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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

변형altered Sequential Guidance의 스키마schema 圖解 - 1

Categories: 교합조정, Date: 2014.05.06 08:55:59


sequential guidance의 스키마schema 圖解는 치아 배열에 의한 교합 곡면의 기하학적 형태에 따른 치아의 상대적인 수직적 높낮이와 상하 치아의 대합 관계에 의해 영향을 받는다. 즉 교합 곡면의 기하학적 형태인 wilson’s와 spee’s curve의 3차원적 형태인 mebius curvature가 편심위 치아 유도 혹은 접촉과 이개를 결정한다. 그리고 상하 치열궁의 형태와 대합 관계에 따라 형성된 overbite과 overjet의 위치와 크기에 따라 편심위 치아 유도 및 이개가 영향을 받는다. 따라서 치아 배열에 따른 치열궁의 형태와 교합 곡면의 기하학적 높낮이 그리고 상하 치아의 교합 관계에 의해 형성된 overbite과 overjet을 분석하여 변형altered sequential guidance의 스키마를 재 구성하여 환자의 편심위 치아 유도 혹은 접촉과 이개를 분석하고 진단하여야 한다.

치아 형태 및 배열에 의한 치열궁dental arch의 형성은 sequential guidance의 스키마schema 圖解의 가장 기본적인 기하학적 요소이다. 즉 상하악 치열궁의 형태와 크기 그리고 기하학적 교합 곡면은 치아의 형태와 배열에 의해 구성되기 때문이다. 그리고 치아의 형태 및 배열 이외에 치아 상실 및 매복 등과 같은 병리학적 문제도 치열궁의 형성에 직접적인 영향을 준다. 실제 임상적인 예를 들면 선천적 혹은 후천적 치아 상실은 치아 사이에 공간이 발생하거나 치열궁의 크기가 감소하고 교합 곡면이 변형된다. 그리고 문제가 발생한 치열궁과 정상적인 치열궁이 교합되면 정상적인 최대교두감합위가 형성되지 않고 편심위 치아 유도 혹은 접촉 및 이개에도 변형된 sequential guidance의 스키마가 발생한다. 즉 sequential guidance의 스키마는 중심위 치아 접촉에서 시작하고 편심위 치아 유도를 통해 다시 중심위로 되돌아 오기 때문이다. 때문에 편심위 치아 유도와 이개의 도해는 중심위로 돌아오는 하악 치열궁의 궤적을 의미하고 하악 운동의 최종 위치인 중심위 최대교두감합위를 설명하고 있다. 때문에 치아의 형태학적 특징과 배열에 의한 상대적 위치를 기준으로 중심위 접촉을 포함한 편심위 치아 유도 혹은 접촉과 이개를 도해할 수 있다. 결국 환자의 치아 맹출에 의한 치열궁의 형성에 의한 형태학적 특징으로 중심위 및 편심위 치아 유도의 변형을 sequential guidance의 스키마로 도해한다.

교합의 형성은 치열궁의 형성을 기준으로 한다. 즉 치아가 하나씩 따로 움직이지 않고 치열궁의 단위로 함께 운동하여 상악과 하악 치열궁이 접촉하기 때문이다. 그리고 움직이는 치열궁은 하악이고 상악은 하악 치열궁의 운동에 의해 수동적으로 접촉한다. 결국 치아의 형태학적 특징에 의해 형성된 순수 sequential guidance의 스키마는 치아의 배열에 의해 형성된 상대적 치아 위치와 치열궁의 형태학적 특징에 의해 변형altered sequential guidance의 스키마로 변화한다. 때문에 변형된 sequential guidance의 스키마는 원인에 따라 3가지로 나눌 수 있다. 즉 상하 치열궁의 형태학적 차이, 악간 관계에 의한 치열궁의 상대적인 대합 관계의 차이 그리고 치열궁에 형성된 교합 곡면에 의한 sequential guidance의 스키마의 변형으로 나눌 수 있다. 다시 말하자면 치아 형태학적 특징을 기반으로 형성된 상하 치열궁의 단위의 discrepancy를 기준으로 변형altered sequential guidance의 스키마를 분석하고 평가하여야 한다.

