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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

임플란트 치료와 편심위 치아 접촉

Categories: 교합조정, Date: 2014.05.05 23:02:22

임플란트 치료의 편심위 치아 접촉의 원칙은 임플란트 매식체인 픽스체의 골 고정의 한계를 넘지 않는 중심위 및 편심위 교합 하중의 조절이다. 즉 교합 하중이 픽스쳐가 고정된 골 조직의 생역학적 한계를 넘지 않게 중심위 및 편심위 교합 접촉을 조절하여 교합력의 크기와 방향을 결정하여야 한다. 즉 힘 혹은 하중은 크기와 방향 그리고 작용 시간에 의해 결정된다. 때문에 교합 접촉으로 인한 교합력 혹은 하중의 발생은 크기와 방향 그리고 작용 시간으로 분석하고 진단할 수 있다. 다시 말하자면 중심위 및 편심위 치아 접촉에 의해 발생한 교합력 혹은 교합 하중은 치아가 접촉하는 면적에 저작에 관련된 근력의 총합에 힘의 방향과 작용 시간에 비례로 분석하여 픽스쳐가 고정된 골 조직의 생리적 한계 내로 조절 되여야 한다. 만약 골 조직의 적응성 한계를 넘는 교합 하중이 발생하면 픽스쳐 주위 골 소실과 2차적인 염증성 반응으로 peri-implantits가 진행된다.

임플란트 교합의 편심위 치아 접촉의 1차적인 의미는 교합력 혹은 교합 하중의 방향을 결정하는 것이다. 그리고 2차적으로 편심위 교합 접촉 면적의 증가는 가해지는 교합력에 반응하는 교합 하중의 중가를 의미한다. 때문에 교두의 경사에 의한 교합력의 방향을 의미하고 편심위 교합 접촉의 면적은 교합 하중의 크기이다. 그러나 편심위 교합 접촉 면적은 접촉하는 치아의 수와 총 교합력의 비례로 분석하여야 한다. 예를 들어 정해진 교합력에 하나나 소수의 치아에 편심위 교합력이 집중되는 것과 다수의 치아에 분산되는 것을 의미한다. 그리고 교합력의 분산은 편심위 치아 유도와 이개에 가장 중요한 개념이다. 임상에 있어서 견치 유도와 군기능 그리고 다양한 균형 교합의 편심위 치아 유도의 다양성의 생리적과 병리적 평가는 치열궁의 기하학적 구조와 하악 운동의 동역학적 형태의 조화와 일치 그리고 간섭과 불 일치의 기준으로 결정된다. 다시 말하자면 견치 유도가 다른 모든 교합 발현에 우월한 형태이라는 단순한 생각보다는 치아의 배열에 의한 치열궁의 형성과 대합하는 상하 치열궁의 형태에 영향을 미치는 악간 관계와 치아 마모와 상실의 결과로 진행되는 교합의 life cycle의 과정으로 교합의 생물학적 다양성이 나타난다. 그리고 기능 생리적 관점에서 교합 상태를 정상적인지 아니면 불 안정한 상태인지를 평가할 수 있다. 

교합의 다양성 및 life cycle의 개념에서 보면 임플란트 교합의 편심위 치아 유도를 단순히 견치 유도로 생각하고 고집하는 것은 실제 임상에 많은 문제와 모순적 상황을 만나게 된다. 다시 말하자면 견치 유도의 환자의 경우에는 견치 유도의 교합 개념을 사용하는데 문제가 발생하지 않는다. 그러나 견치 유도의 환자의 경우도 견치를 임플란트로 수복하는 경우에는 측방압의 조절에 모순이 발생한다. 그리고 실제 임상적으로 견치 유도 크기와 방향에 대한 규칙이 모두 다르기 때문에 또 다른 혼란이 발생한다. 예를 들어 견치 유도의 구현은 단순히 다른 치아에 비하여 견치를 높게 설계하거나 견치를 제와한 모든 치아를 상대적으로 낮게 하면 된다. 결국 교합기가 없어도 견치만 상대적으로 높게하면 견치 유도가 발생한다. 그리고 구강 내 교합 조정으로 견치의 높이를 조절하여 원하는 구치 이개 양을 조절할 수 있다. 이때 구치 이개 양을 조절 혹은 결정하는 것이 견치의 높이를 결정하는 것이다. 

