방법 선택에 대한 결과를 미리 예측하고 환자와 상담하여야 한다. 또한 치료의 과정 중에 예측하지 못한 결과가 발생하면 또 다시 원인을 분석하고 진단하여 치료 계획을 수정하여야 한다. 계속해서 원인과 과정 그리고 결과에 대한 인과 관계를 분석하고 평가하여 치료하여야 한다.

교합 형성과 붕괴 그리고 파괴의 원인과 결과를 분석하여 진단하고 치료 계획을 수립하여 구체적인 치료 방법을 연구하여 적용하고 치료의 과정에서 작용과 반작용 혹은 적응과 부적응으로 발생하는 현상을 다시 평가하여 최종 진단과 치료 계획을 수립하는 체계적인 방법으로 변형 sequential guidance의 수정하여야 한다. 즉 원인을 치료하는 근치의 개념으로 외과적 수술과 교정적 치료 그리고 보철적 수복 및 교합 조정 등과 같은 모든 치료 방법을 체계적으로 조합하여 순서에 맞게 치료 계획을 세워야야 한다. 예를 들면 골격성 2급 혹은 3급 부정 교합의 경우에는 외과적 악교정 수술이 동반되어야 한다. 그리고 수술 전과 수술 후 교정 치료가 시행되고 상실된 치아는 임플란트 및 보철적 수복으로 치열궁의 discrepancy를 치료 하여야 한다. 그리고 교합에서 발생하는 lever action을 이해하고 이용하여 하악골 변위를 수정하거나 의도적인 변위를 일으켜 측두하악관절에 교정력을 가한다. 즉 측두하악관절에 3차원적 교정력을 가해 새로운 하악골 위치에 remodeling이 되도록 한다. 그리고 변형 sequential guidance를 새로운 하악골 위치에 적응할 수 있도록 수정하는 것이다.

상하악 악간 관계의 불일치로 발생한 변형 sequential guidance는 교합 조정만으로 수정할 수 없다. 악교정 수술과 교정과 같은 하악골 위치의 변위와 측두하악관절의 remodeling 그리고 임플란트 치료 및 보철적 수복 등과 같은 체계적이고 복합적인 치료 방법의 조합으로 변형 sequential guidance를 새로운 상하악 악간 관계에 일치 시켜야 한다. 즉 교정과 외과적 방법을 모두 고려하여야 한다. 그리고 교합조정 및 보철적 수복과 같은 치아의 형태학적 특징을 삭제 혹은 복원할 수 있는 치료 방법과 치아의 위치와 경사를 조절할 수 있는 교정적 치료가 선행 되어야 한다. 그리고 무엇보다도 제일 먼저 고려해야 할 치료는 악교정 수술이다. 상하악 관계를 근본적으로 변화시킬 수 있는 외과적 방법은 교정 치료 및 보철적 수복 그리고 기타 모든 치료의 방향에 영향을 주기 때문이다. 예를 들면 악교정 수술을 안 하는 경우에는 교정적 캐무플라주camouflage 개념으로 치료한다. 그리고 보철적 수복과 교합 조정 그리고 모든 치과 치료는 현재의 상하 치열궁의 상대적인 위치 불일치不一致 discrepancy 상태를 기준으로 적응할 수 있게 치료하는 것이다.

결론적으로 악간 관계의 불일치로 발생한 변형 sequential guidance는 외과적 수술을 필요로 한다. 다시 말하자면 악교정 수술을 하지 않으면 현재의 적응 혹은 부적응 상태를 분석하고 진단하여 이미 형성된 변형 sequential guidance에 맞추거나 약간의 수정을 할 수 있을 뿐이다. 실제 임상에 있어서 교정 치료의 성공과 실패는 악간 관계의 불일치의 해결에 있다. 즉 기능성 부정 교합의 경우 교정 치료로 악간 관계를 수정할 수 있지만 골격성인 경우에는 교정 치료만으로는 실패하게 된다. 그리고 기능성 부정 교합의 경우에도 측두하악관절 및 교합 접촉의 역학적 관계를 이용하여 악간 관계를 수정하는 것이다. 즉 치아의 위치적 이동과 경사의 변화는 치열궁의 형태학적 discrepancy를 수정하는 것이고 이에 따라 발생하는 상하 교합 접촉에 의해 발생하는 지렛대 원리를 이용하여 하악골 위치를 변경하는 것이다. 그리고 하악골 변위에 따라 측두하악관절에 악교정력이 발생하여 새로운 하악골 위치에 적응한다. 반대로 측두하악관절이 하악골의 새로운 위치에 적응하지 못하면 관절 장애가 발생하기 때문에 치료 계획을 수정하거나 교합학적 대처 방법을 강구하여 적응과 부적응의 반응을 기준으로 치료하여야 한다. 물론 보철적 수복과 교합 조정과 같은 모든 치료도 같은 개념으로 진행한다.





































