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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

Sequential Guidance(SG)의 3차원적 분석

Categories: 교합조정, Date: 2014.05.06 08:51:56

편심위 치아 유도를 3차원 공간 요소와 4차원 시간 요소를 동시에 표현할 수 있는 sequential guidance는 교합의 기호 표시의 방법이라 할 수 있다. 마치 음악을 객관적으로 기술할 수 있는 악보와 같이 교합을 분석하고 기록할 수 있는 기록법이다. 즉 음악의 기보법記譜法과 같이 교합을 도표와 기호로 기술할 수 있는 교합 기록법을 개발하고 발전 시켜야 한다. 단순히 상대적으로 높고 낮다는 말로 견치 유도 혹은 군기능 등과 같은 편심위 교합 양식을 설명하는 것은 한계에 부딪친다. 즉 모든 과학 문명이 기록할 수 있는 수학과 문자에 의존하는 것과 같다. 환자의 상태를 기록하고 분석하여 진단과 치료 계획을 기술하고 치료의 과정과 결과를 또 다시 기록하여 비교 분석하고 계속되는 recall과 follow-up에 기초 자료로 사용하여야 한다. 단순히 말이나 문자만으로 음악을 기술할 수 없듯이 글로 교합을 기록할 수가 없다. 결국 기호와 도표로 아날로그적 상태를 기록하고 기하학 혹은 수학과 문자를 사용하여 기술하는 것으로 교합 기록을 시행한다. 그리고 석고 모형과 구강 내 및 구외 사진 그리고 방사선 사진 등으로 복합적인 기록을 해야한다.

Sequential guidance의 개념을 구성하고 있는 기초적인 요소는 두개와 안면골 그리고 악골과의 관계이다. 그리고 하악 운동에 직접적으로 영향을 주는 측두하악관절의 condylar guidance와 incisal guidance(overbite과 overjet), occlusal plan의 orientation과 curvature 그리고 치아의 형태학적 특징과 배열 등이다. 때문에 두개와 안면골 및 악골과의 기하학적 관계를 파악하고 상하악골 간의 교합 관계를 평가하여야 한다. 그리고 상하 치열궁의 형태와 대합 관계를 치아의 형태와 배열의 관점에서 분석하여야 한다. 결국 하악 운동에 직접적으로 관련된 근신경계의 힘의 방향과 크기 그리고 변화 요소를 고려한다. 즉 측두하악관절의 기능 해부학적 형태와 치아의 크기 및 형태 그리고 상하 교합 관계를 유기적으로 분석하고 진단하여야 한다. 결과적으로 이런 복합 요소의 상호 작용을 전체적으로 이해하여야 sequential guidance를 분석하고 교합을 진단할 수 있다. 반대로 sequential guidance를 분석하고 진단하면 교합 공간의 심미 기능적 구조를 이해할 수 있고 치료에 직접적으로 이용할 수 있는 것이다. 즉 상대적인 치아의 접촉 혹은 유도와 이개를 시공간적으로 이해할 수 있다.

Sequential guidance를 개관적으로 표시하기 위해서 도입되는 기호는 아날로그적 이여야 한다. 무조건 디지털적 사고 방식으로 몇 도 혹은 몇 미리와 같은 고정된 수치의 체계로 상호 연관 관계를 설명할 수 없다. 그리고 계속해서 변화하고 서로 영향을 주고 받는 관계를 일정한 수치와 양으로 표현한다는 것은 불가능하기 때문이다. 때문에 마치 아날로그 계기판과 같은 상호 연관 관계의 표현 형태로 순간 순간의 변화와 미치는 영향과 작용과 반작용을 비례적으로 인지할 수 있어야 한다. 즉 하나의 고정된 형태의 표현보다는 비례적 산술 체계로 불확정성 기능의 세계를 분석하고 진단할 수 있는 것이다. 그리고 이런 현상과 변화를 수학적으로 기록하는 것이 실제 임상에 있어서 교합의 진단과 치료에 기준이 된다. 즉 중심위 및 편심위 교합을 단순한 치아 접촉 및 이개 만으로 유 불리를 판단할 수 없는 것이다. 보다 큰 틀을 기준으로 현재의 교합 상태를 진단하고 교합 공간의 역학적 관계를 기능적으로 분석하여 치료 계획을 수립하기 위해 기하학적인 기준을 사용하여 치료의 결과를 예측하고 평가한다. 때문에 교합공간 및 주위 기능 단위의 기하학적 관계에 기준한 sequential guidance를 분석하여 진단 및 치료의 기준으로 사용한다.