견치의 임플란트 치료뿐만 아니라 견치를 포함한 모든 보철적 수복은 견치 유도 양 혹은 견치의 상대적인 높이를 결정하여야 한다. 즉 무조건 견치를 높게 하는 것이 아니라 구체적인 편심위 치아 접촉의 크기와 높이와 같은 양을 결정하여 교합 조정을 시행한다. 때문에 견치의 상대적인 높낮이와 편심위 치아 유도의 면적과 방향이 견치 유도에 대한 구체적인 사고의 기준이 된다. 그리고 견치 혹은 견치를 대신하는 임플란트를 지지하고 있는 골 조직의 양은 견치 유도의 가능성과 한계를 결정한다. 다시 말하자면 견치 치근 혹은 픽스쳐를 지지하고 있는 골 조직의 양과 질이 견치 유동의 크기를 결정한다. 때문에 견치와 견치 이외의 모든 치아에 대한 상대적인 높낮이와 견치 치근과 픽스쳐를 지지하고 있는 골 조직의 양과 질의 상대적인 비교로 견치 유도를 결정하여야 한다. 그러나 이런 결정에도 또 다른 문제가 발생한다. 견치 임플란트의 경우 abutment와 픽스쳐의 연결 내구성은 사용된 픽스쳐의 직경과 어버트먼트 연결 구조의 디자인과 역학적 특징에 의존하기 때문이다. 그리고 견치의 보철적 수복에서 가장 약한 부위는 부착 시멘트이다. 결국 과도한 교합 하중이 가해지면 어버트먼트 연결이 풀리거나 세멘트가 파괴 된다. 그리고 어버트먼트 파절도 발생한다.





그림 28. 구치의 임플란트 교합 지지의 불 안정에 의한 편심위 치아 유동의 불 확신성의 문제.

실제 임플란트 치료에 있어서 under-occlusion의 개념은 교합학적인 장단점을 가지고 있다. 즉 잔존 자연치에 비하여 낮은 교합 접촉으로 임플란트 보철적 수복을 하는 것은 임플란트 보호 개념으로는 타당한 생각이나 잔존 자연치 에 교합 하중이 집중되어 많은 문제가 발생한다. 특히 중심위 최대교두감합위 치아 접촉을 감소 시키면 인접 자연치에 외상성 교합이 집중될 뿐만 아니라 교합면 크기를 감소시키기 위해 치아의 형태가 변형되면 교합 공간의 기하학적 구조가 파괴된다. 즉 불 안정한 중심위 최대교두감합위 치아 접촉이 편심위 치아 접촉 혹은 유도의 조절 및 안정성에 영향을 미친다. 다시 말하자면 모든 저작은 중심위 최대교두감합에서 시작하여 편심위 치아 유도를 통해 다시 최대교두감합위로 돌아오는 저작 단위의 반복이기 때문에 중심위 최대교두감합위가 불 안정하면 편심위 치아 유도도 영향을 받아 불안정해 진다. 

상실된 교합 공간의 회복을 위한 1급 지레 원리의 사용은 매우 복잡한 사고를 요한다. 즉 조기 접촉을 짓 점으로 지레 작용이 3차원적으로 발생하기 때문이다. 때문에 편측성 구치 지지의 상실에 있어서 임플란트 치료는 대합치의 정출 문제와 하악골 변위로 인한 interocclusal space의 감소를 분석하고 평가할 수 있어야 한다. 즉 정확한 진단에 의해 예지성 있는 치료 계획을 설립할 수 있는 것이다. 결론적으로 중심위 최대교두감합위를 맞추는 것이 아니라 조기 접촉을 발생시켜 하악 변위를 유발하여 예지성 있는 최대교두감합위를 만드는 것이다. 다시 말하자면 중심위를 3차원적으로 변위시켜 새로운 하악위에서 최대교두감합위가 형성되게 하는 것이기 때문에 현재의 중심위에 최대교두감합위를 맞추어 형성하면 안 된다. 즉 임플란트 교합을 over-occlusion을 형성하여 조기 접촉을 발생시킨다. 그리고 대합치의 정출은 무조건 삭제하거나 보철적 수복을 시행하여 교합 곡면의 연속성 혹은 균일성을 회복하여야 한다. 실제 이런 치료 과정은 단순한 원칙으로 진행된다. 교합 곡면의 균일성 회복과 치아의 형태학적 회복이다. 즉 정상적인 치아 형태를 형성하고 교합 곡면의 기하학적 구조를 회복하는 개념으로 교합 지지를 수복하여 all square를 재 구성하는 것이다.

양측성 구치 지지의 상실은 2개의 교합 지지의 상실을 의미한다. 때문에 하악의 후상방 변위는 더욱 심각하게 발생하고 전치의 최대교두감합위의 형성으로 인한 외상성 교합이 발생한다. 전치의 외상성 교합의 발생은 전치의 파절 및 치주 파괴를 의미한다. 임상적으로 overbite가 존재하는 경우에는 상악 전치의 labioversion으로 flare가 발생하고 계속해서 전치의 치주 파괴는 진행된다. 전치의 overbite가 없는 경우에는 edge-to-edge bite 형태의 최대교두감합위가 형성되고 잔존 구치의 정출과 상관없이 구치의 interocclusal space가 증가하기도 한다. 그리고 하악골의 전하방 이동이 일어난다. 이런 경우 임플란트 교합은 정출된 대합치의 삭제 및 보철적 수복을 통한 교합 곡면의 회복을 기준으로 최대교두감합위를 형성하면 된다. 그러나 전치부의 overbite가 증가하는 하악골 후상방 후퇴의 경우에는 감소된 interocclusal space에 보철적 수복을 최대한 맞추거나 임플란트 수복에 조기 접촉을 형성하여 하악골 변위를 유도하여야 한다. 즉 1급 지레 원리를 이용하여 예지성 있는 최대교두감합위를 구성하여야 한다. 그리고 정출된 치아는 삭제하거나 보철적 수복을 시행한다.

