Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

Sequential guidance(순차循次 유도誘導)

Categories: 교합조정, Date: 2014.05.06 08:50:20


편심위 시 치아 유도誘導 혹은 접촉은 상대적인 양면성을 가지고 있다. 즉 상대적으로 높아서 편심위 하악 운동에 의해 접촉되는 곳과 반대로 이개離開 되는 혹은 접촉이 되지 않은 부위를 비교하는 개념이다. 그리고 접촉의 강도와 균일성 그리고 지레 원리가 작용하는 운동 기하학적 분석에 의해 치아 유도라고 판단하기도 하고 조기 접촉의 외상성 교합으로 평가하기도 한다. 결국 상대적 높낮이에 의해 먼저 닿는 부위와 계속해서 닿는 부위 그리고 닿지 않은 부위를 3차원 공간 요소와 4차원적인 시간 요소로 나누어 분석하고 다시 재조립하여 교합 공간을 형성하는 개념으로 이해하여야 한다. 다시 말하자면 시간 요소를 포함하는 4차원 교합 공간 개념으로 편심위 치아 유도를 분석하고 평가하여야 한다. 그리고 이런 4차원 시간 요소를 도입하여 편심위 치아 유도와 이개를 분석하는 것은 ‘sequential guidance(sg)’라 말하고 모든 교합 양식을 포함하는 ‘total occlusion’의 개념으로 편심위를 표현할 수 있다. 

하악골 중심위의 불확정성의 원리와 같이 편심위 치아 유도를 하나의 개념으로 표현하는 것은 sequential guidance로 가능하다. 즉 견치 유도, 군기능, 편측성 혹은 양측성 균형 교합 그리고 완전 균형 교합과 같은 다양한 편심위 치아 유도 혹은 이개의 현상 presentation 들을 sequential guidance라는 개념으로 편심위 치아 유도 혹은 이개를 하나의 실체 reality 로 설명 가능하다. 모든 형태는 기능을 반영하고 있기 때문에 치아의 형태적 특징과 배열 그리고 기능적 마모와 같은 변형의 개념을 편심위 치아 유도의 여러 현상으로 표현할 수 있고 sequential guidance라는 하나의 개념으로 인식할 수 있다. 즉 형태 기능적 다양성을 하나의 편심위 교합 이미지로 비교 분석할 수 있다. 실제 임상에 있어서 모든 편심위 치아 유도 혹은 접촉과 이개를 다양한 유형의 개념으로 분류하고 규정짓는 방법으로 모든 교합을 이해할 수 없는 것이다. 그리고 모든 환자에게 하나의 교합 유형의 개념을 도입하여 치료할 수도 없다. 예를 들면 초기 영구 치열에서의 견치 유도는 견치가 기능성 마모 됨에 따라 군기능으로 발전하고 소구치의 마모가 뒤따르면 균형교합으로 진행되고 결국에는 완전 균형 교합이 형성되는 것이다. 즉 하나의 교합이 다양한 현상으로 보이는 것이다. 때문에 하나의 교합에서 다양한 교합으로 진행 되는 과정을 sequential guidance의 개념으로 하나의 이미지화imagination하는 것이다. 이런 가상화 기법은 임상적으로 무수히 많은 경우의 교합 양태를 인식하는데 유용하다. 즉 모든 경우의 수를 기억하거나 분류할 수는 없는 것이다. 결국 수학에서와 같이 단순하고도 항상 옳은 결론을 내릴 수 있는 간결한 수식이 필요하다. 즉 변수를 도입하여 결과를 찾을 수 있는 교합 개념이 sequential guidance이다.



