두개, 안면골 그리고 악골과의 관계와 치아 및 치열궁의 상호 연관 관계는 교합 공간의 핵심이다. 즉 구조 역학적 관계뿐만 아니라 기능적으로 서로 영향을 주고 받기 때문에 치아의 유도 혹은 접촉과 이개를 논하기 전에 기하학적 분석을 기초로 분석을 하여야 한다. 이런 두개, 안면골 그리고 교합 공간의 3차원적 비례 및 기하학적 관계는 2차원적인 분석을 3차원적으로 재구성하는 과정으로 분석할 수 있다. 즉 측면, 전면 및 상하면 3개의 2차원적 분석을 기초로 3차원적 분석 이미지를 얻을 수 있다. 그리고 이런 두개 및 안면골에 대한 악골의 관계를 기초로 치아 및 치열궁의 기하학적 비례 및 악골 간의 관계를 측두하악관절과 연관 지어 해석하면 sequential guidance를 예측할 수 있다. 이런 분석의 기준에 치아의 형태와 위치 및 배열을 대입하여 치아의 접촉 혹은 유도와 이개를 평가하면 교합 조정 및 모든 교합 치료 혹은 치과 치료에 직접적인 영향을 주는 중심위 및 편심위의 치료 결과를 예측할 수 있다. 즉 모든 치과 치료에 기준이 되는 치아의 형태와 위치 및 배열을 알 수 있다.




그림 3. 두개 및 안면골 그리고 악골과 sequential guidance의 비례적 2차원적 도해(측면).

측면에서의 두개 및 안면골 그리고 악골과 sequential guidance의 orientation을 비례 관계로 분석할 수 있다. 즉 교합 곡면의 위치와 만곡 그리고 전체와의 상대적 위치를 분석하여 전후방 치아 유도와 측두하악관절의 기능 해부학적 영향을 평가할 수 있다. 교합 공간에 있어서 치아 및 치열궁의 위치와 배열은 하악 운동과 직접적으로 관련되어 있다. 즉 회전 운동의 복잡한 조합인 하악 운동의 회전 축을 기준으로 움직인다. 즉 다양한 회전 축에서 발생하는 운동의 복합으로 하악 운동이 이루어 지기 때문에 수평선을 기준으로 교합 곡면의 기울기를 평가하는 것은 한계가 존재한다. 때문에 복합 회전 운동의 결과인 하악 운동을 측두하악관절에서의 2개의 과두 회전rotation과 이동translation은 또 다른 회전 축의 존재를 암시한다. 복합 회전 요소의 하악 운동은 grabella에 회전 축을 둔 교합 곡면의 기하 역학적 공간 구조와 2번 경추의 odontoid process 중앙에 회전 축이 존재하는 하악골 회전의 운동 역학적 구조로 이루어져 있다. 그리고 이 두개의 회전 축의 무게 중심의 두개 축이 서로 균형을 유지하고 있다. 결국 3개의 두개 경추의 축과 2개의 하악 과두의 축이 비례적으로 조화를 이루고 하악 운동을 조절하는 것이다. 그리고 하악 운동의 무게 중심과 두개 경추의 무게 중심의 균형을 유지하기 위하여 전신의 적응성 자세가 형성된다.  즉 척추 및 골반이 균형 및 불균형을 이루고 상지와 하지가 적응한다. 때문에 교합은 전신의 자세의 기준이 된다. 다시 말하자면 교합이 전신의 orientation과 balance에 영향을 미치고 자세position을 결정한다. 반대로 전신의 자세에 의해 측두하악관절 및 교합에 관련된 근 신경계가 영향을 받기도 한다. 결국 서로 영향을 주고 받는 action과 reaction의 관계relationship을 비례적으로 형성하고 있으면 치아의 교합은 독립적으로 존재한다. 즉 전신의 영향을 받거나 자체적으로 문제가 발생한 측두하악관절 및 근 신경계의 영향으로 치아 교합이 맞지 않는 경우가 발생한다. 반대로 치아 교합이 정상적으로 혹은 부정 교합으로 맞으면 전신은 교합을 따라 적응한다.



