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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

교정 치료와 편심위 치아 접촉.

Categories: 교합조정, Date: 2014.05.05 22:47:21

교정 치료에 있어서 편심위 치아 유도 혹은 접촉과 치아 이개를 결정하고 조절하는 것은 다양한 교합학적 요소의 상호 작용의 분석을 기준으로 시행한다. 즉 기존의 교합을 깨뜨리고 새로운 교합 상태를 재구성하는 교정 치료는 full mouth rehabilitation과 동일한 의미를 갖는다. 때문에 완전의치의 배열과 교정 치료의 배열은 편심위 치아 유도 혹은 이개의 양식은 치료의 목적에 의해 다르지만 또 같은 치료의 개념에서 출발한다. 예를 들면 완전 의치의 편심위 치아 유도 혹은 이개 protocol은 fully balanced occlusion의 모든 편심위에서 교합 곡면의 최소한 3 지점이 균형 있게 치아 접촉하여 수평적 및 수직적 치아 지지가 발생하는 것이다. 즉 의치의 이동 및 전복을 최소화하기 위하여 치아 접촉을 이용한 교합 지지를 확보하기 위함이다. 반대로 교정 치료에 있어서 편심위치아 유도 혹은 이개의 원칙은 전치 혹은 견치 유도를 기준으로 치아의 마모 및 악구강계의 구조 기하학적 조건에 따라 군기능 및 bilateral balancing occlusion을 선택하는 것이다. 이때 편심위 교합에 1차적으로 영향을 미치는 것은 치아의 형태학적 특징과 배열이고 2차적인 교합학적 배경은 교합곡면의 만곡과 균일성 그리고 상하 교합상태이다. 그리고 가장 근본적인 교합 결정 요소는 상하 악골 관계와 측두하악관절의 기능해부학적 구조이다. 특히 전치부의 overbite과 overjet의 형성은 구치부의 치아 이개 및 접촉을 결정하고 있기 때문에 전치와 구치의 overbite과 overjet의 비례 관계를 분석하여 조화로운 편심위 치아 유도 및 접촉을 결정하여야 한다.

교정 치료에 있어서 중심위 치아 접촉과 편심위 치아 유도는 상호 의존적이다. 즉 중심위 치아 접촉을 위한 교합 형성이 완성되면 편심위 치아 유도 및 이개가 결정되기 때문이다. 그리고 편심위 치아 유도 및 이개의 조절은 중심위 치아 접촉에도 영향을 미치기 때문이다. 이런 이유로 중심위 치아 접촉 즉 최대교두감압위가 holding cusp의 cusp-to-fossa 관계로 완성되면 교합 곡면의 기하학적 구조와 균일성을 기준으로 편심위 치아 유도 및 이개를 평가하고 교합 조정을 시행한다. 반대로 편심위 교합 조정을 시행할 때에도 중심위 치아 접촉에 미치는 영향을 고려하여 교합 곡면의 기능 역학적 구조의 균일화를 기준으로 상하 치열궁의 접촉 상태를 분석하여야 한다. 실제 임상적인 예를 들면 중심위 교합은 holding cusp의 안정을 확보하기 위해 최대한 많은 수의 치아 접촉이 동시에 균일하게 발생하게 교정적 치아 이동 및 배열과 교합 조정을 시행한다. 그러나 교합 곡면은 기능 역학적으로 균일하게 형성되어 있어야 편심위 치아 유도 혹은 접촉이 균일하게 발생하는 것을 예측할 수 있다. 즉 교합 곡면이 균일하지 않고 요철이 발생하여도 어떻게 해서든지 간에 최대교두감압위를 형성할 수 있다. 그러나 상대적으로 높은 교합 곡면의 부위는 조기접촉으로 인한 외상성 교합이 발생하고 낮은 부위는 under-occlusion 혹은 이개하게 된다. 즉 편심위 교합 조정으로 높은 부위를 삭제하게 되면 낮은 부위가 닿게 되나 깎여진 높은 부위는 중심위 교합에서 under-occlusion이 발생하여 문제가 발생한다. 또 다시 중심위 교합 조정을 통하여 높은 부위, 즉 낮았다. 편심위 교합조정으로 상대적으로 높아진 부위를 삭제하게 되면 또 다시 중심위에서 낮은 부위가 편심위에서는 높아지는 악순환이 반복된다. 때문에 중심위 교합 접촉 혹은 최대교두감압위를 재구성할 때 편심위 치아 접촉 혹은 유도와 이개를 예측할 수 있어야 한다.  