임플란트 교합에 있어서 비교 기준은 자연치의 교합적 상태이다. 즉 임플란트 보철적 수복에 중심위 및 편심위 치아 접촉을 형성하는 기준은 잔존 치아의 교합 지지에 상대적으로 under혹은 over-occlusion을 형성하는 것이다. 다시 말하자면 잔존 교합 지지가 안정적인 경우에는 약간 닿지 않게 하고 잔존치의 치주 지지가 약한 경우에는 약간 높게 임플란트 교합을 형성한다. 즉 자연치의 교합 지지가 임플란트를 보호하기도 하고 임플란트 교합 지지가 자연치를 보호할 수 있는 경우도 있다. 예를 들어 치주 파괴가 진행되어 자연치의 교합 지지가 감소된 환자에 있어서 잔존 치아의 동요를 반영한 임플란트 교합 형성은 매우 어려운 일이다. 정상적인 경우 약 30μm 전후의 구치부 수직적 동요에 맞추어 임플란트 교합을 형성하는 것은 당연한 일이지만 증가된 수직적 및 수평적 치아 동요에 맞추어 임플란트와 자연치의 최대교두감합위를 일치시는 것은 매우 어려운 일이다. 

중심위 교합에서 중요한 개념은 수직적 높낮이와 면적의 상대적인 비교 분석이다. 즉 최대교두감합위의 기준인 최대한 많은 수의 교합 접촉이 동시에 같은 힘으로 접촉한다는 의미는 상대적으로 높고 낮은 교합 접촉이 없이 균일한 all square의 개념으로 최대교두감합위를 형성하는 것이다. 그러나 하악골 중심위와 최대교두감합위는 다른 개념이다. 즉 centric Relation(CR)과 Centric Occlusion(CO)으로 불리우는 하악골 운동의 중심의 과두위와 치아의 형태학적 특징과 배열에 의해 상하 치아가 최대한 교합하는 최대교두감합위는 교합위이다. 때문에 중심위 교합조정을 하기 앞서 과두위와 교합위의 일치 혹은 불일치를 분석하고 진단하여야 한다. 


임플란트와 자연치의 교합 지지에 총합은 저작 효율과 교합 안정에 직접적으로 관련되어 있다. 예를 들어 치주 질환에 이환된 환자의 경우 잔존 자연치의 전체 지지가 감소하여 있기 때문에 임플란트 지지에 저작 기능의 부담이 증가한다. 즉 흔들리는 잔존 자연치보다 교합 지지가 견고한 임플란트로 저작하기 때문이다. 만약 대합치가 치주 파괴가 진행된 경우라면 자연치의 증상을 더욱 증가한다. 즉 대합하는 임플란트에 비하여 교합 지지가 약한 치주 조직은 파괴 속도와 범위가 증가하여 저작에 의한 통증으로 오히려 저작하지 못한다. 계속해서 저작하는 경우에는 잔존 자연치의 동요와 염증성 반응으로 발치를 고려하여야 한다. 인접 자연치의 치주 파괴와 동요가 증가된 경우에도 마찬 가지다. 즉 임플란트 지지로 저작할려고 하기 때문에 자연치의 상태가 더욱 나빠지는 경우가 흔히 발생한다. 때문에 흔들리는 자연치에 기준하여 임플란트 교합을 under-occlusion을 시행할 것인가 아니면 잔존 치아의 동요를 무시하고 임플란트 지지를 기준으로 최대교두감합위를 형성할 것인가를 결정하여야 한다. 그리고 전치의 경우 구치의 교합 안정을 기준으로 최대교두감합위가 안정된 상태에서 under-occlusion이 존재하기 때문에 구치의 ‘all square’가 형성되어야 한다.


임플란트 치료를 사용한 교합 회복은 구치의 all square의 교합 지지를 수복하는 것이다. 그리고 전치는 구치의 교합 지지에 상대적으로 under-occlusion을 맞춘다. 반대로 구치의 임플란트 교합 지지를 under-pcclusion으로 수복하면 중심위 최대교두감합위에 전치가 접촉하고 편심위 치아 유도 혹은 접촉의 조절이 불 안정해 진다. 때문에 계속해서 잔존 자연치에 외상성 교합이 가해져 과도한 혹은 급격히 변화하는 교합 하중으로 인한 치아 혹은 보철물 파절과 치주 조직의 파괴가 발생한다.

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