상하 치열궁 자체의 형태학적 불일치不一致 discrepancy는 순수하게 치아의 형태와 수에 의존한다. 예를 들어 선천적 치아 결손의 경우 결손 된 악궁은 치열궁이 붕괴collapse 된다. 그리고 대합하는 치열궁이 정상적이라면 불일치가 발생한다. 만약 대합하는 치열궁에도 붕괴가 발생하였다면 상대적으로 불균형 상태가 서로 맞아 균형을 이루는 치아 접촉으로 교합하게 된다. 그리고 이런 불일치不一致 discrepancy와 일치一致의 상태를 유지할 수 있는 변형altered sequential guidance의 스키마가 형성된다. 즉 한쪽 치열궁에 문제가 발생하여도 정상적인 치열궁과 발생하는 불균형 상태에 새로운 균형을 이루는 불일치不一致 discrepancy와 일치一致 할 수 있는 변형altered sequential guidance의 스키마가 형성된다. 결국 부정 교합 상태가 발생되는 상하 치아 접촉은 치열궁의 형태학적 불일치에 기인하고 새로운 불균형 상태에 적응할 수 있는 중심위 최대교두감합위 및 편심위 치아 접촉 및 이개가 발생한다. 그리고 새로운 적응 상태에 맞추어 치아가 이동하고 치열궁의 형태는 불일치와 일치할 수 있는 형태로 변화한다. 그리고 새로운 적응성 변형altered sequential guidance의 스키마가 형성되어 균형과 불균형 상태를 유지하게 된다.

























그림 11. 변형altered sequential guidance의 2차원적 치아 유도 혹은 접촉의 연속 임상 사진과 도해.
임상적으로 변형된 sequential guidance를 설명할 수 있는 임상 증례 사진과 도해이다. 중심위 최대교두감압위는 치아의 상하 대합 관계에 의해서 형성되고 편심위 치아 유도 및 이개는 치아의 형태학적 특징과 위치와 배열에 의해 결정된다. 결국 상대적인 치아의 높낮이와 대합하는 상하 치아에 의해 형성된 overbite과 overjet에 의해 편심위 치아 유도 혹은 접촉과 이개가 결정된다. 때문에 부정교합의 경우 치열궁의 크기와 기하학적 구조를 바탕으로 교합 곡면의 orientation과 curvature를 분석하여 편심위 치아 유도 혹은 접촉 및 이개를 예측할 수 있다. 반대로 편심위 치아 접촉 및 이개를 평가하여 치열궁에서의 치아 위치와 배열 그리고 크기를 분석할 수 있고 더 나아가 교합 곡면의 orientation과 curvature의 기하학적 구조를 알아 낼 수 있다. 이 환자의 경우에는 측절치의 상실 및 왜소矮小치로 인한 상악 악궁의 collapse가 발생하여 치열궁이 넓이 혹은 길이가 감소한다. 때문에 상악 wilson"s curve의   그리고 견치를 넘어 하악의 측방 운동이 진행되면 상하 측절치가 수직으로 닿고 하악 운동이 더 측방으로 진행하면 중절치가 수직 지지의 형태로 접촉한다. 그리고 견치에 비하여 전치가 낮으면 상하 견치는 cross bite 관계를 갖는다. 견치 cross bite가 발생하면 구심성centripetal 하악 운동에 장애가 발생한다. 결국 모든 하악 운동은 중심위로 회귀回歸하는 과정이다. 

상하 치열궁 자체의 형태학적 불일치不一致 discrepancy의 1번째 원인은 치아의 상실이고 또 다른 원인은 치아의 형태이다. 예를 들어 측절치의 형태 이상異常인 peg lateralis의 경우 상악 치열궁의 붕괴를 유발한다. 즉 치아 사이에 공간이 발생하거나 상악 전치부 공간의 감소를 초래한다. 결과적으로 상 하악 전치부의 비율이 파괴되어 상악 전치의 편심위 치아 접촉 혹은 유도가 감소한다. 결과적으로 구치 이개가 감소하고 편심위 비 기능성 치아 유도에서 측절치의 수직적 지지가 감소한다. 때문에 견치 유도가 상대적으로 증가하거나 견치의 위치가 불안정한 경우에는 군기능과 균형 교합이 발생한다. 다시 말하자면 전치 혹은 전방 유도가 감소하고 후방 혹은 균형측 치아 접촉이 증가한다.