그림 27. 상하 치열궁의 discrepancy의 교정 치료 증례.

상악 치열궁의 폭경의 열 성장은 구치부 edge-to-edge bite로 인한 전치부 open bite를 야기한다. 결구 편심위 치아 유도 혹은 접촉 및 이개를 조절하기 위해서는 상악궁의 확장과 치아 배열을 통한 하악 치열궁과의 관계를 새로 설정하여야 한다. 그리고 치아의 형태 및 배열 그리고 상항 치아 접촉의 관계를 기준으로 편심위 치아 유도가 결정된다. 최종적으로 치아 마모에 의한 상하 치아 접촉의 상하 비대칭 관계를 교합 조정과 보철적 수복으로 수정하여 치료하여야 편심위 치아 유도 혹은 이개가 균일성을 갖는다.

상하 치열궁의 적합mate의 문제는 교정적 및 교합학적으로 1차적인 해결 문제이다. 즉 상악궁과 하악궁의 크기 차이는 약 10%이다. 상악이 하악에 비하여 약 10%정도 크다. 결과적으로 상악이 하악을 덮어 울타리 효과fence effect가 발생하고 이로 인해 편심위 치아 유도 및 이개가 형성되는 것이다. 실제 임상적으로 상악 치열궁이 하악 치열궁을 덮어야 전치 유도 및 구치 이개가 발생한다. 그리고 나서 불규칙한 편심위 치아 접촉의 조절이 필요한 것이다. 반대로 상악이 하악을 덮지 못한다면 전치 유도 및 구치 이개는 발생하지 않고 bilateral balancing 혹은 fully balanced occlusion이 발생하고 전치부 교합 양식은 open bite가 되거나 edge-to-edge bite 혹은 reverse anterior guidance가 형성된다. 실제 임상적인 교정 치료는 2단계로 나눌 수 있다. 발치 후 발치 공간을 폐쇄 혹은 비발치 확장 후 치아의 배열로 치열궁의 현성 1단계와 상하 치열궁을 맞추는 2단계 이다. 즉 1단계에서 치열궁의 형성 과정과 조건에서 편심위 치아 유도 및 이개가 결정된다. 발치 교정 치료를 예로 들면 발치 공간을 폐쇄한다는 의미는 치열궁의 크기의 감소를 뜻한다. 그리고 편악 발치의 경우 한쪽 악궁 및 치열궁의 감소로 상하 치열궁의 대합 관계를 맞추어야 한다. 때문에 상하 치열궁의 크기의 조화가 편심위 치아 유도 및 이개를 결정한다. 반대로 비발치 확장 및 치간 공간의 폐쇄를 위한 치열궁 축소의 교정도 상하 치열궁의 크기의 조화가 중심위 및 편심위 치아 접촉을 결정한다. 때문에 하악골 및 하악 치열궁에 대한 상악 및 상악 치열궁의 크기를 평가하여 편심위 치아 유도 및 이개의 가능성을 예측할 수 있다.

실제 교정 치료에 있어서 치열궁의 형성의 1단계 치료는 교합 곡면의 기능 역학적 균일성을 완성하여야 한다. 즉 치열궁의 형성은 교합 곡면의 형성의 의미이다. 때문에 교합 곡면의 균일화의 기준으로 marginal ridge의 높이를 균일하게 조정하여야 한다. 그리고 판과 핀의 개념으로 상악 전치부의 설면을 균일한 판으로 맞추고 하악 전치부의 incisal edge를 균일한 핀의 높이로 조절한다. 그리고 구치부는 판과 핀이 동시에 존재하기 때문에 균일한 핀을 기준으로 판이 편평하기 위해서는 marginal ridge와 holding cusp의 높이를 균일하게 맞춘다. 결과적으로 치열궁의 기하학적 구조에 기인한 교합 곡면의 균일성과 상하 조화에 의해서 편심위 치아 접촉 혹은 이개가 결정된다. 즉 하악 운동의 결정 요소인 측두하악관절의 기능해부학적 요소와 상하악 관계를 기초로 근신경계의 조절에 의해 상하 치열궁의 편심위 치아 접촉과 이개가 결정된다. 치아의 입장에서 보면 움직이는 하악 치아 혹은 치열이 상악 치아 혹은 치열과 접촉하는 조건이 상하악골 관계와 측두하악관절의 기능적 한계 그리고 근신경계의 작용에 의해 발생하는 것이다. 또한 교정 치료 만으로 환자 고유의 요소인 상하악골 관계와 측두하악관절 그리고 근심경계를 직접 변화시킬 수는 없다. 때문에 치아의 형태와 배열의 변화, 교합 곡면의 기하학적 재구성과 orientation의 변화, 치열궁의 크기의 변경, 하악골 중심위 및 교합 수직고경의 수정 그리고 지렛대 원리를 이용한 하악골의 상대적인 변위 등을 통하여 중심위 및 편심위 치아 접촉 혹은 이개를 결정할 수 있다. 즉 교정 치료의 한계와 환자 고유의 교합 결정 요소를 고려하여 치아 위치 변경과 배열 및 교합 조정 그리고 보철적 치아 형태 수정을 통해 최대교두감압위 및 편심위 치아 유도 혹은 이개를 결정하고 조절하여야 한다. 그리고 교합 조정을 시행하여 자유로운 편심위 치아 유도 혹은 이개가 가능하도록 하여야 한다.