그림 1. 4차원적인 sequential guidance의 2차원적 치아 유도 혹은 접촉의 연속 임상 사진.
임상적으로 sequential guidance를 설명할 수 있는 임상 증례 사진이다. 즉 중심위 최대교두감압위는 치아의 상하 대합 관계에 의해서 형성되고 편심위 치아 유도 및 이개는 치아의 형태학적 특징과 위치와 배열에 의해 결정된다. 때문에 치열궁의 크기와 기하학적 구조를 바탕으로 교합 곡면의 orientation과 curvature를 평가하여 편심위 치아 유도 혹은 접촉 및 이개를 예측할 수 있다. 반대로 치아 접촉 및 이개를 평가하여 치열궁에서의 치아 위치와 배열 그리고 크기를 분석할 수 있고 더 나아가 교합 곡면의 orientation과 curvature의 기하학적 구조를 알아 낼 수 있다. 실제 임상적인 예를 들면 견치가 크고 형태학적 특징이 뚜렷하면 견치 유도가 형성된다. 그리고 견치를 넘어 하악의 측방 운동이 진행되면 상하 측절치가 수직으로 닿고 하악 운동이 더 측방으로 진행하면 중절치가 수직 지지의 형태로 접촉한다. 그리고 견치에 비하여 전치가 낮으면 상하 견치는 cross bite 관계를 갖는다. 견치 cross bite가 발생하면 구심성centripetal 하악 운동에 장애가 발생한다. 결국 모든 하악 운동은 중심위로 회귀回歸하는 과정이다. 구심성 혹은 중심위 최대교두감압위로 회귀하는 과정에서 상대적으로 높은 곳은 닿고 낮은 것은 닿지 않는 것이다. 그리고 닿는 것이 간섭이나 장애를 유발하면 조지 접촉으로 평가하고 균일하게 인정한 속도나 가속도를 가지고 최대교두감압위로 진행되면 치아 유도라 한다.



그림 2. 4차원적인 sequential guidance의 2차원적 도해.
3차원적인 턱 운동은 시간 요소를 가지고 순차적으로 치아 접촉 혹은 이개의 상태로 4차원적인 개념으로 이해 해야 한다. 즉 하악골 중심위에서 holding cusp를 기준으로 최대교두감압위를 형성하는 것은 하악 움직임을 배제한 3차원적 개념이다. 그러나 하악 운동의 시작과 끝의 의미인 최대교두감압위에서 교합 공간의 움직임을 순차적으로 혹은 시간 요소를 도입하여 분석하는 것은 4차원적 개념이다. 즉 sequential guidance는 대합하는 치아의 상대적인 혹은 순차적인 치아 접촉 및 이개를 움직이는 하악 및 하악 치열을 기준으로 고정된 상악 및 상악 치아에 대한 상대적인 궤적을 의미한다. 때문에 하악 holding cusp를 기준으로 하악 운동의 직접적인 표현과 상악 holding cusp의 간접적인 궤적을 순차적으로 분석하여 편심위 교합 조정을 시행해야 한다. 그리고 상하악의 치아 접촉은 서로 상보적으로 형성되어 있고 치아의 형태와 위치 및 치열궁을 형성하고 있는 배열에 따라 laterotrusion(lt)과 mesiotrusion(mt)의 각도가 둔각으로 증가하거나 예각으로 감소한다. 특히 전치부 및 구치부의 overbite과 overjet에 따라 치아 이개와 접촉이 결정되기 때문에 다양한 편심위 교합이 형성된다. 실제 임상에 있어서 거의 무한대에 가까운 편심위 교합의 경우의 수를 모두 간단히 표현할 수 있는 수학적인 방법은 sequential guidance이다. 결론적으로 편심위 치아 접촉 혹은 유도의 위치와 방향은 환자에 따라 다르게 표시되지만 실제는 하나의 하악 운동으로 인식할 수 있다. 그리고 상악과 하악 치아의 치아 접촉과 이개는 시간적 혹은 순차적으로 모든 치아 접촉을 분석하여 이해하여야 한다.

편심위 시 치아 유도誘導 혹은 접촉은 상대적인 양면성을 가지고 있다. 즉 상대적으로 높아서 편심위 하악 운동에 의해 접촉되는 곳과 반대로 이개離開 되는 혹은 접촉이 되지 않은 부위를 비교하는 개념이다. 그리고 접촉의 강도와 균일성 그리고 지레 원리가 작용하는 운동 기하학적 분석에 의해 치아 유도라고 판단하기도 하고 조기 접촉의 외상성 교합으로 평가하기도 한다. 결국 상대적 높낮이에 의해 먼저 닿는 부위와 계속해서 닿는 부위 그리고 닿지 않은 부위를 3차원 공간 요소와 4차원적인 시간 요소로 나누어 분석하고 다시 재조립하여 교합 공간을 형성하는 개념으로 이해하여야 한다. 다시 말하자면 시간 요소를 포함하는 4차원 교합 공간 개념으로 편심위 치아 유도를 분석하고 평가하여야 한다. 그리고 이런 4차원 시간 요소를 도입하여 편심위 치아 유도와 이개를 분석하는 것은 ‘sequential guidance(sg)’라 말하고 모든 교합 양식을 포함하는 ‘total occlusion’의 개념으로 편심위를 표현할 수 있다. 