부분적 치아 형태 이상은 치아 결손과 같은 의미를 갖는다. 예를 들어 하악 3전치의 경우에는 부족한 하악 전치부의 길이와 정상적인 상악 전치부의 길이의 문제가 서로 균형 혹은 불균형 상태를 이룬다. 대부분의 경우 하악 전치부는 선천적 치아 상실 공간이 폐쇄되어 정상적인 배열을 보이고 있으나 상악의 경우 하악의 악궁에 비해 상대적으로 커진 치열궁이 치아의 crowding으로 해결 된다. 즉 high canine을 특징적으로 하는 상악 치아의 crowding과 상하 치열궁의 붕괴collapse가 발생하여 새로운 적응성 변형altered sequential guidance의 스키마가 형성된다. 즉 치열궁은 치아의 형태학적 특징과 수에 의존하여 구성되고 형성된 상하악 치열궁의 부정 교합은 적응성 중심위 최대교두감압위와 편심위 치아 접촉 혹은 유도로 불균형 상태에 새로운 균형을 이루는 불일치不一致 discrepancy와 일치一致할 수 적응성 변화가 이루어 진다. 때문에 정상적인 상악의 치열궁도 비 정상적인 하악 치열궁의 기능 형태학적 특징에 적응하여 비 정상적인 형태로 변화한다. 이런 이유로 편악 교정과 같은 치료는 많은 문제를 앉고 있다. 즉 보철적 수복도 실제 원인은 대합치에 존재하는 경우가 많다. 예를 들어 대합치 정출과 같은 단순한 문제를 간과看過하고 상실된 혹은 수복할 치아의 형태만을 수정하여 교합학적인 장애를 해결할 수 없다. 또 다른 예를 들면 임플란트 치료에 있어서 자연치를 삭제하지 않는다는 원칙에 사로잡여 인접치 혹은 대합치 형태 수정을 하지 않는다면 현재의 교합학적 문제를 그대로 재현하는 것이다. 결국 조기접촉으로 인한 외상성 교합, contact opening 그리고 다양한 교합학적 문제가 발생한다.
실제 임상에 있어서 치아의 형태 혹은 크기와 수의 단순한 문제는 치열궁의 크기와 형태적 이상 그리고 교합 곡면의 변형을 통하여 문제가 증폭되고 주위 인접치에 연쇄적으로 전달되고 대합치에 까지 증폭된다. 그리고 대합하는 치열궁의 적응성 변화가 발생하여 불균형에 균형을 이루거나 붕괴의 과정이 진행된다. 반대로 상하 치열궁 자체의 형태학적 불일치不一致 discrepancy는 치아의 형태학적 변형과 이동을 통하여 안정된다. 때문에 부정 교합의 환자의 경우에는 치열궁의 형태학적 불일치가 대합 관계의 불일치와 동일한 의미이고 치아의 파괴 및 동요에 의한 교합 접촉의 적응성 변화를 유도한다. 그리고 불일치한 치열궁의 대합으로 발생한 치아 접촉은 변형altered sequential guidance를 형성하고 계속해서 변화 혹은 붕괴한다. 

상하악 치아의 크기 비율에 문제가 발생하여도 변형altered sequential guidance의 스키마가 형성된다. 예를 들어 상악 치아의 크기에 비해 하악 치아가 작은 경우 상하악 치아의 피개가 증가하여 앵글씨 분류 2급 부정 교합이 발생한다. 즉 전체적으로 overbite가 증가하여 전방 혹은 전치 그리고 작업측 치아 접촉 혹은 유도가 증가한다. 그리고 후방과 균형측 치아 접촉이 감소하고 이개가 증가하게 된다. 반대로 하악 치아의 크기에 비하여 상악 치아가 작으면 상하악 치아의 피개가 감소하여 앵글씨 분류 3급 부정 교합의 발생 가능성이 높아진다. 즉 전체적으로 overbite가 감소하여 전방 혹은 전치 그리고 작업측 치아 접촉 혹은 유도가 감소하고 균형측 치아 접촉이 증가한다. 그리고 후방 치아의 이개가 감소하고 접촉이 증가한다. 때문에 치아의 형태학적 특징과 수를 기준으로 치열궁의 일치와 불일치를 분석하여야 한다.