교정 치료에 있어서 2차 단계 치료는 상하 치열을 맞추는 것이다. 즉 1차 치료 단계인 치열궁의 형성 혹은 완성은 상하 치아 교합을 세심하게 고려하지 않고 가능한 빨리 기능 구조적으로 안정적인 치열궁을 형성하는 것이다. 물론 발치 공간의 폐쇄를 2 단계로 시행하거나 과정 중에 교합을 먼저 맞추고 다시 발치 공간을 폐쇄를 마무리하는 방법도 있다. 그리고 다시 상하 교합 관계를 재구성하는 것이다. 즉 1차 단계에서 발치와 비발치 치료에 대한 진단과 치료 계획 설정은 최종 교합 구성을 예상하고 시행되어야 한다. 즉 상하 치열궁의 크기의 조합과 환자의 교합 결정 요소를 분석하여 발치 및 비발치 그리고 편악 발치를 결정한다. 그리고 어떤 경우에는 치아의 수나 크기를 중이거나 키우는 방법으로 치열궁의 크기를 조절하여 최종 중심위 및 편심위 치아 접촉 혹은 유도 및 이개를 조절하여야 한다. 다시 말하자면 치열궁의 크기 조절이 중심위 및 편심위 치아 접촉과 이개의 1차적인 결정 요소이기 때문이다. 

교정의 2차 단계에서 1번째 편심위 치아 접촉의 결정 요소인 치열궁의 크기의 조절은 치아 수와 크기의 조절이다. 즉 교정의 1차 단계에서 치열궁을 형성하는 것을 조절하는 것이다. 실제 임상적인 예를 들면 congenital missing이 발생한 경우에는 임플란트나 보철적 부속을 통하여 교합 공간을 수복하여야 한다. 반대로 상하 좌우 대칭적으로 치아의 수를 맞추기 위해 편악 혹은 편측 발치를 시행하여 치열궁의 크기를 조절하기도 한다. 결과적으로 최종 상하 치열궁의 크기의 조합 혹은 조화의 결과로 편심위 치아 유도 혹은 접촉과 이개가 결정되기 때문이다. 특히 전치부 치아의 크기 조절은 anterior guidance에 직접적인 영향을 주는 overbite 및 overjet의 형성을 결정한다. 즉 하악에 비하여 상악 치아가 크면 Balton’s ratio가 증가하고 overbite도 깊어 진다. 결국 전치의 증가된 overbite는 구치 이개를 증가시킨다. 때문에 전치유도 혹은 견치 유도가 발현될 가능성이 증가한다. 결국 움직이는 하악 치열궁을 고정된 상악 치열궁이 얼마나 덮고 있는냐에 따라 구치 이개 혹은 전치 유도의 양이 결정된다. 즉 상대적으로 고정된 상악 치열궁의 울타리 효과fence effect의 정도에 따라 전치 유도와 구치 이개가 결정되는 것이다. 또 다른 임상적 경우는 편악 발치이다. 즉 상하악 악궁의 크기 차이를 편악 발치로 조절하는 것이다. 예를 들면 retrognathism에서 상악만 발치하거나 prognathism에서 양측성으로 균일하게 하악 발치를 시행한다. 