하악골 중심위의 불확정성의 원리와 같이 편심위 치아 유도를 하나의 개념으로 표현하는 것은 sequential guidance로 가능하다. 즉 견치 유도, 군기능, 편측성 혹은 양측성 균형 교합 그리고 완전 균형 교합과 같은 다양한 편심위 치아 유도 혹은 이개의 현상 presentation 들을 sequential guidance라는 개념으로 편심위 치아 유도 혹은 이개를 하나의 실체 reality 로 설명 가능하다. 모든 형태는 기능을 반영하고 있기 때문에 치아의 형태적 특징과 배열 그리고 기능적 마모와 같은 변형의 개념을 편심위 치아 유도의 여러 현상으로 표현할 수 있고 sequential guidance라는 하나의 개념으로 인식할 수 있다. 즉 형태 기능적 다양성을 하나의 편심위 교합 이미지로 비교 분석할 수 있다. 실제 임상에 있어서 모든 편심위 치아 유도 혹은 접촉과 이개를 다양한 유형의 개념으로 분류하고 규정짓는 방법으로 모든 교합을 이해할 수 없는 것이다. 그리고 모든 환자에게 하나의 교합 유형의 개념을 도입하여 치료할 수도 없다. 예를 들면 초기 영구 치열에서의 견치 유도는 견치가 기능성 마모 됨에 따라 군기능으로 발전하고 소구치의 마모가 뒤따르면 균형교합으로 진행되고 결국에는 완전 균형 교합이 형성되는 것이다. 즉 하나의 교합이 다양한 현상으로 보이는 것이다. 때문에 하나의 교합에서 다양한 교합으로 진행 되는 과정을 sequential guidance의 개념으로 하나의 이미지화imagination하는 것이다. 이런 가상화 기법은 임상적으로 무수히 많은 경우의 교합 양태를 인식하는데 유용하다. 즉 모든 경우의 수를 기억하거나 분류할 수는 없는 것이다. 결국 수학에서와 같이 단순하고도 항상 옳은 결론을 내릴 수 있는 간결한 수식이 필요하다. 즉 변수를 도입하여 결과를 찾을 수 있는 교합 개념이 sequential guidance이다.
sequential guidance의 기본적인 이미지화는 치아의 형태학적 특징과 배열에 기초한다. 일반적으로 구치에 비하여 소구치의 교두 경사가 증가하고, 소구치에 비하여 견치의 교두 경사가 더욱 더 증가한다. 그리고 전방의 전치는 더 큰 교두 경사와 위치적으로 높게 배열하고 있다. 이런 치아들의 형태학적 특징을 2차원적으로 중첩하여 분석하면 모든 것이 단순해 진다. 즉 하악 중심위 최대교두감압위를 기준으로 전치가 가장 높고 견치, 소구치 그리고 대구치로 갈수록 높이가 낮아 진다. 때문에 전방 하악 운동 시 전치를 기준으로 치아 유도가 형성되고 모든 치아는 이개 된다. 그러나 편심위 하악 운동 시에는 전치와 견치의 위치적 차이 때문에 견치 유도 후 전치가 수직으로 지지하는 치아 접촉이 발생한다. 결국 치아의 형태학적 특징은 상하 치아의 피개의 정도를 결정하고 상하 대합 관계로 형성된 치아의 피개 정도는 치아 유도 혹은 접촉과 이개를 결정하는 것이다. 그리고 치아 배열에 의한 위치적인 특징 때문에 치아 유도 혹은 접촉의 순서와 방향이 결정되는 것이다.