그림 4. 두개 및 안면골 그리고 악골과 sequential guidance의 비례적 2차원적 도해(정면).

정면에서의 두개 및 안면골 그리고 악골과 sequential guidance의 orientation을 비례 관계의 도해이다. nasion 혹은 gravella의 두개 회전 축과 양쪽의 측두하악관절의 과두 회전 축을 기준으로 하악 운동에 의한 편심위 치아 접촉 혹은 이개가 발생한다. 즉 하악 운동은 보합 회전 운동의 결과이다. 때문에 치아의 위치와 배열 그리고 교합 공간의 기하학적 구조는 서로 연관되어 있다. 그리고 비례적 관계로 서로 영향을 주고 받는다. 다시 말하자면 sequential guidance의 형성도 두개 및 안면골 그리고 악골 관계에 의해 영향을 받을 뿐만 아니라 측두하악관절의 기능 해부학적 형태에 따른다. 그리고 치아의 형태학적 특징과 위치와 배열에 의해 sequential guidance가 결정된다. 반대로 편심위 치아 접촉 혹은 유도와 이개의 현상으로 sequential guidance의 orientation과 두개 및 안면골 그리고 악골과의 비례 관계를 분석할 수 있다. 즉 전체와의 조화를 기준으로 부분의 심미 기능적 분석과 진단을 시행하여 치료 계획을 수립하여야 한다.





그림 5. 두개 및 안면골 그리고 악골과 sequential guidance의 비례적 2차원적 도해(상하면).

상하면에서의 두개 및 안면골 그리고 악골과 sequential guidance의 orientation을 비례 관계와 하악 운동의 방향성으로 분석할 수 있다. 실제 하악 운동은 하나의 복합 회전 운동이라는 "one" concept으로 편심위 치아 접촉 혹은 유도 및 이개를 분석하고 진단할 수 있다. 즉 sequential guidance와 하악 운동의 방향은 일치한다. 그리고 모든 방향의 이질異質 현상은 하나의 하악 운동의 다양한 표현이라는 표상의 개념으로 일원화 할 수 있다. 즉 모든 형태가 보이기에는 다르지만 본질 혹은 실체는 하나의 형태로 같다. 그리고 이것은 위치에 따른 상호 비례적으로 다르게 보인다. 그러나 모든 형태는 하나의 하악 운동에 의한 것이다. 결과적으로 모든 치아의 형태와 배열은 하악 운동에 조화를 이루어야 한다. 즉 sequential guidance는 하악 운동에 의한 상대적인 치아 접촉의 높낮이를 결정하는 기준으로 작용한다. 즉 치아의 형태학적 특징과 위치 및 배열에 의한 상대적 높낮이의 표현이 하악 운동에 의한 편심위 치아 접촉 혹은 유도와 이개 이다. 즉 치아의 유도와 이개를 측두하악관절과 악골 관계로 분석하고 더 나아가 안면골 및 두개와의 비례 관계로 평가할 수 있다. 예를 들면 두개의 과두 회전 축과 하나의 제 2경추의 odontoid process에 존재하는 중심 축으로 하악 운동의 복합 회전이 발생한다. 반대로 하악에 형성된 가상 무게 중심의 운동을 기준으로 2개의 과두 축과 중심의 경추 축이 영향을 받는 action과 reaction의 관계를 sequential guidance의 개념으로 분석하고 진단할 수 있다. 즉 전체와의 조화 혹은 불협不協의 개념이 정상과 비정상을 나누는 것이다. 즉 sequential guidance에 장애 혹은 조기 접촉이 발생하면 측두하악관절 및 경추에 영향을 미친다. 그리고 측두하악관절 및 경추의 반작용에 의하여 치아 접촉에 변화가 발생한다.