교정의 2차 단계의 2번째 편심위 치아 접촉의 결정 요소는 치아의 형태이다. 즉 1번째와 함께 치아의 형태학적 특징은 치열궁의 크기를 결정하기 때문이다. 치아 크기 상하 비율을 맞추기 위하여 interproximal grinding 혹은 stripping을 시행하는 것은 1번째 편심위 치아 접촉의 결정 요소인 치열궁의 크기를 맞추는 것이도 peg lateralis와 같이 형태적 기형을 보철적 수복으로 형태를 수정하는 것은 2번째 요소를 조절하는 것이다. 특히 인접치 및 대합치에 비하여 유난히 큰 치아의 형태와 크기는 상하악 치아 대합 관계를 교란 시킨다. 때문에 치아 형태를 수정하는 reshaping과 보철적 수복을 교합 조정과 연개하여 시행하여야 치열궁의 bilateral symmetry와 상하 조합의 조화를 완성할 수 있다. 다시 말하자면 전체적인 기준으로 형태학적으로 크거나 작은 치아는 reshaping이나 보철적 수복으로 좌우 대칭성과 상하 조합의 조화를 회복하여야 한다. 그리고 환자의 고유의 교합 결정 요소에 의해 발현되는 편심위 치아 유도 혹은 접촉과 이개를 분석하여 교합조정을 시행한다.

교정의 2차 단계의 3번째 편심위 치아 접촉의 결정 요소는 치아의 마모와 상대적인 접촉 관계이다. 가장 흔한 임상적 예를 들면 견치 prematurity의 발생이다. 치아 마모의 예로 교합되지 않은 치아가 교정 배열에 의해 교합에 포함되면 기능성 마모의 인접치와 균일성에 문제가 발생하는 것이다. 견치뿐만 아니라 이정한 기능적 마모가 발생한 치아와 마모가 없이 전체적인 형태를 유지하고 있는 치아가 하나의 치열궁의 배열되어 동시에 같이 기능하는 단위를 이루기 위해서는 교합 조정을 통하여 교합 곡면의 균일화를 완성해야 하는 것이다. 즉 편심위 치아 접촉을 균일화 하기 위해서는 교합 곡면의 균일성이 먼저 확보되어야 하기 때문이다. 편심위 치아 접촉 및 이개는 상대적인 개념이다. 같은 조기접촉prematuriy이라도 진단에 따라 교합조정의 여부가 결정된다. 즉 조기접촉이 치아의 마모와 관련되어 상대적으로 높아진 것인지 치아의 배열의 문제인지를 먼저 판단하여야 한다. 그리고 조기 접촉을 치아의 재배열로 수정할 것인지 아니면 교합조정으로 제거할 것인지의 결정은 치아의 배열과 마모의 다른 문제이다. 예를 들어 견치의 형태학적 특정은 교정 brace 혹은 bracket의 적절한 위치를 결정하기 어렵게 만든다. 즉 인접치 및 대합치의 크기와 형태 그리고 배열을 비교하여 조화를 이루지 못한 경우라면 상하 치열궁의 적합도에 문제가 발생한다. 즉 교정 치료 후 구성교합의 기준이 되는 전치부 교합곡면은 견치를 중심으로 전치부와 소구치부로 나뉘어 지기 때문이다. 예를 들어 brace를 치은 쪽으로 치우쳐 부착한 경우라면 견치에 교합 장애가 발생하고 하악 치열궁의 중심선이 반대쪽으로 전위된다. 반대로 교합면쪽으로 brace가 치우친 경우라면 정상적인 견치관계를 형성할 수 없어 진다. 그리고 측절치 및 소구치의 위치가 상방으로 들려 낮은 견치 쪽으로 하악의 중심선이 전위된다. 물론 근심과 원심으로 치우쳐도 교합이 높아지거나 낮아지는 효과가 발생하기 때문에 교합 조정을 하기 앞서 배열의 문제를 확인하여야 한다. 즉 치아의 마모에 의한 형태학적 변형으로 상대적으로 높아지거나 낮아진 것인가 아니면 단순히 배열의 문제인가를 판단하고 교합조정을 시행하여야 한다. 반대로 정상적인 혹은 조화로운 치아의 크기와 형태를 가지고 주위 및 인접치와 조화를 이루고 있다고 판단되면 교합조정을 시행하면 안 된다. 즉 치아의 형태와 배열의 결과로 발현하고 있는 다양한 편심위 치아 접촉을 이해하고 유지하여야 한다.