그림 16. 악간 관계의 불일치로 발생한 변형altered sequential guidance의 임상 사진과 도해.

임상적으로 악간 관계의 불일치로 발생한 변형 sequential guidance는 상하 치열궁 자체의 형태학적 불일치不一致 discrepancy의 문제를 초래하고 중심위 치아 접촉뿐만 아니라 편심위 치아 유도 및 이개를 변형 시킨다. 결국 좁아진 상악궁이 원인이 되어 앵글씨 분류 2급 부정 교합이 발생하였다. 그리고 역전된 wilson"s curve는 하악골 후퇴증을 야기하고 전치부의 과도한 overbite가 overjet을 형성한다. 증가된 전치 유도와 상실된 retrusive guidance는 하악골 후퇴증을 악화 시킨다. 즉 측절치 유도와 중절치 이개를 특징으로 하는 변형altered sequential guidance가 형성된다. 그리고 reverse wilson"s curve 때문에 측방 하악 운동에 의해 구치의 치아 유도가 발생하고 균형측 치아 이개가 상실 된다. 하악의 전방 운동은 측절치 edge-to-edge bite를 목표로 진행되어 과도한 측절치 anterior guidance가 형성된다. 그리고 전치와 구치는 deep bite이고 전체적으로 수직 교합 고경이 감소되어 있다. 때문에 구심성centripetal 하악 운동에 장애가 발생한다. 즉 불규칙한 치아 배열과 교합 곡면의 변형 그리고 전체적인 교합 수직 고경의 감소와 동반된 하악 후퇴증은 악간 관계의 불일치와 치아의 형태학적 특징과 치열궁의 불일치가 동시에 일어난다. 그리고 교합학적 불일치 요소들이 서로 영향을 주고 받으면서 상태는 더욱 악화 된다. 때문에 악간 관계의 개선과 치아 및 치열궁의 불일치를 모두 치료하여야 한다.



























그림 17. 악간 관계의 불일치로 발생한 변형altered sequential guidance의 임상 사진과 도해.

골격성 부정 교합으로 발생한 변형 sequential guidance는 상하 치열궁 자체의 형태학적 불일치不一致 discrepancy의 문제를 초래하고 중심위 치아 접촉뿐만 아니라 편심위 치아 유도 및 이개를 변형 시킨다. 결국 과 성장한 하악이 원인이 되어 앵글씨 분류 3급 부정 교합이 발생하였다. 그리고 하악의 역전된 spee"s curve는 하악골 전돌증을 야기하고 total open bite가 형성 된다. 증가된 구치 유도와 상실된 anterior guidance는 하악골 전돌증을 악화 시킨다. 즉 대구치 유도와 전치 견치 및 소구치 이개를 특징으로 하는 변형altered sequential guidance가 형성된다. 그리고 reverse spee"s curve 때문에 측방 및 전방 하악 운동에 의해 구치에 의한 bilateral balancing occlusion이 발생한다. 하악의 전방 운동은 open bite로 인하여 전치 유도가 사라진다. 그리고 전방 facial height는 증가하고 후방 facial height는 감소한다. 그리고 치아 접촉의 문제로 인해 구심성centripetal 하악 운동에 장애가 발생한다. 즉 치아 접촉의 소실과 교합 곡면의 변형 그리고 골격성 하악 전돌증으로 인한 악간 관계의 불일치는 치아의 형태학적 특징과 치열궁의 불일치에 상관 없이 변형 sequential guidance를 초래한다. 때문에 악교정 수술로 악간 관계의 개선하고 교정으로 치아 및 치열궁의 불일치를 모두 치료하여야 한다.

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