그림 6. 두개 및 안면골 그리고 악골과 sequential guidance의 비례적 2차원적 임상 도해(정면).

정면에서의 두개 및 안면골 그리고 악골과 sequential guidance의 orientation을 비례 관계의 임상적 도해이다. 교합 공간의 상호 비례 관계의 이미지화imagination를 기준으로 환자의 교합을 기하학적으로 재구성할 수 있다. 즉 교합 곡면의 curvature에 상관없이 두개 및 안면골 그리고 악골 관계와 교합 곡면의 orientation을 분석하고 평가하여야 한다. 즉 sequential guidance의 수평 수직 기준을 분석하고 평가하는 것이다. 그리고 전체와의 비례적 관계를 기하학적으로 진단하고 sequential guidance에 의한 편심위 치아 접촉 혹은 유도 및 이개를 예측하여야 한다. 실제 임상에 있어서 모든 치아의 상대적 높낮이는 치아의 형태와 위치 및 배열에 의해 결정되고 sequential guidance의 orientation에 의해 영향을 받기 때문이다. 예를 들면 하악 운동이 중심위 최대교두감압위로 돌아오는 과정에서 먼저 닿는다는 것은 상태적으로 치아가 크거나 뚜렷한 형태 때문일 가능성이 높다. 즉 먼저 닿는 것은 형태학적으로 높은 것이다. 그리고 위치 및 배열에 의해 먼저 닿을 수 있다. 그리고 교합 곡면의 orientation과 curvature 혹은 sequential guidance의 기준의 3차원적 높낮이의 영향을 받는다. 즉 전후 좌우로 기울은 곳부터 닿는다.

편심위 치아 유도 혹은 접촉과 이개란 하악 운동에 대합 상하 치아 접촉의 상대성이다. 그리고 접촉하는 정도와 생역학적 상황에 따라 외상성 교합으로 판단하기도 하고 정상적인 치아 유도로 치아 이개를 형성하기도 한다. 즉 편심위 하악 운동 과정 중에 치아가 접촉하는 것을 상황에 따라 유도로 생각하기도 하고, 다른 한편으로 조기접촉이라 판단하기도 한다. 즉 같은 치아 접촉을 판단 기준에 따라 치아 유도가 아니라 조기접촉이라 생각하는 가는 매우 중요한 문제이다. 편심위 치아 유도란 전체적 치아 접촉의 특정한 기준에서 치아의 형태학적 특징과 위치 및 배열에 의해 자연스럽게 먼저 닿는 것이다. 반대로 조기 접촉은 자연스럽게 형성된 치아의 유도인 sequential guidance보다 먼저 닿는 것이다. 즉 조기 접촉은 sequential guidance의 치아 유도보다 먼저 닿는 것이고 이런 치아 접촉을 외상성 교합이라 평가한다. 그리고 sequential guidance의 치아 유도가 균형과 조화를 이루고 있더라도 교합 하중이 치주 조직의 지지를 넘어서면 외최상성 교합이라 부른다. 즉 치아가 먼저 그리고 더 세게 닿는다는 2가지의 하나의 해석이다. 즉 치아 접촉이 하악운동에 도움을 주고 치아 및 치주 조직을 보호할 수 있으면 치아 유도라 하고 측두하악관절과 근신경계에 외상성 교합을 가하고 치아 및 치주 조직에 파괴성의 과도한 교합하중을 가하면 조기 접촉이다. 즉 치아가 닿는다는 하나의 사실의 양면성을 나타내고 있다. 