교정의 2차 단계의 4번째 편심위 치아 접촉의 결정 요소는 교합 곡면 기하학적 구조이다. 즉 교정 치료로 인한 치열궁의 형성의 결과는 교합 곡면의 기하학적 및 구조적 재구성이다. 다시 말하자면 Spee와 Wilson’s curve 및 3차원적인 교합 곡면의 기능 구조적 재구성이다. 때문에 환자 고유의 교합 결정 요소인 상하악 관계, 측두하악관절의 구조, 근신경계의 조절 등과 상호 작용하는 교합 곡면의 기하학적 구조가 편심위 치아 접촉 혹은 유도와 이개를 결정한다. 예를 들어 Wilson’s curve가 깊어지면 전치 유도가 증가하고 구치이개도 증가한다. 그리고 retrusive guidance가 감소하기 때문에 retrognathism의 교정에서는 Wilson’s curve를 감소시키는 것이 유리하다. 반대로 Wilson’s curve가 편평해지거나 역전되면 구치 치아 접촉 혹은 유도가 증가하고 이개는 감소한다. 때문에 Wilson’s curve의 만곡을 조절하는 것은 교정 치료에 있어서 중요한 것이다. 결국 편심위 치아 유도를 조절하는 것이기 때문이다. Spee’s curve가 증가하면 구치의 치아 접촉이 증가한다. 반대로 Spee’s curve가 감소하면 전치 유도는 증가하고 구치 이개도 증가한다. 그리고 Mebius curve를 기준으로 3차원적인 교합 곡면의 조절을 교합학적으로 시행하는 것은 편심위 치아 접촉 및 유도를 조절하는 것이다. 그리고 이런 개념을 기초로 편심위 교합 조정을 시행하여야 한다.

교정의 2차 단계의 5번째 편심위 치아 접촉의 결정 요소는 교합 곡면의 orientation이다. 치열궁의 크기와 조화가 결정되었다면 치열궁과 교합 곡면의 orientation이 편심위 치아 접촉과 이개를 결정한다. 즉 인체의 bilateral symmetry의 개념에서 수평의 관계로 교합 곡면의 orientation이 결정되어야 한다. 그러나 환자의 성장과 발육의 결과로 발생하는 다양한 asymmetry의 결과로 교합 곡면의 기울기로 나타나고 치아에서는 편심위 치아 유도의 변화를 초래한다. 즉 교합 곡면의 기울기만큼 한쪽은 편심위 치아 유도가 증가하고 반대쪽은 감소하는 것이다. 실제 asymmetry의 발생은 두개 및 안면골 그리고 악골에 걸쳐 다양한 부위에 다양한 각도로 복합적으로 발생한다. 때문에 교합 곡면의 수평을 맞추기란 구조적으로 불가능한 것이다. 결과적으로 이야기 하자면 하악 기능이 bilateral symmetry가 유지되어야 한다. 결국 하악의 무게 중심을 기준으로 하악운동의 기능적 편심위 및 교합 곡면의 수평 관계를 결정하여야 한다. 다시 말하자면 구조적 asymmetry보다는 기능적 asymmetry가 문제가 된다. 특히 편심위 치아 유도 및 이개에 있어서 bilateral symmetry가 신체의 기능적 균형에 절대적으로 필요하기 때문이다. 

교합 곡면의 orientation에 따른 실질적인 편심위 치아 유도의 각도 변화는 하악 운동의 가상의 수평과 교합 곡면과의 각도 차이에서 비롯 된다. 즉 하악 운동의 수평과 평행한 교합 곡면의 orientation을 기준으로 기울기만큼 한쪽의 편심위 치아 유도가 증가하고 반대쪽은 감소한다. 때문에 교정 및 기타 교합 곡면의 orientation을 변경할 수 있는 치료는 하악 운동을 측정하고 기록하여 분석을 바탕으로 편심위 치아 유도를 평가하여야 한다. 그리고 필요하다면 교합 곡면의 orientation과 하악 운동의 상대적 효과를 예측하여 편심위 치아 유도 및 이개를 분석하고 교합 조정을 시행한다. 그리고 교정적으로 가능한 치아 배열은 편심위 치아 유도를 예측하고 중심위 최대교두감압위를 구성하여야 한다. 결국 교정, 보철적 수복 및 교합 조정의 편심위 교합의 평가는 치아의 effective cuspal angle을 결정하고 조절하는 것이다. 즉 교합 곡면에 대한 교두의 유효 각도와 하악 운동 및 상악골과 측두하악관절의 구조에 대한 상대적인 비례 각도를 분석하고 평가하여 교합학적 구성과 수복 그리고 조절을 시행하는 것이다. 때문에 교합 곡면에 대한 하악 운동 및 상악골과 측두하악관절의 구조에 대한 상대적인 비례 각도가 effective cuspal angle에 미치는 영향이 실제 편심위 치아 유도 혹은 접촉과 이개를 결정한다. 