다발성 치아 결손의 경우에도 변형altered sequential guidance의 스키마가 형성된다. 즉 치열궁을 형성하는 수에 문제가 발생한 것이다. 치아가 상실된 공간으로 인접치가 이동하고 계속해서 치열궁 전체의 치아들이 연쇄적으로 이동한다. 그리고 치아 상실로 인한 공간에 대합하는 치아의 정출과 교합 곡면의 파괴는 치열궁의 변형을 초래하고 계속해서 대합치와 관계는 적응성 혹은 외상성 반응의 일환으로 교합 붕괴가 발생한다. 즉 대합하는 치열궁이 서로 영향을 주고 받으면서 변형altered sequential guidance의 스키마가 계속해서 변화한다. 즉 교합 붕괴가 진행된다.










그림 12. 하악 3전치 환자의 변형altered sequential guidance의 임상 사진과 도해.
편악 치아 결손은 매우 중대한 교합학적 장애를 초래한다. 즉 상하 치열궁 자체의 형태학적 불일치不一致 discrepancy의 원인이 되어 중심위 및 편심위 치아 접촉이 불안정해 진다. 때문에 악궁 및 치열의 변형을 통하여 문제가 있는 치열궁에 적응한다. 결과적으로 치아 결손이 없는 치열궁에는 crowding이 발생하거나 악골이 collapse되어 변형 되고 변형된 교합은 다시 치아가 결손 된 치열궁에 영향을 미친다. 결국 교합을 통하여 서로 영향을 주고 받는다. 때문에 변형altered sequential guidance가 형성되고 또 다시 적응성 변형altered sequential guidance로 변화한다. 결과적으로 균형과 불균형 상태를 유지할 수 있는 중심위 치아 접촉 및 편심위 치아 유도가 형성된다. 이런 경우 치료의 목표는 결손 된 치아의 수에 의존한다. 즉 교정 발치의 경우도 상하 좌우 대칭적으로 시행하여야 한다. 그리고 결손 된 하악 전치는 수복하여야 한다. 편심위 치아 유도에 가장 중요한 전치부의 길이는 전치의 overbite과 overjet을 결정하기 때문이다. 즉 상악과 하악 전치의 피개를 결정하기 위해서는 상하악 전치부 길이의 비례 관계와 대칭성이 가장 중요한 개념이기 때문이다. 결국 하악 전치부의 길이와 기하학적 호를 회복하지 않고서는 상악 전치부의 crowding을 해결할 수 없다. 그리고 전체적으로 치아 배열을 통하여 치아의 형태학적 특징과 수에 의존한 치열궁의 완성은 편심위 치아 유도 및 이개를 결정 짓는 치료treated sequential guidance를 형성한다.
























그림 13. 치아 결손으로 인한 변형altered sequential guidance의 임상 사진과 도해-1.
치아 결손은 치열궁의 붕괴collapse를 초래하고 대합하는 치열궁에 영향을 미친다. 즉 부분의 문제가 인접치를 통하여 치열궁 전체로 전달되고 대합하는 치열궁에 영향을 미친다. 때문에 문제의 원인만 해결한다 해서 모든 문제가 사라지는 것은 아니다. 결과적으로 변형altered sequential guidance를 수정하기 위해서는 상하악 치열궁 모두를 치료하여야 한다.


























그림 14. 치아 결손으로 인한 변형altered sequential guidance의 임상 사진과 도해-2.
변형altered sequential guidance의 원인인 결손치를 임플란트로 수복하고 교정 치료를 동반하여 새로운 치열궁을 형성하는 것은 치료의 원칙이다. 즉 대합하는 치열궁을 모두 수정하여야 새로운 sequential guidance를 형성할 수 있다. 즉 새로운 균형 상태의 중심위 치아 접촉 및 편심위 치아 유도를 설정하기 위해서는 상하악 치열궁 모두를 치료하여야 한다.