이런 치아 접촉의 상대성 원리는 정상 교합뿐만 아니라 부정교합 그리고 무수히 많은 교합학적 현상을 설명할 수 있다. 즉 sequential guidance에 기반을 둔 치아 접촉 혹은 이개의 상대성 원리로 부정 교합의 형태와 기능적 특징을 분류하고 진단할 수 있다. 예를 들어 retrognathism과 prognathism은 전방과 후방 치아의 높낮이의 변화와 치아 형태의 변형을 기준으로 상하 대합 관계의 문제이다. retrognathism의 경우 전방 치아의 형태가 더 뚜렸하고 크다. 그리고 후방 치아의 형태도 뚜렸하고 크지만 전방 치아의 상대적 높이와 교두 경사도가 증가하여 구치 이개를 특징으로 하는 편심위 치아 유도 혹은 접촉이 발생한다. 반대로 prognathism의 경우에는 전방 및 후방 치아의 형태학적 특징이 약하고 크기가 작아 상하 치아의 피개 정도가 감소한다. 그리고 상하 치아의 대합 관계가 edge-to-edge 혹은 cross bite으로 형성되어 전치 유도 혹은 접촉이 감소하거나 역전되고 구치 이개가 감소하거나 없어져 오히려 구치 유도가 발생한다. pseudo-prognathism의 경우에는 치아의 형태학적 특징이 뚜렸하지만 상하 치아의 교합 관계가 역전된 경우이다. 즉 sequential guidance로 분석해 보면 prognathism의 경우보다 pseudo-prognathism은 전치의 역전된 높이가 증가하여 있다. 결과적으로 역전된 전치 유도로 구치 유도가 증가한다.
불규칙한 치아 배열의 부정 교합의 경우에도 sequential guidance의 기준으로 상대적인 치아 유도의 높낮이를 분석하여 평가할 수 있다. 즉 상하 소구치 edge-to-edge bite를 기준으로 견치가 높으면 견치 유도가 발생한다. 그러나 같은 쪽 구치 및 어느 치아라도 배열의 문제로 상대적인 위치가 높아지면 편심위 하악 운동에 먼저 닿는다. 즉 불규칙한 배열의 치열궁에서는 특정 교합 이론을 따를 수 없고 sequential guidance의 개념으로 높은 곳이 먼저 닿아 치아 유도 혹은 접촉을 형성하고 낮은 곳은 이개 되는 것이다. 실제 임상에 있어서 이런 경우는 흔히 발생한다. 이런 경우 외상성 교합으로 인한 치아 밎 치주 조직의 파괴가 발생하거나 현재 상태에 적응하여 기능한다. 때문에 보철적 수복의 경우에는 이런 상태를 재현할 수 밖에 없다. 즉 교정적 치료를 동반하지 않거나 full mouth rehabilitation을 시행하지 않는다면 현재의 상태를 재현할 수 밖에 없는 것이다. 물론 약간의 교합학적 개선을 시행할 수는 있지만 현재의 상태를 약간 수정하는 것뿐이다. 이런 재현과 수정도 sequential guidance를 기준으로 시행한다.

결국 배열의 문제뿐만 아니라 악간 관계의 변화에도 중심위와 편심위 교합 관계는 다양한 경우의 수가 존재한다. 결국 orthognathism을 기준으로 한 견치 유도나 군기능 혹은 균형 교합으로 모든 환자를 치료할 수 없다. 즉 현실적 한계를 가지고 있는 정적인 교합 지식으로 무수한 경우가 존재하는 자연 교합을 동적으로 분석할 수도 없고 진단하고 치료할 수도 없는 것이다. 때문에 sequential guidance와 같은 4차원적 개념으로 교합 공간을 동역학적으로 분석하여 진단하고 치료하여야 한다. 즉 prognathism은 prognathism의 교합으로 분석하고 진단하여 치료하고 retrognathism은 retrognathism의 교합으로 평가하고 치료 계획을 수립하여야 하다. 그리고 다양한 배열과 상하 치열궁의 대한 관계도 sequential guidance의 개념으로 분석하고 진단하여 치료할 수 있다. 결국 교합은 상대적인 개념이다. 상하 악간 관계의 개념에 상하 대합하는 치아의 상대적인 관계를 연구하는 것이다. 즉 중심위의 최대교두감압위와 편심위의 치아 유도 및 이개는 상하 치아의 접촉과 비접촉의 상대적인 기하 공간적 개념인 것이기 때문이다. 결론적으로 모든 치아의 교합은 특정 교합 유형의 우월성을 주장으로 평가되는 것이 아니라 sequential guidance와 같은 상대적 기준으로 분석하고 평가할 수 있을 뿐이다.

Buy Now