악구강계의 구조적 bilateral symmetry는 두개 및 안면골 그리고 상하악골과 측두하악관절의 형태해부학적 대칭성에 기초를 둔다. 그러나 기능적 bilateral symmetry는 3차원적 하악 운동의 무개 중심의 수평적 균형을 의미한다. 때문에 교정 치료에 있어서 교합 곡면을 하악 운동의 수평적 균형과 일치 시키는 것은 편심위 치아 접촉 및 이개를 결정하는데 가장 중요한 요소이다. 실제 임상에 있어서 교정 치료로 교합 곡면의 orientation을 변화시키는 것은 불가능하다. 교정 치료는 치아의 위치와 배열을 통하여 치열궁을 형성하는 것이다. 그리고 상하 치열궁의 적합과 조화를 기준으로 중심위 및 편심위 교합을 맞추는 것이다. 때문에 치아의 위치와 각도를 변화하여 배열하는 것은 교합 곡면의 기하학적 구조를 완성하는 것이지 교합 곡면의 orientation을 변경할 수는 없다. 그러나 치아의 배열을 통하여 교합 곡면의 상대적인 위치와 각도를 변경할 수는 있다. 즉 악골 단위에서 교합 곡면 혹은 치열궁 전체의 orientation을 변경 시키려면 외과적 교정 수술을 필요로 하고 교합 곡면의 기하학적 구성을 변화시켜 대합 하는 치아의 조기접촉을 의도적으로 발생시킨다. 결국 하악골의 상대적인 적응성 변위는 교합 곡면의 orientation이 상대적으로 변화한다. 즉 의도적으로 치아의 배열을 높게 하거나 낮게 하여 하악의 교합 곡면의 orientation을 변화시키고 또 다시 중심위 및 편심위를 재구성하는 것이다. 때문에 교정적으로 치열궁의 완성 혹은 형성에 변형을 주고 또 다시 치열궁을 재구성하는 과정을 반복하여야 한다. 결국 교정 brace 혹은 bracket의 높낮이를 의도적으로 조절하여 조기 접촉을 발생하거나 교합 곡면의 경사도를 조절하는 것이다. 




그림 25. 측두하악관절 및 상악골에 대한 교합 곡면 orientation의 비례 상관 관계 도해.

턱 운동에 의해 치아는 치열궁의 단위로 움직인다. 즉 치아는 손가락이나 발가락과 달리 하나씩 단독으로 움직이지 않는다. 치아들은 배열을 통해 치열궁dental arch를 형성하고 상하악이 교합한다. 그리고 상악과 측두하악관절과 상대적인 기하학적 비례 관계로 치아 유도 및 이개가 결정된다. 그러나 대합 하는 상악 치아의 상대적인 혹은 수동적인 운동 효과는 움직이는 하악 및 하악 치열궁의 교합 하중에 의한다. 때문에 상악골 및 측두하악관절을 기준으로 하악 운동의 결과로서 편심위 치아 유도 및 이개 그리고 중심위 치아접촉을 교합 곡면의 orientation에 의해 결정되는 간접적인 궤적을 분석하여 편심위 교합 조정을 시행해야 한다. 그리고 상하악의 교합 곡면은 서로 상보적으로 형성되어 있고 orientation에 따라 laterotrusion(lt)과 mesiotrusion(mt)의 각도가 둔각으로 증가하거나 예각으로 감소한다. 또한 교합 곡면에서 측정한 편심위 치아 유도의 각도와 두개 혹은 상악골에서 측정한 과두 유도는 서로 상보적이기 때문에 두개 및 악골의 bilateral symmetry와 교합 곡면의 orientation을 분석하고 평가하여 편심위 교합 조정을 시행하여야 한다. 결론적으로 편심위 치아 접촉 혹은 유도의 위치와 방향은 교합 곡면의 orientation에 따라 다르게 표시되지만 실제는 하나의 하악 운동으로 인식할 수 있다. 때문에 하나의 하악 운동이 치열궁의 단위로 이루어지고 교합 곡면의 orientation에 따라 상대적으로 변경된다는 개념으로 편심위 교합 조정을 시행하여야 한다.