그림 15. 치아 상실과 배열의 문제로 발생한 변형altered sequential guidance의 임상 사진과 도해.
임상적으로 치아의 형태학적 특징과 수 그리고 배열의 문제를 복합적으로 가진 변형된 sequential guidance를 설명할 수 있는 임상 증례 사진과 도해이다. 중심위 최대교두감압위는 치아의 형태학적 특징에 의해 형성되어 치열궁을 완성한다. 그리고 상하 치열궁 자체의 형태학적 불일치不一致 discrepancy의 문제는 중심위 치아 접촉뿐만 아니라 편심위 치아 유도 및 이개를 결정한다. 결국 좁아진 상악궁이 원인이 되어 앵글씨 분류 3급 부정 교합이 발생하였다. 그리고 역전된 전치부의교합 관계는 reverse overbite가 overjet을 형성하고 전치 유도는 상실 된다. 즉 구치 유도와 전치 이개를 특징으로 하는 변형altered sequential guidance가 형성된다. 때문에 전방 및 측방 하악 운동에 의해 구치의 치아 유도가 발생하고 전치는 이개 된다. 하악의 후방 운동은 edge-to-edge bite를 목표로 진행되어 reverse anterior guidance가 형성된다. 그리고 전치는 cross bite이고 구치는 normal bite이며 상악 좌우 측절치에 locked bite가 발생하면 구심성centripetal 하악 운동에 장애가 발생한다. 구심성 혹은 중심위 최대교두감압위로 회귀하는 과정에서 상대적으로 높은 곳은 닿고 낮은 것은 닿지 않는 것이다. 그리고 닿는 것이 간섭이나 장애를 유발하면 조기 접촉으로 평가하고 균일하게 인정한 속도나 가속도를 가지고 최대교두감압위로 진행되면 치아 유도라 한다. 결국 이런 경우 편심위 치아 유도가 최소화된 중심위 최대교두감압위로 저작한다.

상하 치열궁 자체의 형태학적 불일치不一致 discrepancy의 3번째 원인은 치아의 배열이다. 즉 치아 자체의 형태학적 특징과 수를 기반으로 치열궁이 형성되지만 배열을 통하여 치열궁이 완성되기 때문이다. 실제 영구 치열이 형성되는 과정은 치아의 맹출과 치아의 형태학적 특징에 의한 최대교두감압위 형성이다. 즉 1차적으로 치아 자체의 맹출 방향이 결정적인 영향을 주고 치아의 형태학적 범위 안에서는 대합하는 치아에 의해 형성되는 치아 접촉에 의해 최대교두감압위 형성이 결정된다. 즉 맹출에 문제가 발생하거나 맹출 공간의 부족으로 정상적인 위치로 치아가 나오지 않는다면 대합하는 치아와 접촉하지도 못한다. 결국 치열궁에 정상적으로 배열되지 않아 치열궁의 형성에 문제가 변형altered sequential guidance의 스키마를 형성한다. 실제 임상적인 예를 들면 치아의 맹출력 부족이나 방향의 문제로 인한 impacted tooth나 ectopic eruption 등은 치열궁의 형성에 장애를 초래한다. 그리고 유치의 조기 상실과 맹출 공간의 소실 등과 같은 공간적인 문제도 치열궁의 형성에 문제를 발생 시킨다.