Sequential guidance는 두개 및 안면골과 악골의 상호 비례적 연관 관계에 교합 곡면의 orientation과 curvature가 미치는 영향을 분석하고 평가하는 데에서 시작 된다. 그리고 치아의 형태와 위치 및 배열에 의한 치아 접촉과 이개의 상호 역학적 관계를 측두하악관절의 기능 해부학적 영향과 상하 치아의 중심위교합 관계를 기초로 작용과 반작용의 현상으로 설명할 수 있어야 한다. 결과적으로 각각의 환자에 형성되어 있는 편심위 치아 유도 및 이개의 기준선base line인 sequential guidance의 3차원적 기하 구조를 인식하고 치열궁을 형성하고 있는 치아의 정렬整列 혹은 위치와 배열의 상태와 치아 접촉과 이개를 예측할 수 있어야 한다. 즉 sequential guidance를 형성하고 있는 교합 곡면의 orientation과 curvature와 치아의 형태와 배열을 두개와 안면골 그리고 악골 관계를 기준으로 분석하고 평가할 수 있어야 한다. 반대로 치아 접촉과 이개의 현상을 가지고 두개 및 안면골 그리고 악골 관계를 분석할 수도 있어야 한다.

실제 임상에 있어서 치아 접촉 및 이개는 sequential guidance의 교합 공간적 수평 수직 그리고 전후 기준을 기초로 전방과 후방 그리고 측방으로 더 닿거나 덜 닿는 효과를 분석하여 두개 및 안면골 그리고 악골과의 관계와 치아의 형태학적 특징 및 위치와 배열의 상태를 분석할 수 있다. 즉 치아 접촉과 이개로 교합 공간의 중심 혹은 수평 수직 그리고 전후 기준을 분석하는 것이 가능하다. 즉 두개에서 안면골 그리고 악골에서 교합 공간으로 분석하는 top-down 방향의 분석과 sequential guidance에서 악골 그리고 두개와 안면골과의 역학적 비례 관계를 발 수 있는 down-top 방향의 평가가 가능하다. 즉 치아의 접촉과 이개를 전체에서 부분으로 보는 방법과 sequential guidance을 통하여 부분에서 전체를 파악할 수 있는 분석이 가능하다. 때문에 치아 접촉과 이개를 단순히 치아에서만 발생하는 간섭과 유도 혹은 비간섭과 이개로 받아드리는 것이 아니라 전체와의 조화와 불화로 인식하는 것이다. 때문에 교합 공간의 중심 혹은 기준인 sequential guidance와 두개 및 안면골 그리고 악골과의 관계와 치아의 형태 및 위치와 배열의 3자의 비례 역학적 관계를 측두하악관절의 기능 해부학적 존재에 투사하여야 한다. 

하악골의 운동 역학적 가능성과 한계를 규정 짓는 것은 측두하악관절의 기능 해부학적 특징과 근신경계의 자발적 힘이다. 그리고 치아의 접촉과 간섭을 통하여 하악 운동이 결정된다. 즉 치아의 접촉으로 하악골 운동이 최종적으로 정지하는 것이고 또 다시 시작한다. 즉 중심위의 최대교두감압위로 돌아오는 과정에서 편심위 치아 유도 혹은 접촉이 먼저 발생하는 부위가 발생하고 계속해서 더 많은 치아 접촉으로 발전하고 최종적으로 최대교두감압위로 수렴한다. 그리고 또 다시 최대교두감압위를 떠나 하악 운동이 교합 공간으로 이동 한다. 그리고 다시 최종 단계인 최대교두감압위로 돌아 온다. 때문에 편심위 치아 접촉 혹은 유도 및 이개는 최대교두감압위를 기준으로 중심위로 돌아오는 하악 운동의 치아 접촉의 상대성으로 인지할 수 있다. 이런 치아 접촉과 이개의 상대성은 치아의 위치와 배열로 인한 치열궁의 형성을 기준으로 치아 형태학적 특징을 분석하면 편심위 치아 유도와 이개에 sequential guidance라는 기하학적 원리를 알 수 있다. 즉 holding cusp와 fossa를 기준으로 높은 곳은 먼저 닿고 낮은 곳은 이개 한다. 즉 holding cusp을 3차원적으로 연결하거나 fossa의 높이를 배열한 기준으로 sequential guidance가 형성된다.



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