실제 교정 치료에 있어서 교합 곡면의 급격한 변화는 orthopedic appliance를 사용하는 것이다. 고정성 교정 장치는 단순히 치아의 위치와 배열을 조절할 수 있지만 악교정 장치는 턱의 위치와 치조골 및 악골의 확장을 유도할 수 있다. 특히 성장 발육기에 악교정 장치를 사용하면 악골 및 안면골의 크기와 상대적 위치를 조절할 수 있다. 때문에 교합 곡면의 orientation뿐만아니라 상하악골의 형태 및 위치를 조절할 수 있는 악교정 장치를 사용하여 교합 곡면의 orientation을 조절하고 부가적으로 고정성 장치로 교합 곡면의 기하학적 구조를 형성하는 것이 좋다. 결국 최종적인 교정 치료의 결과는 심미와 기능적인 관점에 있다. 교합이 잘 맞더라도 심미적이지 못하면 문제가 발생하고 심미적이라고 기능적이지 못하면 치료의 결과가 유지 되지 않기 때문이다.





그림 26. 두개 및 상악골 그리고 하악골에 대한 교합 곡면 orientation의 비례 상관 관계 도해.

교합 곡면은 상하로 비율proportion과 전후로 균형balance를 이루는 비례의 관계로 orientation 되어야 한다. 즉 하악 운동의 3차원적 공간의 최 상방의 의미를 갖는 최대교두감압위로 수렴하는 편심위 치아 접촉을 형성하기 위하여 교합 곡면의 기하학적 구조와 orientation을 조절하여야 한다. 실제 교정 치료에서 palatal plan과 occlusal plan 그리고 mandibular plan의 상호 비례 관계와 두개 혹은 안면골에 대한 절대적 관계는 편심위 치아 유도 혹은 접촉과 이개를 결정한다. 다시 말하자면 좌우 측방뿐만 아니라 전후방 치아 유도 및 이개를 결정하는 근본적인 요소이다. 그리고 교합 곡면의 만곡과 overbite와 함께 3차원적인 치아 유도 및 이개에 직접적인 영향을 준다. 결국 교정 치료에 있어서 교합학적 정의란 기존의 교합을 깨고 새로운 구성 교합을 완성하는 것이다. 즉 안정적인 중심위 최대교두감압위와 자유로운 편심위 치아 유도를 목적으로 치아의 위치를 변화 시키고 적절한 각도로 배열하여 새로운 교합을 재 창조하는 것이다. 

임상적으로 교합 곡면의 orientation은 전후방으로는 balance가 필요하다. 즉 상하로 치아 및 치열궁의 비율proportion의 조합 혹은 조화가 맞으면서 전후방으로 균형이 이루어져야 한다. 특히 sagittal plan 상에서 palatal plan과 occlusal plan 그리고 mandibular plan의 관계는 편심위 치아 유도 혹은 이개를 결정한다. 즉 좌우 측방뿐만 아니라 전후방 치아 유도 및 이개를 결정하는 중요한 교합 결정 요소이다. 그리고 교합 곡면의 곡률과 orientation의 조화는 전치 유도와 구치 이개를 경정한다. 마치 측방으로 wilson’s curve가 측방 치아 유도 및 이개에 영향을 주듯이 spee’s curve가 전치 유도와 구치 이개에 교합 곡면의 orientation과 함께 영향을 미친다. 예를 들어 교합 곡면의 전방이 하방으로 내려오고 후방이 상방으로 올라간 경우에는 실제 전치 유도가 증가하고 따라서 구치 이개도 증가한다. 그리고 spee’s curve가 감소하여 straight한 교합 곡면 혹은 평면의 경우에는 christensen’s phenomenon에 의해 구치이개는 더욱 증가하고 전치에 가해지는 교합 하중도 증가한다. 반대로 교합 곡면의 전방이 상방으로 들리고 후방이 하방으로 내려온 경우에는 구치 이개는 감소하고 따라서 전치 유도 까지 감소의 효과가 있다. 특히 구치의 wedge effect가 증가하여 전치의 under-occlusion 혹은 open bite가 발생할 가능성이 증가한다.  