치아가 맹출 되어 대합하는 교합면 범위에 접근하면 편심위 교합 간섭이 발생한다. 즉 정확한 중심위 최대교두감압위를 형성하기 위하여 편심위 치아 간섭 혹은 접촉을 통하여 치아 맹출의 정확한 방향이 결정되는 것이다. 대합하는 치아들이 서로 교합면 운동 영역에 접근하면 치아 간섭이 발생하고 이런 치아 접촉으로 인한 외상성 교합이 치아의 맹출 방향에 영향을 주는 것이다. 결과적으로 치아의 형태학적 특징에 의하여 서로 견고하게 결합 할 수 있는 위치로 맹출 방향이 수정되어 최종적으로 최대교두감압위가 형성된다. 이런 개념은 혼합 치열기의 교정 치료에 기초가 된다. 즉 악궁의 크기를 변형시키거나 하악골의 위치를 변위시켜 치아 맹출을 대합하는 치아의 범위로 유도하여 최대교두감압위를 형성하는 것이다. 그리고 유도된 최대교두감압위에 하악골의 위치가 안정되고 변형된 악골은 적응하는 것이다. 결과적으로 악골의 변형과 하악골의 변위를 치아의 최대교두감압위로 안정 혹은 적응시키는 개념이다. 즉 sequential guidance를 형성하기 위한 중심위 치아 접촉이 완성되고 편심위 치아 유도 혹은 접촉은 치아의 형태학적 특징과 상대적인 위치에 따라 결정된다. 때문에 치아 맹출의 유도 과정에 장애가 발생하여 치아 배열에 문제가 발생하면 적응성 변형altered sequential guidance의 스키마가 형성된다. 

이런 치아 맹출 혹은 위치 유도의 개념은 혼합 치열기뿐만 아니라 영구치열기에서도 관찰할 수 있다. 교정 치료 및 full mouth rehabilitation은 치아의 위치와 형태의 변화로 변위된 하악골을 안정시킬 수 있는 최대교두감압위를 형성하는 것을 기초로 한다. 그리고 편심위 치아 유도는 치아의 형태학적 특징과 상대적인 위치에 의해 결정된다. 그리고 악간 관계 및 측두하악관절의 기능해부학적 영향을 받는다. 즉 치아 위치 유도의 개념을 역으로 이용하는 것이다. 새로운 치아 형태와 위치를 통하여 하악골을 새로운 위치로 안정시키는 역 개념이다. 그리고 새로운 악골 위치에 측두하악관절이 적응성 변화를 한다. 물론 치아 접촉의 범위를 넘어 하악골 위치 변화가 발생하는 경우에는 단계적 혹은 지속성 적응성 과정이 필요하다. 교정 치료의 경우 장기간의 고무줄을 이용한 견인력과 악골 및 치열궁의 변형을 통하여 새로운 적응 위치의 안정을 시도한다. full mouth rehabilitation의 경우에는 2번 혹은 여러 번으로 나누어 provisional restoration을 시행하고 최종 하악골 적응 위치를 치아 및 치열궁의 형태학적 유지로 안정시키는 것이다.

치아의 배열에 의한 상하 치아 혹은 치열궁의 형태학적 불일치는 치아의 형태와 수의 문제와 함께 변형altered sequential guidance의 스키마가 형성에 원인이 된다. 그리고 하나의 문제가 다른 문제에 영향을 주고 받으면서 전체 악궁으로 퍼져나간다. 그리고 상하악 치아 및 치열궁의 접촉을 통하여 대합하는 악궁에 장애를 일으킨다. 그리고 적응성 혹은 파괴성의 반응으로 다시 대합하는 치아 및 치열궁이 변형되고 변형된 치열궁은 또 다시 대합하는 치아 및 치열궁에 영향을 준다. 결국 전체적인 교합에 적응성 혹은 파괴성 변화로 새로운 균형 및 불균형의 유지가 형성되거나 교합 붕괴가 계속해서 진행된다. 즉 적응성 변형altered sequential guidance가 형성되어 균형 혹은 불균형의 상태가 유지되거나 계속해서 파괴성 변형altered sequential guidance가 진행되는 것이다. 결국 치과 치료의 궁극적인 목표는 현재의 파괴성 변형altered sequential guidance가 진행되는 것을 멈추게 하는 것이다. 그리고 현재 유지되고 있는 균형 혹은 불균형의 변형altered sequential guidance를 유지하거나 새로운 변형altered sequential guidance를 형성하는 것이다. 그리고 필요하다면 교정 및 full mouth rehabilitation을 통하여 순수pure sequential guidance를 기준으로 새로운 중심위 치아 접촉과 편심위 치아 유도 및 이개를 형성한다.

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