실제 교정 치료로 변화를 가장 많이 줄 수 있는 교합 곡면은 spee’s curve이다. 그리고 교합 곡면의 orientation의 변화는 하악골의 변위나 교합 곡면의 지렛대 원리에 의존한다. 때문에 교합 곡면의 기하학적 구조를 변화시켜 교합 곡면의 orientation을 변화시키는 것은 편심위 치아 유도 혹은 접촉과 이개를 조절할 수 있다. 즉 교정력에 의해 제1,2 소구치를 중심으로 spee’s curve가 상대적으로 증가하거나 감소한다. 결과적으로 wilson’s curve와 함께 3차원적인 mebius curve의 조절은 치아의 배열에 의해 이루어 진다. 그리고 판과 핀의 개념에서 치아의 형태학적 특징을 비교 분석하여 균일한 교합 곡면을 완성하는 것이다. 이 과정에서 편심위 치아 유도는 자연적으로 형성된다. 그러나 교정 치료만으로 교합 곡면의 orientation을 변화시키기에는 한계가 존재한다. 때문에 가능한 치료 방법을 사용하여 문제가 되고 있는 교합 곡면을 수정하여 치료하여야 한다. 이런 교합 곡면의 orientation의 변화의 극단적인 예는 완전 의치와 교정 수술의 경우이다. 즉 치아 배열을 통한 교합 곡면의 기하학적 구성은 교정 치료로 시행하고 교합 곡면의 orientation과 위치는 수술적으로 결정 혹은 조절하는 것이다. 오히려 완전 의치의 치료에서는 교합 곡면의 만곡보다는 orientation이 더욱 중요하다. 실제 교합 붕괴가 진행된 환자에서 교합 곡면의 수평과 상하악골 및 두개에 대한 수평을 일치시키는 것은 매우 어려운 일이다. 그리고 하악 운동의 기능적 수평과 교합 곡면의 수평을 맞추는 것도 입에 납 의치나 완성된 의치를 넣고 편심위 하악 운동으로 확인할 수 밖에 없다. 그리고 교정 치료에서도 마찬 가지다. 구강 내에서 편심위 하악 운동을 통하여 교합 곡면의 곡율과 orientation을 평가할 수 밖에 없다.  

교합 곡면의 개념으로 중심위 치아 위치를 결정하면 편심위 치아유도로는 환자의 교합 결정 요소에 의해 자연적으로 형성 된다. 즉 교정 치료를 시행하여 치아 위치를 결정하면 환자 고유의 치아의 크기와 형태 그리고 상하악 관계 및 측두하악관절의 해부학적 특징에 따라 편심위 치아유도가 형성되는 것이다. 때문에 견치유도 혹은 군기능과 같은 편심위 치아 유도가 결정되면 인위적으로 기능 해부학적 특징의 조합을 치아 위치의 변화와 배열로 조절하는 것이다. 예를 들어 brace 혹은 bracket의 높낮이를 조절하여 치아의 levelling의 만곡을 조절하여 교합 곡면을 조절 한다. 그리고 brace의 부착 각도에 대한 상태적 치아의 이동 및 경사 효과와 치열궁 전체에 대한 영향 등을 고려하여 의도적으로 조기접촉의 발생 부위를 조절하여 하악의 적응성 변위를 유도 한다. 반대로 치아의 높이가 낮아진 것은 상대적으로 인접치 혹은 반대contralateral 쪽의 치아가 높아지는 원인으로 작용하기 때문에 전체적인 치열궁의 높이를 기준으로 평가하여 조기접촉 혹은 under-occlusion를 진단하여 교합 곡면의 변화를 분석하고 평가한다. 결국 교정 치료는 중심위 최대교두감압위 및 편심위 치아 유도 및 이개를 조절하여 환자의 교합 결정 요소와 조화를 이루게 하는 것이다. 그리고 교합 조정과 같은 치질 삭제의 치료는 최소한으로 제한하여 시행하여야 한다. 즉 최후의 비가역적인 수단은 정확한 진단과 분석을 기반으로 신중히 시행하여야 한다.

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